View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Trang 1/38
NHỮNG QUY ĐỊNH CƠ BẢN TRONG HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM
TAI NẠN CON NGƯỜI CHO CBCNV CỦA VIETSOVPETRO
SỐ 0002/15/T-VSP03/VSP-PVI (Thay đổi từ 01/04/2016)
Được đăng tải trên mạng nội bộ của Vietsovpetro - mục Bảo hiểm cho CBCNV
(dưới mục Danh bạ điện thoại VSP).
I. CÁC ĐỊNH NGHĨA
Một số thuật ngữ trong hợp đồng bảo hiểm sẽ được hiểu như sau:
Bác sĩ: Là người có chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh hợp pháp theo luật của
nước CHXHCN Việt Nam và chỉ thực hiện việc điều trị cho Người được bảo hiểm
trong phạm vi lĩnh vực chuyên môn và chứng chỉ hành nghề của mình.
Bệnh: Có nghĩa là toàn bộ thương tật, bệnh tật phát sinh từ cùng một nguyên nhân bao
gồm cả những biến chứng của chúng sẽ tạo thành một bệnh. Nhưng sau 180 ngày kể từ
ngày xuất viện gần nhất, Người được bảo hiểm lại bị thương tật, bệnh tật phát sinh từ
chính nguyên nhân trên, thì thương tật đó được coi là một bệnh mới.
Bệnh có sẵn: Là những bệnh có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này,
Người được bảo hiểm:
- đã được điều trị trong vòng 3 năm trước ngày bắt đầu bảo hiểm, hoặc
- Người được bảo hiểm, hoặc người bình thường trong tình huống tương tự đã
nhận biết triệu chứng hoặc sự xuất hiện của bệnh này từ trước ngày bắt đầu bảo
hiểm.
Bệnh hiểm nghèo/nan y: Là bệnh mắc phải, khả năng chữa trị là rất thấp, cơ hội phục
hồi sức khỏe để hoạt động là hầu như không thể, đe dọa đến tính mạng và ảnh hưởng
nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.” Danh mục bệnh hiểm nghèo/nan y:
STT Danh mục bệnh hiểm nghèo/nan y
1 Ung thư các loại
2 COPD giai đoạn 3,4 (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
3 Bệnh gan mạn tính (Viêm gan B, C mạn tính, xơ gan cổ chướng)
4 Di chứng tai biến mạch máu não
5 Nhồi máu cơ tim
6 Phẫu thuật nối tắt hoặc đặt stent động mạch vành
7 Phẫu thuật thay van tim
8 Phẫu thuật động mạch chủ
9 Bệnh Parkinson
10 Lao kháng thuốc, lao nặng
Trang 2/38
STT Danh mục bệnh hiểm nghèo/nan y
11 Suy thận giai đoạn 3 trở lên
12 Suy tim độ IV trở lên
13 Viêm tụy mãn tính tái phát
14 Viêm đa khớp dạng thấp nặng
15 Viêm não có di chứng
16 Loạn dưỡng cơ
17 Bệnh cơ tim
18 U não lành tính
19 Nhược cơ
20 Teo cơ tiến triển
21 Thiếu máu bất sản
22 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
23 Bệnh xơ cứng rải rác
24 Viêm phổi mô kẽ
25 Bệnh hành tủy tiến triển
26 Ghép cơ quan (ghép tim/gan/phổi/thận/chi thể/tủy)
27 Cụt các chi: là sự cắt cụt của 2 chi từ cổ tay hoặc từ mắt cá chân trở lên do
bệnh lý
28 Liệt gây mất hoàn toàn và vĩnh viễn khả năng sử dụng của 2 chi trở lên
29 Mất khả năng phát âm
30 Mất thính lực
31 Hôn mê không phục hồi sau bệnh lý về não hoặc chấn thương sọ não
32 Mù hai mắt
33 Đột quỵ
34 Suy gan
35 Nhiễm HIV do nghề nghiệp (được chứng minh/kết luận của cơ quan có thẩm
quyền/Trung tâm Y tế/bệnh viện)
Danh mục bệnh hiểm nghèo/nan y sẽ được xem xét điều chỉnh trên cơ sở quy định của
Bộ Y tế (nếu có).
Bệnh mãn tính: là ốm đau, bệnh tật hay tổn thương thân thể nào có một trong các đặc
tính sau đây:
- Nhìn chung là không điều trị được.
- Bản chất là sẽ tái phát lại nhiều lần.
Trang 3/38
- Hiện chưa có một phương pháp điều trị nào thích hợp.
- Có thể dẫn đến thương tật vĩnh viễn.
Bệnh viện/Cơ sở y tế: là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận và:
- Có điều kiện thuận lợi, có giấy phép và có khả năng, phương tiện chẩn đoán
bệnh, điều trị và phẫu thuật.
- Không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt
dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích hoặc
để điều trị các căn bệnh rối loạn tâm thần, phong.
Cấy ghép nội tạng là việc phẫu thuật để cấy ghép tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận hoặc
tủy xương cho Người được bảo hiểm được tiến hành tại bệnh viện bởi bác sỹ có trình
độ. Các chi phí mua cơ quan cấy ghép và toàn bộ các chi phí phát sinh cho người hiến
bộ phận cơ thể không được bảo hiểm trong Quy tắc.
Chăm sóc y tá tại nhà: là dịch vụ chăm sóc y tế của một y tá được cấp giấy phép
hành nghề hợp pháp cho NĐBH được thực hiện tại nơi ở của NĐBH ngay sau khi rời
bệnh viện theo chỉ định của bác sĩ điều trị vì những lý do đặc thù của ngành y.
Chi phí thông lệ và hợp lý: Có nghĩa là những chi phí y tế cần thiết không vượt quá
mức chi phí chung của các nhà cung cấp dịch vụ y tế có cùng mức độ trong phạm vi
địa lý của hợp đồng, nơi phát sinh những chi phí đó, khi cung cấp các dịch vụ điều trị
tương đương hoặc mức độ điều trị, dịch vụ, hay việc cung cấp dịch vụ đối với bệnh tật
hoặc thương tật tương tự.
Chi phí điều trị nội trú: là những chi phí dịch vụ hay dược phẩm cung cấp bởi bệnh
viện/cơ sở y tế sẽ được thanh toán với điều kiện những chi phí đó phải hợp lý.
Điều trị ngoại trú: Là việc điều trị y tế khi Người được bảo hiểm cần thiết phải điều
trị ốm đau, bệnh tật hoặc tai nạn tại một cơ sở y tế hợp pháp mà không phải nằm viện.
Điều trị trong ngày: Là việc điều trị y tế khi người được bảo hiểm cần thiết phải nhập
viện, thường cần phải điều trị trên giường bệnh nhưng không nhất thiết phải ở lại qua
đêm.
Điều trị nội trú: là điều trị được thực hiện trong bệnh viện/cơ sở y tế và cần thiết phải
ở lại qua đêm.
Điều trị sau khi xuất viện: là việc điều trị ngay sau khi xuất viện cho một thời gian
liên tục nhưng không vượt quá 30 ngày kể từ thời điểm xuất viện, việc điều trị như vậy
được cung cấp và chỉ định bởi một bác sĩ và phát sinh từ tổn thương thân thể hay bệnh
cần phải nhập viện điều trị.
Giới hạn trách nhiệm chi tiết (phụ): Là giới hạn bồi thường tối đa có thể trả cho
từng quyền lợi bảo hiểm được quy định chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm. Tổng
Trang 4/38
các giới hạn trách nhiệm chi tiết không vượt quá số tiền bảo hiểm tối đa của mỗi
chương trình.
Nằm viện: Trong phạm vi hợp đồng bảo hiểm này, điều trị trong ngày và điều trị nội
trú quá 24 giờ tại bệnh viện/cơ sở y tế đều được hiểu là nằm viện.
Ốm đau, bệnh tật: Là tình trạng cơ thể có dấu hiệu của một bệnh lý khác với tình
trạng sức khỏe bình thường cần thiết phải điều trị y tế.
Phẫu thuật: là các kỹ thuật dùng trong ngoại khoa để chữa bệnh hoặc chẩn đoán bệnh;
Là một phương pháp khoa học dùng để điều trị thương tật hoặc bệnh tật, thai sản được
thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với
các dụng cụ y tế hoặc bằng thiết bị y tế trong bệnh viện/cơ sở y tế bao gồm nhưng
không giới hạn bởi mổ nội soi, mổ bằng tia laser, tán sỏi ngoài cơ thể tại cơ sở y tế.
Số tiền bảo hiểm: là số tiền lớn nhất mà PVI có thể sẽ chi trả trong 1 năm bảo hiểm
cho mỗi người được bảo hiểm/người hưởng lợi khi xảy ra sự kiện bảo hiểm theo các
điều kiện bảo hiểm trong hợp đồng.
Sự kiện bảo hiểm là sự kiện khách quan do các bên thoả thuận hoặc pháp luật quy
định mà khi sự kiện đó xảy ra thì doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho
người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm (Luật kinh doanh bảo
hiểm).
Tai nạn: là một sự cố bất ngờ và không lường trước được, gây ra bởi ngoại lực, mạnh
và có thể nhìn thấy, nằm ngoài sự kiểm soát và ý muốn của NĐBH diễn ra trong thời
hạn bảo hiểm, làm NĐBH bị chết hoặc thương tật thân thể.
Tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do ốm đau bệnh tật: là một sự biến đổi hoàn toàn về thể
chất và tinh thần của một người do hậu quả của một bệnh nào đó làm cho Người được
bảo hiểm không thể thực hiện được bất kỳ các nhu cầu cá nhân, xã hội hay công việc,
hoặc đáp ứng những yêu cầu của Luật pháp hay Quy định nào.
Thai sản: Là quá trình kể từ ngày đầu tiên thụ thai theo chuẩn đoán của bác sỹ cho
đến khi sinh.
Thời gian chờ: là khoảng thời gian được tính kể từ ngày hiệu lực bảo hiểm, trong thời
gian đó Chủ hợp đồng/Người được bảo hiểm không được thanh toán cho một quyền
lợi bảo hiểm cụ thể. Thời hạn chờ hiệu lực áp dụng cho một quyền lợi nào thì phải
được thể hiện trên hợp đồng/giấy chứng nhận bảo hiểm tương ứng với quyền lợi đó.
Thương tật bộ phận vĩnh viễn: là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho
Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi một phần đáng kể khả năng lao động do hậu
quả của việc bị cắt hoặc mất/mất khả năng sử dụng/liệt một phần cơ thể.
Theo quy định của hợp đồng bảo hiểm này, thương tật bộ phận vĩnh viễn chỉ được xác
định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.
Trang 5/38
Thương tật thân thể: thương tật do tai nạn gây ra trong thời hạn hiệu lực bảo hiểm
dẫn đến Người được bảo hiểm bị thương tật hoặc tàn tật.
Thương tật toàn bộ tạm thời: có nghĩa là do phải điều trị y tế khắc phục hậu quả của
tổn thương thân thể do tai nạn gây ra, Người được bảo hiểm mất khả năng lao động
liên tục kéo dài dẫn đến không thực hiện được mọi công việc liên quan đến nghề
nghiệp.
PVI sẽ trả bồi thường theo số ngày thực nghỉ để điều trị theo chỉ định của bác sĩ nhưng
tối đa không vượt quá thời hạn ghi trong Hợp đồng bảo hiểm. Bồi thường sẽ chấm dứt
ngay khi Tử vong hoặc Thương tật toàn bộ /bộ phận vĩnh viễn được xác định.
Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho
Người được bảo hiểm hoàn toàn và vĩnh viễn không thể thực hiện được bất cứ công
việc nào, kéo dài suốt 12 tháng liên tục được Hội đồng y khoa xác định thương tật thân
thể vĩnh viễn từ 81% trở lên.
Theo quy định của hợp đồng bảo hiểm này, thương tật toàn bộ vĩnh viễn chỉ được xác
định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.
