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NUTRICION ENTERAL EN EL PREMATURO
ARTICULO DE REVISION
* DR JUAN JOSE GASQUE GONGORA ** DRA MARTA ALICIA GOMEZ GARCIA
________________________________________________________________________
Resumen En las últimas dos décadas el número de ni-
ños sobrevivientes que nacen prematuros ha
incrementado substancialmente. Durante la
etapa neonatal proporcionar una alimentación
adecuada es esencial para lograr un creci-
miento normal, resistencia a las infecciones,
salud a largo plazo, desarrollo neurológico y
cognoscitivo óptimos. El recién nacido pre-
término con muy bajo peso al nacer presenta
una urgencia nutricional, ya que tiene escasas
reservas energéticas de glucosa, proteína y
grasa. La meta nutricional en el neonato es
alcanzar el crecimiento intrauterino lo que en
la práctica es difícil, ya que se ha demostra-
do que la mayoría de los recién nacidos pre-
término menores de 34 semanas crecen más
lentamente que en útero y con frecuencia su-
fren diversos grados de desnutrición extraute-
rina durante su estancia hospitalaria, debido a
la presencia al nacer de una o varias patolo-
gías con estrés agregado que aumentan los re-
querimientos energéticos y causan catabolia,
y a la falta de un buen aporte calórico pro-
teico durante las primeras semanas de vida.
Por estos motivos en la última década se han
implementado terapias como la nutrición pa-
renteral y enteral temprana e intensivas, con
la finalidad de lograr un crecimiento y desa-
rrollo óptimos en los bebés prematuros.
Palabras clave: recién nacido prematuro,
alimentación enteral
Summary The number of surviving children born pre-
maturely has increased substantially during
the last two decades. During the neonatal live
provide an appropriate feeding is essential to
achieve a normal growth, resistance to the
infections, long term health and good neuro-
logical, cognoscitive development. The pre-
term infant with very low weight to born pre-
sents a nutritional emergency, because they
had scarce energy reservations of glucose,
protein and fatty. The goal nutritional in the
newborn it's to reach the intrauterine growth
that in practices it is difficult, it has been
demonstrated that the most of the newborn
smaller than 34 weeks growths slowly than it
lives in uterus and frequently suffer diverse
degrees of extrauterine malnutrition during
hospital stay, due to the presence of one or
several pathologies with added stress what
increase the energy requirements and cause
catabolia and to lack of a good reach of ener-
gy and protein the first weeks of live. For the-
se reasons in the last decade nutritional the-
rapies have been implemented as the nutri-
tion parenteral and enteral early and aggre-
ssive, with the purpose of getting a growth
and good development in the preterm babies
Key Words: preterm infant, enteral feeding
*Dr. Juan José Gasque Góngora Unidad Neonatología Hospital O´ Horán. Mérida Yucatán, México Email: jjgasque54@hotmail.com
** Dra. Martha Alicia Gómez García Jefa de la Unidad de Neonatología UMAE IMSS. Mérida Yucatán, México
2
Introducción
En el neonato pretérmino menor de 34 sema-
nas proporcionar una nutrición enteral ade-
cuada es un reto debido a varios problemas
entre los que encontramos: inmadurez gastro-
intestinal, inhabilidad para coordinar la de-
glución-succión, riesgo de intolerancia ali-
mentaria y enterocolitis necrosante; así como
la presencia al nacer de enfermedades respi-
ratorias agudas (SDR, neumonía) y de otras
patologías como sepsis, persistencia del con-
ducto arterioso e intervenciones médicas (in-
dometacina) que hacen necesario diferir la
alimentación enteral. Por los motivos ante-
riormente mencionados estos neonatos fre-
cuentemente son nutridos exclusivamente por
vía parenteral los primeros días de vida, la
cual tiene riesgos y complicaciones (metabó-
licas, infecciosas, colestasis), por lo que para
disminuir éstas la alimentación enteral debe
iniciarse a la brevedad posible.
En la última década ha habido un notable
avance en los criterios de alimentación ente-
ral en el neonato pretérmino particularmente
en el que tiene muy bajo peso al nacer. Por
otra parte, se ha demostrado que existe una
notable variación en las prácticas nutriciona-
les entre neonatólogos de un país a otro e in-
cluso de un mismo hospital que predisponen a
una nutrición inadecuada, por lo que para
lograr una nutrición óptima en estos bebés es
muy importante estandarizar el criterio médi-
co e introducir alimentación parenteral y en-
teral temprana e intensiva desde las primeras
24-48 horas de vida. (1-7)
Fisiología del tracto gastrointestinal
en el recién nacido
El recién nacido pretérmino menor de 34 se-
manas presenta inmadurez gastrointestinal y
neuromotora que son determinantes en las de-
cisiones de manejo de la alimentación enteral.
A las 24 semanas el tubo digestivo del neo-
nato esta estructuralmente completo, sin em-
bargo tiene problemas de motilidad y digesti-
bilidad. La motilidad gastrointestinal inicia
un poco antes de las 24 semanas, pero la pe-
ristalsis no está bien establecida hasta las 28-
30 semanas de gestación. A las 32 semanas la
motilidad inmadura o paradójica de la parte
superior del tubo digestivo se reconoce por el
retraso del vaciamiento gástrico y se le deno-
mina “intolerancia a las tomas” La inmadu-
rez de la motilidad intestinal es también res-
ponsable de que el tránsito sea más prolon-
gado, lo que a menudo se manifiesta en forma
de estreñimiento. A las 34 semanas el tiempo
de vaciado gástrico, así como el tránsito del
intestino delgado y grueso aún son lentos.
El desarrollo de las vellosidades intestinales y
la diferenciación celular ocurren al principio
del segundo trimestre de gestación. La absor-
ción de carbohidratos es limitada debido a la
deficiencia relativa de lactasa, la cual es sin-
tetizada a partir de las 20 semanas. A las 32
semanas de gestación la actividad de la lac-
tasa es el 70% de la observada en el neonato
de término. Por el contrario la cantidad de
glucoamilasa (enzima que hidroliza los polí-
meros de glucosa) es apropiada desde la ges-
tación temprana, razones que son la base para
disminuir el aporte de lactosa y la adición de
polímetros de glucosa a las fórmulas para pre-
maturos.
La digestión proteica inicia en el estómago
por acción del pepsinógeno. La actividad de
la amilasa pancreática inicia a las 22 semanas
e incrementa muy poco conforme aumenta la
edad gestacional, ya que continúa baja hasta
los 3 meses de vida con digestión proteica
mínima en el estómago. Antes de las 31 se-
manas los prematuros también tienen defi-
ciencia de tripsina y quimotripsina por lo que
la digestión proteica es algo irregular. Sin
embargo, la digestión intestinal intraluminal
por proteasas y peptidasas es relativamente
eficiente contrarestando estas deficiencias.
