(Мифы и реальность)28 9,9 19,6 66,8 70,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 SjO2*(%)...

Респираторнаяподдержка в

нейрореаниматологии(Мифы и реальность)

Проф. Царенко С.В.

Москва, Россия

Мифы об ИВЛ

1. ИВЛ повышает внутригрудное давление, чтоприводит к :

• повышению ВЧД

• снижению сердечного выброса , АД и ЦПД

2. PEEP повышает ВЧД

3. Повышение FiO2 опасно из-за:

• спазма сосудов мозга

• прямого повреждения легких

4. ИВЛ вызывает пневмонии

Так ли это?

ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (1)

• Физиологический эффект: ИВЛ повышаетвнутригрудное давление

• Реальная проблема: только значительноеповышение внутригрудного давленияпри борьбе с респиратором повышаетВЧД

30

20

10

0

Дав

лени

е(c

mH

20)

ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (1)

Решение: Современные респираторы обеспечиваютсинхронизацию с любым дыхательным паттерномбольного за счет использования чувствительныхтриггеров, активного клапана выдоха, виртуальногоPressure Support

Pressure Support Поддержка давлением

ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (2)

Физиологический эффект: ИВЛповышает внутригрудное давление и

снижает венозный возврат

Трансмуральное давление

ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (2)

Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудноедавление и снижает венозный возврат

Точкаравновесия

Пот

оккр

ови

ИВЛ

Трансмуральное давление

ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (2)

Реальная проблема: снижение СВ и АДпроисходит только при значительнойгиповолемии

Пот

оккр

ови

ИВЛ

Нормоволемия

Гиповолемия

ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (2)

Решение: коррекция гиповолемии и включениев структуру механических вдохов спонтанногодыхания больного

L/m

in

Flo

w

30

20

10

0

80

400

-80

-40

cmH

20

Pre

ssu

re

РЕЕР повышает ВЧД?

Физиологический эффект: РЕЕРувеличивает внутригрудное давление и

снижает венозный возврат

Реальная проблема: ПДКВ ухудшаетмозговой кровоток только при

нормальном ВЧД

ЦПД= АД - ЦВД

ПДКВ

ВЧД (ICP)

ЦВД

АД

ЦВД

АД

Реальная проблема: При внутричерепнойгипертензии отток крови из мозга зависит

от ВЧД (резистор Старлинга)

ЦПД = АД – ВЧДВЧД (ICP)

ЦВД

АД

ЦВД

ICP

АД ПДКВ

РЕЕР повышает ВЧД?

Решение:

Использовать ПДКВ в острой стадииЧМТ можно, а в подострой - безопасно

Повышение FiO2 вызываетспазм сосудов мозга?

• Физиологический эффект: повышениераО2 увеличивает доставку кислорода кмозгу, что при тех же потребностяхвызывает компенсаторное сужениеартериол и ограничивает мозговойкровоток

• Реальная проблема: мозг испытываетсостояние гипоксии и сосудымаксимально дилатированы

46,8

26,2

24

41,2

15,2

77,3

76,5

14,2

36,1

28

9,9

19,6

66,8

70,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80SjO2*(%)

rSO2(инт)*(%)

PtiO2(пор)*(мм рт.ст.)

PtiO2(инт)(мм рт.ст.)О2ER(%)

O2(мм рт.ст.)

ВЧД (мм рт.ст.)

Решение: повышениеPаО2 вызываеткупирование гипоксии, не изменяя ВЧД

0

100

200

300

400

500

100% 30%FiO2

PaO2 (мм рт. ст.)

PaO2

0

100

200

300

400

500

100 80 60 50 40 30FiO2

мм рт. ст.

PtiO2(пор)

0

5

10

15

20

100 80 60 50 40 30FiO2 (

мм рт. ст.

