View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Op. Dr. Mustafa Erkan SARI
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Jinekolojik Onkoloji Kliniği
Ocak-2108
Over Kanserinde Standart Tedavi
Sitoredüktif cerrahi
6 kür paklitaksel ve karboplatin
Rekürrens için takip
Prognostik Faktörler
Maksimal cerrahi debulking
Evre
İleri yaş
Preop asit sıvısı varlığı
Kemoterapiye rağmen
CA125’in yüksek kalması
Peritoneal Karsinomatozis Primer peritonal kanserler veya
GİS tümörlerinin, jinekolojik tümörlerin ileri evrelerinde peritoneal tutulum
Periton rezektabl bir organ
Periton lokoregional yayılım bölgesidir, uzak metastaz değil
Rezeksiyonun amacı tüm makroskopik tümörü çıkarmak
Sugarbaker et al, Ann Surg 1995; 221:29-42.
Özellikle over kanserinde olmak üzere diğer jinekolojik kanserlerde de gelişebilen Peritoneal Karsinomatozis olgularında Sugarbaker’ın da ifade ettiği gibi rezeksiyonun amacı makrospik tümörü çıkarmak olmalıdır!
CRS+HIPEC Sitoredüktif Cerrahi
Sıcak İntraperitoneal Kemoterapi
Peritoneal Karsinomatozis
Peritoneal karsinomatozis olgularında HİPEC in primer periton veya GIS kökenli tümörlerde kullanılmaya başlanmasıyla beraber , Over tümörlerinde de kullanımıyla ilgili artan sayılarda çalışmalar yapılmakta Bu olgularda sitoredüktif cerrahiyle beraber HIPEC uygulanmakta
Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi (HIPEC)
▪ HIPEC ileri evre abdominal kanserlerde kullanılan kemoterapi ajanlarının abdominal kaviteye belirli sürede yüksek ısıda uygulanması işlemi ▪ En sık kullanılan başlıca kemoterapotikler
Sisplatin, Doksorubisin, Mitomisin C
Oxaloplatin , Melfalan
▪ Maksimal/ optimal batın içi debulking sonrası
Epitelyal over tumorleri biyolojik davranışları ve doğal seyirlerinden dolayı öncelikle olarak peritoneal kavitede yayılır
Üç büyük randomize calışmada gosterilmiştir ki;
Over ca da IP-KT kullanılması
sağ kalım acısından avantaj sağlamaktadır
Sonuçlar: 415 hasta-optimal sitoredüksiyon (<1cm rezidü)
Seröz Histoloji (86%)
Grade 3 (51%)
Mikroskopik reziduel hastalık (37%)
IV cisplatin + IV paclitaxel vs. IP cisplatin + IP paclitaxel
2006
Benzer PFS-OS avantajıyla beraber daha az toksisite ??? HIPEC Maksimal-optimal sitoredüksiyonla beraber HİPEC
Konvansiyonel tekrarlayan IP kemoterapinin
toksisitesinden korunulabilir!!!!!
