View
296
Download
9
Category
Preview:
Citation preview
NASTEREA PREMATURA
DefiniţiiDefiniţii
• Definiţia OMS
• Definiţia OMS modificată
• Grade de prematuritate – medie, mare, foarte mare
• Atingerea vârstei gestaţionale de 32 SA
• Calcularea corectă a vârstei gestaţionale
ClasificareClasificare
• Naştere prematură spontană
• Naştere prematură provocată
• Naştere prematură iatrogenă
Incidenţă
•2,5% - 30%•În România =10%
Etiopatogenie Etiopatogenie
• Factorii care declanşează naşterea prematură acţionează în principal prin 3 mecanismeFactori socio-economiciCauze materne locale – intervin prin insuficienţa adaptării mecanice a uterului.Cauze materne generaleCauze fetaleCauze ovulareCauze necunoscute – 40-70 %
• Se impune căutarea etiologiei naşterii premature pentru adoptarea unei conduite profilactice adecvate la sarcinile ulterioare
Diagnostic Diagnostic
Iminenţa de naştere prematură.
•Pierderea dopului gelatinos
•CU
•Senzaţia de presiune perianală
•Dezvoltarea precoce a segmentului inferior
•Modificări ale colului ( scorul Arias )
Parametru 0 1 2
•Segment inferior nedezvoltat parţial dezvoltat Protuberant cu
craniul angajat
•Lungimea colului > 1 cm 0,5- 1 cm < 0,5 cm
•Starea orificiilor închise OCE deschis deschise
colului
•Poziţia colului Posterior Intermediar Anterior
•Consistenţa colului Elastică Moale Foarte moale
•Risc crescut peste 6
• Termeni utilizaţi:
- ameninţare de naştere prematură
- preterm labor
- menace d’accouchement premature
• Formă reversibilă a naşterii premature
Naşterea prematură propriuzisă.
• CUD derulate la 5-8 min.+ membrane rupte
• CUD + dilatare cervicală peste 2 cm
• CUD + modificări cervicale 80%
• CUD + modificări progresive ale colului
• Evoluţia travaliului nu mai poate fi stopată
Conduita profilacticăConduita profilactică
Depistarea şi dispensarizarea corectă a gravidelor cu risc de naştere prematură – exemplu Scorul Papiernik prin evaluarea a 4 categorii de factori epidemiologici:
• socioprofesionali• constituţia gravidei• antecedentele obstetricale ale gravidei• evoluţia sarcinilor anterioare
Fiecare parametru se notează de la 1 la 5 :• scor 1-5 = fără risc de naştere prematură• scor 5 -10 = risc potenţial de naştere prematură• scor peste 10 = risc mare de naştere prematură
Alte metode utilizate pentru aprecierea riscului de naştere prematură:
• măsurarea ecografică a colului uterin
• FNF din secreţiile cervicovaginale ↑
• CRH - ↑
• α – fetoproteina serică ↑
• MMP - ↑
• Sialidaza ↑
• IL – 6 ↑
• hCG în secreţiile cervicovaginale ↑
Tratamentul curativ al INPTratamentul curativ al INP
Repausul la patHidratareaAdministrarea de preparate progestative.
• Alilestenol ( Gestanon ) 15 – 20 mg / zi• Duphaston 20 -40 mg /zi• Utrogestan 200 – 400 mg / zi• Arefam 200 – 400 mg /zi• Progesteroni depot - 17 hidroxiprogesteron caproat
Medicaţia uterosedativă
• Neuroleptice
• Benzodiazepine
• Antispastice musculotrope
Tratamentul tocolitic
Evaluarea următorilor parametri:
• existenţa unor condiţii materne sau fetale, care să contraindice evoluţia sarcinii
• greutatea fetală estimată – sub 2000 g
• vârsta gestaţională – sub 34 SA
Tratamentul cu substanţe beta-mimetice
Tratamentul cu substanţe beta-mimetice
• Mecanism de acţiune – stimularea receptorilor β2 adrenergici• Efecte secundare:
• cardiace – efecte de stimulare a receptorilor β1 → tahicardie, HTA, creşterea debitului cardiac
• metabolismul glucidic• metabolismul lipidic• metabolismul hidro-electrolitic• asupra fătului
• Contraindicaţiile administrării:• Materne: afecţiuni cardiace, HTA, DZ, hipertiroidism, sângerări abundente.• Fetale : MFIU, malformaţii posibil letale, SFC, infecţia corioamniotică.
