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&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Junho 2008
D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s
www.ortoetrauma.com.br
Pseudartrose congênita da clavícula: relato de caso
Propriocepção e equilíbrio na força muscular de rotação do ombro em atletas: uma revisão
A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1
As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade
dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora.
Distribuição exclusiva à classe médica.
Toda correspondência deve ser dirigida à Av. Paulo de Frontin 707 – Rio Comprido
CEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJTelefax: (21) 2502-7405
e-mail: editora@diagraphic.com.brwww.diagraphic.com.br
Editação e produção
DiretorNewtonMarins
Editor CientíficoSérgioVianna
Gerente EditorialVerônicaCobas
Coordenadora EditorialJaneCastelo
Revisora-chefeClaudiaGouvêa
RevisoresLeilaDiaseJeováPereira
Programadora VisualKarlaLemos
Uma publicação
DIAGRAPHIC
E D I T O R A®
DENACIONALINSTITUTOTRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA
Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)RuaWashingtonLuiz47•Centro•Cep22350-200•RiodeJaneiro-RJ
Tel.:(21)3852-7772•Fax:(21)3854-8858
Comercializaçãoe contatos médicos
Colegiado diretor
Coordenador da Unidade Hospitalar EduardoRinaldi
Coordenadora de Desenvolvimento InstitucionalVerônicaVianna
Coordenadora de PlanejamentoIsabelaSimões
Coordenador deEnsino e PesquisaSérgioVianna
Secretária-ExecutivaLucianaSimoSoares
OmbroGeraldoMottaFilho
Ortopedia InfantilCelsoRizzi
PéVerônicaVianna
QuadrilFernandoPinaCabral
TraumaJoãoMatheus
TumoresMusculoesqueléticosWalterMeohas
Conselho Editorial
Coluna
LuizClaudioSchettino
Craniomaxilofacial
RicardoCruz
Fixador Externo
FernandoAdolphsson
Joelho
LuizA.Vieira
Mão
AndersonVieiraMonteiro
Microcirurgia
PedroBijos
Editorial 4
Ortopedia clínicaPseudartrosecongênitadaclavícula:relatodecaso 5
Ortopedia do esportePropriocepçãoeequilíbrionaforçamuscularderotaçãodoombroematletas:umarevisão 8
Cirurgia ortopédicaAimportânciadacirurgiaplásticareparadoranotratamentodostraumatismosgravesdosmembrossuperiores–parte1 13
Diretor-geralFranciscoMatheus
&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Junho 2008
D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s
Trinta e cinco anos do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia
Umolhardirigidoaos35anospassadosdonossohospitalconstataquesomosumainstituição
públicaquedeucerto.Aperformancealcançadaéconseqüênciadeumtrabalhosério,realizadocom
entusiasmo,dedicaçãoeumdesejomaiordeservir.Agrandevitóriaqueagorafestejamosrefleteo
empenho,namaioriadasvezesanônimo,daquelesqueaquitrabalhamemcondiçõesinvejáveis,mas
tambémdequantosdeixaramasuacontribuiçãonosalicercesdessacasa.
Assim,buscandocadavezmaisaprimoraraformadeabordagemdospacientes,oInstitutoNacional
deTraumatologiaeOrtopedia(INTO)introduziuoquechamamosde“centro”,propiciandoumaten-
dimentoporequipemultiprofissional.Diferentedosgrupos,constituídosbasicamentedeortopedistas
(grupodejoelho,grupodequadriletc.),oscentrosreúnemprofissionaisdediversasáreasemtorno
depacientescomumtraçocomum.OINTO,apósavaliaçãopeloMinistériodaEducação(MEC)e
peloMinistériodaSaúde(MS), foiacreditadocomo“hospitaldeensino”.Recentemente inaugurou
laboratóriosdeterapiacelular,pesquisaneuromuscularefisiologiadoesforço.Váriosprojetosestão
emandamento,ressaltando-seaconstrução,noRiode Janeiro,donovo INTO,centrodestinadoa
assistência,ensinoepesquisa,compadrãointernacional.
