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Neurologie
Theorie und Praxis
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Neurologie
Propädeutische Anmerkungen:
Zum Stellenwert der neurologischen Wissenschaften in Gesamt der
therapeutischen Praxis
Mit Bezugnahme auf: Dagmar Steffen, Design als Produktsprache. Ffm. 2000
Die formalästhetischen Funktionen
• korrespondieren mit den jeweilig individuellen neuronalen Regeln der Synchronisation d.h. des kortikalen Zusammenschlusses von Gestaltmerkmalenstrukturieren visuelle Reize (Form, Farbe etc.), haptische (Fühl-) und
kinästhetische (Körper-Raum-Lage-Gleichgewichts-) Reize wie eine Grammatik dies bei einer Sprache tut• lassen sich mittels psychoanalytisch- oder schematherapeutisch-assoziativer Techniken auf ihren individuellen Focus hinterfragen• spiegeln die Empfindens- und Verhaltensmuster einer sog. präsen-tativen Symbolik in deren leibhaftig sinn- und ordnungsstiftenden phänomenalen Erlebbarkeit nach Massgabe der Phänomenologie affektiv-schematisch, d.h. auch symptomatisch-symbolisch wieder• ermöglichen also die Vermittlung von allgemeiner und subjektiv-konkreter Bedeutung – mittels bildhaft organisierten Bewusstseins
• korrespondieren mit den jeweilig individuellen neuronalen Regeln der Synchronisation d.h. des kortikalen Zusammenschlusses von Gestaltmerkmalen• strukturieren visuelle Reize (Form, Farbe etc.), haptische (Fühl-) und kinästhetische (Körper-Raum-Lage-Gleichgewichts-) Reize wie eine Grammatik dies bei einer Sprache tut
• lassen sich mittels psychoanalytisch- oder schematherapeutisch-assoziativer Techniken auf ihren individuellen Focus hinterfragen• spiegeln die Empfindens- und Verhaltensmuster einer sog. präsen-tativen Symbolik in deren leibhaftig sinn- und ordnungsstiftenden phänomenalen Erlebbarkeit nach Massgabe der Phänomenologie affektiv-schematisch, d.h. auch symptomatisch-symbolisch wieder
• ermöglichen also die Vermittlung von allgemeiner und subjektiv-konkreter Bedeutung – mittels bildhaft organisierten Bewusstseins
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Thomas Fuchs: Das personale Selbst und das Gehirn, Heidelberg
Landkarte von betretbaren Bewusstseinsräumen,
die über den Austausch ihrer Symbolrepräsentanten zustande kommtNorbert Andersch, 2014
Matrix mentaler und ästhetischer Funktions- bzw. Figurationsräume
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Neurologie
Neurologieder autonomen Befindlichkeits-
und Handlungsstörungen
Mia
Physischverursachte
Schädigung des Hirnstamms
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Differentialdiagnosen
Die sensorische Schaltstelle Thalamus
tastet im 40-Hertz-Takt die Aktivität des Cortex
ab (Rodolfo Llinas)
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• Berührungs-, Geräusch-, taktile Druck-und Schmerzempfindungen
• Ausfilterung irrelevanter Reize• Regulierung von Schlaf, Wachheit und
Erregung• Reizintensivierung oder -abschwächung
(d.h. alarmierend oder besänftigend)
Funktionen der Formatio Reticularis
• Berührungs-, Geräusch-, taktile Druck-und Schmerzempfindungen
• Ausfilterung irrelevanter Reize• Regulierung von Schlaf, Wachheit und
Erregung• Reizintensivierung oder -abschwächung
(d.h. alarmierend oder besänftigend)
Funktionen der Formatio Reticularis
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Locked-in-Syndrom
Locked-in-Syndrom
Das Locked-in- Syndrom wird durch eine Schädigung der ventralen Pons, meist durch einen
Schlaganfall, eine Blutung oder durch ein Schädelhirntrauma aber auch durch degenerative
Erkrankungen wie ALS verursacht. Andere Ursachen sind Traumen, die Zentrale pontine
Myelinolyse, Tumore, Enzephalitiden, zervicale Manipulationen beim "Einrencken" , Behcet’s-
Syndrom, Multiple Sklerose, Ponsabszesse, Arteritiden, Luftembolien, Diazepam-Intoxikationen,
Vergiftungen, Heroinintoxikationen. Bei Schlaganfällen ist häufig ein Verschluss des Anfangsteils
der Arteria basilaris ursächlich.