Peritoneal-Plasma Barier
İntraperitoneal ilaç uygulaması ile periton plasma bariyeri sayesinde
Peritoneal Mesothelium
Subserosal Doku
Kan Damarları Duvarı
Yüksek regional ilaç konsantrasyonu
sağlanırken sistemik ilaç konsantrasyonu düşük
kalmakta
İntraperitoneal kemoterapide rasyonel ilacın periton plazma bariyeri sayesinde yüksek regional konsantrasyonunu sağlamak
Sıcaklığın direkt sitotoksik etkisi
41-43 C arasında malign hücrelerde selektif hasar meydana getirir
Hipertermi sitotoksik ilaçların penetrasyon derinliğini artırıyor
Sticca RP;Rationale for hyperthermia with intraoperative intraperitoneal chemotherapy agents. Surg Oncol Clin N Am, 2003
Hipertermi
Bunlar aynı zamanda HIPEC in avantajlarını oluşturuyor
HIPEC -AVANTAJLARI
Belirli bir basınç altında verilmesi (Kemoterapotiklerin tümör hücrelerinin içine penetrasyonunu arttırıyor)
Vucut sıcaklığından daha yüksek bir derecede uygulanabilmesi(42 °C)
Hipertermi, malign hücrelere sitotoksik etkili
Hipertermi aynı zamanda kemoterapotik ajanların etkisini
potansiyalize ediyor ve hücre içine penetrasyonu arttırıyor
Batın içine oldukça yüksek konsantrasyonda kemoterapotik ajan verilebilmesi
Genel anestezi altında uygulandığı için bulantı ve kusma görülmemesi
Açık Teknik Kapalı Teknik
Teknik
Uygulama
Hasta Seçimi Uygun hasta seçimi, iyi bir survival sağlar
Hastaların genel kondüsyonları uygun olmalıdır.
Yaş < 75
Malnutrisyon ve aşırı düşkünlük hali olmamalı ,
Eşlik eden ciddi medikal hastalık öyküsü olmamalı
kardiyopulmoner, nörolojik, hepatik veya renal
Kemoterapi için herhangi bir kontrendikasyon olmamalı
Kemoterapotik ajana karşı alerjik rxn öyküsü
Nötropeni
Koagulasyon bozukluğu vs.
Peritoneal Kanser İndeksi(PCI)
Preoperatif ve intraoperatif iyi bir değerlendirme çok önemli!!! Optimal cerrahi şansını artırır Komplikasyon oranını düşürür
Hasta Seçimi
Eş zamanlı ekstra-abdominal metastazlar olmamalı
(agresif locorejyonal tedavi, kontrol altında olmayan yaygın hastalık için uygun değil! )
Rezektabl karaciğer metastazları varlığı
(anrezektabl karaciğer metaztazları, seçim kriteri dışında kalma sebebi),
Masif retroperitoneal bulky hastalık veya masif bulky lenf nodu tutulumu
olmamalı (anrezektable lezyonlar seçim kriteri dışında kalma sebebi)
Bu hastalarda komplet sitoredüksiyon yapılabilmelidir!!!
En önemli prognostik gosterge
Kalan rezidüel tümör dokusunun miktarını belirleyen
Komplet Sitoreduksiyon Skorudur(CC)
HIPEC - Yan Etki Sınıflandırması Sitoreduktif cerrahi ve HIPEC sonrası ortaya cıkan morbiditeyi standardize eden ve Uluslararası Kanser Enstitusu (NCI) tarafından oluşturulan CTCAE (Common Terminology Criteria for Advers Events) yan etki terminolojisi kullanılmaktadır
1. Derece (Grade 1) hafif; asemptomatik ya da hafif semptomlara yol açan
2. Derece (Grade 2) orta; minimal, lokal veya non-invasiv müdahale gerektiren
3 . Derece(Grade 3) şiddetli (fakat hayati tehlike yaratmayan); hastanede yatırılarak takip gerektiren ve hastanın hastanede kalışını uzatan yan etkiler
(cerrahi, endoskopik veya radyolojik müdahalerin gerekliliği bu grupta yer alır)
4. Derece (Grade 4) hayati tehlike yaratan; acil müdahale gerektirebilen (yoğun bakım ünitesi ihtiyacı olabilir) ve organ kaybı ile sonuçlanabilen yan etkiler
5. Derece (Grade 5) ölüm’e yol açan yan etkiler
HIPEC-MORTALITE-MORBIDITE
▪ HIPEC’in over kanserinde kullanımı 3, 4 ve 5. derece yan etkilere neden olabilir, ayrıca HIPEC yapılan hastalarda cerrahi ile ilgili komplikasyonlar ortaya çıkabilir
▪ Bu komplikasyonlardan en korkulanlar→ barsak anastomoz kaçağı, major sepsis,
böbrek yetmezliği, pulmoner emboli’dir. ▪ Mortalite oranları teknik tanımlandığı süreden itibaren düşüşe geçmiş son
yayınlarda %5 in altında verilmiştir ▪ Bu veriler ışığında ısıtılmış kemoterapinin kullanımı kabul edilebilir ölçüde yan etki
ve mortalite oranına sahip olduğu kabul edilmektedir
Over Kanserinde HİPEC Hangi Aşamada Kullanılmalıdır?