Транспорт кислорода к тканяммозга

• Конвективный (СВ- и Нв-зависимый)

DО2 = СВ × 1,34 × Hb × SaО2 + 0,003 × рО2

• Диффузионный (рО2-зависимый)

Традиционные взгляды – ведущая ролькапилляров

Современные взгляды – ведущая рольартериол

Hopkins R.O. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 1999, 160: 50-56Hopkins R.O. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 2005, 171: 340-347

Еще одно свидетельство оважности поддержания pO2

• 76% – при выписке• 46% – через 1 год• 47% – через 2 года• Продолжительность гипоксемии коррелировала с

степенью нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности

Нейрокогнитивные проблемы после ОРДС увыживших со здоровым мозгом:

Повышение FiO2 повреждаетлегкие

• Физиологический эффект: ПовышениеFiO2 вызывает активацию ПОЛ

• Реальная проблема: степеньотрицательных эффектов неизвестна

• Решение: мониторинг ПОЛ и введениеантиоксидантов???

• HFOV & NO inhalation

High frequency ventilation

HFOV

High Frequency Oscillation Ventilation

Высокочастотнаяосцилляторная

вентиляция

HFOV (High Frequency Oscillation Ventilation) - принцип

• «Наложенные» осцилляции

• Активный выдох

Значительныенарушениявентиляционно-перфузионныхотношений

Вентиляция– NПерфузия

ВентиляцияПерфузия

ВентиляцияПерфузия - N

рО2

рО2

рО2

рО2

рО2рО2

рО2

Вентиляция – NПерфузия - N

Улучшениевентиляционно-перфузионныхотношений приингаляции NO

Вентиляция– NПерфузия - N

ВентиляцияПерфузия

ВентиляцияПерфузия - N

рО2рО2

рО2

рО2

рО2рО2

рО2

Вентиляция– NПерфузия - N

NО

Вентилятор-ассоциированныепневмонии (1)

• Физиологический эффект: интубациятрахеи и трахеостомия открываютворота для инфекции

• Реальная проблема: степеньинфицирования зависит от количествапопавших в легкие микроорганизмов

• Решение: использование защитных мер

Мероприятияасептики

• Качественная обработка дыхательной аппаратуры, фибробронхоскопов

• Индивидуальное применение отсосов• Использование комбинированных дыхательных

фильтров• Использование разовых увлажнителей

Предотвращение кросс-контаминации черезруки персонала и аппаратуру:

• Исключение повторного употреблениясанационных катетеров

• Использование закрытых систем для санациитрахеи

• Использование разовых дыхательныхконтуров, обработанных антисептиком

Мероприятияасептики

Вентилятор-ассоциированныепневмонии (2)

• Физиологический эффект: интубациятрахеи и трахеостомия способствуютмикроаспирации

• Реальная проблема: протезированиетрахеи предупреждает макроаспирацию, но плохо препятствует микроаспирации

Предупреждение аспирации -интубация трахеи на

догоспитальном этапе

Час

тота

пн

евм

он

ии

Вентилятор-ассоциированныепневмонии (2)

Решение:использование специальных устройств

Соблюдение манжеточного режима

• Давление в манжетахинтубационных итрахеостомическихтрубок 20-25 см вод.ст.

• Эффективноепредотвращениеаспирации

• Сохранение кровотокав слизистой трахеи

• Возможность удалениясекрета, скапливающегосянад манжетойэндотрахеальной трубки

• До 1000 мл отделяемого всутки

Использование трубокс надманжеточной аспирацией

48,9

83,3

0

4

8

12

Контрольнаягруппа

Основнаягруппа

СуткиУменьшение частотыпневмонии с 83,3 на1000 дней ИВЛ до 48,9 на 1000 дней ИВЛ(p<0,05) и отсрочка ееразвития с 4-х до 8-хсуток (p<0,0001)

Использование трубокс надманжеточной аспирацией

Вентилятор-ассоциированныепневмонии (3)

• Физиологический эффект: ИВЛвызывает ателекто-, баро- и волюмо- ибиотравму легких