Prêmiomaior recebeuo INTOcomahomologaçãoda acreditaçãopela JointCommission
International(JCI).
ParabenizamosoINTOporseutrabalhodiferenciadonoâmbitodaortopedia.Batemospalmas
pelaqualidadeepeladeterminaçãodasuaequipe.
Dr. Sérgio Vianna
Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologiae Ortopedia (INTO); chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 �
Pseudartrose congênita da clavícula: relato de caso
Celso B. Rizzi Jr.Coordenador do Centro da Criança e do Adolescente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)
Romildo Merçon AmorimMembro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP)
Tatiana Araújo CócaroAcadêmica do quinto ano da Escola de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques (FTESM)
*Relato de caso realizado na disciplina de Ortopedia da Escola de Medicina da FTESM e no INTO.
pseudartrosecongênitadaclavícula(PCC),ca-racterizada por ausência de tecido ósseo noterço médio desse osso, foi descrita pela pri-meiravezporFitzwilliams,em1910.
Oacometimentobilateraléextremamenteraro.Em1990,RussoeMafullipublicaramprovavelmenteosétimocaso;em1999,ooitavofoirelatadoporPaduaet al.(8).Re-centemente,em2001,Moltoet al.(6)publicaramonono.Assim,pode-seeventualmenteconsiderarqueesteestu-doprovavelmenteinclui-seentreos10pioneirosreferen-tesaessaafecção.
A PCC é o resultado da falha no desenvolvimentoembrionáriodaclavícula.Sabe-sequeaclavículaéopri-meiroossolongoaseossificar.Surgeduranteaquintaeasextasemanaembrionária,nomesênquimacondensado(ossificaçãointramembranácea),apartirdedoiscentrosprimários,destinadosaocorpoeàextremidadeacromial.Ocentro secundário,deorigemcartilaginosa, surgedomeiodaextremidadeesternaldaclavículaefazsuaapa-riçãoatéos24anosdeidade.Adeformidaderesultadeuma interrupção do processo de ossificação e da faltadeformaçãodeumaponteósseaentreosdoiscentrosprimáriosdessaossificação.
Existemmuitas teorias sobreaetiologiada afecção,portantoasuaorigemaindaéconsideradaobscura.Entreasteoriasdestaca-seafalhanacoalescênciadoscentrosdeossificaçãoenaposiçãointra-uterinadofeto.OutraquemerecedestaqueéateoriadeLloyd-Robertset al.(5),queversasobrearelaçãoentreapulsaçãodaartériasub-cláviaeodesenvolvimentodocorpodaclavícula.
Adeformidadeéprimariamenteestética,pois,duran-teodesenvolvimento,apareceumaumentodorelevononíveldaPCC.Algunspacientespodemrelatardisfunçãodoombroedordepequenaintensidade.Nenhumadoen-
çasistêmicaé,aparentemente,associadaaessacondição,embora existam relatos isolados da presença de coxavarainfantiledeumadeformidadeanálogaproduzidanadisostosecleidocranial.
Odiagnósticoé fundamentadonasanálisesclínicaeradiográfica.Elesedáemdiferentes idadesdaprimeirainfância,dependendodomomentoemqueseapresentaoaumentodorelevoósseo,cujaexpectativaédeevoluçãocoma faixaetária.Odiagnóstico radiográficoé feito apartirdeanálisesdeincidênciasprópriasparaoestudodaclavícula,emqueseidentificaaausêncianacontinuida-deósseadocorpodesseosso.
OpresentetrabalhodescreveumcasodePCCdiag-nosticado,bilateralmente,emumacriançade3anosdeidade.
Relato do casoD.N.T.,3anosdeidade,sexofeminino,branca,com-
pareceuàconsultamédica,emfevereirode2006,acom-panhadadoresponsável,quereferiuaumentodorelevonoterçomédiocorrespondenteàsclavículasdamenor,oqualfoinotadoháaproximadamentedoismeses.Naoca-siãonãohouvemençãoàocorrênciadetraumalocal.