La digestión de las grasas inicia con la acción
de la lipasa salival y gástrica sintetizada a
3
partir de las 26 semanas de gestación y esti-
muladas por la succión y deglución de los ali-
mentos, comenzando la hidrólisis de éstos en
el estómago. Mientras que a nivel intestinal la
digestibilidad y absorción de las grasas está
disminuida un 30% debido a la insuficiente
cantidad de ácidos biliares y lipasa pancreá-
tica hasta las 31-32 semanas. Debido a que
los TCM no requieren de sales biliares para
su absorción las fórmulas de prematuros con-
tienen un 40-50%, con la finalidad de facilitar
éste proceso digestivo (3, 8,9)
A consecuencia de estos problemas de moti-
lidad y digestibilidad los bebés prematuros
menores de 32 semanas con muy bajo peso al
nacer presentan con mucha frecuencia resi-
duos gástricos, los cuales son fisiológicos las
primeras 2 semanas de vida. Sin embargo, la
administración de esteroides antenatales y ali-
mentación enteral mínima favorecen la mo-
tilidad y maduración gastrointestinal. (3, 8,9)
Ventajas de la alimentación enteral
En el último trimestre de la gestación el feto
tiene un ritmo acelerado de crecimiento el
cual es interrumpido con el nacimiento pre-
maturo. El recién nacido pretérmino con muy
bajo peso al nacer presenta una urgencia nu-
tricional, ya que tiene escasas reservas ener-
géticas de glucosa, proteína y grasa. Debido a
que el neonato menor de 34 semanas frecuen-
temente cursa con patología respiratoria al
nacer que contraindica transitoriamente la vía
enteral se le nutre inicialmente por vía paren-
teral con la finalidad de no interrumpir el
aporte de nutrientes y evitar un balance nitro-
genado negativo. Sin embargo, la nutrición
parenteral tiene riesgos y complicaciones
(mecánicas, metabólicas, infecciosas, colesta-
sis); por estos motivos la alimentación enteral
debe iniciarse lo más pronto posible ya que
tiene las siguientes ventajas sobre la vía pa-
renteral como son: riesgo disminuido de in-
fección y anormalidades metabólicas, menor
incidencia de hiperbilirrubinemia, mantiene y
ayuda a restablecer la integridad de la mucosa
gastrointestinal, facilita la restauración de las
enzimas digestivas y es más barata. Cuando
es leche materna: promoción de lazos madre-
hijo, protección inmunológica, menor carga
de solutos y mejor neurodesarrollo. (1-3)
La ausencia de nutrientes a nivel intestinal
se asocia con problemas en el desarrollo del
tracto gastrointestinal: disminución del tama-
ño y peso del intestino, atrofia de la mucosa
intestinal. Retraso en la maduración motora,
motilidad intestinal y enzimas intestinales,
disminución de la respuesta hormonal a la se-
creción de gastrina (hormona trófica del cre-
cimiento y desarrollo intestinal), incremento
de la permeabilidad intestinal y translocación
bacteriana. (1-3)
El ayuno es una de las causas más frecuentes
de desnutrición durante la vida postnatal y
aumenta el riesgo de sepsis nosocomial. (1-3)
Contraindicaciones de la alimentación
enteral
1. Condiciones asociadas con hipoxia o dis-
minución del flujo sanguíneo intestinal: Asfixia perinatal, hipoxia e hipotensión.
o En asfixia o shock la alimentación debe di-
ferirse por 24 a 48 horas
o Está recibiendo indometacina o la recibió
las 12 horas previas
o Policitemia, o se realizó salinoferesis en las
últimas 12 horas.
o Exsanguineotransfusión: la alimentación
debe diferirse 12-24 horas.
2. Inestabilidad hemodinámica evidenciada
por signos clínicos de sepsis, hipotensión y
mala perfusión.
o Está recibiendo dopamina > 5 mcg/Kg/min
u otra droga vasopresora. o PCA hemodinámicamente significativo.
En estos casos la alimentación debe dife-
rirse 24 horas después de lograr estabilidad
hemodinámica.
3. Acidosis metabólica grave
4
4. Inestabilidad cardiorespiratoria:
Eventos de hipoxia aguda, desaturaciones
frecuentes (< 88%), FR > 80 por minuto.
Bradicardia o apnea recurrente que amerita
reanimación.
5. Ha sido extubado en las 6-8 horas previas,
por el riesgo de aspiración
6. Signos de disfunción gastrointestinal: Vómito de bilis, intestinal o de sangre
abundante, sangre macroscópica en heces.
7. Examen abdominal anormal: decolora-
ción, dibujo de asas, distensión abdominal
persistente o en aumento. Íleo debido a
sepsis o ECN, obstrucción intestinal por
malformación (atresia esofágica o intesti-
nal, gastrosquisis, onfaolocele etc.) y per-
foración intestinal (13-15,23)
La presencia de catéter arterial o venoso
umbilical no es contraindicación de alimen-
tación enteral, como tampoco la ventilación
mecánica o el CPAP nasal. (1,3,15)
Aporte hídrico en el pretérmino
Se recomienda un aporte de líquidos inicial
de 70-90 ml/Kg/día dependiendo de la edad
gestacional, peso al nacer y condición clínica
del bebé. Es deseable que un neonato con
muy bajo peso al nacer no pierda más del 2%
de peso diario durante la primera semana de
vida, mantenga una uresis de 1-3 ml/Kg/h,
densidad urinaria de 1008-1012 y natremia
normal. Se deben realizar incrementos diarios
del aporte hídrico de 10-20 ml/Kg/día o más
de acuerdo al balance, peso, densidad urinaria
y necesidad de empleo de fototerapia o cuna
radiante, ya que aumentan las pérdidas insen-
sibles. A los 7 días de vida se recomienda un
aporte de 140-150 ml/Kg día, mientras que
después de la segunda semana de vida la ma-
yoría de los neonatos prematuros con muy
bajo peso al nacer requiere un aumento pro-
gresivo del aporte de líquidos de 150 hasta
180 ml/Kg/día. Mientras que el aporte debe
restringirse en neonatos con insuficiencia res-
piratoria, DBP, PCA, insuficiencia cardiaca o
renal (11-15)
Recomendación de nutrientes en el
neonato pretérmino
Los requerimientos nutricionales en neonatos
prematuros varían según la edad gestacional,
el método de nutrición empleado y la influen-
cia metabólica causada por las diversas enfer-
medades que presentan estos bebés. Se reco-
mienda un aporte calórico enteral de 110-135
Kcal/Kg/día, hidratos de carbono de 10.5-13
g/100 Kcal, proteínas de 3.2-4.0 g/100 Kcal y
grasas 4.4-6 g/100 Kcal, que aportan el 40-
50% de la energía total (11, 14, 15)
Meta nutricional La Academia Americana de Pediatría señala
que la meta nutricional en el neonato prema-
turo es alcanzar el crecimiento intrauterino lo
que en la práctica es muy difícil, ya que se ha
demostrado que la mayoría crecen más lenta-
mente que en útero debido varios problemas
entre los que encontramos: 1) Presencia al
nacer de una o varias patologías (respirato-
rias, infecciosas, etc.) con estrés agregado que
aumentan los requerimientos energéticos y
causan catabolia. 2) Por otra parte, durante la
primera semana de vida los neonatos pretér-
mino pierden un 10-15% de su peso por con-
tracción del espacio extracelular, 3) Adicio-
nalmente la ganancia ponderal en estos bebés
puede verse afectada por la falta de un buen
aporte calórico proteico durante las primeras
semanas de vida, debido en parte a la notable
variación que existe en las prácticas nutricio-
nales entre neonatólogos de un país a otro e
incluso de un mismo hospital que predispo-
nen a una nutrición inadecuada, 4) Por último
estos bebés también pierden peso por la ad-
ministración de diuréticos o esteroides.
