Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Респираторнаяподдержка в
нейрореаниматологии(Мифы и реальность)
Проф. Царенко С.В.
Москва, Россия
Мифы об ИВЛ
1. ИВЛ повышает внутригрудное давление, чтоприводит к :
• повышению ВЧД
• снижению сердечного выброса , АД и ЦПД
2. PEEP повышает ВЧД
3. Повышение FiO2 опасно из-за:
• спазма сосудов мозга
• прямого повреждения легких
4. ИВЛ вызывает пневмонии
Так ли это?
ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (1)
• Физиологический эффект: ИВЛ повышаетвнутригрудное давление
• Реальная проблема: только значительноеповышение внутригрудного давленияпри борьбе с респиратором повышаетВЧД
30
20
10
0
Дав
лени
е(c
mH
20)
ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (1)
Решение: Современные респираторы обеспечиваютсинхронизацию с любым дыхательным паттерномбольного за счет использования чувствительныхтриггеров, активного клапана выдоха, виртуальногоPressure Support
Pressure Support Поддержка давлением
ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (2)
Физиологический эффект: ИВЛповышает внутригрудное давление и
снижает венозный возврат
Трансмуральное давление
ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (2)
Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудноедавление и снижает венозный возврат
Точкаравновесия
Пот
оккр
ови
ИВЛ
Трансмуральное давление
ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (2)
Реальная проблема: снижение СВ и АДпроисходит только при значительнойгиповолемии
Пот
оккр
ови
ИВЛ
Нормоволемия
Гиповолемия
ИВЛ и повышениевнутригрудного давления (2)
Решение: коррекция гиповолемии и включениев структуру механических вдохов спонтанногодыхания больного
L/m
in
Flo
w
30
20
10
0
80
400
-80
-40
cmH
20
Pre
ssu
re
РЕЕР повышает ВЧД?
Физиологический эффект: РЕЕРувеличивает внутригрудное давление и
снижает венозный возврат
Реальная проблема: ПДКВ ухудшаетмозговой кровоток только при
нормальном ВЧД
ЦПД= АД - ЦВД
ПДКВ
ВЧД (ICP)
ЦВД
АД
ЦВД
АД
Реальная проблема: При внутричерепнойгипертензии отток крови из мозга зависит
от ВЧД (резистор Старлинга)
ЦПД = АД – ВЧДВЧД (ICP)
ЦВД
АД
ЦВД
ICP
АД ПДКВ
РЕЕР повышает ВЧД?
Решение:
Использовать ПДКВ в острой стадииЧМТ можно, а в подострой - безопасно
Повышение FiO2 вызываетспазм сосудов мозга?
• Физиологический эффект: повышениераО2 увеличивает доставку кислорода кмозгу, что при тех же потребностяхвызывает компенсаторное сужениеартериол и ограничивает мозговойкровоток
• Реальная проблема: мозг испытываетсостояние гипоксии и сосудымаксимально дилатированы
46,8
26,2
24
41,2
15,2
77,3
76,5
14,2
36,1
28
9,9
19,6
66,8
70,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80SjO2*(%)
rSO2(инт)*(%)
PtiO2(пор)*(мм рт.ст.)
PtiO2(инт)(мм рт.ст.)О2ER(%)
O2(мм рт.ст.)
ВЧД (мм рт.ст.)
Решение: повышениеPаО2 вызываеткупирование гипоксии, не изменяя ВЧД
0
100
200
300
400
500
100% 30%FiO2
PaO2 (мм рт. ст.)
PaO2
0
100
200
300
400
500
100 80 60 50 40 30FiO2
мм рт. ст.
PtiO2(пор)
0
5
10
15
20
100 80 60 50 40 30FiO2 (
мм рт. ст.
