New RESIST Critiria

New response evaluation criteria in solid tumors: Revised RECIST guideline (version 1.1)

นพ.ปาลน�นท์� ศิริวนาริ�งสริริค์�

พญ.ฤดี�กริ ส�วริริณานนท์�

Background

การิปริะเมิน tumor burden มิ�ค์วามิส�าค์�ญในการิติดีติามิผลการิริ�กษา clinical

evaluation และน�าไปส!"การิวางแผนวธี�การิริ�กษาติ"อไป โดียวธี�การิปริะเมิน ท์�'ยอมิริ�บก�นในป)จจ�บ�นจะใช้, standard criteria ท์�'ย-ดี base on anatomical burden ซึ่-'งไดี,มิ�การิพ�ฒนาและปริ�บปริ�งติามิกาลเวลา และ technology ท์�'เปล�'ยนแปลงไป

ในป0 1981 World Health Organization ไดี,มิ�การิติ�พมิพ� วธี�การิปริะเมินการิติอบสนองของ Solid tumor ติ"อการิริ�กษาเป2นค์ริ�3งแริก (Tumor response criteria) ซึ่-'งย-ดีติามิหล�กการิของ กายวภาค์ และการิปริะเมิน overall tumor burden โดียใช้,วธี�การิน�าค์"าค์วามิกว,างและยาว (bi-dimensional) ของติ�ว tumor มิาริวมิก�น เพ6'อใช้,ปริะเมิน ค์วามิเปล�'ยนแปลงของโริค์จาก base line และ ในช้"วงท์�'ไดี,ริ�บการิริ�กษา.

ในเวลาติ"อมิาไดี,มิ�การิค์ดีค์,น technology การิติริวจค์,น ใหมิ"ๆ ออกมิาท์�าให,เกดีค์วามิส�บสนในการิปริะเมินการิติอบสนองติ"อการิริ�กษา ดี�งน�3นในช้"วงป0 1990s

international working party ไดี,ท์�าการิวางมิาติริฐานการิปริะเมินใหมิ"ในช้6'อ “RECIST criteria

(Response evaluation criteria in solid tumor)” โดียท์�าการิติ�พมิพ�ในป0 2000 มิ�ใจค์วามิส�าค์�ญในการิติ�ค์วามิหมิายของ minimum size measurable lesion, ก�าหนดีจ�านวน target

lesion (10 lesion; 5 lesion per organ) และใช้,เพ�ยง uni-dimension ในการิติดีติามิและปริะเมินการิติอบสนองติ"อการิริ�กษา

ในป0 2009 ไดี,มิ�การิจ�ดีติ�3ง RECIST working group เพ6'อปริ�บปริ�ง RECIST criteria ให,ง"ายข-3น โดียมิ�ใจค์วามิส�าค์�ญค์6อ ลดีปริมิาณ target lesion (5 lesion; 2 lesion per organ)

และค์ริอบค์ล�มิไปถึ-งการิปริะเมินขนาดีของติ"อมิน�3าเหล6องและ กล�"มิ solid tumor ท์�'ว�ดีขนาดีท์�'แน"นอนไมิ"ไดี,.

วั�ตถุ�ประสงค์�ของ guideline

เพ6'อใช้,เป2นมิาติริฐานในการิปริะเมินการิติอบสนองท์างดี,านขนาดี ของ solid

tumor ท์�3งในเดี:กและผ!,ใหญ"

Guideline น�3ไมิ"เหมิาะสมิในการิน�ามิาใช้,ปริะเมิน การิติอบสนองของ malignant

lymphoma และ malignant brain tumor ซึ่-'งมิ�ริ!ปแบบการิปริะเมินการิติอบสนองแยกออกไป

General concept of guideline

วธี�การิปริะเมินการิเปล�'ยนแปลงของติ�ว solid tumor จะปริะกอบดี,วยการิปริะเมินในส"วนของ baseline ค์6อ การิว�ดีค์"าและก�าหนดี target lesion และ non-

target lesion ก"อนท์�าการิริ�กษา และเมิ6'อท์�าการิริ�กษาแล,วไดี,ติดีติามิผลดี,าน

imaging จะเป2นการิปริะเมินผลริะหว"างการิริ�กษาเริ�ยกว"า “Time point response”

ซึ่-'งจะท์�าการิปริะเมินการิเปล�'ยนแปลงของ target lesion และ non-target lesion

ริวมิท์�3งหาว"ามิ� new lesion หริ6อไมิ" เพ6'อปริะมิวลผลการิริ�กษาโดียริวมิเป2น

complete response, partial response, stable disease และ progressive disease

Term ต�างๆ ใน RESIST criteria.