Primer Sitoredüksiyon
İnterval Sitoredüksiyon
Sekonder Sitoredüksiyon
Rekürren platin sensitif hastalar
en çok çalışılan ve en uygun grup gibi görünmektedir
Primer Sitoredüksiyonda HIPEC İleri evre over ca - Standart First Line Tedavi
Komplet Sitoredüktif Cerrahi+IV/IP Adj. Kemoterapi
Querleu D, et al. Report from the French Society of Gynecologic Oncology. Ann Oncol 2013;24:2732—9.
Ana bağımsız prognostik faktör RADİKALİTE
Başlıca diğer faktörler PCI, Platin Resistansı
Klinikler kendi sonuçlarını sunmuş, %17-%72 arasında değişen 5 Yıllık sağkalım oranları var
Sağkalım analizleri için randomize klinik çalışmalara gereksinim vardır!
4 merkezde yapılmış Faz-II çalışma 26 hasta
Sitoredüktif cerrahi HİPEC(Cisplatin+Doxorubucin) Sonrasında Paclitaxel+Carboplatin
Median Follow-up: 26 ay 5 yıllık overall survival: %60.7 5 yıllık DFS: %15.2(median 30 ay) 1 tane postoperatif ölüm
Platin Rezistan Rekürren Olgularda HIPEC
Platin sensitive ve platin rezistan relapslarda optimal sitoredüksiyon sonrası overall survival açısından anlamlı fark
yok (P=0.56) Median OS: 48.9 ay
Hipertermi kemorezistansı azaltabilir
Tümör dokusuna yüksek konsantrasyonda sitotoksik ajan etki edebilir
Bu vakalarda HİPEC ile ilgili daha fazla veriye ihtiyaç var
Platin rezistan rekürren olgularla ilgili Fransa dan 246 hastalık bir çalışmada önemli sonuçlar
Rekürren Over Kanserinde HIPEC
Evre 3 over kanseri olguları Sekonder Sitoredüksiyon REZİDÜ<1cm + HİPEC---5 yıllık OS %65.6 Kontrol grubu %40.7 (p=0.0046)
Rekürren Over Kanserinde HIPEC
Rekürren hastalıkta karsinomatoz genişliği (PCI)
Kemorezistans (Özellikle platin)
Komplet sitoredüksiyon durumu
major prognostik faktörler!!!