Estos son los principales factores que contri-
buyen al desarrollo de desnutrición extrau-
terina y falla para crecer (no fisiológica, ni
deseable) que inicia tempranamente en la
UCIN y que persiste en diferentes grados du-
rante la estancia hospitalaria del neonato par-
ticularmente en el prematuro con MBPN; por
lo que para tratar de lograr un crecimiento y
desarrollo óptimos en estos bebés es muy
importante estandarizar el criterio médico e
5
introducir alimentación parenteral temprana
con aporte relativamente alto de proteínas y
lípidos el 1-2º día de vida (1.5-2.0 g/Kg/día
de aminoácidos y 1.0 g/Kg/día de grasa) a-
compañada por alimentación enteral mínima
a partir de las 24 -48 horas para evitar mayor
desnutrición y recuperar el peso al nacer entre
los 11-15 días o hasta las 3 semanas de edad
postnatal en neonatos con PEBN (16-22).
Las recomendaciones de alimentación enteral
y enteral temprana e intensiva en el neonato
menor de 34 semanas se pueden observar en
el cuadro 1.
¿Cuándo iniciar alimentación enteral?
En neonatos pretérmino con muy bajo
peso al nacer la alimentación enteral míni-
ma (AEM) o trófica a 10-20 ml/Kg/día debe
iniciarse a la brevedad posible al tener el bebé
estabilidad cardiorespiratoria y hemodinámi-
ca, lo que habitualmente se logra a las 24-48
horas de vida. Para iniciar la vía enteral el
neonato debe tener ausencia de distensión ab-
dominal; pero si es menor de 32 semanas de
edad gestacional al nacer no es indispensable
que tenga peristalsis y expulsión previa de
meconio.
Los beneficios de la AEM se han compro-
bado ampliamente: aumenta la maduración
del intestino en función y estructura pues fa-
vorece el crecimiento del enterocito, la mo-
tilidad y la inducción de hormonas tróficas
como la gastrina, colecistoquinina, enteroglu-
cagon, neurotensina y el péptico gástrico inhi-
bidor. Por otra parte, la AEM permite el esta-
blecimiento más temprano de alimentación
enteral completa, disminuye los episodios de
sepsis y días de estancia hospitalaria sin au-
mentar el riesgo de ECN (1-3, 13-15, 23, 24)
¿Qué tipo de leche debe iniciarse?
La leche materna es la de elección para ali-
mentar al recién nacido pretérmino, ya que
tiene ventajas sobre las fórmulas en protec-
ción inmunológica, tolerancia a la alimenta-
ción y neurodesarrollo. Cuando no es posible
utilizar la leche de la madre del bebe pode-
mos utilizar leche materna obtenida del banco
de leches. En caso de no contar con ésta
podemos utilizar como segunda opción las
fórmulas para prematuros con contenido
calórico de 24 Kcal/onza. Aunque algunos
clínicos prefieren iniciar con una fórmula
para prematuros que proporcione 20 Kcal/
onza, no existen argumentos sólidos para apo-
yar esta práctica (13-19)
Métodos de alimentación enteral
Los prematuros menores de 34 semanas
deben ser alimentados por sonda orogás-
trica hasta que tengan la suficiente madurez
para coordinar la succión-deglución con la
respiración. Existen diversos estudios que
comparan la administración de nutrición ente-
ral por sonda orogástrica en bolos cada 3 ho-
ras o en infusión continua, sin embargo hasta
la fecha no existe evidencia de ventaja de una
sobre otra. En el pretérmino con muy bajo
peso al nacer la mayoría prefiere la técnica
en bolos administrando la leche por gravedad
en lapso de 20-30 minutos, ya que es más
“fisiológica” y no requiere de bomba de infu-
sión. Cuando hay intolerancia con esta téc-
nica utilizamos la infusión continua, ya que
cuando la alimentación es administrada por
un largo período de tiempo (60 a 120 minu-
tos) resulta en mejoría de la motilidad intes-
tinal y tolerancia a la alimentación particular-
mente en neonatos menores de 1500 g ven-
tilados con insuficiencia respiratoria, DBP o
cardiopatía congénita. (13-15, 23, 24)
La alimentación nasogástrica ha dejado de
utilizarse, ya que obstruye la vía aérea y cau-
sa compromiso de la respiración en los pre-
maturos más pequeños.
La vía transpilórica solo se utiliza en casos
seleccionados cuando presentan residuos gás-
tricos importantes, RGE severo en ausencia
de patología intestinal y en postoperados de
atresia duodenal, ya que entre las complica-
ciones observadas con este método encontra-
mos aumento de la incidencia de ECN, perfo-
ración intestinal y mayor mortalidad (1,3,23)
6
Cuadro No 1. Recomendaciones de alimenta – ción parenteral y enteral tempranas
Pronta provisión de energía
Iniciar con flujos de glucosa de 4-6 mg/Kg/min
Incrementar 1-2 mg/Kg/min, hasta 10 mg/Kg/ min a los 7 días de vida
Mantener glucosa sanguínea de 60-120 mg Pronta provisión de aminoácidos a las 12-24 horas de vida
Iniciar 1.5-2.0 g/Kg/día
Aumentar 1.0 g/Kg/día hasta 3.5-4.0 g/Kg a los 3-4 días de vida
Iniciar lípidos a las 24-48 horas de vida
Comenzar con aporte de 1.0 g/Kg/día
Aumentar 0.5 g/Kg/día hasta 3.0 g/Kg/día Iniciar alimentación enteral mínima a las 24-48 horas de vida
o Comenzar con aporte de 10-20 ml/Kg/día, de ser posible con LM
o Aumentar 20-30 ml/Kg/día hasta 150 ml/Kg/ día
Vía de administración de la alimenta-ción enteral La vía de administración de la alimentación
en el neonato pretérmino depende de la habi-
lidad del bebe para coordinar la succión-de-
glución con la respiración, lo que se logra ha-
bitualmente a las 32-34 semanas; el patrón
maduro de succión raramente se observa an-
tes de las 34 semanas de gestación por lo que
estos bebes son alimentados por sonda oro-
gástrica. (1-3, 22-27) Antes de iniciar la alimentación debemos va-
lorar la edad gestacional, estado de salud y
neurológico, así como el patrón de succión
del bebé para decidir la ruta de administra-
ción de la leche. (Esquema 1)
Cuando él bebe mayor de 34 semanas de
EGC, tiene un peso mayor de 1500 g y patrón
de succión de transición se inicia alimenta-
ción con técnica mixta (SOG y oral) aumen-
tando progresivamente la cantidad de leche
administrada con alimentador o jeringa de
acuerdo a la tolerancia del bebé. Si el patrón
de succión es maduro se les alimenta por vía
oral; aunque establecer una alimentación oral
segura en el prematuro puede retrasarse debi-
do a inmadurez neurológica o a compromiso
respiratorio. (1-3, 22-27)
Patrones de succión del recién nacido
Evalúe la calidad de la succión introducien-
do el dedo meñique en la boca del bebé y ca-
lifique según los siguientes patrones:
Inmaduro
o Sellado incompleto de labios alrededor
del pezón o mamila.