Das für das Bewusstsein wichtige Tegmentum, das sowohl von der Arteria cerebelli superior
als auch durch die Arteria cerebri posterior mit Blut versorgt wird bleibt bei einem
Verschluss der Arteria basilaris durch die Doppelversorgung verschont.
Beim Locked-in-Syndrom besteht per Definition eine Quadriplegie (Lähmung aller 4
Extremitäten) und eine Anarthrie (Unfähigkeit zu sprechen) bei erhaltenem Bewusstsein.
Den Patienten sind weiter vertikale Augenbewegungen möglich, wodurch eine non-verbale
Kommunikation möglich ist. Die Patienten sind auch mit einem kompletten Locked-in
Syndrom bei Bewusstsein und wach, obwohl sie die Möglichkeit ihre Muskeln einschließlich
der Sprechmuskeln zu kontrollieren verloren haben.
10 Jahresüberlebensraten bis zu 80% wurden berichtet. Gemeint ist also eine Unfähigkeit zu sprechen oder sich zu bewegen - bei völliger Wachheit u. Bewußtseinsklarheit - als Folge einer beidseitigen,
querschnittartigen Unterbrechung des Tractus corticobulbaris u. corticospinalis im Pons-Bereich. Ausfall von cortico-bulbären, cortico-spinalen Bahnen, Teile der Formatio reticularis und der Hirnnervenkerne durch
eine bilaterale Schädigung der Brücke; dadurch Extremitätenlähmung, Hirnnervenlähmung bei erhaltenen vertikalen Augenbewegungen, des Lidschlages und der Atmung. Infolge erhaltener Augenbeweglichkeit eine Verständigung (»Sprache«) möglich. Das EEG ist meist normal. Bewusstsein und Wachheit sind voll erhalten. Viele Patienten benötigen einen Kommunikationskanal der unabhängig vom motorischen System ist. EEG-
basierte Hirn–Computer Interfaces (BCIs) sind manchmal brauchbare Kommunikationshilfen, benötigen aber langes Training, nicht alle Patienten erreichen eine ausreichende EEG Kontrolle um kommunizieren zu
können.
Das für das Bewusstsein wichtige Tegmentum, das sowohl von der Arteria cerebelli superior als auch durch die Arteria cerebri posterior mit Blut versorgt wird bleibt bei einem Verschluss der Arteria basilaris
durch die Doppelversorgung verschont. Beim Locked-in-Syndrom besteht per Definition eine Quadriplegie (Lähmung aller 4 Extremitäten) und
eine Anarthrie (Unfähigkeit zu sprechen) bei erhaltenem Bewusstsein. Den Patienten sind weiter vertikale Augenbewegungen möglich, wodurch eine non-verbale Kommunikation möglich ist. Die Patienten sind auch mit einem kompletten Locked-in Syndrom bei Bewusstsein und wach, obwohl sie die Möglichkeit
ihre Muskeln einschließlich der Sprechmuskeln zu kontrollieren verloren haben.
Das Locked-in- Syndrom wird durch eine Schädigung der ventralen Pons, meist durch einen Schlaganfall, eine Blutung oder durch ein Schädelhirntrauma aber auch durch degenerative Erkrankungen wie ALS verursacht.
Andere Ursachen sind Traumen, die Zentrale pontine Myelinolyse, Tumore, Enzephalitiden, zervicaleManipulationen beim "Einrencken" , Behcet’s-Syndrom, Multiple Sklerose, Ponsabszesse, Arteritiden,
Luftembolien, Diazepam-Intoxikationen, Vergiftungen, Heroinintoxikationen. Bei Schlaganfällen ist häufig ein Verschluss des Anfangsteils der Arteria basilaris ursächlich.
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Das für das Bewusstsein wichtige Tegmentum, das sowohl von der Arteria cerebelli superior als auch durch die Arteria cerebri
posterior mit Blut versorgt wird bleibt bei einem Verschluss der Arteria basilaris durch die Doppelversorgung verschont.
Jean-Dominique Bauby war der erfolgreiche Chefredakteur der französischen Elle, bis ihn der Schlag traf und er in seinem eigenen Körper gefangen war: «Locked in Syndrom». Das einzige, was er noch
bewegen konnte, war das linke Augenlid – und damit hat er zu kommunizieren gelernt und schliesslichseinen autobiographischen Bestseller diktiert, Buchstaben für Buchstaben: Die Taucherglocke und der
Schmetterling.