Xét nghiệm chẩn đoán trước khi nhập viện: là việc khám bệnh sử dụng các xét
nghiệm chẩn đoán do tổn thương thân thể hay bệnh tật được chỉ định bởi một bác sĩ,
thực hiện trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện.
II. ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC BẢO HIỂM
2.1 Đối tượng được bảo hiểm theo Hợp đồng này là CBCNV được đề nghị bảo
hiểm theo danh sách thông báo hàng tháng/quý/năm của Vietsovpetro bao gồm
nhưng không giới hạn cho các thành phần sau:
- Cán bộ công nhân viên có hợp đồng lao động (HĐLĐ) từ 03 tháng trở lên với
Vietsovpetro.
- CBCNV chuyên trách thuộc các tổ chức đoàn thể, chính trị - xã hội (Đảng,
Đoàn Thanh niên, Công đoàn Việt Nam, Công đoàn Nga, Hội cựu chiến binh).
- Các sinh viên được Vietsovpetro hoặc Tập đoàn Dầu khí Việt Nam (PVN) cử đi
học tại Liên bang Nga, học viên học các lớp đào tạo ngắn hạn và các đối tượng
khác (nếu có).
- CBCNV của Vietsovpetro làm việc tại Văn phòng đại diện (VPĐD) của
Vietsovpetro tại LB Nga.
- CBCNV làm việc cho các liên doanh, liên kết của Vietsovpetro tại LB Nga (nếu
có).
- Các đối tượng khác được VSP đề nghị bảo hiểm bổ sung và được PVI chấp
thuận bảo hiểm (nếu có). PVI có trách nhiệm gửi xác nhận trong vòng 03 ngày
làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu bảo hiểm của Vietsovpetro.
Trang 6/38
Đối tượng được bảo hiểm (dưới đây gọi là “Người được bảo hiểm”) có tên
trong danh sách thông báo tham gia bảo hiểm quý 1/2016 và các danh sách thông báo
hàng quý/hàng năm hoặc các danh sách thông báo bổ sung khác của Vietsovpetro
trong thời hạn của hợp đồng bảo hiểm.
2.2 Nếu tại thời điểm ký hợp đồng lao động lần đầu tiên với VIETSOVPETRO mà
Người được bảo hiểm rơi vào một trong các trường hợp dưới đây sẽ không
thuộc đối tượng được bảo hiểm của hợp đồng:
2.2.1 Những người bị bệnh thần kinh, tâm thần, phong, ung thư.
2.2.2 Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
Nếu sau một thời gian điều trị các bệnh nêu tại điểm 2.2.1 mà theo xác nhận
chuyên môn của Cơ quan Y tế có thẩm quyền là sức khỏe của Người được bảo
hiểm đã hồi phục và không bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên
thì Người được bảo hiểm vẫn thuộc đối tượng được bảo hiểm của hợp đồng.
2.3 Nếu tại thời điểm ký hợp đồng lao động lần đầu tiên với VIETSOVPETRO mà
Người được bảo hiểm đang trong thời gian điều trị các bệnh tật, thương tật thì
vẫn thuộc đối tượng được bảo hiểm theo hợp đồng, tuy nhiên những chi phí
phát sinh trước khi là CBCNV sẽ không thuộc phạm vi hợp đồng bảo hiểm này.
2.4 Các chương trình (CT) áp dụng cho cán bộ công nhân viên VIETSOVPETRO:
2.4.1 Chương trình 1 (CT1): Áp dụng cho Ban Tổng giám đốc (bao gồm Tổng giám đốc,
Chánh kỹ sư, các Phó tổng giám đốc, Chánh kế toán, Chánh kinh tế), Bí thư đảng
ủy, Chủ tịch Công đoàn của Vietsovpetro.
2.4.2 Chương trình 2 (CT2): Áp dụng cho các trưởng, phó phòng ban Bộ máy điều hành,
các giám đốc, phó giám đốc, chánh kỹ sư của các đơn vị trực thuộc Vietsovpetro
và các chức danh tương đương.
2.4.3 Chương trình 3 (CT3): Áp dụng cho các CBCNV trong biên chế không thuộc
chương trình 1, 2; cán bộ chuyên trách của các tổ chức chính trị - xã hội (Đảng,
Đoàn thanh niên, Công đoàn, Hội cựu chiến binh).
2.4.4 Chương trình 4 (CT4): Áp dụng cho lao động thời vụ, CBCNV ngoài biên chế Nga
có HĐLĐ từ 3 tháng trở lên với Vietsovpetro và các đối tượng khác (nếu
Vietsovpetro yêu cầu và được PVI chấp nhận bảo hiểm).
2.4.5 Chương trình 5 (CT5): Áp dụng cho các sinh viên được Vietsovpetro hoặc Tập
đoàn Dầu khí Việt Nam cử đi học tại Liên bang Nga.
2.5 Trong thời gian hiệu lực của hợp đồng, vào đầu mỗi quý VIETSOVPETRO có
trách nhiệm thông báo bằng văn bản mọi thay đổi về số lượng người được bảo
hiểm trong quý cho PVI theo từng chương trình. Trên cơ sở đó, PVI sẽ tiến
hành bảo hiểm cho những người mới tham gia bảo hiểm hoặc hủy bỏ bảo hiểm
đối với những người không còn tham gia bảo hiểm.
Trang 7/38
2.6 Trong trường hợp xảy ra sự kiện bảo hiểm đối với CBCNV của
VIETSOVPETRO chưa có tên trong danh sách bảo hiểm thì hợp đồng lao động
của VIETSOVPETRO với cá nhân đó sẽ là cơ sở để PVI chi trả bảo hiểm.
III. CÁC ĐIỂM LOẠI TRỪ
Người được bảo hiểm bị chết, thương tật, nằm viện do những nguyên nhân dưới
đây không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm của PVI:
3.1 Người được bảo hiểm cố ý vi phạm nghiêm trọng pháp luật, nội quy, quy định
của chính quyền địa phương, luật lệ an toàn giao thông.
3.2 Hành động cố ý tự gây ra thương tích hoặc chết của người được bảo hiểm.
3.3 Người được bảo hiểm tham gia đánh nhau trừ khi chứng minh được đó là hành
động tự vệ chính đáng.
3.4 Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ.
PVI mở rộng bảo hiểm cho rủi ro nhiễm phóng xạ mà không thu phí bổ sung
đối với các CBCNV có tên trong Danh sách CBCNV thường xuyên làm việc
với phóng xạ năm 2016 - Phụ lục số 1 và CBCNV có tên trong Danh sách được
Vietsovpetro cập nhật hàng năm và/hoặc khi có thay đổi về số lượng và nhân
sự.
Trong thời gian bảo hiểm, nếu có thay đổi nhân sự trong danh sách CBCNV
làm việc trực tiếp với phóng xạ, VIETSOVPETRO phải thông báo cho PVI:
- Ít nhất 03 ngày trước thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm (đối với
trường hợp thay đổi nhân sự trong danh sách hoặc bổ sung tăng); và
- Chậm nhất 05 ngày sau khi chấm dứt bảo hiểm (đối với trường hợp
ngừng tham gia bảo hiểm)
để PVI tiến hành điều chỉnh bảo hiểm cho phù hợp.
3.5 Các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách) các cuộc diễn
tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang.
3.6 Chiến tranh, nội chiến, đình công.
3.7 Điều dưỡng, an dưỡng không theo chỉ định của bác sỹ.
3.8 Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của người được bảo hiểm và không liên
quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định (VD:
giải phẫu thẩm mỹ, làm đẹp,.. trừ khi việc giải phẫu này nhằm mục đích tái tạo
để phục hồi chức năng của cơ quan bị tổn thương phát sinh trong thời hạn bảo
hiểm).
Trang 8/38
3.9 Kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc
điều trị bệnh tật (VD: khám sức khỏe định kỳ...) tại bệnh viện/các cơ sở y tế.
3.10 Chăm sóc và/hoặc điều trị nghiện ma túy, sử dụng ma túy không được bác sỹ
chỉ định.
3.11 Người được bảo hiểm bị ảnh hưởng của ma túy và các chất kích thích tương tự
khác.
3.12 Điều trị hoặc thử nghiệm bất kỳ hội chứng phức hợp liên quan đến hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), tình trạng và bệnh liên quan đến vi rút
HIV mà người được bảo hiểm mắc phải do chủ động.
3.13 Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh bẩm sinh, những thương tật, tật khúc xạ, và
chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày người được bảo hiểm ký hợp đồng lao
động lần đầu tiên với VIETSOVPETRO.
IV. PHẠM VI BẢO HIỂM
Phạm vi bảo hiểm của Hợp đồng này là tất cả các trường hợp chết, thương tật,
ốm đau, thai sản, nằm viện… xảy ra do mọi nguyên nhân ngoài những nguyên nhân
quy định tại điều 3 - Các điểm loại trừ, bao gồm nhưng không hạn chế đối với những
trường hợp dưới đây:
4.1 Một sự cố bất ngờ 24/24 trong ngày, mọi nơi, ngoài ý muốn của người được
bảo hiểm từ bên ngoài tác động lên thân thể của Người được bảo hiểm và là
nguyên nhân trực tiếp làm cho Người được bảo hiểm bị chết hoặc thương tật
thân thể hoặc mất trí.
4.2 Người được bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản của Vietsovpetro,
của nhà nước, của nhân dân, tham gia chống các hành vi phạm pháp, các hành
động phòng vệ chính đáng.
V. SỐ TIỀN BẢO HIỂM VÀ CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM
Số tiền bảo hiểm theo các điều kiện bảo hiểm được quy định như sau:
5.1 Điều kiện bảo hiểm A - Chết, tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do mọi nguyên nhân
ngoài các điểm loại trừ của hợp đồng.
- Chương trình 1: 20 tháng lương, tối thiểu 45.000 USD/người/năm.
- Chương trình 2: 20 tháng lương, tối thiểu 25.000 USD/người/năm.
- Chương trình 3: 20 tháng lương, tối thiểu 15.000 USD/người/năm.
- Chương trình 4: 20 tháng lương, tối thiểu 10.000 USD/người/năm.
- Chương trình 5 (áp dụng cho sinh viên tại Nga): 8.000 USD/người/năm.
Trang 9/38
5.2 Điều kiện bảo hiểm B - Tai nạn cá nhân 24/24.
- Chương trình 1: 20 tháng lương, tối thiểu 45.000 USD/người/năm.
- Chương trình 2: 20 tháng lương, tối thiểu 25.000 USD/người/năm.
- Chương trình 3: 20 tháng lương, tối thiểu 15.000 USD/người/năm.
- Chương trình 4: 20 tháng lương, tối thiểu 10.000 USD/người/năm.
- Chương trình 5 (áp dụng cho sinh viên tại Nga): 8.000 USD/người/năm.
5.3 Điều kiện bảo hiểm C - Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật (không do tai nạn).
- Chương trình 1: 20.000 USD/người/năm.
- Chương trình 2: 15.000 USD/người/năm.
- Chương trình 3, 4: 10.000 USD/người/năm.
- Chương trình 5: Không bảo hiểm.
Trong trường hợp người được bảo hiểm (NĐBH) tử vong sau khi điều trị y tế, PVI sẽ
chi trả Số tiền bảo hiểm quy định tại điều 5.1 hoặc 5.2 mà không trừ các chi phí y tế
mà người được bảo hiểm có thể được hưởng theo điều 5.3, 6.3.4, 6.3.5 và 6.3.6 của
hợp đồng này.
VI. PHẠM VI, QUYỀN LỢI CỦA CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM
6.1 Phạm vi địa lý:
6.1.1 Điều kiện bảo hiểm A, B: Trên toàn thế giới.
6.1.2 Điều kiện bảo hiểm C: Tại Việt Nam (đối với CT 1, 2, 3, 4) (áp dụng theo mục
6.4.2 - Bảng Tóm tắt quyền lợi của Điều kiện bảo hiểm C).
6.1.3 Điều kiện khám chữa bệnh ở nước ngoài: Trên toàn thế giới (xem quy định chi
tiết tại điều 6.5).