Measurable lesion และ non-measurable lesion.

Lesion ใน cross sectional imaging จะถึ!กแบ"งออกเป2น Measurable และ Non-

measurable lesions เพ6'อเป2นพ63นฐานในการิน�าไปก�าหนดี Target lesion และ Non-target

lesion.

– Measurable lesion หมิายถึ-ง ริอยโริค์ท์�'สามิาริถึว�ดีขนาดีไดี,อย"าง ถึ!กติ,องแมิ"นย�าอย"างน,อย 1 dimension โดียริอยโริค์ท์�'วไปท์�'ไมิ"ใช้" lymph node จะใช้,ริะยะท์�'กว,างท์�'ส�ดี ( Longest diameter ) ซึ่-'งขนาดีท์�'ก�าหนดีจะแติกติ"างไปติามิริ!ปแบบของส'งท์�'ปริะเมิน ดี�งน�3

• ถึ,าเป2นการิปริะเมินโดียการิติริวจริ"างกายเช้"น skin lesion ริอยโริค์ติ,องมิ�ขนาดี อย"างน,อย 10mm

• ขนาดีอย"างน,อย 20 mm ใน chest X-ray.

• หากปริะเมินดี,วย CT scan ริอยโริค์ติ,องมิ�ขนาดีอย"างน,อย 1o mm เมิ6'อ

slice thickness < 5 mm แติ"ถึ,า slice thickness >5 mm ขนาดีของริอยโริค์ติ,องมิ�ขนาดีใหญ"กว"า สองเท์"าของ slice thickness

• Malignant lymph nodes จะถึ6อว"าเป2น measurable lymph node เมิ6'อขนาดีใหญ" >15mm ใน short axis เมิ6'อปริะเมินโดีย CT scan

– Non-measurable lesion หมิายถึ-ง ริอยโริค์ท์�'ไมิ"ไดี,ริวมิอย!"ใน measurable lesion ซึ่-'งปริะกอบดี,วย

• ริอยโริค์ขนาดีเล:ก longest diameter <10 mm หริ6อ pathological lymph nodes

ท์�'มิ�ขนาดีติ�3งแติ"10 mm จนถึ-ง 15 mm ใน short axis.

• Leptomeningeal disease, ascites, pleural or pericardial effusion, Inflammatory breast disease, lymphangitic and involvement of skin or lung lesion.

– Special consideration ริอยโริค์ในกล�"มิน�3ถึ6อว"ามิ�ค์วามิพเศิษในการิติริวจว�ดี

ไดี,แก"

• Bone lesions จะไดี,ริ�บการิปริะเมินว"าเป2น measurable lesion เมิ6'อมิ� Identifiable soft tissue components ใน cross sectional imaging techniques

ไดี,แก" CT or MRI แติ" blastic bone lesions จะจ�ดีเป2น non-measurable lesion

เสมิอ.

• Cystic lesions ในกริณ�ท์�'สงส�ย Cystic metastases จะสามิาริถึถึ6อว"าเป2น

measurable lesions และน�าไปก�าหนดีเป2น target lesion ไดี, แติ"ในกริณ�ท์�'มิ� non-cystic lesion ดี,วยค์วริพจาริณา ก�าหนดี non-cystic lesion เป2น target

lesion มิากกว"า

• Lesions with prior local treatment ริอยโริค์ท์�'เค์ยไดี,ริ�บการิริ�กษาดี,วย

irradiated และ loco-regional therapy แล,ว มิ�กจะไมิ"น�ามิาริวมิเป2น

measurable lesion จนกว"าจะเริ'มิมิ� progression in the lesion.

** Measurable lesion ท์�'เหมิาะสมิจะถึ!กก�าหนดีเป2น target lesion ส"วน lesion ท์�'เหล6อจะถึ!กก�าหนดีเป2น non-target lesion.