Zu den neurologischen Ursachen des Locked-In-Syndroms zählen unter andere Läsionen in der Pons, selten auch im Mittelhirn oder auf beiden Seiten der Capsula interna. Den Läsionen liegt im
Allgemeinen eine Gefäßstörung nach einer Thrombose der Arteria basilaris zugrunde. Es ist schwierig, diese Form des Locked-in-Syndroms von anderen Formen der Querschnittlähmung mit
Bewusstseinsverlust zu unterscheiden. Aufgrund der Schädigung im Bereich der Pons sind vertikale Blickbewegungen möglich, da die motorischen Bereiche, im Gegensatz zu den horizontalen
Bewegungen, oberhalb der Pons liegen. Mithilfe dieser Augenbewegungen ist eine Verständigung möglich.
Die Betreuung macht besondere Pflegemaßnahmen erforderlich. Eine Behandlung der Ursachen, Psycho- und Physiotherapie sowie Ergotherapie zur Förderung der Selbstständigkeit sind notwendig. Gewöhnlich muss der Patient wegen der Schluckstörung (Dysphagie) künstlich ernährt werden. Die
expressiven sprachlichen Fähigkeiten und die Schluckfähigkeit werden mittels der Logopädie teilweise oder manchmal auch komplett wieder hergestellt. Die Krankheit ist schwerwiegend und weist eine
erhebliche Mortalitätsrate auf. Eine teilweise erfolgende Besserung ist aber möglich.Das Locked-in-Syndrom ist vom Wachkoma abzugrenzen, da das Bewusstsein des Patienten größtenteils erhalten bleibt. Er ist meist genauso aufnahmefähig wie ein Gesunder. Er kann alles in seiner Umgebung
hören und verstehen, kann sich aber nicht mitteilen.
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Neurologie
Neurologieder autonomen Befindlichkeits-
und Handlungsstörungen
Connor
Psychischverursachte
Beeinträchtigung des Hirnstamms
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Perry, Br.D., Szalavitz, M. (2006): Der Junge,
der wie ein Hund gehalten wurde. Kösel: München
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ERKLÄRUNG
WARUM FEHLENDE RÜCKMELDUNGEN
DIE FRÜHEN HIRNSTAMM-FUNKTIONEN BETREFFEN
Was sich schematisch ausdrückt
in Gesicht (Bild), im Ton (die Stimme), in der Berührung (der
Empfindung), in dem Körpergefühl (der Kinästhetik)
- und wenn es gestört wird
Ausdruck
J. Brockmann, H. Kirsch, Mentalisieren in der Psychotherapie.
In: Psychotherapeuten Journal 1, 2015, 16
Scheiternde affektive Spiegelung
Entstehung eines fremden Selbst
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NEUROSEQUENTIELLE
ENTWICKLUNGSDIAGNOSTIK
Markowitsch, Welzer 2005, 235 f.
1. Pränatale Gedächtnisentwicklung
2. Postnatale Entwicklung bis zum Alter von 8 Monaten
D.H.: ZWISCHEN DEM 8. MONAT VOR UND DEM 2. MONAT NACH
DER GEBURT REIFT DER HIRNSTAMM. IN DIESER ZEIT SIND FRÜHE
RÜCKMELDUNGEN SEITENS DER BEZUGSPERSON UNERLÄSSLICH
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FÜR DIE HIRNSTAMM-ENTWICKLUNG
ERST JAHRE SPÄTER FÄLLT DAS KIND AUF:
Literatur
Maria Pfluger-Jakob, kindergarten heute,
1994-1996
UND WENN ES MALT/ZEICHNET,
ZEIGEN SICH WAHRNEHMUNGS-GESTALT-DEFIZITE
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Sinnes- undGestaltwahrnehmungs-Einschränkungen von
Menschen mit Behinderung
WELCHE FÖRDERMASSNAHMEN WÄREN WÜNSCHENSWERT,
UND AUF WELCHEN WAHRNEHMUNGSTHEORETISCHEN
UND/ODER NEUROBIOLOGISCHEN ANNAHMEN
LASSEN SIE SICH BEGRÜNDEN?