6.2 Điều kiện bảo hiểm A - PVI bồi thường 100% số tiền bảo hiểm tại điều 5.1
trong trường hợp NĐBH chết, tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do bệnh tật (do Hội
đồng giám định y khoa xác định > 81%) thuộc phạm vi bảo hiểm.
6.3. Điều kiện bảo hiểm B - Bồi thường trong trường hợp NĐBH chết, thương
tật thân thể do tai nạn cá nhân 24/24 thuộc phạm vi bảo hiểm:
6.3.1 Quyền lợi 1 - Chết: PVI bồi thường 100% số tiền bảo hiểm tại điều 5.2.
6.3.2 Quyền lợi 2 - Thương tật toàn bộ vĩnh viễn (≥ 81%): PVI bồi thường 100% số
tiền bảo hiểm tại điều 5.2.
Trang 10/38
PVI chi trả các chi phí y tế hợp lý để điều trị thương tật thuộc phạm vi bảo hiểm
theo Quyền lợi 4, 5 như quy định tại Điều 6.3.4, 6.3.5, 6.3.6 cho đến khi NĐBH
được xác định là bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn.
6.3.3 Quyền lợi 3 - Thương tật bộ phận vĩnh viễn:
Trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật thân thể thuộc phạm vi bảo
hiểm, PVI sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm số tiền bằng số tiền bảo
hiểm tại điều 5.2 nhân với tỷ lệ thương tật quy định tại Phụ lục số 3 - Bảng tỷ
lệ trả tiền bảo hiểm thương tật (ban hành theo Quyết định số 05/TC-BH ngày
02/01/1993 của Bộ Tài chính).
PVI chi trả các chi phí y tế hợp lý để điều trị thương tật thuộc phạm vi bảo hiểm
theo Quyền lợi 4, 5 như quy định tại Điều 6.3.4, 6.3.5, 6.3.6 cho đến khi NĐBH
được Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền xác định là bị thương tật bộ
phận vĩnh viễn.
6.3.4 Quyền lợi 4 - Trợ cấp hàng ngày trong thời gian điều trị thương tật tạm thời:
Trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tổn thương thân thể xảy ra trong
thời hạn bảo hiểm và chịu hậu quả là thương tật tạm thời, PVI sẽ thanh toán tiền
trợ cấp trong quá trình điều trị y tế cho Người được bảo hiểm như quy định chi
tiết tại Điều 6.3.6 - Bảng Tóm tắt quyền lợi Điều kiện bảo hiểm B của hợp
đồng, tối đa không quá 180 ngày/năm bảo hiểm.
Thời gian điều trị thương tật được quy định tại Phụ lục số 2 - Quy định thời
gian điều trị và cách tính chi trả tiền bảo hiểm và điều 7.2 của hợp đồng.
6.3.5 Quyền lợi 5 - Chi phí y tế: PVI chi trả các chi phí y tế hợp lý phát sinh trong
trường hợp thương tật tạm thời do tai nạn được bảo hiểm xảy ra trong thời hạn
bảo hiểm theo số tiền bảo hiểm quy định tại Điều 6.3.6 - Bảng Tóm tắt quyền
lợi Điều kiện bảo hiểm B của hợp đồng.
PVI đồng ý mở rộng chi trả chi phí lựa chọn thời gian, chọn bác sỹ là người
Việt khi khám chữa bệnh, phẫu thuật… tại các bệnh viện công.
Theo điều kiện bảo hiểm này, người được bảo hiểm sẽ không được hưởng nhiều
hơn một trong các quyền lợi 1, 2 hoặc 3 liên quan đến cùng một tai nạn.
6.3.6 Bảng Tóm tắt quyền lợi của Điều kiện bảo hiểm B:
STT Quyền lợi Chương
trình 1
Chương
trình 2
Chương
trình 3
Chương
trình 4
Chương
trình 5
1
Chết, thương tật toàn
bộ vĩnh viễn (Quyền
lợi 1 và 2)
20 tháng
lương, tối
thiểu
45.000
USD/người
/năm
20 tháng
lương, tối
thiểu
25.000
USD/người
/năm
20 tháng
lương, tối
thiểu
15.000
USD/người
/năm
20 tháng
lương, tối
thiểu
10.000
USD/người
/năm
8.000
USD/người
/năm
Trang 11/38
STT Quyền lợi Chương
trình 1
Chương
trình 2
Chương
trình 3
Chương
trình 4
Chương
trình 5
2
Thương tật bộ phận
vĩnh viễn (Quyền lợi
3)
Chi trả theo số tiền bảo hiểm tại điều 5.2 nhân với tỷ lệ thương tật
quy định tại Phụ lục số 03 (Quyết định số 05/TC-BH ngày
02/01/1993 của Bộ Tài chính)
3 Trợ cấp trong quá trình người được bảo hiểm (NĐBH) điều trị tai nạn (Quyền lợi 4) cụ thể
được chia làm các mức như sau:
a
Nếu NĐBH phẫu
thuật tại các bệnh
viện Công lập được
PVI khuyến khích sử
dụng.
60
USD/ngày
45
USD/ngày
30
USD/ngày
30
USD/ngày
Không bảo
hiểm
b
Nếu NĐBH nằm
viện điều trị (không
phẫu thuật) tại các
bệnh viện Công lập
được PVI khuyến
khích sử dụng.
40
USD/ngày
30
USD/ngày
20
USD/ngày
20
USD/ngày
Không bảo
hiểm
c
Nếu NĐBH điều trị
ngoại trú hoặc nằm
viện/phẫu thuật tại
các bệnh viện khác
không nằm trong
danh sách các bệnh
viện được PVI
khuyến khích sử
dụng.
20
USD/ngày
15
USD/ngày
10
USD/ngày
10
USD/ngày
Không bảo
hiểm
4 Chi phí y tế do tai
nạn (Quyền lợi 5)
20.000
USD/năm
15.000
USD/năm
10.000
USD/năm
10.000
USD/năm
Không bảo
hiểm
6.4 Điều kiện bảo hiểm C - Chi phí y tế do ốm đau, bệnh tật, thai sản… thuộc
phạm vi bảo hiểm:
6.4.1 Quyền lợi bảo hiểm:
a. PVI chi trả bồi thường cho các trường hợp ốm đau, bệnh tật, thai sản… phải
điều trị nội trú, ngoại trú hoặc vận chuyển cấp cứu và khám chữa răng. Các
quyền lợi bảo hiểm được liệt kê chi tiết tại điều 6.4.2.
b. Trường hợp người được bảo hiểm phải nằm viện hoặc phẫu thuật thuộc phạm vi
bảo hiểm tại các bệnh viện/cơ sở y tế, PVI trả các quyền lợi về chi phí y tế và
tiền trợ cấp mỗi ngày theo quy định tại Điều 6.4.2 - Bảng quyền lợi bảo hiểm
của điều kiện C, nhưng không quá 180 ngày/năm bảo hiểm.
c. Trường hợp người được bảo hiểm nằm viện hoặc phẫu thuật tại hệ thống Bệnh
viện Công lập có tên trong danh sách bệnh viện được PVI khuyến khích sử
dụng (Phụ lục 9), PVI sẽ tăng mức trợ cấp theo quy định tại mục 9 của Bảng
quyền lợi.
d. PVI bồi thường cho các chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, X-
quang, CT, MRI…) phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh theo chỉ định của bác sĩ,
Trang 12/38
trừ khi các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh này phục vụ cho việc khám, kiểm
tra sức khỏe hoặc theo yêu cầu của người được bảo hiểm.
e. PVI đồng ý mở rộng chi trả chi phí lựa chọn thời gian, chọn bác sỹ là người
Việt khi khám chữa bệnh, phẫu thuật, sinh đẻ… tại các bệnh viện công.
f. Hỗ trợ em bé sau khi sinh tới mức trách nhiệm 30 USD/1 em bé đối với các
trường hợp thai sản theo điều kiện bảo hiểm C - Trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật.
g. Trường hợp người được bảo hiểm bị bệnh ung thư có giấy ra vào viện, PVI sẽ
thanh toán chi phí thực tế phát sinh trong thời gian ghi trên giấy ra vào viện
(bao gồm cả chi phí trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện và chi phí điều trị
trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện) tối đa tới tổng mức trách nhiệm nội,
ngoại trú tương ứng với từng chương trình và thêm 500 USD hỗ trợ bệnh nan
y/hiểm nghèo đối với chương trình 1, 2, 3.
6.4.2 Bảng Tóm tắt quyền lợi của Điều kiện bảo hiểm C:
STT Quyền lợi Chương trình 1 Chương trình 2 Chương trình 3, 4
1 Phạm vi địa lý (đối với điều trị nội trú, ngoại
trú và khám chữa răng) Việt Nam Việt Nam
Việt Nam (CT 3, 4)
Việt Nam, Nga
(CT3 cho CBCNV
tại LB Nga)
NẰM VIỆN NỘI TRÚ &VẬN CHUYỂN CẤP CỨU TẠI VIỆT NAM
2 Mức trách nhiệm tối đa/năm/người 20.000 USD 15.000 USD 10.000 USD
3
Các chi phí bệnh viện (chi phí chi trả trong
quá trình nằm viện cho việc cung cấp thuốc
men và dịch vụ cần thiết):
Viện phí
Chi phí thuốc men, quần áo
Chi phí bác sỹ, chuyên gia, y tá, hộ lý
Các chi phí cho quá trình chẩn đoán bệnh
như kiểm tra, xét nghiệm, chụp phim (X-
quang, CT, MRI...)
Các chi phí khác
750 USD/ngày 500 USD/ngày
250 USD/ngày
Trang 13/38
STT Quyền lợi Chương trình 1 Chương trình 2 Chương trình 3, 4
4
Phẫu thuật (nội trú & ngoại trú) và can thiệp tim
mạch
Chi phí phẫu thuật/can thiệp tim mạch (bao
gồm hội chẩn trước - sau khi phẫu thuật/can
thiệp tim mạch)
Chi phí gây mê
Chi phí phòng mổ
Các chi phí y tế cần thiết khác trong quá
trình phẫu thuật/can thiệp tim mạch.
100% tới mức giới hạn của chương trình
PVI đồng ý mở rộng không thu phí bảo hiểm bổ sung đối với trường hợp “can thiệp tim mạch”. Nếu tỷ lệ
bồi thường > 70% thì phần mở rộng này sẽ bị hủy bỏ trong năm bảo hiểm tiếp theo.
5
Chi phí trước khi nhập viện (bao gồm các chi
phí chẩn đoán, xét nghiệm trong vòng 30 ngày
trước khi nhập viện)
250 USD 200 USD 100 USD
Trường hợp người được bảo hiểm đi khám trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện, nếu chi phí điều trị lớn
hơn giới hạn phụ tương ứng của các chương trình, phần chi phí vượt sẽ được tính vào mức trách nhiệm
ngoại trú của người được bảo hiểm.
6
Chi phí điều trị sau khi xuất viện (trong vòng
30 ngày kể từ ngày xuất viện) 250 USD 200 USD 100 USD
Trường hợp người được bảo hiểm đi khám trong vòng 30 ngày kể từ ngày xuất viện, nếu chi phí điều trị lớn
hơn giới hạn phụ tương ứng của các chương trình, phần chi phí vượt sẽ được tính vào mức trách nhiệm
ngoại trú của người được bảo hiểm.
7
Cấy ghép nội tạng. Các chi phí mua cơ quan
cấy ghép và toàn bộ các chi phí phát sinh cho
người hiến bộ phận cơ thể không được bảo
hiểm trong Quy tắc.