• Tipuri de substanţe utilizate• Gynipral ( Hexoprinalina )• Salbutanol• Partusisten ( Fenoterol )• Duvadilan ( Isoxuprină )• Pre-Par ( Ritodrină )• Bricanyl ( Terbutalină )
• Calea de administrare poate fi : po, sc, iv. Exemplu – Gynipral în tocaliza masivă 0,01 mg ( 2
fiole ) lent în bolus. Apoi 1 f în 500 ml glucoză 5% - 30 pic/min.
- Gynipral în tocaliza acută – 2 f în bolus lent i.v. Se repetă aceeaşi doză tot în bolus i.v. de1-2 ori
- Se continuă administrarea p.o. 4 – 6 cp/zi
• Monitorizarea tratamentului:• puls matern• nivelul K• valoarea Hb, Ht.• nivelul glicemiei
Tratamentul cu inhibitori calciciTratamentul cu inhibitori calcici
• Acţionează prin blocarea deschiderii canalelor de Ca
• Determină vasodilataţie arterială
• Efecte secundare
• Preparate utilizate:
- Nifedipina ( Adalate ) – 1 tb la 20 min, apoi 4-6 tb/zi. 1tb= 10 mg
- Nicarpidina ( Loxen ) – 1 f = 10 mg. 2,5 f în 250 ml glucoză 5% - 2-4 mg/oră
Tratamentul cu inhibitorii sintezei de prostaglandine
Tratamentul cu inhibitorii sintezei de prostaglandine
Tipuri de substanţe utilizate1.Antiinflamatoarele nesteroidiene ( AINS )
Indometacinul• Efecte secundare• Doze 150-200 mg/ zi 2-3 zile
2. Inhibitorii ciclo-oxigenazei de tip 2 - COX este responsabilă de transformarea acidului arahidonic în Pg
• Pot induce IRC neonatală• Celebrex
Tratamentul cu sulfat de magneziu Tratamentul cu sulfat de magneziu
• Mecanism de acţiune – mecanism competitiv cu Ca
• Protocol de administrare: 4-6 g in bolus iv în 20-30 min. Apoi în perfuzie continuă 2-4 g/oră
• Parametrii monitorizaţi• Efecte secundare:
• intoxicaţia maternă cu Mg• La făt: hipotonie, întârziere în eliminarea
meconiului, pierderi de Ca, demineralizarea osoasă
Tratamentul cu donatori de oxid nitric Tratamentul cu donatori de oxid nitric
• Tocoliza de urgenţă
• Efecte secundare
• Preparate: - Nitroglicerină
- Nitroretard
- Gliceriltrinitrat transdermic
Tratamentul cu antagoniştii ocitocinei Tratamentul cu antagoniştii ocitocinei
• Mecanism de acţiune – competiţie cu receptorii ocitocinei
• Atosibanul ( Tractocile ) – iv în bolus 6,75 mg într-un minut, apoi se continuă cu 300 µg/min în sol. glucoză 5% 3 ore, apoi 100 µg/min 15 – 45 ore. În caz de recidivă a CU, tratamentul se reia
Alte preparate tocolitice utilizateAlte preparate tocolitice utilizate
• Diazoxidul 1 f= 300 mg, în 250 ml SF – 0,125 mg/Kg/min.• Etanolul 7,5 mg/Kg iv.