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Im Focus
Vor allem:
logisch-kognitiv
kinästhetisch-taktil
Störungen:• Ataktische: Handeln: zeitl./räuml. Ordnung
• Apraktische: Handeln: sinnhafte/unsinnige
Abfolgen
• Aphasische: Sprache: sinnhaft oder motor.
unverständlich
• Agnostische: Bedeutung: unzusammen-
hängend/unpräzis
DES-
OR
IENR
IERU
NG
EN
Gestalt-Wahrnehmungsstörungen
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Bei mentalen Beeinträchtigungen und symptomatisch vorliegenden Wahrnehmungsstörungen gilt Folgendes:
• entweder ist die Erkenntnisleistung des Details (Agnosie) gestört
• oder die Erkenntnisleistung des Zusammenhangs, des syntaktischen Gefüges (Agrammatismus) ist gestört.
D.h. in jedem Fall: Es handelt sich nicht um Störungen des assoziativen Denkens, sondern um solche der
Einzelwahrnehmung oder des logisch-schlussfolgernden Denkens.
Logisch-kognitive,mentale Störungen
„With me it‘s all in bits“„I have to jump like a man who jumps from one thing to
the next.“„I could see the bits, but I could not see any relation
between them.“„I could not get the general idea.“ (zit. aus: Head, Bd.2, 113; Ernst Cassirer 1929/1975: Psychopathologie des
Symbolbewusstseins)
BILD
-A
GR
AM
MA
TISMU
S
Muster, Formen nicht erkennen
entweder
undifferenziert,
wenig detailliert
oder
unzusammenhängend
gend
An-weisung
„Zeichneein
Fahrrad“
„Pathologie des Symbolbewusstseins“
In diesem 2. Fall gelingt nicht die Markierung des Einzelgegenstandes im Raum-Zusammenhang
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NEUROBIOLOGISCHE ERKENNTNISSE 2008-2015
DIE KOGNITIVEN STÖRUNGEN BETREFFEND:
Gen-Defekt + gestörte Nervenver-
Schaltung (E. Duketis, 2008)
Klinische
Symptomatik:
Autismus
schwache Köhärenz
Reizinformationsüberschwemmung im Autismus
Genveränderungen beeinflussen Informationsweiterleitung
Protein SHANK2+3
Grün angefärbte Nervenzelle aus dem Rattenhirn. Das SHANK2 Protein befindet sich in Nervenzell-Fortsätzen (rot angefärbt). Hier ist der Kontakt zu anderen Nervenzellen. Unten: Vergrößerter Ausschnitt
Professor Dr. Gudrun Rappold, Direktorin der Abteilung Molekulare Humangenetik am Universitätsklinikum Heidelberg:
Die nun bei Schizophrenie gefundenen Mutationen liegen im selben Gen, unterscheiden sich aber von den
Veränderungen bei Autismus.
„Offensichtlich beeinflusst die genaue Art der Veränderung, welche neuropsychiatrische Erkrankung
entsteht und wie stark die Symptome ausgeprägt sind“, so Rappold. „Veränderungen in ein und demselben Gen können zu ganz unterschiedlichen neurobiologischen
Erkrankungen wie Autismus und Schizophrenie oder zu geistiger Behinderung führen.“ Idw 11.1. 2015
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DIE KOGNITIVEN UND DIE RAUM-KÖRPER-STÖRUNGEN
HABEN SIE DIESELBE URSACHE?
Bei kinästhetisch-logischen Beeinträchtigungen und symptomatisch vorliegenden Raum-Körper -Störungen gilt Folgendes:
• entweder ist die Markierung des Einzelgegenstandes (Tisch/Stuhl-Raum;
Bein/Arm-Körper) gestört
• oder die Vorstellung des Gesamtraums und das Gefühl für die Gesamtlage
des Körpers im Raum ist gestört.
Die Erfahrung mit dem Patienten führt zu einer therapeutisch möglichen Methode:
Wir müssen dem Körper-Raum-Wahrnehmungs-Behinderten ein Grundschema
des Abzubildenden fertig vorlegen RA
UM
-KÖR
PER
-D
ISOR
DER
S
Kinästhetisch-taktile,Raum-Körper-Störungen
„I couldn‘t do it. I couldn‘t get the starting point. I knew whereall the things were in the room, but I had difficulty in getting a starting point, when it came to setting them down on a plan.