100% tới mức giới hạn của chương
trình Không có
8
Chi phí thuê bác sĩ, y tá, hộ lý tại nhà (nếu
có chỉ định và chứng từ thanh toán của Cơ sở
y tế vừa điều trị nội trú cho Người được bảo
hiểm) (tối đa 15 ngày kể từ khi xuất viện)
100 USD 100 USD 50 USD
9
Chi phí vận chuyển cấp cứu (cho mục đích
cấp cứu đến bệnh viện trong trường hợp khẩn
cấp - cho dịch vụ cứu thương của địa phương
với mục đích vận chuyển khẩn cấp người
được bảo hiểm tới cơ sở y tế gần nhất có khả
năng cung cấp dịch vụ y tế thích hợp. Trong
trường hợp không có dịch vụ cứu thương của
địa phương, Người được bảo hiểm có thể
dùng taxi với giới hạn trách nhiệm tới
200.000VNĐ/vụ. Hóa đơn taxi phải được
cung cấp với thông tin liên quan)
100% tới mức giới hạn của chương trình
Trang 14/38
STT Quyền lợi Chương trình 1 Chương trình 2 Chương trình 3, 4
10 Trợ cấp nằm viện/ngày (tối đa 180 ngày/năm), cụ thể như sau:
a.
Trợ cấp nếu NĐBH phẫu thuật ở bệnh viện
Công lập (theo danh sách bệnh viện được PVI
khuyến khích sử dụng tại Phụ lục số 9 đính
kèm)
60 USD/ngày 45 USD/ngày 30 USD/ngày
b.
Trợ cấp nếu NĐBH nằm viện (không phẫu
thuật), điều trị ở bệnh viện Công lập (theo
danh sách bệnh viện được PVI khuyến khích
sử dụng tại Phụ lục số 9 đính kèm)
40 USD/ngày 30 USD/ngày 20 USD/ngày
c.
Trợ cấp nằm viện, điều trị, phẫu thuật tại bệnh
viện khác (không nằm trong danh sách bệnh
viện được PVI khuyến khích sử dụng tại Phụ
lục số 9)
20 USD/ngày 15 USD/ngày 10 USD/ngày
11 Chi phí hỗ trợ mai táng 150 USD 100 USD 100 USD
12 Trường hợp NĐBH điều trị bệnh ung thư, PVI sẽ chi trả theo chi phí thực tế, tối đa tới Mức trách nhiệm bảo
hiểm mà không áp dụng các giới hạn phụ.
13 Sử dụng Hệ thống bảo lãnh viện phí của PVI Toàn bộ Hệ thống bệnh viện bảo lãnh viện phí của PVI
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
STT Nội dung Chương trình 1
và 2 Chương trình 3 Chương trình 4
1 Tổng mức giới hạn (bao gồm cả Khám chữa
răng)
700 USD/
người/năm
490 USD/
người/năm
380 USD/
người/năm
2
Các chi phí thuộc trách nhiệm quy định tại
Hợp đồng, sử dụng cho việc chẩn đoán và
điều trị bao gồm:
- Khám, tư vấn của bác sĩ/chuyên gia.
- Kiểm tra xét nghiệm, X quang, siêu âm…
theo chỉ định bác sĩ.
- Thuốc điều trị, dung dịch sát khuẩn và các
vật tư y tế hỗ trợ điều trị theo chỉ định bác sĩ.
Không giới hạn số lần thăm khám
3 Vật lý trị liệu
Mức trách nhiệm (MTN) nằm trong tổng mức trách
nhiệm ngoại trú của từng chương trình, không áp dụng
giới hạn phụ và không giới hạn số ngày khám trong năm.
4 Đối với những trường hợp mắc bệnh hiểm
nghèo/nan y của chương trình 1, 2, 3
Tăng mức trách nhiệm ngoại trú
của chương trình 1, 2, 3 thêm 500
USD/người/năm đối với những
trường hợp mắc bệnh hiểm
nghèo/nan y. Không áp dụng
cho chương trình
4. PVI thanh toán chi phí ngoại trú
phát sinh là hậu quả của các bệnh
quy định tại Điều 1, phần Danh
mục bệnh hiểm nghèo/nan y.
Trang 15/38
STT Nội dung Chương trình 1
và 2 Chương trình 3 Chương trình 4
KHÁM CHỮA RĂNG
5
Mức trách nhiệm (bao gồm trong MTN ngoại
trú)
70 USD/
người/năm
65 USD/
người/năm
40 USD/
người/năm
Bao gồm các chi phí cho việc:
a. Chi phí xét nghiệm, chụp X-quang
b. Nhổ răng
c. Hàn răng
d. Chữa tủy
e. Lấy cao răng (2 lần/năm)
f. Bệnh viêm nướu
Người được bảo hiểm thuộc CT3, 4
được khám chữa răng tại bệnh
viện/cơ sở y tế của Nhà nước và tại
các Cơ sở y tế/phòng nha trong danh
sách có ký bảo lãnh với PVI.
6.5 Điều kiện bảo hiểm khám, chữa bệnh và điều trị ở nước ngoài
a. Đối tượng được bảo hiểm:
- Người được bảo hiểm thuộc chương trình 1, 2, 3 và 4.
b. Mức chi trả tối đa: 4.500.000 đồng/người/một đợt khám chữa bệnh nước ngoài
và được tính vào số tiền bảo hiểm nội trú của từng chương trình. Trong đó:
- Một lần/một chuyến ra nước ngoài để điều trị bệnh được hiểu là một đợt điều
trị.
- Một bệnh có thể điều trị nhiều đợt, mỗi đợt sẽ được thanh toán theo chi phí thực
tế tới 4.500.000 đồng/người như quy định ở trên.
Trong mọi trường hợp, tổng chi phí mà PVI chi trả cho Người được bảo hiểm đi khám
chữa bệnh trong và ngoài nước không vượt quá mức trách nhiệm nội và ngoại trú một
năm tương ứng với từng chương trình.
VII. TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI BẢO HIỂM
7.1 Cấp Thẻ bảo lãnh viện phí:
PVI có trách nhiệm cấp thẻ bảo lãnh viện phí cho các CBCNV được bảo hiểm
theo Danh sách mà VIETSOVPETRO cung cấp và cập nhật từng tháng/quý/năm.
7.1.1 Thanh toán trực tiếp qua bệnh viện, cơ sở y tế bao gồm chi phí 20% BHYT,
thuốc ngoài danh mục bảo hiểm y tế (BHYT) tại Trung tâm y tế Vietsovpetro:
PVI sẽ cấp thẻ bảo lãnh viện phí cho NĐBH, trên thẻ có ghi các thông tin về số
thẻ, họ tên, thời hạn và đơn vị công tác. PVI chịu chi phí cấp thẻ hoàn chỉnh lần đầu.
Trường hợp bị mất thẻ, NĐBH sẽ liên hệ trực tiếp với PVI Vũng Tàu và đóng 20.000
đồng để làm thủ tục in lại thẻ.
Quy định về thời gian cấp phát thẻ như sau:
Trang 16/38
- Cấp thẻ mới trong vòng 15 ngày lịch kể từ khi đại diện PVI nhận ảnh của
CBCNV Vietsovpetro.
- Cấp lại thẻ do sai thông tin trên thẻ hoặc thẻ bị mất trong vòng 15 ngày kể từ
khi nhận được thông báo của Vietsovpetro.
- Trong thời gian CBCNV chờ cấp thẻ, PVI sẽ xem xét làm thủ tục bảo lãnh nếu
CBCNV có nhu cầu.
Thẻ bảo lãnh viện phí do PVI cấp dùng trong các trường hợp Người được bảo
hiểm đi khám, nằm viện chữa bệnh, thai sản… thuộc phạm vi bảo hiểm tại các bệnh
viện, cơ sở y tế (CSYT) trong hệ thống bệnh viện, CSYT hợp tác với PVI theo quy
trình sau:
a. Người được bảo hiểm khi vào viện xuất trình CMND và thẻ bảo lãnh viện phí.
b. Bệnh viện, cơ sở y tế thuộc hệ thống hợp tác với PVI sẽ kiểm tra thẻ, thu thập
hồ sơ gửi yêu cầu bồi thường sang PVI.
c. PVI sẽ kiểm tra độ chính xác của thẻ bảo lãnh và nhân thân sau đó sẽ trực tiếp
thanh toán cho bệnh viện, cơ sở y tế theo mức trách nhiệm bảo hiểm được quy
định cho người được bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm.
d. Nếu các chi phí phát sinh từ việc khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm lớn
hơn các quyền lợi và chi phí được hưởng của Người được bảo hiểm theo Hợp
đồng thì Người được bảo hiểm sẽ tự chi trả cho phần chi phí tăng thêm này.
Ngoài ra, với Thẻ bảo lãnh viện phí, Người được bảo hiểm có thể gọi điện tới
đường dây nóng của PVI để được tư vấn và hướng dẫn các thủ tục cần thiết khi xảy ra
sự kiện bảo hiểm.
Danh sách các bệnh viện, cơ sở y tế hợp tác với PVI được liệt kê tại Phụ lục số 8
- Danh sách các bệnh viện, cơ sở y tế thực hiện thanh toán trực tiếp. Danh sách này sẽ
được PVI cập nhật và thông báo cho VIETSOVPETRO khi có thay đổi. Các bệnh
viện/cơ sở y tế có bảo lãnh ngoại trú được đánh dấu (*) trong Danh sách hệ thống bảo
lãnh theo thông báo của PVI.
7.1.2 Thanh toán trực tiếp cho NĐBH:
Trong trường hợp Người được bảo hiểm đi khám chữa bệnh hoặc thương tật,
thai sản… nội trú, ngoại trú thuộc phạm vi bảo hiểm tại các bệnh viện, cơ sở y tế khác
không thuộc hệ thống bệnh viện hợp tác với PVI thì Người được bảo hiểm sẽ tự ứng
trước tiền để thanh toán các chi phí phát sinh liên quan sau đó PVI sẽ thanh toán tiền
bảo hiểm cho Người được bảo hiểm trong phạm vi quyền lợi được hưởng theo Hợp
đồng này trên cơ sở các hóa đơn và chứng từ hợp lệ do Người được bảo hiểm thu thập
và cung cấp.
Quy trình và thủ tục đòi bồi thường được hướng dẫn chi tiết tại Phụ lục số 6 -
Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục yêu cầu trả tiền bảo hiểm.
Trang 17/38
7.1.3 Thanh toán 20% TT Y tế Vietsovpetro (có quy định thời gian nộp chứng từ
khiếu nại và dùng phần mềm PIAS của PVI):
Quy trình và thủ tục đòi bồi thường được hướng dẫn chi tiết tại Phụ lục số 6 -
Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục yêu cầu trả tiền bảo hiểm.
7.2 Chi trả tiền bảo hiểm:
PVI có trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong các
trường hợp thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm sau:
7.2.1 Trả toàn bộ số tiền bảo hiểm theo mức tối đa áp dụng cho các chương trình
trong các trường hợp:
- Người được bảo hiểm bị chết do các nguyên nhân thuộc phạm vi bảo hiểm.
- Người được bảo hiểm bị mất tích khi có tuyên bố mất tích theo quy định của
pháp luật hiện hành. Tuy nhiên, người thân của người được bảo hiểm phải cam
kết hoàn trả lại PVI số tiền đã nhận bồi thường trong trường hợp người bị tuyên
bố mất tích trở về hoặc có tin tức xác thực chứng tỏ là người đó còn sống.
- Người được bảo hiểm bị thương tật toàn bộ vĩnh viễn từ 81 % trở lên (bao gồm
mọi chi phí).
Tỷ lệ thương tật của người được bảo hiểm do Hội đồng Giám định Y khoa cấp
Tỉnh hoặc thành phố nơi người được bảo hiểm cư trú kết luận.
Trường hợp số tiền bồi thường liên quan đến lương của Người được bảo hiểm,
Người được bảo hiểm/thân nhân của NĐBH phải gửi cho PVI hợp đồng lao
động/quyết định thay đổi lương còn hiệu lực tại thời điểm xảy ra sự kiện bảo
hiểm để PVI có cơ sở chi trả bồi thường.
Lương của Người được bảo hiểm dùng để chi trả bồi thường căn cứ trên lương
chức danh được quy định trên hợp đồng lao động hoặc quyết định thay đổi
lương (nếu có).