Performing HIPEC after a CRS that leaves supra-millimetric residual disease is ineffective or weakly effective
Sistematik Derlemeler
Kullanılan ilaç, ilaç dozları ve metodları çok değişken
Çalışmaların çoğunda komplet sitoredüksiyonun en yüksek yararı sağladığını gösterilmiş
HİPEC kullanıldığında morbidite %5-36
Mortalite oranı %3 (%0-10)
HİPEC alternatif bir tedavi seçeneği olabilir, ancak daha iyi dizayn edilmiş çalışmalara gereksinim vardır
Chua et al. (2009) Bijelic et al. (2007)
14 çalışma
İlaç dozları,
IP kemoterapi uygulama metodu,
Uygulanan kemoterapi solusyonu miktarı,
Perfüzyon süresi,
İntraabdominal sıcaklık
gibi faktörler açısından çalışmalar arasında farklılıklar mevcut
Median OS (primary and/or): 22-54 ay
Median DFS: 10-26 ay
İşlemle ilişkili komplikasyon oranı düşük
En önemli prognostik faktör: optimal sitoredüksiyon
Optimal sitoredüktif cerrahi sonrası over kanserinde
HİPEC bir tedavi seçeneğidir
9 karşılaştırmalı çalışma ve 28 gözlemsel çalışma
Primer veya rekürren over kanserinde sitoredüktif cerrahi sonrası HİPEC etkinliği değerlendirilmiş
Sitoredüktif cerrahi ve standart kemoterapiye HİPEC eklenmesi hem primer hem de rekürren tümörlerde sağkalıma katkı sağlamaktadır
Maksimal cerrahi sitoredüksiyon sağkalım için temel faktör HİPEC kullanılan hastalarda bile
Huo et al. (2015)
Rekürren epitelyal overyan kanseri olan 120 hasta 2 gruba randomize edilmiş
60 hasta rekürrens cerrahisi sonrasında HIPEC ve sonrasında sistemik kemoterapi
Diğer 60 hastada rekürrens cerrahisi sonrasında sistemik kemoterapi
Literatürdeki ilk randomize kontrollü faz 3 çalışma
Ortalama genel sağkalım;
-HIPEC grup: 26.7 ay
-non-HIPEC grup: 13.4 ay
p=0.006
▪ Bu çalışma HIPEC'in nüks epitelyal over kanserindeki rolünü tanımlayan ilk randomize çalışmadır.
▪ Çalışma popülasyonunda; HIPEC’in ortalama sürviyi anlamlı ölçüde artırdığı gösterilmiştir.
▪ Sitoredüksiyonun genişliği en kritik prognostik faktörlerden biridir,
▪ Platin rezistan over tümörlerinde HIPEC tedavisinin oldukça etkili olduğu saptanmıştır
Eleştiriler
▪ Çalışma clinical trials kayıtlı değil
▪ Randomizasyon kurallarına uyumu problemli
▪ Komplikasyon verileri açıklanmamış
▪ Verilen sonuçlarda sadece overall survival rakamları verilmiş disease free survival rakamları yok!!!
▪ Verilen yanıtta DFS rakamları arasında gruplar arası fark yok denmiş bu durum ciddi şüphe uyandırmakta
▪ VS…
AGO KOMiSYON GÖRÜŞÜ - 2016
AGO Komisyon üyeleri, HIPEC'in deneysel olarak kaldığı sonucuna varmışlardır. Kullanımı önerilmez ve prospektif kontrollü
çalışmaların dışında reddedilmelidir.
ESCO 2017 annual meeting, ABSTRACT
NCT00426257
Çok merkezli faz III randomize çalışma, 245 hasta
Evre III epitelyal over ca Neo-adjuvan KT + (CRS+HIPEC) + Adj KT vs
Neo-adjuvan KT+ CRS + Adj KT
Primer end point: RFS
▪ HIPEC grubunda, yalnız interval debulking cerrahi yapılan gruba göre anlamlı olarak daha uzun hastalıksız sağkalım
DFS (15 vs 11 ay) (P=0.003)
▪ HIPEC eklenen grubun lehine olarak, toplam sağkalım süresinde önemli farklılık saptanmış
OS (48 vs 34 ay) (P=0.01)
▪ III. ve IV. Derece yan etkilerin sıklığı her iki tedavi kolunda da benzer bulunmuş
(28% vs 24%)
Sonuç Over kanseri tümör biyolojisi ve özellikleri diğer intraabdominal
yayılan tümörlerden farklıdır
Peritoneal yayılım gösteren kanserlerde yapılmış HİPEC çalışmalarının over kanseri için genelleştirilmesi doğru değildir
Over kanseri cerrahilerinde temel hedef maksimal debulking sağlanmasıdır
İleri evre over kanserlerinde HİPEC’in standart tedaviye sağkalım üstünlüğü sağladığını kanıtlamak için devam eden çalışmaların sonuçlanması gereklidir
Recommended