Транспорт кислорода к тканяммозга
• Конвективный (СВ- и Нв-зависимый)
DО2 = СВ × 1,34 × Hb × SaО2 + 0,003 × рО2
• Диффузионный (рО2-зависимый)
Традиционные взгляды – ведущая ролькапилляров
Современные взгляды – ведущая рольартериол
Hopkins R.O. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 1999, 160: 50-56Hopkins R.O. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 2005, 171: 340-347
Еще одно свидетельство оважности поддержания pO2
• 76% – при выписке• 46% – через 1 год• 47% – через 2 года• Продолжительность гипоксемии коррелировала с
степенью нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности
Нейрокогнитивные проблемы после ОРДС увыживших со здоровым мозгом:
Повышение FiO2 повреждаетлегкие
• Физиологический эффект: ПовышениеFiO2 вызывает активацию ПОЛ
• Реальная проблема: степеньотрицательных эффектов неизвестна
• Решение: мониторинг ПОЛ и введениеантиоксидантов???
• HFOV & NO inhalation
High frequency ventilation
HFOV
High Frequency Oscillation Ventilation
Высокочастотнаяосцилляторная
вентиляция
HFOV (High Frequency Oscillation Ventilation) - принцип
• «Наложенные» осцилляции
• Активный выдох
Значительныенарушениявентиляционно-перфузионныхотношений
Вентиляция– NПерфузия
ВентиляцияПерфузия
ВентиляцияПерфузия - N
рО2
рО2
рО2
рО2
рО2рО2
рО2
Вентиляция – NПерфузия - N
Улучшениевентиляционно-перфузионныхотношений приингаляции NO
Вентиляция– NПерфузия - N
ВентиляцияПерфузия
ВентиляцияПерфузия - N
рО2рО2
рО2
рО2
рО2рО2
рО2
Вентиляция– NПерфузия - N
NО
Вентилятор-ассоциированныепневмонии (1)
• Физиологический эффект: интубациятрахеи и трахеостомия открываютворота для инфекции
• Реальная проблема: степеньинфицирования зависит от количествапопавших в легкие микроорганизмов
• Решение: использование защитных мер
Мероприятияасептики
• Качественная обработка дыхательной аппаратуры, фибробронхоскопов
• Индивидуальное применение отсосов• Использование комбинированных дыхательных
фильтров• Использование разовых увлажнителей
Предотвращение кросс-контаминации черезруки персонала и аппаратуру:
• Исключение повторного употреблениясанационных катетеров
• Использование закрытых систем для санациитрахеи
• Использование разовых дыхательныхконтуров, обработанных антисептиком
Мероприятияасептики
Вентилятор-ассоциированныепневмонии (2)
• Физиологический эффект: интубациятрахеи и трахеостомия способствуютмикроаспирации
• Реальная проблема: протезированиетрахеи предупреждает макроаспирацию, но плохо препятствует микроаспирации
Предупреждение аспирации -интубация трахеи на
догоспитальном этапе
Час
тота
пн
евм
он
ии
Вентилятор-ассоциированныепневмонии (2)
Решение:использование специальных устройств
Соблюдение манжеточного режима
• Давление в манжетахинтубационных итрахеостомическихтрубок 20-25 см вод.ст.
• Эффективноепредотвращениеаспирации
• Сохранение кровотокав слизистой трахеи
• Возможность удалениясекрета, скапливающегосянад манжетойэндотрахеальной трубки
• До 1000 мл отделяемого всутки
Использование трубокс надманжеточной аспирацией
48,9
83,3
0
4
8
12
Контрольнаягруппа
Основнаягруппа
СуткиУменьшение частотыпневмонии с 83,3 на1000 дней ИВЛ до 48,9 на 1000 дней ИВЛ(p<0,05) и отсрочка ееразвития с 4-х до 8-хсуток (p<0,0001)
Использование трубокс надманжеточной аспирацией
Вентилятор-ассоциированныепневмонии (3)
• Физиологический эффект: ИВЛвызывает ателекто-, баро- и волюмо- ибиотравму легких
• Реальная проблема: величина травмызависит от алгоритма ИВЛ
• Решение: рекрутмент и доктрина «open lung rest»
Вентилятор-ассоциированныепневмонии (4)
• Физиологический эффект: проведениеИВЛ является признаком тяжелогосостояния больного
• Реальная проблема: причина пневмонии– не ИВЛ, а тяжесть состояния идлительность пребывания в ОРИТ
• Решение: проведение ИВЛ ускоряетвосстановление мозга и укорачиваетпребывание в ОРИТ
Угнетениесознания
Развитиебульбарныхрасстройств
Аспирациясодержимымротоглотки и
желудка!!!