7.2.2 Trên cơ sở đầy đủ các chứng từ phù hợp với quy định trong Thỏa thuận hợp tác
giữa PVI với Bệnh viện/Cơ sở y tế, PVI sẽ thanh toán, hoàn trả những chi phí
thực tế, hợp lý thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm của Hợp đồng, bao gồm các
khoản sau:
- Chi phí khám chữa bệnh Vietsovpetro đã thanh toán cho các Bệnh viện/Cơ sở y
tế khi người được bảo hiểm điều trị ốm đau, bệnh tật, thai sản... Các chứng từ
thanh toán được quy định tại Phụ lục 06 của Hợp đồng.
- Chi phí khám chữa bệnh Trung tâm Y tế Vietsovpetro (TTYT) đã trực tiếp
khám, xét nghiệm, cấp thuốc điều trị cho người được bảo hiểm khi ốm đau,
bệnh tật, thai sản… bao gồm nhưng không giới hạn các khoản chi phí khám
Trang 18/38
chữa bệnh trong danh mục bảo hiểm y tế (BHYT) (phần 20% người bệnh cùng
chi trả) và 100% chi phí khám chữa bệnh bằng thẻ PVI Care tại TTYT, các trạm
y tế trên công trình bờ và biển của TTYT, phù hợp với Thỏa thuận hợp tác giữa
PVI với TTYT.
7.2.3 Đối với trường hợp phải điều trị nội, ngoại trú, PVI chi trả cho người được bảo
hiểm theo quy định tại điều 6.3 - Điều kiện bảo hiểm B và điều 6.4 - Điều kiện
bảo hiểm C.
7.2.4 Không hạn chế thời gian điều trị đối với tai nạn lao động. Tuy nhiên, trong mọi
trường hợp, tổng chi phí mà PVI chi trả cho Người được bảo hiểm đối với các
quyền lợi không vượt quá hạn mức trách nhiệm của các quyền lợi đó quy định
tại bảng quyền lợi các điều kiện bảo hiểm (Điều 6).
7.2.5 Thời gian điều trị của các tai nạn khác được quy định tại Phụ lục số 2 - Quy
định thời gian điều trị và cách tính chi trả tiền bảo hiểm.
7.2.6 Trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn nặng, tỷ lệ thương tật từ 30% trở
lên, không hạn chế thời gian điều trị nội trú. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp,
tổng chi phí mà PVI chi trả cho Người được bảo hiểm đối với các quyền lợi
không vượt quá hạn mức trách nhiệm của các quyền lợi đó quy định tại bảng
quyền lợi các điều kiện bảo hiểm (Điều 6).
7.2.7 Đối với trường hợp thương tật vĩnh viễn do tai nạn dưới 81% như mất, liệt hoặc
bị cắt cụt, tháo khớp… (mất hoặc mất hẳn chức năng một bộ phận cơ thể), PVI
có trách nhiệm chi trả tiền bồi thường theo quy định tại điều kiện B và Phụ lục
số 3 - Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật.
7.2.8 Trường hợp hậu quả của tai nạn, ốm đau, bệnh tật, thai sản… thuộc phạm vi
trách nhiệm bảo hiểm trầm trọng hơn do bệnh tật hoặc sự tàn tật có sẵn của
Người được bảo hiểm hoặc điều trị vết thương không kịp thời và không theo sự
chỉ dẫn của cơ quan y tế điều trị thì PVI chi trả tiền bảo hiểm như đối với loại
vết thương tương tự được điều trị một cách hợp lý.
7.2.9 Quyền lợi được chi trả cho chi phí thuê bác sĩ, y tá, hộ lý tại nhà (nếu có chỉ
định và chứng từ thanh toán của Cơ sở y tế vừa điều trị nội trú cho Người được
bảo hiểm):
- Theo chỉ định của bác sĩ phù hợp với chuyên môn (trừ sinh đẻ);
- Không cần hóa đơn đỏ nhưng phải có các giấy tờ chứng minh việc sử
dụng dịch vụ (giấy xác nhận của y tá, hộ lý…)
- Số ngày tối đa: 15 ngày kể từ ngày xuất viện. Số tiền tối đa của quyền lợi
cho các chương trình 1, 2 là 100 USD và chương trình 3, 4 là 50 USD.
7.2.10 Trong trường hợp NĐBH tử vong, PVI Vũng Tàu sẽ chi trả Số tiền bảo hiểm
quy định tại điều 5.1 hoặc 5.2 mà không trừ các chi phí y tế mà người được bảo
hiểm có thể được hưởng theo hợp đồng này.
Trang 19/38
7.2.11 Khi xảy ra trường hợp cấp cứu khẩn cấp ngoài giàn khoan thông qua công ty
SOS, VIETSOVPETRO sẽ thông báo bằng công văn/e-mail/điện thoại… cho
PVI và xử lý cấp cứu ngay cho Người được bảo hiểm mà không cần chờ giám
định viên của PVI tới hiện trường để giúp giải quyết hậu quả. PVI sẽ ghi nhận
báo cáo của VIETSOVPETRO và chi trả bồi thường theo các quy định của Hợp
đồng này.
7.2.12 Chuyển tiền bồi thường cho các đối tượng được bảo hiểm tại Liên bang Nga:
PVI sẽ thanh toán toàn bộ các chi phí chuyển tiền trong nước khi CBCNV, sinh
viên có nhu cầu chuyển tiền bồi thường vào tài khoản của cá nhân hoặc tài
khoản của người thụ hưởng/thừa kế hợp pháp tại Việt Nam.
Vietsovpetro chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ phí chuyển tiền trong trường
hợp CBCNV, sinh viên có nhu cầu chuyển tiền bồi thường vào tài khoản của cá
nhân hoặc tài khoản của người thụ hưởng/thừa kế hợp pháp tại nước ngoài.
Mức phí chuyển tiền sẽ áp dụng theo quy định của Ngân hàng tại thời điểm trả
tiền bồi thường. PVI sẽ ứng trước phí chuyển tiền và Vietsovpetro sẽ hoàn trả
chi phí này trên cơ sở tổng hợp của PVI khi hai bên quyết toán Hợp đồng hàng
năm và căn cứ vào các chứng từ sau:
- Bảng thống kê các khoản phí chuyển tiền (bản gốc)
- Các chứng từ của ngân hàng (sao y bản chính)
- Hóa đơn tài chính (bản gốc).
CBCNV và SV thông báo và gửi các hồ sơ bồi thường cho PVI theo quy định
tại Phụ lục số 6 - Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục trả tiền bảo hiểm của
hợp đồng này. Ngoài ra, người được bảo hiểm có thể liên lạc trực tiếp với các
cán bộ phụ trách hợp đồng và quản lý bồi thường của PVI theo các địa chỉ
email ghi trong Phụ lục số 6 để được hướng dẫn cụ thể.
VIII. TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM
Khi xảy ra các trường hợp tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm của Hợp đồng này
tại trụ sở của VIETSOVPETRO, VIETSOVPETRO tìm mọi biện pháp kịp thời để cứu
chữa, giúp đỡ Người được bảo hiểm nhằm hạn chế thiệt hại đến mức thấp nhất và phải
thông báo cho PVI trong trường hợp vận chuyển cấp cứu người được bảo hiểm từ giàn
về bờ hoặc sử dụng các phương tiện dịch vụ chuyên dụng cao cấp (như máy bay, tàu
biển) thông qua công ty SOS. PVI sẽ cử ngay cán bộ tới hiện trường phối hợp với
VIETSOVPETRO để giải quyết hậu quả.
IX. ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM CHO ĐỘI SỰ CỐ CỨU HỘ
9.1 Đối tượng bảo hiểm: là thành viên Đội sự cố cứu hộ của VIETSOVPETRO
thực hiện công việc cứu hộ theo Hợp đồng dịch vụ và có nguồn chi phí mua bảo
hiểm từ hợp đồng dịch vụ đó.
Trang 20/38
9.2 Phạm vi bảo hiểm và điều kiện bảo hiểm:
9.2.1 Trong điều kiện bình thường: Các thành viên của Đội sự cố cứu hộ của
VIETSOVPETRO được bảo hiểm theo các điều kiện chung của Hợp đồng này
tương ứng với từng chương trình quy định tại điều 2.4 của Hợp đồng.
9.2.2 Khi xảy ra sự cố cần cứu hộ:
a. Phạm vi bảo hiểm: Các thành viên của Đội sự cố cứu hộ thi hành nhiệm vụ khi
có sự cố khi thực hiện công việc cứu hộ theo Hợp đồng dịch vụ trong các
trường hợp:
- Ứng cứu phun tự do dầu khí.
- Chữa các đám cháy có mức độ phức tạp cao trên các công trình, cứu
người bị nạn khi có: sự cố, khí nổ, cháy, giếng khoan phun tự do v.v.
- Ứng cứu sự cố tràn dầu cấp III (hơn 500 tấn) trên biển.
- Thực hiện các nhiệm vụ và chức năng chính quy định trong “Quy chế về
các đơn vị sự cố - cứu hộ Vietsovpetro”.
b. Quy tắc bảo hiểm áp dụng: Quy tắc bảo hiểm Tai nạn con người mức trách
nhiệm cao ban hành kèm theo Quyết định số 719/QĐ-PVIBH ngày 03/11/2011
của Tổng Giám đốc Tổng Công ty Bảo hiểm PVI (09 trang) (Phụ lục số 5).
Những thỏa thuận bổ sung khác với Quy tắc:
Bỏ điểm loại trừ “Ngộ độc thực phẩm”.
Điều chỉnh quy định tại điểm 4.c) của VI. Điều kiện bảo hiểm của Quy tắc:
“Trước khi số tiền bảo hiểm mục 2 được trả thì thương tật toàn bộ vĩnh viễn đã
phải kéo dài trong vòng 13 tuần”.
Thủ tục bồi thường: áp dụng theo Quy định tại mục 13.2.2 của hợp đồng và
Phụ lục số 6.
c. Mức trách nhiệm:
- Chết: 80.000,00 USD
- Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: 80.000,00 USD
- Thương tật bộ phận vĩnh viễn: 80.000,00 USD
- Giới hạn chi phí y tế: 10.000,00 USD
9.3 Điều khoản bổ sung: Trong trường hợp Người được bảo hiểm khi tham gia ứng
cứu sự cố bị thương tật tạm thời, ngoài số tiền chi phí y tế đã chi trả theo quy
định tại Phụ lục số 5, PVI sẽ chi bồi dưỡng trong thời gian điều trị nội và ngoại
trú hợp lý căn cứ theo chương trình tham gia bảo hiểm của từng cá nhân cộng
với 8 USD/ngày theo Phụ lục số 5.
Trang 21/38
9.4 Vietsovpetro thông báo cho PVI danh sách người tham gia ứng cứu sự cố bằng
văn bản, điện thoại, email (trong trường hợp khẩn cấp).
X. THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
10.1 Hình thức trả tiền bảo hiểm được qui định như sau:
10.1.1 Trường hợp người được bảo hiểm bị chết là CBCNV người Việt Nam, PVI chi
trả tiền bảo hiểm cho Người thừa kế hợp pháp của Người được bảo hiểm bằng
tiền mặt hoặc chuyển khoản bằng đồng Việt Nam theo tỷ giá bán ra Dollar Mỹ
của Ngân hàng Ngoại thương Vũng Tàu công bố tại thời điểm đầu của tháng trả
tiền bảo hiểm.
10.1.2 Trường hợp người được bảo hiểm bị chết là CBCNV người Nga, PVI chi trả
tiền bảo hiểm bằng đồng Dollar Mỹ cho người được bảo hiểm bằng cách
chuyển vào tài khoản của VIETSOVPETRO. VIETSOVPETRO trách nhiệm
chuyển trả cho người thừa kế hợp pháp của Người được bảo hiểm.
10.1.3 Trường hợp người được bảo hiểm bị ốm đau, thương tật hoặc nằm viện do bệnh
tật, PVI chi trả trực tiếp tiền bảo hiểm bằng đồng Việt Nam theo tỷ giá bán ra
Dollar Mỹ của Ngân hàng Ngoại thương Vũng Tàu công bố tại thời điểm đầu
của tháng trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm hoặc thông qua Trung
tâm Y tế VIETSOVPETRO.
