Nota Postoperatoria

EXPEDIENTE CLÍNICO Y NOTA EXPEDIENTE CLÍNICO Y NOTA POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA

EDUCACIÓN Y TÉCNICAS EDUCACIÓN Y TÉCNICAS QUIRÚRGICASQUIRÚRGICASINSTITUTO DE CIENCIAS BIOLÓGICASINSTITUTO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

Dr. LEONARDO DE JESÚS LÓPEZ LÓPEZDr. LEONARDO DE JESÚS LÓPEZ LÓPEZ

EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO

Conjunto de Conjunto de documentosdocumentos escritos, escritos, gráficosgráficos e imagenológicos o de cualquier e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los otra índole, en los cualescuales el personal de el personal de saludsalud, deberá hacer los registros, , deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.arreglo a las disposiciones sanitarias.

EXPEDIENTES CLÍNICOSEXPEDIENTES CLÍNICOS

• ASPECTOSASPECTOS

– MÉDICOMÉDICO

– INFORMATIVOINFORMATIVO

– LEGALLEGAL

• Conservarse por un período mínimo de 5 años contados a partir de la Conservarse por un período mínimo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico.fecha del último acto médico.

EXPEDIENTES CLÍNICOSEXPEDIENTES CLÍNICOS

• ASPECTO MÉDICOASPECTO MÉDICO– Historial médico del pacienteHistorial médico del paciente

• Evolución extra e intrahospitalariaEvolución extra e intrahospitalaria• Información del progreso de salud-patología en Información del progreso de salud-patología en

una persona determinadauna persona determinada

– Herramienta de trabajo en equipoHerramienta de trabajo en equipo• Colaboración de equipos multidisciplinarios en el Colaboración de equipos multidisciplinarios en el

manejo médico del paciente (interconsultas).manejo médico del paciente (interconsultas).

– Documento oficial médicoDocumento oficial médico

EXPEDIENTES CLÍNICOSEXPEDIENTES CLÍNICOS

• ASPECTO INFORMATIVOASPECTO INFORMATIVO– Investigación Investigación científicacientífica

• Estudios prospectivos y retrospectivosEstudios prospectivos y retrospectivos

– Investigación en salud públicaInvestigación en salud pública• Detección de programas prioritarios de Detección de programas prioritarios de

saludsalud– HAS, DIABETES, TUBERCULOSIS etc.HAS, DIABETES, TUBERCULOSIS etc.

• Incidencias y prevalencias de patologíasIncidencias y prevalencias de patologías

EXPEDIENTES CLÍNICOSEXPEDIENTES CLÍNICOS

• ASPECTO LEGALASPECTO LEGAL– Documento oficial de uso legal en Documento oficial de uso legal en

demandas médicas.demandas médicas.

– Sustento único de lo que se hizo y no Sustento único de lo que se hizo y no se hizo con un paciente.se hizo con un paciente.

ORGANIZACIÓN ORGANIZACIÓN

• HOJA DE IDENTIFICACIÓNHOJA DE IDENTIFICACIÓN• HOJA DE AUTORIZACIÓN HOSPITALARIAHOJA DE AUTORIZACIÓN HOSPITALARIA

– HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADOHOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO• Políticas hospitalarias.Políticas hospitalarias.

• HOJA FRONTAL (Lista de problemas)HOJA FRONTAL (Lista de problemas)• HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA• NOTA DE INGRESO (SOAP)NOTA DE INGRESO (SOAP)

ORGANIZACIÓNORGANIZACIÓN

• NOTAS DE EVOLUCIÓNNOTAS DE EVOLUCIÓN• NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA• REPORTES DE PATOLOGÍAREPORTES DE PATOLOGÍA• REPORTES PARACLÍNICOSREPORTES PARACLÍNICOS

– GABINETEGABINETE– LABORATORIOLABORATORIO

• HOJAS DE ENFERMERÍAHOJAS DE ENFERMERÍA– Sujeto a cambios dependiendo de la unidad Sujeto a cambios dependiendo de la unidad

hospitalariahospitalaria

EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO

• ORGANIZACIÓNORGANIZACIÓN– Hoja de identificaciónHoja de identificación

• Nombre completo EdadNombre completo Edad• DirecciónDirección• TeléfonoTeléfono• Número de identificación (expediente, IMSS)Número de identificación (expediente, IMSS)• Nombre de unidad hospitalariaNombre de unidad hospitalaria

– NOTA Usualmente es una hoja de pasta dura o la NOTA Usualmente es una hoja de pasta dura o la parte frontal de una carpeta.parte frontal de una carpeta.

EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO

• HOJA FRONTALHOJA FRONTAL– Se asientan las patologías por orden de Se asientan las patologías por orden de

presentaciónpresentación

• HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA– Interrogatorio y exploración por aparatos y Interrogatorio y exploración por aparatos y

sistemas.sistemas.