***Non-measurable lesion ท์�3งหมิดี จะถึ!กก�าหนดีเป2น non-target lesion.

Target lesion and non-target lesion; จะท์�าการิก�าหนดี และว�ดีค์"าใน base line

assessment.

– Target lesion จะท์�าการิก�าหนดีจาก measurable lesion โดียส"วนมิากจะเล6อก lesion

ท์�'มิ�ขนาดีใหญ"ท์�'ส�ดีใน longest diameter ในกริณ�ท์�' lesion เป2น lymph nodes จะใช้, short axis ท์�'มิ�ขนาดีใหญ"กว"า 15 mm

• เล6อกมิาเพ�ยง maximum of 5 lesions totally และ maximum of 2 lesions per

organ

• Pathological nodes ท์�เหล6อ (short axis >= 10 mm but < 15 mm) จะถึ!กริวมิเป2น non-target lesions

– Non-target lesion ค์6อริอยโริค์ท์�'เหล6อท์�3งหมิดีท์�'ไมิ"ไดี,ถึ!กก�าหนดีเป2น target lesion

ซึ่-'งริวมิไปถึ-ง pathological lymph node และ Multiple involvement of same organ

เมิ6'อก�าหนดี target และ non-target lesion ไดี,แล,วก:จะจ�ดีเก:บข,อมิ!ลเป2น baseline เพ6'อน�ามิาปริะเมินการิติอบสนองหล�งไดี,ริ�บการิริ�กษาติ"อไป (Time point response)

Time point response

หล�งจากท์�าการิริ�กษาผ!,ป<วยไปริะยะหน-'งแล,ว จะท์�าการิปริะเมินการิเปล�'ยนแปลงของ target lesion และ non-target lesion ริวมิท์�3งหาว"ามิ� new lesion หริ6อไมิ" เพ6'อปริะมิวลผลการิริ�กษาโดียริวมิเป2น complete response, partial response, stable disease และ progressive disease

Assessment of target lesion; จะท์�าโดียการิน�าผลริวมิท์�3งหมิดีของ ค์"าท์�'ว�ดีไดี,ใน

target lesion มิาค์�านวนการิเปล�'ยนแปลงติามิ criteria (Sum of diameters =longest

diameter ใน target lesion ท์�'วไป + short axis ใน lymph node) ท์�'ก�าหนดีไว, โดียก�าหนดีการิเปล�'ยนแปลงออกเป2น

– Complete Response(CR); ค์6อภาวะท์�' target lesion ท์�3งหมิดีหายไป และ pathological lymph nodes ท์�3งหมิดีมิ�ขนาดีลดีลงเหล6อขนาดีเล:กกว"า 10 mm.

– Partial Response (PR); sum of diameters ของ target lesion มิ�ค์"าลดีลงอย"างน,อย 30% เมิ6'อเท์�ยบก�บ baseline diameters.

– Progressive disease (PD); sum of diameters ของ target lesion มิ�ค์"าเพ'มิข-3นอย"างน,อย 20% เมิ6'อเปริ�ยบเท์�ยบก�บ การิติดีติามิผลในค์ริ�3งท์�' sum มิ�ค์"าน,อยท์�'ส�ดี (smallest sum study) ในกริณ� Absolute increase of at least 5 mm.

– Stable Disease (SD); ค์6อผ!,ป<วยท์�'ไมิ"เข,ากล�"มิของท์�3ง PR และ PD

– Special note;

o แมิ,ว"าผ!,ป<วยจะอย!"ในกล�"มิ complete response, ‘Sum’ of lesions อาจไมิ"ไดี,มิ�ค์"าเป2น 0 ในกริณ�ท์�' lymph node เป2น target lesion ดี,วย และมิ�ขนาดีเ short axis เล:กกว"า 10mm บ�งติ,องท์�าการิน�บ sum of

diameter ดี,วย

o ในกริณ�ท์�' target lesion มิ�ขนาดีเล:กมิากจนแท์บไมิ"สามิาริถึว�ดีไดี, ให,ใช้, default value ท์�' 5 mm