Asociaţii tocolitice- Nu există dovezi care să evidenţieze superioritatea asocierii tocoliticelor
- Se administrează un tocolitic de primă intenţie- În caz de ineficacitate se va alege un alt tocolitic, cu un mecanism de acţiune diferit- Dacă nici în aceste condiţii efectul nu este favorabil se va sista tratamentul tocolitic
Utilizarea glucococticoizilorUtilizarea glucococticoizilor
• Indicaţii – sarcini sub 34 SA
- raportul L/S
•Administrare – Dexometazonă
- Betametazonă
Tratamentul cu antibiotice Tratamentul cu antibiotice
• Infecţii implicate în naşterea prematură:• bacteriuria asimptomatică• streptococii grup B• mycoplasmele, chlamydia• vaginozele bacteriene
• Ampicilină/ amoxicilină iv. + eritomicină în primele 48 ore , apoi p.o. 7 zile
• În vaginoza bacteriană eritomicina se înlocuieşte cu clindomicina
Conduita în timpul travaliului prematur Conduita în timpul travaliului prematur
• Internare într-o unitate spitalicească adecvată• Menţinerea unei dinamici uterine adecvate• Menţinerea integrităţii membranelor• Urmărirea progresiunii prezentaţiei• Auscultarea BCF-urilor• Corecţie metabolică fetală• Secţionarea profilactică a perineului• Pensarea şi secţionarea mai tardivă a CO• Acordarea primelor îngrijiri şi reanimarea nou
născutului• Naşterea prin operaţie cezariană
Conduita în delivrenţă Conduita în delivrenţă
• Examenul placentei
• În lăuzie – hipogalactia
RUPEREA PREMATURA A MEMBRANELOR
RUPEREA PREMATURA A MEMBRANELOR
Definiţii• R P M• R P M înainte de termen• Perioada de latenţă• Relaţia VG – perioada de latenţă• Riscul infecţios:
-după 12 ore – prezenţa germenilor în canalul cervical 10%
- după 24 ore – germeni prezenţi în 30 – 45 %.- după 48 ore – infecţia corioamniotică este sigură
Incidenţă – 2,7-17% (media 7-10%)
Riscuri materno – fetaleRiscuri materno – fetale
Riscuri materne
• Hemoragii în perioadele III şi IV
• Prezentaţii distocice
• Distocii de dinamică uterină
• Rupturi de părţi moi
• Embolia amniotică
• DPPNI
• Infecţii în lăuzie
Riscuri fetale
• prematuritatea
• boala membranelor hialine
• prolabarea CO
Etiopatogenie Etiopatogenie
• Diminuarea capacităţii membranelor de a rezista la distensia la care sunt supuse de către CU Braxton – Hicks
Factori mecanici- polihidramnios- sarcina gemelară- insuficienţa cervico-istmică- prezentaţii vicioase- placentă praevia
Infecţiile vulvo – vaginale• Colonizarea canalului cervical → leziuni microscopice ale
membranelor, stimularea sintezei de Pg → scăderea rezistenţei membranelor
Factori locali• Ţin de structura membranelor coriomniotice• Slăbirea componentelor ţesutului conjunctiv al
membranelor, ruperea interconexiunilor dintre amnios şi corion
• Scăderea colagenului III care suferă un proces de depolimerizare determinat de produşi bacterieni : fosfolipaza A2, proteaze, enzime proteolitice, MMP
• Modificarea energiei de suprafaţă a membranelor prin scăderea fosfolipidelor
Alte cauze
• Condiţii socio- economice scăzute
• Igiena deficitară
• Contactul sexual
• Traumatisme
• Deficitul de vitamina C
Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv
Clinic
- Anamneza
- Evidenţierea LA în vagin
- Lipsa de palpare a pungii amniotice
Paraclinic• Determinarea pH-ului• Testul de cristalizare.• Proba Zeiwang• Coloraţia cu albastru de Nill.• Determinarea de diaminoaxidază, α fetoproteină, fibronectină – componente ale LA.• Examenul ecografic• Injectarea prin amniocenteză a 1-2 ml fluoresceină
Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial
• Pierderea de urină
• Leucoree
• Pierderea dopului gelatinos
• Ruperea chistelor coriale
• Hidroreea de sarcină
Diagnosticul infecţiei corioamniotice Diagnosticul infecţiei corioamniotice
• Debut la 24 ore – febră, frisoane, tahicardie, LA purulent
• Examinări de laborator
Stabilirea VG, a maturităţii pulmonare şi a stării fetale
Stabilirea VG, a maturităţii pulmonare şi a stării fetale
• raportul L/S
• celulele oranjofile din LA
• biometria fetală
• PBF
• înregistrarea RCF
• ecografia Doppler
Conduita terapeuticăConduita terapeutică
• RPM în apropierea termenului• Declanşarea artificială a travaliului
( inducerea travaliului )• metode farmacodinamice
-prostaglandine-estrogeni-ocitocina
• metode mecanice• alte mijloace
• Operaţia cezariană
• Tratamentul tocolitic
• Antibioterapia
- tratament profilactic
- tratament curativ
• Glucocorticoizii
• Amnioinfuzia
Recommended