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� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008
No exame físico identificou-se pequeno aumentodorelevoreferenteàsclavículas.Emnenhummomentodo exame a criança relatoudorou qualquermanifes-taçãoqueevidenciasseapresençadessesintoma.Nãoseverificaramcrepitações,etodososmovimentosdosombrosestavamíntegrosecomamplitudedentrodosvalores normais.A força muscular estava preservada,sem qualquer evidência de diminuição nos dois lados(Figura 1).Foramsolicitadasradiografiasdasclavículas,quandoentãoficouclaraadescontinuidadeósseabila-teral(Figura 2).
Considerando a ausênciade sintomas, exceto ape-quenaalteraçãonorelevocutâneo,optou-sepelacondu-taexpectante.Os familiares foramorientadosquantoànecessidadedeavaliaçõesperiódicas,quandoentãoosdi-versosparâmetrosdoexamefísicoseriamreanalisados.
ComentáriosAPCCéumacondição incomum, sendooenvolvi-
mentobilateral extremamente raro.Acometeprincipal-menteosexomasculino,compoucoscasosregistradosnaliteraturamundial.Emgeralincideapenasnoladodi-reito,maseventualmentepodeserbilateral.
Existem algumas teorias acerca da ocorrência dapseudartrose da clavícula e a causa pela qual o ladoesquerdonuncaéafetadoisoladamente.Ateoriavas-
cular,propostaporLloyd-Robertset al.(5),explicariaoscasosqueacometemoladodireitodevidoaoposicio-namento da artéria subclávia demasiadamente alta eemíntimocontatocomocorpoimaturodaclavícula.As condições bilaterais poderiam ser elucidadas pelapublicaçãodeHirataet al.(4) querefereodesenvolvi-mentodedois centros primários deossificaçãoparaa clavícula, fato enfatizado por Moore(7). No entantocontinuasendoconsensonaliteraturaqueaetiologiaéumenigma.
Outro aspecto controverso nessa discussão é aformaidealdetratamentodaafecção.Operarounãooperar?Aesserespeitocabelembrarqueafusãoes-pontâneados centrosdeossificaçãonuncaocorre, eque a única forma para reconstituir a continuidadeanatômicadaclavículaéacirúrgica.
AutorescomoHirataet al.(4),Cadilhacet al.(1)eGo-mez-Brouchetet al.(2),entreoutros,todoscompubli-caçõesdecasosrelativosàclavículadireita,defendemotratamentocirúrgico.Outrossãocontraessamoda-lidadedetratamento,sobretudonaformabilateral,amenosquesintomascomodoredisfunçãodoombroocorram. Embora não se possa dizer que a técnicaoperatóriadisponibilizadasejacomplexa,aspossíveiscomplicaçõesquelhesãoinerentesreforçamopontodevistadeautoresconservadorescomoToledoeMac
Figura 1 •Aspectoclínicodacriançaduranteoexamefísico,demonstrandobomarcodemovimentosnosombros(A)e,complementando,nocíngulopeitoral(B)
A B
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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 �
Ewen,em1979.Acrescenta-seaessapercepção,sobo nosso ponto de vista, a relevância da manutençãodasimetriaentreosombrosemtodososaspectosdafunçãoedaanatomia.
Asoluçãocirúrgicavisapossibilitararealizaçãodeesforços físicoscomosmembrossuperioresacome-tidosnodecorrerdavida,alémdeatenuarador,caso
Surg(Br),v.57,p.24-9,1975.
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earlysurgicaltreatment.JPediatrOrthop,v.21,n.5,p.689-93.
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ActaOrthopBelg,v.65,p.372-5,1999.
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10.TESTUT,L.TraitéD`anatomiehumaine.Paris:OctaveDoin,1904.p.264.
Figura 2 •Imagemradiográficaântero-posteriordasclavículasde-monstrandoáreadedescontinuidadeósseanoseuterçomédio
estejapresente.Recomenda-sequeacirurgiasejarea-lizadaentreos3eos6anosdeidade,comoobjetivodeobterumaaparênciamaissimétricaduranteode-senvolvimentodocíngulopeitoral.Atécnicacirúrgicapreconizadaéadareduçãoabertacomenxertoautó-logodoilíacoefixaçãometálicainterna.Aconsolida-çãopodeserobtidaemumcurtoperíododetempo,conformedemonstraramMoltoet al.(6).