Пневмония
Нарушениягазообмена,
гипертермия, ателектазы
ВторичныеишемическиеповрежденияИВЛ
Практиканейрореаниматологии
Острейший период ЧМТ(ведущий признак - поражение мозга)
• Гипероксигенация
• Нормовентиляция
• Предупреждение борьбы среспиратором
Оксигенация мозга• Нормальная оксигенация артериальной
крови недостаточна для пораженного мозга
• Цель (pO2 арт > 150 mmHg) достижиматолько при ИВЛ и ГБО
SjO2 = 55-75% ptiO2 > 10 mmHgrSO2 = 55-75%
Острый период ЧМТ(ведущий признак - септические осложнения)
Лечение ОРДС в зависимости от его стадии
1. Отек и Ателектазирование!!!
2. Формирование гиалиновых мембран, ателекто-, баро-, волюмо- и биотравма
3. Восстановление и (или) фиброз
Рекрутмент
1 стадия ОПЛ и ОРДС –экстренное лечение ателектазов
Показания к рекрутменту
• Снижение индекса оксигенации(PaO2/FiO2) более, чем на 50 мм рт. ст.
• Снижение комплайенса ниже 100 мл/смвод. Ст.
• Признаки ателектазирования по даннымR или КТ грудной клетки
1 шаг. Расширенный алгоритмрекрутмента
• Исход. Режим Pressure Control
• Рекрутирование (2 мин)
Повысить Р max до 50 cm H2O и РЕЕР до 20 cm H2O
• Подбор давления закрытия: Постепенно снизитьРЕЕР и Р max для определения оптимального РЕЕР
Vt растет, затем падает.
• Повторное рекрутирование.
• Поддержание легких открытыми.
Установить РЕЕР + 2 cm H2O к оптимальному уровню.
Снизить Р max (цель - Vt 7-9 мл/кг)
I тип рекрутмента
Одновременное повышение РЕЕР и Рmax
0
20
40
60
II тип рекрутмента
• Рmax повышают больше, чем РЕЕР
• Более эффективен, чем тип 1
0
20
40
60
2 шаг. Прон-позиция (prone position)
3 шаг.Prone-position и Расширенный
алгоритм рекрутмента
«Оpen lung rest»
2 стадия ОПЛ и ОРДС – сберечьлегкие
Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмылегких:
- Pmax = 30-35 cm H2O
- VT = 7-8 мл/кг (ОПЛ и ОРДС)
- РЕЕР = 5-10 cm H2O
- Периодические вздохи полуторным VT
• Гиперкапния недопустима (рСО2 = 36-40 ммHg)
• Нормальная оксигенация (минимум
• рО2 = 100 ммHg, SatO2 = 99%)
Нейрореанимационные пациенты:особая версия «open lung rest»
Снижение РЕЕР
3 стадия ОПЛ и ОРДС –неравномерность выздоровления
Нейрореабилитационныйпериод ЧМТ
• Отлучение от респиратора
• Диагностика бульбарныхрасстройств
• Исключение стеноза трахеи итрахеомаляции
ВЫВОД
ИВЛ – это не костыль для легких, аведущий метод лечения пораженного
легких
ВЫВОД
Респираторнаяподдержка – это нетолько рациональнаяклассическая ИВЛ,
НО: рекрутмент, prone-позиция, HFOV, ингаляция NO