Ocena ledvične funkcije - Klinika Golnik...ali tubuli, so glomerulna filtracija, tubulna sekrecija...

Ocena ledvične funkcije

dr. Iztok Grabnar, mag. farm.

Fakulteta za farmacijo

Univerza v Ljubljani

Usklajevanje zdravljenja z zdravili

Simpozij klinične farmacije Golnik, 26. 9. 2013

Hipoteza intaktnega nefrona

Intact-nephron hypothesys1 / Unit-nephron hypothesys

Posamezen nefron je popolnoma delujoč ali popolnoma nedelujoč

Neglede na to ali so prizadeti glomeruli ali tubuli, so glomerulna filtracija, tubulna sekrecija in tubulna reabsorpcija zmanjšane v enaki meri

2

1Bricker NS, Morrin PA, Kime Jr SW. The pathologic physiology of chronic Bright's disease. An exposition of the ‘intact nephron hypothesis’. Am J Med 1960; 28: 77–98.

Ledvični očistek

GF TS

TR Ledvični očistek

GF

TR Ledvični očistek

TS

TR Ledvični očistek

GF TS

100%

GF GF

50%

GF

GF GF

Ledvični očistek

TS TS TS TS TS GF

Ledvični očistek Ledvični očistek

Ledvična funkcija

Merjenje GF

Eksogene snovi (inulin, iotalamat,...)

Endogeni kreatinin (v manjši meri tudi sekrecija)

Očistek

Plazemski očistek

Serumski očistek kreatinina

Razvoj metod določanja kreatinina

Stevens LA, Levey AS. Use of the MDRD Study Equation to Estimate Kidney Function for Drug Dosing. Clin Pharmacol Ther 2009; 86: 465–467.

Enačbe za oceno ledvične funkcije

Stabilna ledvična funkcija (serumska koncentracija kreatinina je v stacionarnem stanju)

Hitrost nastajanja kreatinina je enaka hitrosti njegovega izločanja

Cockroft-Gault (1976) Razvita na vzorcu 249 bolnikov (96% moških)

6

Cockroft-Gault

Meritve količine v urin izločenega kreatinina v 24 urah

Izločeni kreatinin normiran na telesno maso WT (kreatinin nastaja v mišicah)

Zdruţitev podatkov v starostne skupine po 10 let. Regresija agregiranih podatkov (starost Age neodvisna

spremenljivka)

7

8

=

=

Cockroft-Gault

SI-enote SCr [ mol/L]

9

Moški

Ţenske

Prilagoditve

Debelost (>120% IBW) Enačba Devineu(1974) telesna višina [cm]

10

Moški

Ţenske

IBW

HT-telesna višina [cm]

ABW

Prilagoditev telesne mase

Suhi (BMI≤18,5) ABW

Normalna teţa (18,5<BMI<25) IBW

Debelost (BMI≥25) Wtadj

Debelost

Enačba Salazar-Corcoran (1988) telesna višina

Ni v priporočilih National Kidney Foundation in se redko uporablja

11

Prilagoditev koncentracije kreatinina

Suhi starostniki

Če je SCr manjši od 1 mg/dL (88,4 mol/L), koncentracijo zaokroţimo na 1 mg/dL.

Nekateri uporabljajo za mejo 0,8 mg/dL (70,7 mol/L)

12

Kako dobra je C-G ocena GF?

Raziskava Winter et al (2012)

3678 pacientov s stabilno ledvično funkcijo (dve zaporedni meritvi SCr)

Širok razpon GF (23% CLCr<30 mL/min, 40% CLCr<60 mL/min)

Merjenje CLCr (24-urni urin)

13

Winter MA, Guhr KN, Berg GM. Impact of various body weight and serum creatinine concentrations on the bias and accuracy of the Cockroft-Gault equation. Pharmacother 2012; 32: 604–612.

14

Prilagoditev WT Prilagoditev SCr

15

16

Neprilagojen SCr Prilagojen SCr (1 mg/dL)

Modification of diet in renal disease (1999)

1628 bolnikov - zgodnja faza KLB, zato razmeroma mladi (51 let)

Dve verziji 6 in 4 neodvisnih spremenljiv

Leta 2006 popravljeni (standardiziranje meritev SCr na IDMS)

17

Moški

Ţenske

MDRD4-var (2006)

Ujemanje C-G in MDRD4-var

18

0

20

40

60

80

100

120

140

20 30 40 50 60 70 80 90 100

CL (

mL/

min

)

Starost (leta)

90 mol/L

90 mol/L

120 mol/L

120 mol/L

150 mol/L

150 mol/L

200 mol/L

200 mol/L

C-G MDRD4-var

Katera enačba je boljša?

Deljena mnenja

Odmerjanje zdravil: V smernicah FDA še vedno C-G

C-G je bila uporabljena v večini kliničnih raziskav – priporočila za odmerjanje

Veliko izkušenj s C-G (uporabljana več desetletij)

Problem skaliranja na telesno površino (ni skladno s teorijo)

Eksponent pri SCr (ni skladen s teorijo)

Pri starostnikih je GF precenjena (CKD-EPI)

19

Uporaba ocene GF pri načrtovanju reţima odmerjanja zdravila

Relativna ledvična funkcija

Deleţ ledvičnega očistka v celokupnem očistku učinkovine (fe) – podatek iz SmPC

20

Rowland-Tozer (skaliranje neledvičnega očistka

Deleţ vzdrţevalnega odmerka – R(KLB)

21

Odmerek pri bolniku s KLB: tipični odmerek pomnoţimo s R(KLB)

Vpliv na vzdrţevalni odmerek

22

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Dele

ž l

ed

vič

neg

a o

čis

tka

fe

RF Ledvična funkcija

R(KLB) 0,1 0,3 0,5 0,7 0,2 0,4 0,6

Vpliv na razpolovni čas

23

0

2

4

6

8

10

12

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

t 1/

2 (

KLB

) /

t1

/2(TIP

)

RF Ledvična funkcija

fe 1,0

0,8

0,9

0,5

0,7