Considerandoabilateralidadeeaausênciadesin-tomasobjetivos,paracasoscomoodanossapacienteadotamosacondutaexpectante, incluindoavaliaçõesperiódicas,e,casohouvessedor,alteraçãodaforçaoudo arco de movimentos isolados ou concomitantes,reavaliaríamos uma possível mudança na abordagemterapêutica.
ConclusãoTendo-seemconta a extrema raridadeda apresen-
tação bilateral da PCC, entendemos que a abordagemexpectanteéacondutaadequada,nopresentemomento,paraocasoapresentado.
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� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008
Propriocepção e equilíbrio na força muscular de rotação do ombro em atletas: uma revisão
smovimentosdoombrosãoinerentesàessênciadohomemdesdeo seupassadomaisprimitivo.Oatode lançarobjetos,porexemplo,éexecu-tado freqüentemente na infância, demonstrando
umvínculomuitoestreitocomasuanaturezahumana(1).Portantoaevoluçãodosmovimentosnessaarticulaçãoresidenavariaçãodomododevidadahumanidadeàme-didaqueforamsurgindooutrasnecessidadeseaplicaçõespráticasatravésdediferenteshabilidades.Issotudobemantesde se começar a pensar sobre aorigemeode-senvolvimentodomovimentoeexplorarcommétodoscientíficossuasnormaseleis(2).
Aeficiênciadosmovimentosnoombrofoitranspor-tadadasnecessidadesnaturaisdohomemparaasexigên-ciasdosesportesehojeéconsideravelmenteimportanteemváriasmodalidades,conduzindoosprofissionaisain-vestiremnoconhecimentodafuncionalidadedasestrutu-rasmuscularesdessaarticulação(3,4).Oproblemanocon-troledomovimentoestárelacionadodiretamentecomofatodequasetodasasarticulaçõesseremcobertasporgruposdemúsculosqueinteragematravésdeumavarie-dadedecaminhosparagerarredesdeforças.Omomen-tode aplicaçãodessas forças, emescala extremamenteampla,determinaoresultadodatarefadesejada(5).Assim,umpré-requisitoparaodesempenhonoaltorendimentoesportivoéacoordenaçãoentreosmúsculosqueagemnamesmaarticulação(6).Todasaspossibilidadesdemovi-mentodoombrodependemdeumacomplexa relaçãodinâmicadeforçasprovenientesdacontraçãomuscular,moduladaspelasestruturassensoriais.
Osmovimentosbásicosdas técnicasesportivasuti-lizadasnessaarticulaçãosãorealizadospelaelevaçãodobraço dentro de diferentes planos e complementadosporrotações(4),considerando-serotaçõesparaváriaspo-siçõesdobraço.Omodelodemovimentodelançamentoougolpenabola,comobraçoacimadoníveldacabeça,seajustaaesportescomobeisebol(pitchers),tênisevo-leibol(7). Na fase inicial ou preparatória das técnicas delançamentoouparagolpearabola,aabduçãodoombroé combinada com a rotação externa. A aceleraçãodobraçonafaseseguinteestácontidanarotaçãointernaenaaduçãodoombro.
Entreváriosaspectosquedeterminamaaptidãodoatletaparaasaçõestécnicascomobraço,oefeitododesequilíbriodaforçamusculartemsidoumtópicodeconsiderávelinteresse,sobretudoarespeitodosmeca-nismosquenorteiamaeficáciadaestabilidadedaarticu-laçãoglenoumeral(8).Aestabilidadedoombroégaranti-dadinamicamentepelosmúsculosdomanguitorotadoreestaticamentepelosligamentosdaglenoumeral(9-16).A
José Inácio Salles Neto Coordenador do Laboratório de Pesquisa Neuromuscular do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)
Maurício Negri de Almeida Pesquisador assistente do INTO
Vitor Rodrigues Amaral Cossich Rafael Pereira Lund Douglas Machado Estagiários do INTO
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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 �
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glenoumeral,devidoaoseuaspectoanatômico,propor-cionaamaisacentuadaamplitudedemovimentosentreas articulaçõesdocorpohumano.Essa grandemobili-dade é resultado da mínima aderência articular entreaglenóideeacabeçadoúmerocomalargasuperfíciecartilaginosa(17).Assim, o contato da cabeça do úmeroocorresobresuaamplasuperfícieconvexa,enquantoocontatonaglenóideémaisuniformementedistribuídosobreatotalidadedapequenasuperfíciecôncava(18).