• Реальная проблема: величина травмызависит от алгоритма ИВЛ

• Решение: рекрутмент и доктрина «open lung rest»

Вентилятор-ассоциированныепневмонии (4)

• Физиологический эффект: проведениеИВЛ является признаком тяжелогосостояния больного

• Реальная проблема: причина пневмонии– не ИВЛ, а тяжесть состояния идлительность пребывания в ОРИТ

• Решение: проведение ИВЛ ускоряетвосстановление мозга и укорачиваетпребывание в ОРИТ

Угнетениесознания

Развитиебульбарныхрасстройств

Аспирациясодержимымротоглотки и

желудка!!!

Пневмония

Нарушениягазообмена,

гипертермия, ателектазы

ВторичныеишемическиеповрежденияИВЛ

Практиканейрореаниматологии

Острейший период ЧМТ(ведущий признак - поражение мозга)

• Гипероксигенация

• Нормовентиляция

• Предупреждение борьбы среспиратором

Оксигенация мозга• Нормальная оксигенация артериальной

крови недостаточна для пораженного мозга

• Цель (pO2 арт > 150 mmHg) достижиматолько при ИВЛ и ГБО

SjO2 = 55-75% ptiO2 > 10 mmHgrSO2 = 55-75%

Острый период ЧМТ(ведущий признак - септические осложнения)

Лечение ОРДС в зависимости от его стадии

1. Отек и Ателектазирование!!!

2. Формирование гиалиновых мембран, ателекто-, баро-, волюмо- и биотравма

3. Восстановление и (или) фиброз

Рекрутмент

1 стадия ОПЛ и ОРДС –экстренное лечение ателектазов

Показания к рекрутменту

• Снижение индекса оксигенации(PaO2/FiO2) более, чем на 50 мм рт. ст.

• Снижение комплайенса ниже 100 мл/смвод. Ст.

• Признаки ателектазирования по даннымR или КТ грудной клетки

1 шаг. Расширенный алгоритмрекрутмента

• Исход. Режим Pressure Control

• Рекрутирование (2 мин)

Повысить Р max до 50 cm H2O и РЕЕР до 20 cm H2O

• Подбор давления закрытия: Постепенно снизитьРЕЕР и Р max для определения оптимального РЕЕР

Vt растет, затем падает.

• Повторное рекрутирование.

• Поддержание легких открытыми.

Установить РЕЕР + 2 cm H2O к оптимальному уровню.

Снизить Р max (цель - Vt 7-9 мл/кг)

I тип рекрутмента

Одновременное повышение РЕЕР и Рmax

0

20

40

60

II тип рекрутмента

• Рmax повышают больше, чем РЕЕР

• Более эффективен, чем тип 1

0

20

40

60

2 шаг. Прон-позиция (prone position)

3 шаг.Prone-position и Расширенный

алгоритм рекрутмента

«Оpen lung rest»

2 стадия ОПЛ и ОРДС – сберечьлегкие

Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмылегких:

- Pmax = 30-35 cm H2O

- VT = 7-8 мл/кг (ОПЛ и ОРДС)

- РЕЕР = 5-10 cm H2O

- Периодические вздохи полуторным VT

• Гиперкапния недопустима (рСО2 = 36-40 ммHg)

• Нормальная оксигенация (минимум

• рО2 = 100 ммHg, SatO2 = 99%)

Нейрореанимационные пациенты:особая версия «open lung rest»

Снижение РЕЕР

3 стадия ОПЛ и ОРДС –неравномерность выздоровления

Нейрореабилитационныйпериод ЧМТ

• Отлучение от респиратора

• Диагностика бульбарныхрасстройств

• Исключение стеноза трахеи итрахеомаляции

ВЫВОД

ИВЛ – это не костыль для легких, аведущий метод лечения пораженного

легких

ВЫВОД

Респираторнаяподдержка – это нетолько рациональнаяклассическая ИВЛ,

НО: рекрутмент, prone-позиция, HFOV, ингаляция NO