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Il paziente dopo un ricovero per
scompenso cardiaco: dialogo tra
ospedale e territorio
Area Prevenzione Cardiovascolare
slides tematiche
per gentile concessione della Dott.ssa
Annarita Pilleri SSD Valutazione e consulenza Cardiologica
Azienza Ospedaliera G. Brotzu Cagliari
Dialogo tra ospedale e territorio
Notizie frettolose
Talvolta contraddittorie
Limitate
Non adeguate
Basate su raccomandazioni generiche
Attuali limiti nella dimissione ospedaliera
Il difetto di informazione alla dimissione ospedaliera
dopo evento acuto:
LE INFORMAZIONI IRRINUNCIABILI ALLA DIMISSIONE
LETTERA DI DIMISSIONE
Principale strumento informativo tra
ospedale e territorio
Al curanteAl paziente
INFORMAZIONI
Semplici chiare essenziali a paziente e
caregivers
COMUNICAZIONE ALLA DIMISSIONE
DOPO LA DIMISSIONE
COUNCELING
..relazione d’aiuto basata sull’ascolto attivo … insieme di
tecniche che aiutano la persona a gestire i problemi utilizzando
proprie risorse….un metodo di lavoro .... per proporre un
cambiamento
PROGETTI DI CURA
Ambulatorio dedicato di prevenzione
riabilitazione cardiologica
Dialogo tra ospedale e territorio
Scompenso cardiaco
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia cronica ad elevato
rischio di ospedalizzazione e
morte
Chi deve fare il follow-up
Con quali modalità
In quali tempi
Con quali contenuti
ASL 250.000 abitanti: 800 ricoveri /anno
Chi deve fare il follow-up
ASL 250.000 abitanti: 800 ricoveri /anno -350 (ripetuti) -100 (decessi) =350 pazienti /anno
MORTALITA’ OSPEDALIERA
Chi deve fare il follow-up
90.175 pazienti dimessi
dopo IMA
~ 25% con scompenso o
disfunzione VSx
SDO 2001-2008 Pazienti dimessi vivi e deceduti nei successivi 60 gg per IMA
complicato e non complicato per scompenso
Continuità assistenziale: una necessità
Chi deve fare il follow-up
La rete per il cardiopatico cronico
Chi deve fare il follow-up
Ricovero
Ospedalizzazione Dimissione
Shifting the Paradigm:
from a triangle to a square
Ricovero
Ospedalizzazione Dimissione
Territorio
Cardiopatia cronica ad elevato rischio di ospedalizzazione e morte
Chi deve fare il follow-up
Maschio, 58 anni
Non fumatore, non iperteso,
non sovrappeso
dislipidemia lieve
scarsa attività fisica
SCA in coronaropatia monovasale
rivascolarizzato
funzione VS conservata
Non alterazioni tono dell'umore
Maschio, 76 anni
Fumatore, diabetico,
sovrappeso
Infarto anteriore esteso
disfunzione VS (FE 30%)
Capacità funzionale molto ridotta
Scarsa aderenza a dieta e farmaci
Depressione
Il concetto di rischio
Basso Alto
Chi deve fare il follow-up
Dialogo tra ospedale e territorio
• La cosa giusta
• Al soggetto giusto
• Al momento giusto
• Dall’operatore giusto
• Nella struttura giusta
• Nel modo giusto
Suddivisione del FSN
• 5% prevenzione
• 51% territorio
• 44% ospedale
Chi deve fare il follow-up
“Forse una delle necessità più urgenti è
quella di progettare la formazione e
l’accessibilità ad un sistema regionale hub &
spoke che preveda una forza personale
dell'ordine di 10.000 infermieri per migliorare
la gestione dello scompenso ai 2 milioni di
pazienti con insufficienza cardiaca avanzata“
N Eng J Med 363;24. 2010
Chi deve fare il follow-up
Con quali modalità
DOMICILIO
AMBULATORIO TELEFONO
TELEMEDICINA
JPG
MORTALITA’ -28% OSPEDALIZZAZIONE -36%
GESTIONE INFERMIERISTICA DOMICILIARE
Con quali modalità
S.Stewart, JD.Horowitz. Circulation 2002;105:2861-2866
Randomised trial of telephone intervention
in chronic heart failure:
DIAL trial
GESICA Investigators, BMJ. 2005;331(7514):425
51 centres in Argentina
1518 outpatients stable chronic heart failure
Telephone intervention or usual care
Education, counselling, and monitoring by nurses
through frequent telephone follow-up in addition to
usual care
Telephone calls within 7 days after randomisation;
than every 14 days
Five main objectives:
adherence to diet,
adherence to drug treatment,
monitoring of symptoms control of signs
of congestion daily physical activity.