o Falta de colocación de la lengua por deba-
jo del pezón o mamila.
o Sin movimientos, o no hay coordinación
de los movimientos de la mandíbula, len-
gua, con la respiración-deglución
En transición
o Sellado de labios alrededor del pezón o
mamila.
o Colocación de la lengua por debajo del pe-
zón o mamila. Salvas de 2-3 movimientos
de succión con períodos largos de reposo.
o Mejor coordinación de movimientos de
mandíbula, lengua y respiración-deglución
Maduro o Buen sellado de labios alrededor del pezón
o mamila. Salvas de 6-10 movimientos de
succión con períodos cortos de reposo.
o Buena coordinación de movimientos de
mandíbula, lengua y respiración-deglución
(32,33)
Succión no nutritiva
En prematuros mayores de 32 semanas ali-
mentados por sonda orogástrica con patrón de
succión de transición es recomendable efec-
tuar ejercicios de succión con el dedo meñique
entre la boca y paladar e iniciar succión no nu-
tritiva con chupón o mamila para estimular la
succión y lograr un patrón maduro, lo que ha-
bitualmente se logra en 1 a 2 semanas. (34 -36)
¿Cuándo y cómo aumentar el volumen de alimentación?
Después de un breve periodo de AEM (3-5
días) el volumen de alimentación se incremen-
ta cuando el neonato se encuentra clínicamen-
te estable, simultáneamente la nutrición paren-
teral debe reducirse.
7
La cantidad de incremento necesita ser indi-
vidualizada en cada bebé, y para definir el vo-
lumen debemos tomar en cuenta:
o La edad gestacional corregida y el peso
o ¿Qué tan enfermo esta el neonato?
o Que tan bien ha sido tolerada la leche (re-
siduos gástricos, vómitos)
o Cualquier signo abdominal anormal (disten-
sión, dibujo de asas, dolor, etc.).
o Situaciones especiales (apnea, RGE, STDA,
sangre en heces) (14,15, 23-27)
El aumento de volumen para lograr ali-
mentación enteral completa debe efectuar-
se en rangos de 10-35 ml/Kg/día, con inter-
valo de las tomas de leche cada 3 horas. Aun-
que existe controversia en el avance de la ali-
mentación (lento 10-20 ml/Kg/día Vs rápido
25-35ml/Kg/día) en prematuros con peso
menor a 1500 g, limitar en estos bebes el in-
cremento de volumen a 20 ml/Kg/día es una
práctica razonable y segura lo que permite
llegar a alimentación enteral completa en 7
días (13-15, 23, 24).
En nuestra Unidad de Neonatología la ma-
yoría de los recién nacidos pretérmino me-
nores de 34 semanas y/o con peso menor a
1500 g al nacer presentan patología respira-
toria (NIU, SDR) y PBEG. No contamos con
banco de leche materna por lo que reciben
fórmula para prematuros en la mayoría de las
tomas, por estos motivos sugerímos la si-
guiente guía de alimentación (cuadro 2)
Cuando y porqué fortificar la leche
materna
La leche materna es la ideal para la mayo-
ría de los neonatos de término ya que provee
de suficiente energía, proteínas, carbohidra-
tos grasas y micronutrientes para un creci-
miento normal. Sin embargo, en el neonato
pretérmino con MBPN/o con RCIU la leche
materna sola resulta insuficiente en aporte
calórico, calcio y fósforo después de la 2a-3a
semana de vida, por lo que para lograr un cre-
cimiento y desarrollo óptimos en estos bebés
debe fortificarse. El fortificador de leche
materna no solo proporciona más calorías
sino también mejora el aporte de proteínas,
calcio, fósforo y vitaminas. La leche materna
debe fortificarse a 22 y luego a 24 Kcal/onza
(un sobre de fortificador Mead Johnson/25 ml
de LM), al lograr un aporte enteral de 80-100
ml/Kg/día.
En prematuros con muy bajo peso al nacer la
fortificación de la leche materna provee un
adecuado soporte nutricional cuando se al-
canza un aporte enteral de 180 ml/Kg/día y
debe suspenderse cuando el bebé alcanza un
peso de 1800-2000 g; aunque en algunos ca-
sos el fortificador de leche materna puede ser
necesario posterior al alta del hospital del lac-
tante (14-19,23, 24)
Fórmulas hipercalóricas
Esta estrategia nutricional es reservada para
neonatos pretérmino con muy bajo peso al
nacer críticamente enfermos, DBP o CC, que
no pueden tolerar volúmenes altos de alimen-
tación para cubrir sus necesidades de creci-
miento con una fórmula estándar de prema-
turos o leche materna fortificada.
La introducción de fórmulas líquidas listas
para su uso con aporte de 30 Kcal/onza (Si-
milac Special Care) es una opción para in-
crementar el aporte calórico en estos bebés
sin aumentar el volumen más de 150 ml/Kg/
día. Por otra parte, la leche materna de banco
puede ser fortificada hasta 26-30 Kcal/onza.