You made me point out on the plan, and it was quite easy, because you had done it.“
(zit. aus: Head, Bd.2, 170, Krankengeschichte Nr. 10)
Gestörte Gestaltkompetenzen eines10-jährigen: betr. Detail- + Gesamtwahrnehmung
Anweisung: „Male einen
Mann!“
Anweisung: „Male einen Mann, - so gut wie Du
kannst!“
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Im Focus
Vor allem:
• genetisch
• psychisch
In Folge:
• psychosozial
Ursache der Störungen:Die frühkindliche Störung derpsychischen Beziehung, derInteraktion zwischen Kind und Bezugsperson wirkt sich mental(logisch-kognitiv) und körperhaft(taktil-kinästhetisch) aus –und umgekehrt
STÖR
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G D
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Vom Zusammenbruch der Bild-Gestalten
„die Schwierigkeit, Reize nach Wichtigkeit zu selektieren, (können) zu einer Reizüberflutung und zu einem
Zusammenbruch der verarbeitenden Instanzen führen. Manchmal scheinen bestimmte Reizmodalitäten über- oder unterbewertet zu werden. Möglich ist auch, dass optische
Reize plötzlich ihre Gestalt oder Intensitäten wechseln, dass also keine ausreichende Konstanz erlebt wird.
Auch die Koppelung zwischen Wahrnehmung und emotionaler (stimmungsmäßiger) Bewertung kann gestört sein kann“
(Hülshoff 2005, 112).
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Form-, Symbol-SucheCassirer war geleitet von der Überzeugung,
dass das menschliche Bewusstsein sich wesentlich durch seine Symbolfähigkeit definiere; dass dieses musterbildend sich magisch-mystisch-religiös-politisch-
wissenschaftlich-künstlerisch ausdrücke und konstituiere; dass dieses aber auch in den diesbezüglichen Resonanz-, d.h. Erfahrens- und Kommunikationsräumen
(Magie, Mystik, Religion, Politik, Kunst etc.) zusammenbrechen könne und angesichts der sich auflösenden Ordnungen - ausgelöst beispielsweise durch schwere psychische Belastungen oder kognitive Beeinträchtigungen – aus der Komplexität seiner Lebensordnungen auf einfachste vertraute Erfahrens- und
Verhaltensschemata zurückfallen könne. Wenn das „Kohärenzerlebnis“ der Dinge verloren gehe… und damit „die festen
Mittelpunkte“ verliere, träten „an Stelle ‚allgemeiner‘ Ausdrücke partikulare und individuelle“, verschwände die Fähigkeit, „eine Mehrheit und Verschiedenheit von Bedeutungskreisen selbst wieder zu einem neuen, durch eine einheitliche Form bezeichneten sprachlichen
Ganzen zusammenzufassen“; und in der Folge gelange „die Kraft Der Gestaltung … an ihr Ende.“
Cassirer 1975, 3. Teil, 261; Cassirer 1975, 3. Teil, 263; Cassirer 1975, 3. Teil, 267-269.
Johann Garber, Gugging
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3
Neurologie
Neurologieder alltagspraktisch-motorischen
Handlungsstörungen
Mareike
SHTRechtsseitige
Beeinträchtigung durch linksseitige Schädigung
der motorischen Hirnareale
Beipiel
Es ist am Tag ihres Examens
(Französich-Musik-Religion) passiert:
Sie fährt mit ihrem neuen Renault freudestrahlend Richtung Frankreich – und prallt
gegen einen Baum
Der Unfall
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Diagnose:
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
mit anschl. Koma und dementieller
Beeinträchtigung
Murg, M., Gebharter, E., 2007: Unfallart
Betroffen besonders: Vorderhirn PFC
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Schädel-Hirn-Trauma
Zeichen eines SHTs: - Verzögerte Antwort auf Fragen oder Instruktionen- Unaufmerksamkeit- Desorientiertheit (z.B. Ort, Datum, Zeit)- Sprachstörungen- Koordinationsstörungen (z.B. Gehen auf einer Linie)- Gedächtnisstörungen- Verlust des Bewusstseins- Starrer Blick- Störungen der Emotionalität
Schädel-Hirn-Trauma
SHT
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Broca-Aphasie
= Sprachproduktions-
störung Wernicke-Aphasie
= Sprachverständnis-
störung
Die motorischen und
körpergefühlshaften
Funktionsareale
rechts oder links
sind betroffen
Apraxie = Motorische- und Handlungsstörungen
Apraxie – Ataxie
Zahnbürste oder KammHandhabung
Störungen der Bewegungsplanung sowie
psychische Störungen
Folge: bes. Verletzungen des präfrontalen Cortexsowie der motorischen Steuerareale
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