Con quali modalità
Survival without HF admission
Survival
Event free survival
WT.Abraham, PB. Adamson et al. Lancet 2011;377:658-66.
Con quali modalità
Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in
chronic heart failure: a randomised controlled trial.
CHAMPION Trial Study Group
1653 pazienti
Il telemonitoraggio è stato realizzato attraverso
un sistema interattivo di risposta vocale su linea
telefonica.
Le informazioni quotidiane su sintomi e peso
venivano esaminate dai medici dei pazienti.
Con quali modalità
SI. Chaudhry, JA. Mattera, HM. Krumholz et al.
N Engl J Med 2010; 363:2301-2309
Telemonitoraggio in pazienti
con scompenso cardiaco Riduzione di morte e
reospedalizzazione
Riduzione di
reospedalizzazione
Riduzione di morte
P 0,58
P 0,86
P 0,39
Effect of Moderate or Intensive Disease
Management Program
on Outcome in Patients With Heart Failure
T. Jaarsma, A. Stromberg et al. Arch Intern Med 2008, 168:316–324
Con quali modalità
Duration of Follow-up,mo
All-
Ca
use
Mo
rta
lity,
%A
ll-C
au
se
Mo
rta
lity
or A
dm
issio
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th
e H
osp
ita
l
Il beneficio osservato durante il periodo di
osservazione si è mantenuto nei tre anni
successivi alla conclusione dello studio.
Questo effetto viene attribuito alla efficacia
di un intervento educativo sul
comportamento e sulle abitudini dei pazienti
In quali tempi
D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):372-378
Indicatori di compliance: dieta, controllo del peso, farmaci
D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):372-378
Con quali contenuti
Appropriatezza di indicazioni e timing delle valutazioni
Test ergometrico
Ecostress
Scintigrafia
Indicatori di compliance: stile di vita, farmaci, esami strumentali
Con quali contenuti
CONTINUITÀ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO: TRA
SOSTENIBILITA' E QUALITA‘ DELLE CURE
Educazione
Percorsi condivisi
Figura di riferimento
Gestione multidisciplinare
Facilità di accesso alle strutture
Con quali contenuti
Universalità dell’assistenza sanitaria
Libertà di scelta da parte del paziente
Equità di accesso al SSN
Logica di welfare ampio finanziato dal prelievo fiscale
Valutazione economicistica piuttosto che sanitaria
Tutto a tutti
Paziente Utente Cliente
“Dalla sanità ospedalocentrica alla
sanità territoriale”
L’ospedale rimane il
caposaldo dell’acuto
Il territorio della
cronicità e della
prevenzione
I messaggi
Individuazione del percorso di cura adeguato
Prevedere interventi strutturati
Correlarli all’obiettivo terapeutico
Applicazione di linee guida/raccomandazioni
Differenziare per profilo di rischio
Modalità e tempi di valutazione
Pianificare il follow-up
Programmare esami secondo appropriatezza
Aderenza del paziente e stili di vita
Coinvolgere nel programma terapeutico ed educativo
Dedicare tempo e considerarlo tempo di cura
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