El aporte calórico que debemos administrar a
un bebé depende del grado de restricción
hídrica necesaria para su patología de fondo
Estas fórmulas contienen mayor aporte de
calorías, calcio, fósforo y zinc necesarios para
promover un adecuado crecimiento, sin em-
bargo hay que considerar que tienen una os-
molaridad alta 325 mOsm/L, mientras que las
convencionales para prematuros tienen 280
mOsm/L. (23,24)
8
Esquema 1. Guía de alimentación en el neonato pretérmino
Clasifique al recién nacido de acuerdo a la edad gestacional y peso al nacer
Ayuno hasta estabilización Respiratoria Cardiovascular Neurológica Metabólica
A las 24 horas valorar
inicio de AE con LM o
fórmula para prematuros
a 20-25 ml/ Kg/día
SG 5% IV GKM 4 mg
Líquidos 90-100 ml/Kg/día
Al 1-2º día de vida iniciar
NPT con GKM 5 mg
Proteínas 1.5 g/Kg/día
Grasas 0.5 g/Kg/día
SG 10% GKM 5-6 mg
Líquidos 80-90 ml/Kg/día
Ayuno hasta estabilización Respiratoria Cardiovascular Neurológica Metabólica
Aumento progresivo de la VO
15 ml/Kg/día con leche materna
o fórmula para prematuros
Fortificar la LM al alcanzar un
aporte de 100 ml/Kg/día e incre-
mentar hasta 150 ml/Kg/día
A los 2 días de vida valorar
inicio de AEM a 10-12 ml/Kg/día
con leche materna (LM), sin au-
mentar el volumen por 5 días
Al 1-2º día de vida iniciar
NPT con GKM 6 mg
Proteínas 2.0 g/Kg/día
Grasas 1.0 g/Kg/día
A las 24-48 h de vida valorar
inicio de AEM a 15 ml/Kg/día
con LM o fórmula para prema-
turos sin aumentar el volumen
por 3-4 días
Aumento progresivo de la VO
20 ml/Kg/día con leche materna
o fórmula para prematuros
Fortificar la LM al alcanzar un
aporte de 100 ml/Kg/día e incre-
mentar hasta 180 ml/Kg/día
Aumento progresivo
de la VO 25-35 ml/Kg
hasta 180 ml/Kg/día
SG 10% GKM 6 mg
Líquidos 70-80 ml/Kg/dia
Al 1-2º día de vida iniciar
NPT con GKM 6-8 mg
Proteínas 2.0 g/Kg/día
Grasas 1.0 g/Kg/día
Peso 500-749 g Peso 750-999 g
Peso 1500-1800 g
Peso 1000-1499 g
9
Cuadro 2. Guía de alimentación en el neonato pretérmino < 34 semanas
¿Cuándo deben utilizarse fórmulas
semielementales o elementales en
neonatos pretérmino?
Indicaciones: síndrome de malabsorción,
intestino corto, colestasis, quilotórax.
Incluye: Proteínas extensamente hidroliza-
das (nutramigen, pregestimil, alfare) o for-
mulas elementales basadas en aminoácidos
libres (neocate). 37-38
Metas de la nutrición enteral
o Volumen 160-170 ml/Kg/día con fórmula pretérmino
(0.8 Kcal/ml).
170-180 ml/Kg/día con LM fortificada
180-200 ml/Kg/día con LM o fórmula de
inicio (0.67 Kcal/ml)
o Calorías 110-130 Kcal/Kg/día
150 Kcal/Kg/día en neonatos con PEBN,
RCIU, DBP o CC.
o Incremento ponderal: < 1500 g: 15 g/Kg/día
> 1500-1800 g: 15-20 g/Kg/día
o Talla: 0-8-1.0 cm por semana
o Circunferencia cefálica: 0.5-0-8 cm por semana
Vigilancia clínica de tolerancia a la ali-mentación enteral La habilidad para tolerar la alimentación en-
teral es el mayor problema de los neonatos
pretérmino; es el factor primario para tomar
la decisión de iniciar, aumentar o desconti-
nuar la alimentación. La mayoría de los neo-
natos con muy bajo peso al nacer cursan con
episodios de suspensión temporal de la ali-
mentación o retraso en el incremento de la
toma, pero generalmente estos episodios se
resuelven espontáneamente y sin secuela; por
estos motivos la intolerancia a la alimenta-
ción puede ser el mayor factor que determine
la duración de la estancia hospitalaria. Entre
los factores que afectan la tolerancia a la ali-
mentación enteral encontramos: el vaciamien-
to gástrico, la motilidad intestinal y enzimas
digestivas, el tipo de leche, rapidez de la ali-
mentación y volumen de aumento, concentra-
ción de la leche o medicación concomitante.
En el neonato menor de 34 semanas él va-
ciamiento gástrico esta disminuido especial-
mente en presencia de patología respiratoria,
cardiovascular o gastrointestinal. Otros facto-
res que afectan el tiempo de vaciamiento gás-
trico son el tipo de leche, la composición e in-
cremento de la densidad calórica de la fórmu-
la, pero el incremento de la osmolaridad no lo
afecta. Comparada con la leche humana el
tiempo de vaciamiento gástrico es 2 veces
más prolongado con la administración de fór-
mulas para prematuros. (14,15, 39-43)
Días de
alimentación
Volumen de leche de acuerdo al peso al nacer (ml/Kg/día)
500-749 g 750-999 g 1000-1499 g 1500-1800 g
1 10 15 15 20
2 10 15 15 40
3 10 15 15 60
4 10 15 35 80
5 10 30 55 105
6 25 45 75 130
7 40 60 95 150
8 55 75 115
9 70 95 135
10 85 115 150
11 100 135
12 115 150
13 130
14 145-150
10
Los signos clínicos de intolerancia a la alimentación incluyen: Residuos gástricos. Distensión abdominal.
Vómitos. Ausencia de eliminación de heces
Sangre en heces (oculta o macroscópica).
Apnea y bradicardia
Residuos gástricos (RG) Aunque la medición del residuo gástrico se ha
utilizado como guía para valorar el progreso o
no de la alimentación en prematuros, se re-
porta que en neonatos menores de 32 semanas
al nacer los residuos gástricos son fisiológi-
cos durante las primeras 2 semanas de vida y
nos indican maduración gastrointestinal y no
tolerancia alimentaria. Por otra parte, en estos
bebés el aspecto del RG puede ser en condi-
ciones normales claro, lechoso o verde. Por
estas razones la medición del RG debe rea-
lizarse cada 2-3 tomas de leche únicamente
para verificar la posición de la sonda orogás-
trica y no se recomienda medir rutinariamen-
te el RG como guía para decidir el avance de
la alimentación en neonatos que no tengan
otro signo de intolerancia alimentaria como
vómitos abundantes, aumento progresivo del
PA, sangre en heces o ausencia de elimina-
ción de heces. Para poder decidir el progreso
o no de la alimentación debemos tomar en
cuenta el volumen, la condición clínica del
neonato y la presencia de signos abdomina-
les anormales (14, 23-25, 39-43)
La correcta evaluación del RG debe incluir las siguientes consideraciones
o ¿La sonda de alimentación está en posición
correcta? Si la sonda de alimentación está alta
en el esófago o el calibre es demasiado pe-
queño el aire deglutido no puede ser elimina-
do. Grandes cantidades de aire deglutido pue-
den causar sobredistensión gástrica y despla-
zamiento de la leche resultando en vómito o
RG importantes.