Sistema proprioceptivo e o ombroOsestabilizadoresdinâmicos,associadosàscaracte-
rísticasanatômicasdoúmeroedaglenóide,implicamumarelativa estabilidade, solicitando a atividade do sistemaproprioceptivomaisdoquequalqueroutraarticulação(19).Apropriocepçãoresultadaintegraçãodeimpulsosneu-raisprovenientesdeumavariedadedemecanorrecepto-resperiféricosparaosistemanervosocentral.Portanto,segundoLephartet al.(20),aestabilidadearticulardoom-brodependedainteraçãoentrecomponentesestáticosedinâmicosmediadospelosistemasensório-motor.
Ocontroleneuromuscularrepresentaaativaçãore-flexa.Assim,umaaliançaentreosproprioceptoreseosmúsculosestabilizadoresépropostaporNylandet al.(19)eLephartet al.(20)paraaglenoumeral,relacionandoaati-vaçãodosmecanorreceptoresdasestruturasligamenta-res e musculotendinosas tanto para a coordenação depadrõesdemovimentosquantoparaaestabilidadefun-cional.Emvirtudedesseimportanteaspecto,Lephartet al.(20) eWallaceet al. associam a reduçãonos níveis depropriocepçãoà instabilidadenaglenoumeral, tornandoamedidadapropriocepçãoumíndicepreditivodelesãoarticular(20).
Atividadescompensatóriasdemúsculosdomanguitorotadorpodemocorrerduranteomovimentodelança-mentoegolpesnabola,quepossivelmenteestãoassocia-dos ao déficit proprioceptivo, comprometendo tanto aestabilidadedinâmicadaglenoumeralquantoaprecisãodatécnicaesportiva.
Equalização da força muscular no ombroAimportânciadocontrolemuscularéfundamentalpara
aestabilidadedaarticulação,quepossuicaracterísticasfísicas
nasquais a forçamuscularestáemdestaque.Portanto,odesequilíbrioentreforçasagonistaseantagonistaspodeau-mentarasuscetibilidadeparalesõesarticulares,tendosidoassociadoàslesõesdeombroematletasdealtorendimentodediferentesmodalidadesesportivas.
Aproduçãodaforçanastécnicasesportivassemelhan-tesaomovimentodelançamentotem,segundoMcMasteret al., provocado desequilíbrio entre os índices de forçade rotadoresexternose internos (razãoRE/RI) devido àênfase da própria especialidade.Ou seja, a prevalência daforçaagonista(rotadoresinternos)emdetrimentodaforçadosmúsculosantagonistas (rotadoresexternos)podeserprovocadapelotreinamentodirigidoparaoaltorendimen-toe,nocasoespecíficodoombro,podecomprometeraestabilidadedacabeçadoúmeronaglenóide.Aatividademuscularantagônicaéconsideradamuitoimportanteparaaprecisãodomovimentodevidoaoseupapeldedeter,atra-vésdacontraçãoexcêntrica,arotação internadoombroeliminandooexcessodaatividadeagonista.Issosugerequeessaaçãopromotoradaprecisãodomovimentodeveserpartedomecanismoproprioceptorporatuarnagraduaçãodosníveisdeforçaenoestabelecimentodahierarquiadorecrutamentodeunidadesmotoras.