• NOTA DE INGRESO (SOAP)NOTA DE INGRESO (SOAP)– Consignación de información de patología Consignación de información de patología

actualactual

EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO

• NOTAS DE EVOLUCIÓNNOTAS DE EVOLUCIÓN– Evolución cronológica de salúd del pacienteEvolución cronológica de salúd del paciente

• Por lo menos una diariaPor lo menos una diaria

– Se agregan notas médicas de consulta Se agregan notas médicas de consulta externa cuando el paciente no esta externa cuando el paciente no esta hospitalizadohospitalizado

• NOTAS POSTOPERATORIASNOTAS POSTOPERATORIAS– Asentamiento del evento quirúrgicoAsentamiento del evento quirúrgico

EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO

• REPORTES DE PATOLOGÍAREPORTES DE PATOLOGÍA– Notas anatomopatológicas oficiales Notas anatomopatológicas oficiales

• REPORTES PARACLÍNICOSREPORTES PARACLÍNICOS RX, TAC, US, RESONANCIAS etc.RX, TAC, US, RESONANCIAS etc.

• REPORTES LABORATORIALES REPORTES LABORATORIALES – Orden cronológicoOrden cronológico

EXPEDIENTE CLÍNICOEXPEDIENTE CLÍNICO

• HOJAS DE ENFERMERÍAHOJAS DE ENFERMERÍA– Se asientan signos vitalesSe asientan signos vitales

– Registro de aplicación de medicamentosRegistro de aplicación de medicamentos

– Registro de realización de procedimientos Registro de realización de procedimientos especiales de enfermeriaespeciales de enfermeria• Nebulizaciones, Enemas, Dietas, Evacuaciones Nebulizaciones, Enemas, Dietas, Evacuaciones

Etc.Etc.

NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA

• DATOS datosDATOS datos– DATOSDATOS D A T O SD A T O S– DDDDDAAAAATTTTTOOOOOSSSSSDDDDDAAAAATTTTTOOOOOSSSSS

– DATOSDATOS datosdatos–

DATOSDATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOSDATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS

–D A T O SD A T O S

NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA

• DESCRIPCIÓN EN TRES PARTESDESCRIPCIÓN EN TRES PARTES

– DATOS DEL PACIENTEDATOS DEL PACIENTE– DATOS DEL PROCEDIMIENTODATOS DEL PROCEDIMIENTO– DATOS DEL EQUIPO QUIRÚRGICODATOS DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA

• DESCRIPCIÓN DE DATOS DEL PACIENTEDESCRIPCIÓN DE DATOS DEL PACIENTE– Unidad hospitalariaUnidad hospitalaria– FechaFecha– Nombre del paciente Numero de I.D.Nombre del paciente Numero de I.D.– Edad SexoEdad Sexo– Cuarto (cama)Cuarto (cama)– QuirófanoQuirófano– MédicoMédico

NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA

• DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTODESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO– Diagnóstico preoperatorioDiagnóstico preoperatorio– Operación proyectadaOperación proyectada– Diagnóstico postoperatorioDiagnóstico postoperatorio– HallazgosHallazgos– Operación realizadaOperación realizada– TécnicaTécnica

NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA

• DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTODESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO– TÉCNICATÉCNICA

• Descripción detallada del procedimiento Descripción detallada del procedimiento quirúrgico.quirúrgico.

• No omitir datosNo omitir datos• Describir Ubicaciones de drenajes o Describir Ubicaciones de drenajes o

prótesisprótesis• Cuenta de gasas y compresasCuenta de gasas y compresas

NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA

– TÉCNICATÉCNICA• IncidenciasIncidencias• Datos relevantes para la futura evolución.Datos relevantes para la futura evolución.• Estudios transoperatoriosEstudios transoperatorios• Tiempo QuirúrgicoTiempo Quirúrgico• SangradoSangrado• TransfusionesTransfusiones• AnestesiaAnestesia

NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA

• DESCRIPCIÓN DE EQUIPO QUIRÚRGICODESCRIPCIÓN DE EQUIPO QUIRÚRGICO– CIRUJANOCIRUJANO– AYUDANTE (S)AYUDANTE (S)– INSTRUMENTISTAINSTRUMENTISTA– ANESTESIÓLOGOANESTESIÓLOGO– CIRCULANTECIRCULANTE– REDACTORREDACTOR

• No necesariamente es quien dirige el acto No necesariamente es quien dirige el acto quirúrgicoquirúrgico

NOTA POSTOPERATORIANOTA POSTOPERATORIA

*Pronóstico del paciente*Pronóstico del paciente

*Firma de familiares*Firma de familiares