10.1.4 Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường theo hợp đồng này là 01
(một) năm, kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Thời gian xảy ra sự kiện bất
khả kháng hoặc trở ngại khách quan khác không tính vào thời hạn yêu cầu trả
tiền bảo hiểm hoặc bồi thường.
10.1.5 Thời hạn khiếu nại bồi thường là 06 tháng tính từ ngày
NĐBH/VIETSOVPETRO nhận được thông báo của PVI từ chối hoặc giải
quyết số tiền bồi thường.
10.2 PVI chi trả tiền bảo hiểm trên cơ sở quy định các chứng từ sau:
10.2.1 Đối với trường hợp bảo lãnh viện phí, các chứng từ đòi tiền bảo hiểm phù hợp
với quy định trong Thỏa thuận bảo lãnh viện phí giữa PVI với các bệnh viện/cơ
sở y tế. TTYT phải nhập dữ liệu vào phần mềm quản lý bảo lãnh của PVI.
10.2.2 Đối với trường hợp NĐBH nộp hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm trực tiếp tại
PVI, các chứng từ bao gồm (tùy từng trường hợp cụ thể):
a. Giấy yêu cầu chi trả tiền bảo hiểm (Theo mẫu).
b. Biên bản tai nạn.
c. Danh sách NĐBH (PVI căn cứ theo danh sách do Vietsovpetro thông
báo).
Trang 22/38
d. Các chứng từ hoá đơn hợp pháp và hợp lý về các chi phí cấp cứu, chi phí
điều trị, giấy ra viện và các giấy tờ có liên quan đến việc điều trị…
e. Bảng kê chi tiết tiền viện phí (trong trường hợp bệnh viện có loại chứng
từ này).
f. Kết luận của Hội đồng Giám định Y khoa về tỷ lệ thương tật của người
được bảo hiểm (nếu có).
g. Bản sao Giấy chứng tử và các giấy xác nhận thừa kế hợp pháp (nếu
Người được bảo hiểm bị chết)
h. Các chứng từ khác nếu xét thấy cần thiết PVI sẽ thu thập.
Quy trình và thủ tục đòi bồi thường được hướng dẫn chi tiết tại Phụ lục số 6 -
Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục đòi tiền bảo hiểm.
10.3 Trong trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, bệnh tật, ốm đau, thai
sản… thuộc phạm vi trách nhiệm của Hợp đồng này, nếu có yêu cầu, PVI sẽ
tạm ứng một phần số tiền bảo hiểm dựa trên các chứng từ của bệnh viện/cơ sở y
tế nhưng không vượt quá 50% số tiền bảo hiểm có thể được trả.
10.4 PVI có trách nhiệm thanh toán tiền bồi thường cho các bệnh viện/cơ sở y tế phù
hợp với quy định trong Thỏa thuận bảo lãnh viện phí giữa PVI với các bệnh
viện/cơ sở y tế.
10.5 PVI có trách nhiệm thanh toán tiền bồi thường cho người được bảo hiểm theo
thời hạn quy định tại Phụ lục số 6 - Hướng dẫn thông báo và làm thủ tục đòi
tiền bảo hiểm.
10.6 Người được bảo hiểm có quyền khiếu nại kể cả khiếu kiện tới Tòa án có thẩm
quyền nếu xét thấy mức độ bồi thường không đảm bảo quyền lợi cho người
được bảo hiểm theo quy định của hợp đồng này.
10.7 PVI có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ các khoản tiền nói trên nếu có đầy
đủ cơ sở xác nhận là chứng từ không hợp lệ. Trong mọi trường hợp từ chối
không chi trả tiền bảo hiểm, PVI có trách nhiệm thông báo cho
NĐBH/VIETSOVPETRO bằng văn bản, để các bên cùng phối hợp giải quyết.
10.8 Những điều chưa quy định hoặc quy định chưa rõ trong hợp đồng này (bao gồm
cả phụ lục) sẽ được thực hiện theo pháp luật hiện hành của Nước CHXHCN
Việt Nam, các văn bản pháp luật có liên quan và thông lệ của thị trường bảo
hiểm thế giới.
Trang 23/38
PHỤ LỤC SỐ 6
HƯỚNG DẪN THÔNG BÁO VÀ LÀM THỦ TỤC YÊU CẦU TRẢ TIỀN
BẢO HIỂM
(Đính kèm và là một bộ phận không thể tách rời của Hợp đồng bảo hiểm số:
0002/15/T-VSP03/VSP-PVI)
A. THÔNG BÁO TAI NẠN
Các trường hợp tai nạn thông thường, người được bảo hiểm có thể tự hoàn tất
hồ sơ và gửi tới PVI để xem xét, chi trả bảo hiểm. Để thuận tiện trong công tác giám
định hồ sơ bảo hiểm liên quan đến các cơ quan chức năng khác như công an, bệnh
viện…, người được bảo hiểm (NĐBH) phải phối hợp, nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường
trong thời gian sớm nhất có thể. Địa chỉ và điện thoại liên hệ như sau:
PVI VŨNG TÀU
Nộp hồ sơ trực tiếp tại:
- Phòng Giải quyết khiếu nại
Địa chỉ: Số 58A Võ Thị Sáu, P.2, TP. Vũng
Tàu.
Số điện thoại tư vấn: Hotline 0937772888.
Email: hoavv@pvi.com.vn; binhntt@pvi.com.vn.
- Phòng Giải quyết khiếu nại
Điện thoại: 064.3838054; 064.3810040 (Số
máy lẻ: 269, 268, 288)
- Phòng Bảo hiểm con người.
Điện thoại: 064.3810045; 064.3810040 (số
máy lẻ: 868, 879, 801)
VIETSOVPETRO
Phòng QLRR & Bảo hiểm
Tầng 15, Tòa nhà Bộ máy điều hành
Số 105 Lê Lợi, Tp. Vũng Tàu
Điện thoại: 064 839871; Fax: 064 839857
Ông Hoàng Sơn Tùng - Kỹ sư giải quyết
khiếu nại, bồi thường - Ext. 5098/Di động:
01228828886, email: tunghs.hq@vietsov.com.vn.
Bà Lê Vân Chi - Kỹ sư thu xếp bảo hiểm -
Ext. 2317, email: chilv.hq@vietsov.com.vn.
B. BẢO LÃNH VIỆN PHÍ, QUY TRÌNH THANH TOÁN THU THẬP CÁC
GIẤY TỜ CẦN THIẾT YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM:
1. BẢO LÃNH VIỆN PHÍ:
Trường hợp Người được bảo hiểm điều trị nội trú, ngoại trú tại các bệnh
viện/cơ sở y tế có tên trong Danh sách các bệnh viện (BV), cơ sở y tế (CSYT) hợp tác
với PVI (Phụ lục số 8 và Danh sách bệnh viện, cơ sở y tế bảo lãnh viện phí cập nhật
do PVI thông báo), PVI sẽ thực hiện việc chi trả trực tiếp các chi phí cho bệnh viện/cơ
sở y tế. Tuy nhiên, PVI chỉ thanh toán các chi phí điều trị phát sinh hợp lý và nằm
trong hạn mức giới hạn của các quyền lợi bảo hiểm theo quy định của Hợp đồng bảo
hiểm và chương trình bảo hiểm của NĐBH. Người được bảo hiểm xuất trình thẻ bảo
lãnh PVI Care, chứng minh nhân dân (CMND) hoặc Thẻ căn cước hoặc giấy tờ tùy thân
(có ảnh) và điền thông tin cần thiết (tên, năm sinh, đơn vị công tác, nơi tham gia bảo
hiểm…theo mẫu yêu cầu bảo lãnh viện phí của bệnh viện) và bệnh viện sẽ fax giấy đề
nghị bảo lãnh để Trung Tâm Bảo lãnh viện phí của PVI làm thủ tục bảo lãnh (Quy
trình 1 & Quy trình 2).
Trang 24/38
Một số điểm cần lưu ý trước khi sử dụng dịch vụ bảo lãnh:
- Đóng tạm ứng khi điều trị nội trú theo yêu cầu của các Bệnh viện.
- Không bảo lãnh các biến chứng thai sản trong điều trị ngoại trú.
- Không bảo lãnh chi phí y tế phát sinh từ việc điều trị ngoại trú do tai nạn.
- Danh sách bệnh viện bảo lãnh sẽ thay đổi qua các giai đoạn bảo hiểm căn cứ vào
khả năng đàm phán của Bảo hiểm PVI với bệnh viện/cơ sở y tế cũng như năng lực
cung cấp dịch vụ của bệnh viện/cơ sở y tế. Nếu có điều chỉnh về số lượng bệnh
viện và phòng khám, PVI sẽ thông báo cập nhật bằng văn bản.
- Trường hợp bệnh viện thực hiện bảo lãnh vượt quá số tiền bảo hiểm được
hưởng thì Người được bảo hiểm phải có trách nhiệm hoàn lại số tiền bảo lãnh
vượt mức. PVI sẽ gửi công văn thông báo số tiền bảo lãnh vượt quy định để
Người được bảo hiểm biết và chuyển trả cho PVI. Thời hạn chuyển trả trong
vòng 30 ngày kể từ ngày PVI cung cấp bản sao hồ sơ, chứng từ thể hiện phần
bảo lãnh vượt quá mức trách nhiệm của người được bảo hiểm.
- Trước khi điều trị nội trú, ngoại trú NĐBH cần xem xét kỹ chuyên khoa và loại
hình điều trị tại các bệnh viện đã nêu trong danh sách đính kèm.
- NĐBH sử dụng thẻ bảo lãnh viện phí vào ngày làm việc trong giờ hành chính.
Trường hợp vào ngày lễ hay thứ bảy, chủ nhật NĐBH sẽ phải đặt cọc trước một
khoản tiền theo quy định của bệnh viện (nếu có).
- NĐBH xuất trình thẻ PVI Care còn hiệu lực hiện hành, CMND hoặc Thẻ căn cước
hoặc giấy tờ tùy thân (có ảnh) tại quầy tiếp nhận bệnh nhân của PVI tại bệnh viện,
điền thông tin theo mẫu yêu cầu bệnh viện cung cấp.
- PVI chỉ bảo lãnh viện phí nội trú đối với các trường hợp tai nạn khi đủ chứng từ
theo quy định bao gồm:
Đối với tai nạn có chi phí điều trị < 1.000.000đ và NĐBH điều trị qua TT
Y tế Vietsovpetro (TTYT): Biên bản tai nạn (có xác nhận của TTYT).
TTYT sẽ thu tạm ứng và báo lại cho PVI để giải quyết theo quy định.
Đối với tai nạn giao thông có chi phí điều trị trên 1.000.000đ: Biên bản
tai nạn (có xác nhận của công an/cơ quan/người làm chứng…), Bằng lái
xe, Giấy tờ xe. Bệnh viện sẽ thu tạm ứng và báo lại cho PVI để giải
quyết theo quy định.
Đối với tai nạn khác trên 1.000.000đ: Biên bản tai nạn (có xác nhận).
Bệnh viện sẽ thu tạm ứng và báo lại cho PVI để giải quyết theo quy định.
- Bệnh viện/Cơ sở y tế chỉ chấp nhận bảo lãnh nội trú, ngoại trú khi mức trách
nhiệm còn lại của NĐBH lớn hơn 2.000.000 VNĐ.
- Bảo lãnh tại Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh cần chuẩn bị bản sao thẻ bảo lãnh
PVI Care, CMND.
Trang 25/38
- Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh: Không bảo lãnh các trường hợp bệnh
nhân đóng chênh lệch chi phí vượt mức trách nhiệm hoặc ngoài phạm vi được bảo
hiểm.