A glenoumeral, bem como as relações da cabeça doúmerocomoacrômio,temsintoniadiretacomoníveldasforçasdosmúsculosdomanguitorotador.Odesequilíbrionoconjuntodasforçasemtornodoombropodeprovocarlesõescausadaspeloimpactosubacromialatravésdemicro-traumasrepetitivos,levandoafrouxidãocapsular.Outrafun-çãoimportantedomanguitorotador,atravésdomúsculosupra-espinhal,éomecanismodepressordacabeçaumeralduranteaelevaçãodobraço,mantendooespaçosubacro-mialemcondiçõesdeevitaracompressãodabursaedotendãodoprópriosupra-espinhal.
Nessescasos,osestabilizadoresdinâmicosdaglenou-meral,pornãoestaremcomníveisdeforçaequalizados,podem induzirdistúrbiosnaarticulaçãodoombro,quevãodesdeossintomascomodorpelasimplestranslaçãoexcessiva da cabeça do úmero na glenóide até a lesãoconhecidacomoimpactointerno.Seomanguitorotadorseencontracomníveisdeforçaabaixodoaceitávelparaorendimentoouenfraquecidopormotivode lesão,osmecanismosdecoordenaçãonaarticulaçãosãoadversa-menteafetados.Dessaforma,oequilíbriodeforçasentre
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osmúsculosdomanguitorotadoréessencialparaevitarumasériedealteraçõesqueprovocarãodesdeadiminui-çãodorendimentoatédiferentestiposdelesões,oqueimplicaoafastamentotemporáriodoatleta.
ConclusãoVáriosestudostêminvestidonaidentificaçãodedé-
ficitsnapropriocepçãodoombroenoequilíbrioentreas forçasderotaçãodessaarticulação.Entretantoexis-tem lacunas na identificação da associação entre essasvariáveis, sobretudopelo fatode,atéomomento,valo-res normativos sobre a propriocepção não terem sidoapresentados na literatura. Para isso é necessário ope-racionalizarqualparâmetrodapropriocepçãosedesejaestudar.Hajavistaquesãolimitadososestudosdecomoapropriocepçãoinfluenciaomovimento,principalmenteporqueaspesquisassobreapropriocepçãonoombroes-
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tãoconcentradasnaidentificaçãodareproduçãoangularou na detecção do movimento empregando diferentestécnicasdemedida.
Oconhecimentodaextensãodarelaçãoentrearazãodaforça(RE/RI)eapropriocepçãodoombrodevefornecergrandecontribuiçãoparainterpretaraaliançaexistenteen-treodesequilíbriodeforçasdosestabilizadoresdinâmicoseapropriocepção,talqualsugeriramNylandet al.(19),oquefoicorroboradoporLephartet al.(20).Porémconsidera-seque,fundamentalmente,devaorientaraelaboraçãodeprogramasdeprevençãoedereabilitaçãoparaaarticulaçãodoombrode atletas participantes de esportes que utilizam técnicasdelançamentoegolpesnabola.Nessesentido,estudosex-perimentaisdeverãoconduziresforçosparaabuscadeco-nhecimentosquepossamcontribuirparaoaprofundamentosobreograudeassociaçãoentreodesempenhofuncionaldo equilíbrio das forças de rotação externa e interna doombro(RE/RI)eaacuidadeproprioceptiva.
O r t o p e d i ad o e s p o r t e
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A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1
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Pedro BijosChefe do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO); membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP);
João Recalde RochaChefe substituto do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do INTO; membro titular da SBCP;Rudolf KobigAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO
Marcelo Jorge Ribeiro MachadoAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO
á20anosseriaimpensávelpublicarestetrabalho,postoqueaviolênciadosgrandescentros,emparticularnoRiodeJaneiro,nãoeratãointen-sa.Aslesõescausadasporacidentesdetrânsito
motivadospelaimprudênciadosmotoristas,pormeiosde transportes cada vezmais velozes e por armasdefogo de grosso calibre passaram a exigir tratamentosmaisespecializados(1)(Figuras 1e2).
Por outro lado, hospitais mais aparelhados e médi-cosmaisbemtreinadosnossetoresdeemergênciavêmcontribuindoparareduziramortalidade,commelhoradasobrevidanosacidentesgraves.