Non-target lesion assessment; จะปริะเมินเป2น present, absent และ unequivocal

progression โดียแบ"งเป2น

– Complete Response (CR); ค์6อภาวะท์�' non-target lesion ท์�3งหมิดีหายไป(absent) หริ6อ lymph node ท์�3งหมิดีกลายเป2น non-pathological lymph

node

– Progressive Disease (PD); ค์6อการิมิ� Unequivocal progression ของ non-target

lesions ซึ่-'งหมิายถึ-ง การิมิองภาพริวมิว"า non-target lesion ท์�3งหมิดีมิ�

แผนภู�มิ�ที่��1

แสดงการตอบ

สนองของ

target lesion

แผนภู�มิ�ที่��1

แสดงการตอบ

สนองของ

target lesion

แนวโน,มิท์�'จะมิ�ขนาดีมิากข-3นหริ6อ ปริมิาณเพ'มิข-3นเช้"นใน effusion โดียการิเพ'มิขนาดีข-3นอย"างมิากใน lesion เดี�ยวไมิ"ถึ6อว"าเป2น unequivocal

progression

–

– Non-CR/Non-PD; ค์6อกริณ�ท์�'ย�งมิ� non-target lesion เหล6ออย!" (present) หริ6อมิ�การิเปล�'ยนแปลง ของ non-target lesion ท์�'ไมิ"เข,าก�บ unequivocal

progression.

New lesion; เมิ6'อพบว"ามิ� lesion ใหมิ"เกดีข-3น จะจ�ดีผลการิปริะเมินริวมิว"าอย!"ในกล�"มิ

Progressive disease ไดี,เลย แติ"ในกริณ�ท์�' ย�งไมิ"มิ�'นใจเช้"น lesion มิ�ขนาดีเล:กมิาก

สามิาริถึติดีติามิผลติ"อในค์ริ�3งถึ�ดีไปไดี, แติ"เมิ6'อติดีติามิผลไปแล,วมิ�ค์วามิมิ�'นใจว"าเป2น lesion ใหมิ"จริงจะติ,องถึ6อว"ามิ� progression

แผนภู�มิ�ที่�� 2 แสดง concept ในการ assessment

Overall response หร#อ Time point response; จะปริะเมินติามิติาริางท์�' 1 ในกริณ�ท์�'มิ� target lesion และ ปริะเมินติามิติาริางท์�' 2 ในกริณ�ท์�'ผ!,ป<วยไมิ"มิ� target lesion โดียผลท์�'ไดี,จะ ปริะเมินเป2น complete response, partial response, stable disease และ progressive

disease ดี�งน�3

ตารางที่�� 1 สร�ปการประเมิ�น Time point response ในกรณี�ที่��มิ� target lesion

ตารางที่�� 2 การประเมิ�น Time point response ในกรณี�ที่��ไมิ�มิ� target lesion

สร�ป

ป)จจ�บ�นการิปริะเมิน tumor burden โดียวธี�การิปริะเมินท์�'มิ�ปริะสท์ธีภาพ ซึ่-'งเป2น

objective criteria ค์6อ RESIST criteria ซึ่-'งเป2นการิปริะเมินการิเปล�'ยนแปลงของขนาดีของ tumor

ท์�3ง target lesion, non-target lesion และปริะมิวลผลการิริ�กษาออกเป2น complete response, partial

response, stable disease และ progressive disease ท์�าให, radiologist และ oncologist มิ�ค์วามิเข,าใจท์�'ติริงก�น ซึ่-'งน�าไปส!"การิให,การิริ�กษาท์�'เหมิาะสมิติ"อผ!,ป<วย และการิท์�างานวจ�ยท์�'มิ�ปริะสท์ธีภาพ

Reference.

1). E.A. Eisenhauera,*, P. Therasseb, J. Bogaertsc, L.H. Schwartzd, D. Sargente, R. Fordf,

J. Danceyg, S. Arbuckh, S. Gwytheri, M. Mooneyg, L. Rubinsteing, L. Shankarg, L. Doddg,R. Kaplanj, D. Lacombec, J. Verweijk; New response evaluation criteria in solid tumours:Revised RECIST guideline (version 1.1) EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 45 (2009) 228 –247