Điều trị răng:
- PVI Vũng Tàu đồng ý chi trả cho các chi phí điều trị tại các bệnh viện, trung tâm y
tế nhà nước và các bệnh viện, cơ sở y tế có ký thỏa thuận bảo lãnh viện phí với
Bảo hiểm PVI được cấp giấy phép hợp pháp tại Việt Nam, mở rộng điều trị
răng tại một số phòng khám nha khoa theo danh sách đính kèm.
- Những trường hợp NĐBH điều trị răng tại các phòng nha khác ngoài các
phòng nha theo quy định trong hợp đồng sẽ không được PVI Vũng Tàu
thanh toán.
- Trong các trường hợp cần thiết, PVI Vũng Tàu có quyền yêu cầu khách hàng
cung cấp các phim chụp răng/hàm để lưu hồ sơ của bệnh nhân.
- Cơ sở y tế chỉ chấp nhận bảo lãnh khám, chữa răng khi mức trách nhiệm còn lại
của NĐBH lớn hơn 1.000.000VNĐ.
- Bảo lãnh tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội cần chuẩn bị bản
sao thẻ bảo lãnh PVI Care, CMND.
- Tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP. HCM: Đề nghị đặt hẹn khám răng qua số:
1900.54 54 58 bấm phím số 2 trước 01 ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần
(không bao gồm các ngày nghỉ lễ theo quy định).
2. QUY TRÌNH THANH TOÁN VÀ THU THẬP CÁC GIẤY TỜ CẦN
THIẾT YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM:
2.1 QUY TRÌNH THANH TOÁN
2.1.1 Người được bảo hiểm BLVP tại các Bệnh viện/CSYT/Phòng khám thuộc
hệ thống BLVP của PVI (Quy trình 1):
Người được bảo hiểm PVI Bệnh viện
PVI sẽ thanh
toán trực tiếp
cho Bệnh
viện.
- Xuất trình thẻ
BHYT
- Xuất trình thẻ bảo
lãnh viện phí PVI
Care, CMND hoặc
giấy tờ tùy thân có
ảnh.
(Áp dụng BV sử
dụng 2 thẻ: BHYT
và thẻ PVIcare)
- Kiểm tra thẻ, xác
nhận thông tin của
NĐBH
- Nhập phát sinh chi
phí thực tế (trong
ngày, chậm nhất là
ngày hôm sau)
- Quy trình giao nhận
hồ sơ thanh toán.
* Chứng từ thanh toán tiền
thuốc và xét nghiệm bao
gồm:
- Thông tin NĐBH.
- Giấy yêu cầu bảo lãnh viện
phí
- Bảng kê chi tiết thanh toán
viện phí
- Hóa đơn Bộ tài chính
- Bản sao: toa thuốc, chỉ định
và kết quả xét nghiệm (đóng
dấu treo)
- Biên bản tai nạn (bắt buộc
cho các trường hợp tai nạn)
Trang 26/38
2.1.2 Người được bảo hiểm thanh toán (80% BHYT, 20% PVI) (Quy trình 2)
Người được bảo
hiểm
Trung tâm Y tế
Thanh toán
80% -
BHYT
Thanh toán
20% - PVI
* Chứng từ thanh toán 20% BHYT
giữa TTYT và PVI được giao nhận
ngày 15 và 30 hàng tháng, bao gồm:
- Thông tin NĐBH.
- Giấy yêu cầu bảo lãnh viện phí
- Hóa đơn Bộ tài chính
- Bảng kê chi tiết thanh toán viện phí
- Biên bản tai nạn:
+ Bắt buộc cho các trường hợp tai nạn
+ Trường hợp tai nạn có số tiền yêu cầu
bồi thường <1 triệu đồng/vụ: Biên bản
tai nạn do NĐBH khai và xác nhận
TTYT Vietsovpetro (Theo mẫu BMHD
01.8A3.GQKN của PVI).
- Xuất trình thẻ BH Y
tế (thanh toán 80%
KCB qua BHXH).
- Xuất trình thẻ bảo
lãnh viện phí PVI Care,
CMND hoặc giấy tờ tùy
thân (có ảnh) (KCB
20% qua PVI Care).
- Dùng phần mềm PIAS
của PVI.
- Kiểm tra thẻ, xác nhận
thông tin của NĐBH.
- Nhập phát sinh chi phí
thực tế (trong ngày, chậm
nhất là ngày hôm sau).
- Quy trình giao nhận hồ
sơ thanh toán.
* Chứng từ thanh toán tiền thuốc và
xét nghiệm ngoài danh mục cho
NĐBH khám chữa bệnh tại TTYT
Vietsovpetro (được TTYT và PVI giao
nhận ngày 15 và 30 hàng tháng), bao
gồm: - Thông tin NĐBH.
- Giấy yêu cầu bảo lãnh viện phí
- Bảng kê chi tiết thanh toán viện phí
- Hóa đơn Bộ tài chính
- Bản sao: toa thuốc, chỉ định và kết quả
xét nghiệm (đóng dấu treo)
- Biên bản tai nạn
+ Bắt buộc cho các trường hợp tai nạn
+ Trường hợp tai nạn có số tiền yêu cầu
bồi thường <1 triệu đồng/vụ: Biên bản
tai nạn do NĐBH khai và xác nhận
TTYT Vietsovpetro (Theo mẫu BMHD
01.8A3.GQKN của PVI).
Thanh toán 100%
thuốc ngoài danh
mục BHYT
PVI
BHYT chấp
nhận
BHYT không chấp
nhận
Trang 27/38
2.1.3. Người được bảo hiểm thanh toán trực tiếp tại PVI Vũng Tàu (Quy trình 3):
2.2 THU THẬP CÁC GIẤY TỜ CẦN THIẾT YÊU CẦU TRẢ TIỀN BỒI
BẢO HIỂM:
PVI có trách nhiệm thanh toán tiền bồi thường cho Người được bảo hiểm
(NĐBH) theo quy định của Hợp đồng này trong vòng 15 ngày sau khi nhận được đầy
đủ các chứng từ hợp lệ dưới đây từ NĐBH:
STT TÊN GIẤY TỜ BẢN
CHÍNH
BẢN
SAO GHI CHÚ
1
2
3
Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu của PVI -
Bỏ yêu cầu phải có xác nhận của Cơ quan/Chính
quyền địa phương/Công an)
Giấy nghỉ hưởng BHXH dùng cho trường hợp tai
nạn (nếu có)
Chứng từ y tế
- Toa thuốc ghi ngày tháng, chẩn đoán bệnh có ký
tên, đóng dấu do bác sĩ chỉ định tại các bệnh
viện, cơ sở y tế của Nhà nước (trong trường hợp
cấp cứu chấp nhận chứng từ điều trị tại bác sĩ tư
nhân).
- Hóa đơn mua thuốc ghi tên bệnh nhân, chi tiết
loại thuốc, số lượng… phù hợp với toa thuốc của
bác sĩ, nếu không ghi đầy đủ phải cung cấp phiếu
thu, phiếu thanh toán viện phí kèm theo, ký tên
vào phần người mua hàng, người nộp tiền (nếu
chi phí y tế có giá trị từ 200.000 VNĐ trở lên
phải sử dụng hóa đơn tài chính).
x
x
x
x
NĐBH ký tên
trên hóa đơn,
biên lai…
trước khi nộp
cho PVI
Người được bảo hiểm
Thu thập những giấy tờ
cần thiết:
- Giấy yêu cầu trả tiền
bảo hiểm.
- Biên bản tai nạn, bản
tường trình tai nạn (bắt
buộc cho các trường hợp
tai nạn).
- Chứng từ y tế
- Các giấy tờ liên quan
khác.
Bệnh viện PVI
Kiểm tra hồ sơ và yêu
cầu bổ sung các giấy tờ
liên quan khi cần thiết.
PVI sẽ thanh toán
cho NĐBH sau
15 ngày
Không giám định
Cần giám định => PVI sẽ thông báo cho NĐBH hồ sơ
cần giám định
PVI sẽ thanh toán
cho NĐBH sau
21 ngày
Trang 28/38
4
4.1
4.2
4.3
5
- Phiếu thu tiền viện phí, biên lai, hóa đơn viện phí
có giá trị tiền từ 200.000 VNĐ trở lên sử dụng
biên lai, hóa đơn tài chính, hóa đơn đặc thù do
Bộ Tài chính quy định. Hóa đơn, phiếu thu,
biên lai….giá trị tiền từ 200.000 VNĐ trở lên
không sử dụng hóa đơn tài chính là không
hợp lệ.
- Giấy ra viện (nếu nằm viện), phiếu mổ, giấy
chứng nhận phẫu thuật (nếu phẫu thuật), xét
nghiệm, siêu âm… hoặc các chỉ định và kết quả
chụp X-quang, CT, xét nghiệm, siêu âm…
- Phim chụp X-quang, CT (nếu có).
Trường hợp tai nạn, cần có thêm các giấy tờ sau:
Đối với tai nạn sinh hoạt:
- Biên bản/tường trình tai nạn (theo mẫu của PVI).
Đối với tai nạn giao thông:
- Hồ sơ giải quyết tai nạn giao thông do công an
hoặc biên bản tai nạn do chính quyền địa phương
nơi xảy ra tai nạn lập.
- Biên bản/tường trình tai nạn (theo mẫu của PVI)
(nếu thương tật không nghiêm trọng và không có
công an giải quyết).
- Giấy phép lái xe, giấy đăng ký xe, giấy chứng
nhận bảo hiểm xe (Bảo hiểm TNDS bắt buộc)
Đối với tai nạn lao động:
- Bản sao biên bản tai nạn lao động do cơ quan
lập.
Trường hợp tai nạn giao thông không có công an giải
quyết, tai nạn sinh hoạt có số tiền yêu cầu bồi thường
< 1 triệu đồng/vụ: Biên bản tai nạn/Bản tường trình
tai nạn do NĐBH khai chỉ cần có xác nhận của người
làm chứng
Trường hợp tử vong, cần có thêm các giấy tờ sau:
- Giấy chứng tử;
- Biên bản khám nghiệm tử thi (nếu có);
- Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp;
- Giấy ủy quyền;
- Các chứng từ khác liên quan (nếu có).
Giấy tờ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
NĐBH ký tên
trên hóa đơn,
biên lai…
trước khi nộp
cho PVI
PVI thu thập
(đóng dấu treo)
(công chứng)
(công chứng)
Trang 29/38
6
- Chứng minh nhân dân của những người thừa kế
(Bố, mẹ, bản thân NĐBH, vợ, các con) (nếu con
dưới 16 tuổi thì nộp giấy khai sinh);
- Sổ hộ khẩu của từng thành viên trong gia đình
được thụ hưởng tiền bảo hiểm;
- Giấy chứng nhận kết hôn;
- Giấy xác nhận độc thân do Chính quyền địa
phương/Cơ quan xác nhận trong trường hợp
NĐBH còn độc thân;
- Giấy khai sinh của NĐBH hoặc Giấy xác nhận
của Chính quyền địa phương/Cơ quan trong
trường hợp năm sinh trên các giấy tờ khác nhau.
- Hợp đồng lao động hoặc Quyết định (thôi việc)
của Tổng giám đốc Vietsovpetro thể hiện được
06 tháng lương gần nhất của NĐBH.
Trường hợp người được bảo hiểm bị mất tích, cần
có các giấy tờ sau:
a. Mất tích khi làm việc theo điều động của
Vietsovpetro:
- Các giấy tờ liên quan đến Tuyên bố mất tích
theo quy định của pháp luật hiện hành.
- Biên bản tai nạn do đơn vị lập.
- Giấy chứng tử.
b. Đối với các trường hợp khác, PVI chỉ chi trả khi:
- Các giấy tờ liên quan đến Tuyên bố mất tích theo
quy định của pháp luật hiện hành.
- Giấy chứng tử.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
(công chứng)
(công chứng)
(công chứng)
(công chứng)
(đóng dấu treo)
(đóng dấu treo)
(đóng dấu treo)
(công chứng)
(công chứng)
C. THỦ TỤC NHẬN TIỀN BẢO HIỂM
1. Khi đến nhận tiền, Người được bảo hiểm phải xuất trình chứng minh nhân dân
hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ.