o ¿La posición del bebé está afectando el vacia-
miento gástrico? El vaciamiento gástrico me-
jora en posición prona o decúbito lateral dere-
cho, en comparación con la posición supina.
o ¿El RG es muy difícil de interpretar en el
neonato que recibe alimentación por sonda en
infusión continua? Estos infantes general-
mente vacían su estómago rápidamente y de-
ben ser evaluados cada 3-4 horas, de manera
similar que con la técnica en bolos.
o ¿El vaciamiento gástrico retardado es debido
a una enfermedad sistémica? Este puede ser
la primera manifestación de un problema más
serio que necesita ser evaluado (14,15, 23,24)
Características del RG utilizadas para determinar la tolerancia a la leche
o Si el RG es verde o biliar podría indicar obs-
trucción intestinal, pero más frecuentemente
indica sobredistensión del estómago o reflujo
retrógrado de bilis dentro del estómago.
o Un RG teñido de sangre podría indicar un
proceso inflamatorio agudo, pero puede de-
berse a irritación de la mucosa gástrica por la
posición de la sonda. (14,15, 23, 24)
Manejo de la intolerancia alimentaria o Si el neonato pretérmino presenta un RG < 2
ml/Kg o menor del 50% con aspecto claro,
lechoso, verde o de sangre escasa veri-fique
la posición de la sonda, continué la alimen-
tación enteral prolongando el intervalo de las
tomas, vigile el estado general y la explora-
ción física abdominal del bebé. (14, 23-26)
o Si presenta un RG > 50% o > 2 ml/Kg en 2-3
tomas disminuya el volumen un 20%, pro-
longue el intervalo de las tomas cada 4-6 ho-
ras y realice lentamente el avance de la ali-
mentación; si en las siguientes tomas los RG
persisten o aumentan debemos indicar ayuno,
evaluar la condición clínica del neonato, la
presencia de signos abdominales anormales y
realizar RX de abdomen. Si estos hallazgos
son negativos o normales a las 12-24 horas
reinicie la vía enteral al 50% de lo que recibía
él bebe previamente, pero si ya pasaron más
de 24 horas indique un aporte de leche a 20
ml/Kg/día, con vigilancia estrecha del neo-
nato en ambas situaciones.(14, 23-26).
o Si el RG tiene aspecto intestinal o sangre
abundante indique ayuno y evalúe la condi-
ción clínica del neonato, la presencia de sig-
nos abdominales anormales, realice pruebas
de coagulación y RX de abdomen ya que él
bebe podría tener obstrucción intestinal o
coagulopatía secundaria a sepsis. (14, 23-26)
11
Medicamentos empleados en intole-rancia alimentaria
o Los antagonistas H2 de la histamina como la
cimetidina, ranitidina y la famotidina han sido
utilizados para tratar la intolerancia alimenta-
ria en prematuros con MBPN, sin embargo el
empleo de éstos aumenta el riesgo de ECN y
de sepsis tardía por lo que no deben ser utili-
zados. (14)
o La eritromicina como agente procinético ha
sido empleada para tratar la intolerancia ali-
mentaria en neonatos pretérmino, sin embar-
go los estudios realizados hasta la fecha re-
portan resultados contradictorios por lo que
no se justifica su empleo. (14)
o El uso de cisaprida con la finalidad de mejo-
rar el vaciamiento gástrico y la tolerancia a la
alimentación reporta resultados controverti-
dos por lo que no debe emplearse de manera
rutinaria, ya que su empleo puede condicionar
en algunos casos alteraciones cardiovascu-
lares (QTc prolongado, TSV) en el neonato
pretérmino con muy bajo peso (15)
o En un estudio multicéntrico reciente se repor-
ta que el empleo de diferentes cepas de pro-
bióticos disminuye la incidencia de ECN.
o Por otra parte, otro grupo de investigadores
reporta que la adición de prebióticos y
probióticos a las formulas mejora la motilidad
del tubo digestivo alto. Sin embargo se nece-
sitan más estudios para evaluar la seguridad y
eficacia de los prebióticos o probióticos en el
neonato pretérmino y no se recomienda su
empleo rutinario. (15)
Distensión abdominal
o La presencia de distensión abdominal con o
sin asas intestinales visibles o palpables co-
múnmente es un signo de pobre motilidad
gástrica, constipación o “gas” y con menor
frecuencia es debida a otras patologías como
ECN u obstrucción intestinal.
o Hasta hace una década si un neonato preter-
mino con muy bajo peso al nacer presentaba
aumento del PA > 2 cm se suspendía la vía
enteral, sin embargo recientemente se reporta
que el PA puede aumentar en estos bebés 2-3
cm sin tener patología gastrointestinal por lo
que antes de dejar al bebé en ayuno se reco-
mienda valorar el estado general y la presen-
cia de otros signos abdominales anormales.
o Si el abdomen luce distendido pero se man-
tiene blando no doloroso, la posición prona la
y la estimulación rectal gentil con supositorio
de glicerina puede ayudar a la eliminación de
gas y habilita la defecación. Pero si continúa
distendido antes de cada toma de leche realice
exploración abdominal buscando los siguien-
tes datos: decoloración, aumento del PA, di-
bujo de asas, dolor a la palpación, ausencia de
peristalsis y de eliminación de heces; si no
encontramos alteración de estos signos se su-
giere disminuir el volumen, prolongar el in-
tervalo de las tomas de leche y vigilar estre-
chamente al neonato.
o Si el bebé presenta alteración de sus condicio-
nes generales, vómitos de aspecto biliar o in-
testinal, aumento del PA con dibujo de asas u
otros signos abdominales anormales suspen-
da la alimentación y realice valoración clínica
general, índices de sepsis y RX de abdomen
(14, 15, 23-26)
Vómitos o La presencia de vómitos de leche puede de-
berse con más frecuencia a intolerancia a la
alimentación por un vaciamiento gástrico re-
tardado, problema de motilidad, posición ina-
decuada de la sonda de alimentación, irrita-
ción gástrica por medicamentos, sobreestimu-
lación o reflujo gastroesofágico. En estos ca-
sos se sugiere verificar la posición de la son-
da, disminuir el volumen o espaciar el inter-
valo de las tomas de leche e indicar decúbito
prono o lateral derecho.
o En algunas ocasiones el vómito es finamente
teñido con sangre que puede deberse a suc-
ción, intubación con trauma de la vía aérea,
sondas de alimentación gástrica o leche de
madres con trauma del pezón; en estos casos
no debe disminuirse ni suspenderse la alimen-
tación enteral (14,15, 23-26).
o Cuando el vómito contiene abundante sangre
este puede deberse a deglución de sangre ma-
terna, úlceras del estómago, enfermedad he-
morrágica del recién nacido y con menor fre-
cuencia a trastornos de coagulación o entero-
colitis necrosante, que justifican suspender
transitoriamente la alimentación enteral.