2. Thông báo trả tiền bồi thường (do PVI phát hành).
3. Nếu Người được bảo hiểm không trực tiếp nhận tiền bảo hiểm thì ủy quyền cho
người khác, người được ủy quyền/Người thừa kế hợp pháp phải mang theo giấy
ủy quyền hợp lệ và chứng minh nhân dân.
D. THỜI HẠN THANH TOÁN TIỀN BỒI THƯỜNG:
Trừ các trường hợp bất khả kháng như mất điện, trực trặc hệ thống phần mềm
lên hồ sơ hay gặp khó khăn trong việc giám định, PVI Vũng Tàu sẽ chi trả tiền bảo
hiểm:
Trang 30/38
a. Bằng tiền mặt ngay trong ngày đối với các hồ sơ đơn giản, rõ ràng, không phải
giám định như chi bồi dưỡng ngày nằm viện hoặc chi phí khám chữa bệnh nội,
ngoại trú nhỏ hơn 5.000.000 VNĐ.
b. Trong vòng 15 ngày đối với các hồ sơ khác không phải giám định.
c. Trong vòng 21 ngày đối với các hồ sơ phức tạp, cần phải giám định (PVI sẽ
thông báo cho NĐBH những hồ sơ cần giám định)
Trang 31/38
GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
Kính gửi: CÔNG TY BẢO HIỂM PVI VŨNG TÀU
PHẦN A: THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)
1. Đơn vị tham gia bảo hiểm:…………………………………………………………………
2. Số GCNBH/HĐBH :……………………………………………………………
3. Họ tên Người được bảo hiểm (NĐBH):……………………………Mã nhân viên: ………
4. Giới tính :……………………Ngày sinh:……………………………
5. Số CMND/Hộ chiếu ………………………………………………………………
6. Địa chỉ :……………………………………………………………
7. Số điện thoại :…………………….Fax:…………………… E-mail: ……
8. Tên tôi là :……………………………………………………………
Với tư cách là: NĐBH Đại diện của NĐBH Người thừa kế của NĐBH
Đề nghị Bảo hiểm PVI Vũng Tàu xét chi trả tiền bảo hiểm về trường hợp:
Tử vong Thương tật Bệnh Trợ cấp
9. Thanh toán: Chuyển khoản Tiền mặt
Số tài khoản :
Tên ngân hàng :
Người thụ hưởng :
PHẦN B: THÔNG TIN VỀ BỒI THƯỜNG
Ngày xảy ra tai nạn/bệnh :
Nơi xảy ra tai nạn/bệnh :
Nguyên nhân/chẩn đoán tai
nạn/bệnh cần điều trị
:
Hậu quả :
Đã điều trị tại :
Số ngày điều trị nội trú : Từ ngày / / Đến ngày / /
Số ngày điều trị ngoại trú : Từ ngày / / Đến ngày / /
Các giấy tờ/chứng từ kèm
theo.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -- -
PHẦN C: CAM KẾT VÀ ỦY QUYỀN
1.Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đầy đủ và đúng sự thật.
2.Tôi cũng hiểu và đồng ý rằng bằng Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm này, tôi cho phép Bảo
hiểm PVI và đại diện của Bảo hiểm PVI được quyền tiếp xúc với các bên thứ ba để thu
thập thông tin cần thiết cho việc xét bồi thường này bao gồm nhưng không giới hạn ở các
bác sĩ đã và đang điều trị cho tôi.
……………...., ngày …../……/2015
NGƯỜI YÊU CẦU
(Chữ ký của người yêu cầu bồi thường)
Trang 32/38
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----oOo----
Vũng Tàu, ngày tháng năm
GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN THỪA KẾ
Căn cứ theo Điều 675 “Những trường hợp thừa kế theo pháp luật” của Bộ luật Dân sự nước
Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, trên cơ sở hồ sơ lý lịch cá nhân được quản lý tại
Vietsovpetro, Vietsovpetro xác nhận những người có tên sau đây được thừa kế theo Pháp luật
(hàng thứ nhất) của ông (bà)_____________________ (Tên người được bảo hiểm):
Bố: ……………………………………………………………………………………
Mẹ: ………………………………………………………………………………………
Vợ, chồng: ………………………………………………………………………………
Các con: …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………….......
Xác nhận của Lãnh đạo đơn vị
của Người được bảo hiểm.
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Trang 33/38
CỘNG HÒA XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------
Vũng Tàu, ngày tháng năm
GIẤY ỦY QUYỀN
I. Họ tên Người được ủy quyền: Năm sinh:
CMND số: Ngày cấp: Nơi cấp:
Địa chỉ thường trú:
II. Những người ủy quyền:
1. Họ tên: Năm sinh: CMND số:
Địa chỉ thường trú:
2. Họ tên: Năm sinh: CMND số:
Địa chỉ thường trú:
3. Họ tên: Năm sinh: CMND số:
Địa chỉ thường trú:
4. Họ tên: Năm sinh: CMND số:
Địa chỉ thường trú:
III. Nội dung ủy quyền: Nhận tiền bồi thường bảo hiểm của ông
(bà)___________________________ (đã làm việc tại Vietsovpetro) theo hợp đồng bảo hiểm
tai nạn con người của Vietsovpetro số _______________________ ngày
_____/_____/______.
Chúng tôi, những người ủy quyền nói trên, đồng ý ủy quyền cho ông
(bà)_________________ (Tên người được ủy quyền), thay mặt chúng tôi nhận tiền bồi
thường bảo hiểm của ông (bà)_________________ (Tên người được bảo hiểm), sinh năm
_________, chết ngày ____ tháng ____ năm _____, là CBCNV của Vietsovpetro.
Gia đình chúng tôi cam kết tự thỏa thuận phân chia số tiền bảo hiểm đã nhận theo điều kiện
của hợp đồng bảo hiểm tai nạn con người cho những người thừa kế theo pháp luật. Chúng tôi
cam đoan không có bất kỳ khiếu kiện nào đối với Vietsovpetro và PVI.
Người được ủy quyền Người ủy quyền
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Lãnh đạo đơn vị
của Người được bảo hiểm
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Trang 34/38
Lưu ý : Tất cả những người thừa kế hợp pháp theo pháp luật của Người được bảo hiểm, phải
ủy quyền cho một người đại diện duy nhất để nhận tiền bảo hiểm .
-Giấy tờ kèm theo khi nhận tiền bảo hiểm gồm:
+Giấy chứng minh nhân dân của Người được ủy quyền: (Bản chính)
.
Trang 35/38
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
Họ và tên người khai: .....................................................................................................................
Dân tộc: .................................................................................... Quốc tịch: ......................................
Nơi thường trú/tạm trú: .....................................................................................................................
Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: ...................................................
Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ và tên: ............................................................................................................ Giới tính: ............
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................................
Nơi sinh: ...........................................................................................................................................
Dân tộc:....................................................................................Quốc tịch: ........................................
Số Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế: .........................................................................
Nơi thường trú/tạm trú(1)
: .................................................................................................................
Nghề nghiệp: ....................................................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại ..................................................................................................................
................................... từ ngày..........tháng...........năm .............., đến ngày .......... tháng ..........
năm(2)
.................................................................................................................................................
Tình trạng hôn nhân(3)
.......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Mục đích của việc yêu cầu cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân(4)
: Nhận tiền bảo hiểm
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp
luật về lời khai của mình.
Làm tại:........................,ngày .......... tháng ......... năm ......
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
..........................................
Mẫu
TP
/HT
-201
3-T
KX
NH
N
(T
T s
ố:
09
b/2
01
3/T
T-B
TP
)
Mẫu
TP
/HT
-20
13-T
KX
NH
N
(Th
ông
tư
số
: 0
9b
/2013
/TT
-BT
P)
Trang 36/38
Chú thích: (1)
Trường hợp công dân Việt Nam cư trú trong nước thì ghi theo nơi đăng ký thường trú,
trong trường hợp không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú.
Trường hợp công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài thì ghi theo địa chỉ thường trú hoặc
tạm trú ở nước ngoài.
(2) Chỉ khai trong trường hợp công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác
nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài hoặc trong thời gian cư trú tại Việt
Nam trước khi xuất cảnh.
(3) Đối với công dân Việt Nam cư trú ở trong nước thì khi rõ tình trạng hôn nhân hiện tại:
đang có vợ hoặc có chồng; hoặc chưa đăng ký kết hôn lần nào; hoặc đã đăng ký kết hôn,
nhưng đã ly hôn hay người kia đã chết.
Đối với công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân
trong thời gian cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh, thì khai về tình trạng hôn nhân của
mình trong thời gian đã cư trú tại nơi đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại
............................................, từ ngày...... tháng ..... năm ......... đến ngày ........ tháng ....... năm
........ chưa đăng ký kết hôn với ai).
Đối với công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài, có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn
nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài, thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời
gian cư trú tại nước đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại CHLB Đức từ ngày ....... tháng ..... năm
....... đến ngày ........ tháng ....... năm ........ không đăng ký kết hôn với ai tại Đại sứ quán Việt Nam
tại CHLB Đức);
(4) Ghi rõ mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình hôn nhân. Trường hợp sử dụng Giấy xác
nhận tình trạng hôn nhân để kết hôn, thì phải ghi rõ kết hôn với ai (họ và tên; ngày, tháng,
năm sinh; quốc tịch; nơi thường trú/tạm trú); nơi đăng ký kết hôn.
Trang 37/38
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________
BIÊN BẢN / BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN
(đối với trường hợp tai nạn <1 triệu đồng/vụ)
Hôm nay, vào hồi.. ......giờ...... ngày.. ... tháng...... năm ...………...
Tại :………………………………………………………………………………………
Chúng tôi gồm có:
1……………………………........... Chức vụ: ………………………………………………
2…………………………………... Chức vụ:……………………………………………….
3…………………………………... Chức vụ:……………………………………………….
Cùng lập biên bản về vụ tai nạn:
Của Ông/Bà : …………………………………………………………………….
Điạ chỉ thường trú : …………………………………………………………………….
Ngày xảy ra tai nạn : …………………………………………………………………….
Nơi xảy ra tai nạn : …………………………………………………………………….
Diễn biến vụ tai nạn (nêu sơ bộ): …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết)………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Hậu quả: …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………….
Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):
1. Người thứ 1 : ……………………………………………………………………….
2. Người thứ 2 : ……………………………………………………………………….
Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách
nhiệm về tính chính xác của các thông tin.
Biên bản/Bản tường trình được lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày…..tháng….năm….tại
………………………………………………………………………………………………
XÁC NHẬN
(Chữ ký và dấu của Trung tâm Y tế/người làm chứng) NGƯỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ, tên)
Lưu ý: Mẫu biên bản này chỉ được sử dụng cho các trường hợp tai nạn và mức bồi thường <1
triệu đồng/vụ
Trang 38/38
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________
BIÊN BẢN / BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN
Hôm nay, vào hồi.. ......giờ...... ngày.. ... tháng...... năm ...………...
Tại :………………………………………………………………………………………
Chúng tôi gồm có:
1……………………………........... Chức vụ: ………………………………………………
2…………………………………... Chức vụ:……………………………………………….
3…………………………………... Chức vụ:……………………………………………….
Cùng lập biên bản về vụ tai nạn:
Của Ông/Bà : …………………………………………………………………….
Điạ chỉ thường trú : …………………………………………………………………….
Ngày xảy ra tai nạn : …………………………………………………………………….
Nơi xảy ra tai nạn : …………………………………………………………………….
Diễn biến vụ tai nạn (nêu sơ bộ): …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết)………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Hậu quả: …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………….
Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):
1. Người thứ 1 : ……………………………………………………………………….
2. Người thứ 2 : ……………………………………………………………………….
Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách
nhiệm về tính chính xác của các thông tin.
Biên bản/Bản tường trình được lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày…..tháng….năm….tại
………………………………………………………………………………………………
XÁC NHẬN
(Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan
chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai
nạn/người làm chứng)
NGƯỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ, tên)
Recommended