Si el estado general del neonato no está afec-
tado y no presenta signos abdominales anor-
males se debe reiniciar la alimentación ente-
12
ral a la brevedad posible (previo lavado gás-
trico); si es antes de 24 horas el aporte de le-
che debe ser el 50% de lo que tomaba previa-
mente, pero si el ayuno se prolonga más tiem-
po se reinicia la alimentación como el primer
día (14,15, 23-26).
o Si el vómito es de aspecto biliar o intestinal y
se acompaña de otras alteraciones de disfun-
ción gastrointestinal como son distensión ab-
dominal, aumento o disminución de los rui-
dos intestinales y ausencia de eliminación de
heces, debe suspenderse la alimentación en-
teral, evaluar el estado general del neonato,
tomar índices de sepsis y RX de abdomen, ya
que podría tener obstrucción intestinal o un
íleo secundario a sepsis. (14,15, 23-26)
Reflujo gastroesofágico (RGE) Los prematuros tienen una alta incidencia de
RGE, la cual aumenta cuando tienen DBP. El
RGE debe sospecharse en un neonato con
irritabilidad, rechazo al alimento, vómitos,
apnea y bradicardia, o deterioro respiratorio.
El manejo de este problema requiere eleva-
ción de la cabeza un mínimo de 30 grados,
decúbito prono o lateral derecho para facilitar
el vaciamiento del estómago, disminuir el
volumen, aumentar el intervalo de las tomas
de leche y evaluar la administración de un
procinético. (14-15, 23-26)
Apnea y bradicardia La apnea o bradicardia, eventos de desatura-
ción o letargia pueden ser una manifestación
de intolerancia alimentaria, sepsis o de reflujo
gastroesofágico. Suspenda la alimentación si
presenta más de 2 episodios de apnea, o si re-
quiere reanimación con PPI y oxígeno. Eva-
lúe estrechamente el estado general, el abdo-
men del neonato y realice índices de sepsis.
(14-15,23-26)
Ausencia de eliminación de heces La ausencia de eliminación de heces en la
mayoría de las ocasiones se debe a un proble-
ma de motilidad gastrointestinal o intoleran-
cia alimentaria y no precisamente a obstruc-
ción intestinal o íleo. Algunos clínicos no ini-
cian alimentación enteral hasta que el neonato
pretérmino con muy bajo peso haya elimina-
do meconio; en algunas ocasiones usando un
pequeño supositorio de glicerina se estimula
la eliminación de heces. La evacuación rápida
de meconio parece mejorar la tolerancia a la
alimentación en neonatos con peso extrema-
damente bajo, durante los primeros 14 días
después del nacimiento. (14-15,23-26) Sangre en heces La presencia de sangre oculta + a ++ es fre-
cuente y puede ser un signo de intolerancia;
sin embargo ante su presencia se sugiere va-
lorar la condición clínica general y abdominal
del neonato. Cuando observamos sangre ma-
croscópica en heces es un dato de alarma, en
estos casos considere realizar RX de abdo-
men y pruebas de coagulación ya que puede
ser un signo de enterocolitis necrosante o de
coagulopatía secundaria a sepsis.
Otras condiciones que pueden condi-cionar sangre en heces son: Deglución de sangre materna, succión, in-
tubación, sondas de alimentación gástrica y
leche materna de madres con trauma del
pezón.
o Excoriación anal o fisuras, pólipos, heman-
giomas.
o Colitis debida a infección (Ej.: C. difficile)
o Alergia a la proteína de la leche
o Coagulopatía o trombocitopenia
o Anormalidades del tracto gastrointestinal: son
raras e incluyen divertículo de Meckel, du-
plicación del intestino delgado, úlceras gás-
tricas o duodenales, vólvulo o intuscepción
(14,15, 23,26)
Enterocolitis necrosante (ECN) La ECN es más frecuente en neonatos pretér-
mino con muy bajo peso al nacer en la segun-
da semana de vida, cuando el paciente está re-
cibiendo un aporte por vía enteral a 100 ml
Kg/día. En neonatos de término la ECN se
presenta más tempranamente (primera sema-
na) pero es menos frecuente; ellos general-
mente tienen antecedentes de riesgo como
son asfixia perinatal, policitemia, desnutri-
ción in útero o RCIU.
Tenga un alto índice de sospecha de ECN si
él bebe se torna clínicamente inestable y pre-
senta un RG de más del 50%, distensión ab-
dominal y sangre en heces. En estos casos
13
suspenda la alimentación enteral, evalúe
clínicamente al paciente y realice índices de
sepsis, pruebas de coagulación y RX de ab-
domen. (14,15, 44-47)
Evaluación del estado nutricional Evaluación clínica. El estado nutricional
debe ser monitorizado todos los días valoran-
do el aporte de líquidos, energético y los pa-
rámetros de crecimiento. El peso debe ser
medido diario, el perímetro cefálico y la talla
semanalmente. El incremento mínimo de pe-
so debe ser 15 g/Kg/día, 0.8-1 cm de talla y
0.5-0.8 cm del perímetro cefálico por semana.
Aunque la mayoría los bebes con MBPN cre-
cen con tasas semejantes a las del crecimien-
to intrauterino una vez que recuperan el peso
al nacer, todavía están creciendo por debajo
del percentil 10 comparados con el feto de re-
ferencia de la misma edad gestacional y se
consideran con retraso del crecimiento extra-
uterino, por lo que para valorar el crecimien-
to posnatal se sugiere utilizar las curvas de
Ehrenkranz hasta las 40 semanas de edad ges-
tacional corregida (Fig. 3) Evaluación bioquímica. El estado nutri-
cional también debe ser evaluado desde el
punto de vista bioquímico por la medición se-
riada de proteínas, minerales y electrolitos ca-
da 1-2 semanas. Si el BUN y los valores de
albúmina son anormales debe determinarse el
valor sérico de prealbúmina que es un mejor
indicador de malnutrición aguda.
Deben monitorizarse el calcio, fosforo y la
fosfatasa alcalina para descartar osteopenia
del prematuro. Los electrolitos séricos deben
medirse una vez por semana en los que son
alimentados con leche materna o reciben diu-
réticos. La hemoglobina, el hematocrito y
conteo de reticulocitos deben monitorizarse
una vez por semana para evaluar la posibi-
lidad de anemia, ya que la hemoglobina des-
ciende progresivamente 1g por semana hasta
aproximadamente 8 g/dl a las 8 semanas. (14-
15, 23,24)
Causas de ganancia de peso inade-cuada La ganancia de peso inadecuada es un pro-
blema común y persistente en neonatos con
muy bajo peso al nacer la cual comienza en la
UCIN y que en muchas ocasiones persiste
después del alta del hospital, resultando en
falla para crecer y desnutrición el primer año
de vida. Las causas comunes de este proble-
ma se esquematizan en el cuadro 3.
Cuando el neonato pretérmino recibe vía en-
teral completa con aporte calórico adecuado y
no gana peso en rango de 10-15 g/Kg/día en
48 horas incremente el aporte de calorías y
evalué la posibilidad de una condición desen-
cadenante. Una nutrición adecuada es impor-
tante para prevenir falla para crecer y promo-
ver un crecimiento y neurodesarrollo óptimos
Cuando el neonato pretérmino recibe vía en-
teral completa con aporte calórico adecuado y
no gana peso en rango de 10-15 g/Kg/día en
48 horas incremente el aporte de calorías y
evalué la posibilidad de una condición desen-
cadenante. Una nutrición adecuada es impor-
tante para prevenir falla para crecer y promo-
ver un crecimiento y neurodesarrollo óptimos
(14, 15)
14
Cuadro 3. Causas de ganancia ponderal inadecuada
¿Cuándo se inicia la suplementación de vitaminas ACD? La leche materna fortificada cubre las nece-
sidades de vitaminas y hierro en el neonato
pretérmino, mientras que las fórmulas para
prematuros cubren el 25% de los requerí-
mientos de vitaminas y la mitad de las de
hierro. (3,14, 22,48)
La suplementación con vitaminas se inicia a
las 3 semanas de vida, cuando el neonato re-
ciba alimentación enteral casi completa (más
de 120 ml/Kg/día)
Las vitaminas son hiperosmolares por lo que
deben ser administradas diluidas en una de las
tomas de fórmula o leche materna.
Deben administrarse hasta los 3-4 meses de
vida (3,14, 22,48)
Vitamina Dosis No de gotas
A 1600 UI 5 gotas (0.25ml)
C 20 mg 5 gotas (0.25ml)
D 333 UI 5 gotas (0.25ml)
¿Que otras vitaminas debe recibir el neonato?
Vitamina Dosis Comentario K 1 mg hipoprotombinemia o colestasis ¿Cuándo se inicia eritropoyetina y hie-rro oral? Recientemente se ha demostrado que la admi-
nistración de eritropoyetina antes de la segun-
da semana de vida en neonatos pretérmino
con muy bajo peso al nacer no disminuye sig-
nificativamente el número de transfusiones si
se limita la toma de productos de laboratorio
y se utiliza microtécnica en estos bebés. Por
otra parte, se reporta que aumenta el riesgo de
retinopatía del prematuro (G I-II), ya que esti-
mula la angiogénesis (49)
La suplementación de hierro en el neonato
con muy bajo peso al nacer debe iniciarse a
las 4-6 semanas de edad, cuando el neonato
recibe alimentación enteral casi completa (>
100-120 ml/Kg/día). La dosis preventiva de
hierro oral es de 2 mg/ Kg/día que equivale
(0.1 ml/Kg o 2 gotas/Kg) de sulfato ferroso
con concentración de 25 mg/ml de hierro ele-
mento. Pero si el neonato tuvo al nacer menos
de 30 semanas de edad gestacional, peso ex-
tremadamente bajo y/o RCIU se recomienda
incrementar el aporte a 4 mg/Kg. (50-51) En caso de anemia por deficiencia de hierro
la dosis debe aumentarse a 6 mg/Kg/día de
hierro elemento, acompañada de la adminis-
tración de eritropoyetina SC 2 veces por se-
mana (50-51)
En neonatos prematuros con peso al nacer
menor de 1500 g alimentados con leche ma-
terna no fortificada o con fórmula para pre-
maturos, la suplementación con hierro oral
debe continuarse hasta el primer año de vida
(50-51)
Alimentación del prematuro después del alta En un estudio multicéntrico realizado en 124
unidades neonatales de Estados Unidos (1997
- 2000) en 24 000 neonatos prematuros meno-
res de 34 semanas al nacer hasta las 41 sema-
1. Insuficiente ingestión
Inicio tardío de alimentación enteral con falta de aporte calórico proteico tempranos
Gran variación delas prácticas nutriciona-les entre neonatólogos de un mismo hos-pital o país
Calculo incorrecto del aporte de líquidos y calorías
Intolerancia alimentaria y o/RGE
2. Incremento de la demanda de energía
Hipotermia o stress por frío
Displasia Broncopulmonar
Cardiopatía Congénita Cianógena o com-pleja
Medicamentos: corticoesteroides
Sepsis
Infección urinaria
3. Otras condiciones patológicas
Anemia
Hiponatremia
Depleción de volumen por diuréticos
15
nas de EGC al egreso del hospital, se encon-
tró una alta prevalencia de parámetros antro-
pométricos subnormales (< percentil 10) de
28% para el peso, 34% para la talla y 16% pa-
ra la circunferencia cefálica.
Desafortunadamente no existe una recomen-
dación basada en la evidencia de un adecuado
aporte de nutrientes cuando el neonato pretér-
mino es egresado del hospital.
En el año 2005 Henderson y colaboradores en
un Cochrane concluyen que existe limitada
evidencia para recomendar al egreso del hos-
pital una fórmula enriquecida en el neonato
con bajo peso, con la intención de mejorar el
crecimiento y desarrollo. Sin embargo, los es-
tudios de este metanálisis muestran gran va-
riación entre las características de los lactan-
tes, tamaño de la muestra, composición de las
fórmulas y duración de la intervención. (52)
En mayo del 2006 la Sociedad Europea de
Pediatría, Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición (ESPGHAN) recomienda diferentes
medidas nutricionales en el neonato pretér-
mino con peso adecuado para la edad gesta-
cional corregida, de los que egresan con peso
subnormal (debajo del percentil 10)
Los neonatos pretérmino que egresan con
peso adecuado para la EGC deben ser ali-
mentados con leche materna y cuando no
es posible como segunda opción podemos
utilizar una fórmula de inicio estándar has-
ta los 6 meses de edad.
Los egresados con peso subnormal (< per-
centil 10) para la EGC especialmente los
que tuvieron RCIU al nacer, lactantes con
DBP o CC deben ser alimentados con fór-
mulas enriquecidas de transición o para
prematuros durante 3-6 meses después del
término.(52)
Otros investigadores recomiendan administrar
las fórmulas de transición hasta lograr que
todos los parámetros antropométricos se en-
cuentren por arriba del percentil 25, momento
en el que puede cambiarse a una fórmula de
inicio estándar (52-53)
En estos bebés es necesario monitoreo con-
tinuo de la ganancia ponderal y el crecimien-
to para adaptar la alimentación a las necesi-
dades individuales y evitar la subalimenta-
ción con sus consecuencias (desnutrición, re-
traso del crecimiento y neurodesarrollo) o la
sobrealimentación que predispone a síndrome
metabólico (obesidad, diabetes e hiperten-
sión (24, 52-53)
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