Novastécnicasdeosteossínteseemelhorentrosamen-toentreasequipesortopédicaedecirurgiaplásticacon-tribuírampara viabilizar o uso das fixações internasmaisrígidascomcoberturacutâneaadequada(2)(Figura 3).
Figura 1 • Fraturaexposta IIICproduzidaporprojétil de armade fogo(PAF)degrossocalibre
Figura 2 •FraturaexpostaIIICproduzidaporacidentedetrânsito(motocicleta)Figura 3 •Osteossíntesedorádiocomplacadereconstruçãonaurgência(acoberturacutâneaserárealizadaaomesmotempo)
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Ograndeproblema,emparticularnoRiodeJaneiro,éque,apesardedispormos,nosnossoshospitaisemer-genciais,deboainfra-estruturaparaatenderopolitrau-matizado grave, não temos o especialista em cirurgiaplásticacomformaçãoemmicrocirurgiareconstrutiva,imprescindívelparatrataradequadamenteessetipodepatologia.As fraturascomplexasassociadasaextensasperdascutâneas,vasculares,tendíneasenervosaspode-riamserresolvidasemtempoúnico,oquemelhorariaoprognóstico,possibilitandoaopacienteumretornomaisrápidoàssuasatividades laborativaseaoseuconvíviosocial(Figura 4).
Como responsável pelo Serviço de MicrocirurgiaReconstrutiva eCirurgia PlásticaReparadora do Ins-titutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(INTO)hámaisde20anos,venhoacompanhandoaevoluçãodoquadrodasaúdenoRiodeJaneironoqueserefereaotratamentodasfraturasexpostastiposIIICeIIIB(3),já que a totalidadedessa classedepolitraumatizadosencaminhadosparanossohospitalprecisarádeatendi-mentointerprofissionalemultidisciplinarindispensávelaoseutratamento(4).
Oquemepreocupaéoaumentosignificativodemaisde100%nosúltimosdoisanosedemaisde200%,sefi-zermosumaprojeçãoparaofinalde2007,paraessetipodepatologiaetambémparaaslesõesdoplexobraquial,quenãoserãotratadasnestetrabalho(Figuras 5e6).
Poroutrolado,aformaçãodenovosespecialistasemmicrocirurgianãovemaumentando,porqueexigeforma-çãolongaeoretornofinanceironãopodeserconsidera-doumatrativo(Figura 7).
Comonossohospitalnãotemsetordeemergên-cia,ecientesdasdificuldadestécnicasnotratamentoque esses pacientes requerem, procuramos atendê-
Figura 5 •CoberturacutâneadasfraturasexpostasIIIBeIIICdosmem-brossuperioreseinferiores
Figura 6 •Exploraçõescirúrgicasdoplexobraquial
Figura 7 •Laboratóriodemicrocirurgia,indispensávelàformaçãodosqueseinteressampelodesenvolvimentodastécnicasmicrocirúrgicas
Figura 4 •Enxertiadenervorealizadanaurgência(acoberturacutâneaserárealizadaaomesmotempo)
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Gráfico1–CoberturacutâneadasfraturasexpostasIIIBeIIICdosmembrossuperioreseinferiores
Gráfico2–Exploraçõescirúrgicasdoplexobraquial
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Oprincípiodotratamentoéopreconizadonosme-lhorescentrosdereferência(5-7),noqualdamospriorida-de ao tratamento global em tempo único, procedendoàsfixaçõesósseas,tenorrafias,neurorrafiasecoberturacutâneaadequada(8)(Figura 10).
Oquepretendomostrar são as várias técnicasparacobertura cutânea que podemos utilizar no tratamentodessespacientesduranteumperíodomínimodeinterna-çãohospitalar(setedias).OServiçodeMicrocirurgiaRe-construtivarealiza,emmédia,200cirurgiasporano,sendo36%dealtacomplexidade(umdosmaisaltosíndicesdohospital)(Figura 11).Alémdisso,asmetasdecirurgiasãoconstantementeultrapassadas,oquesignificaqueaequipedemicrocirurgiaestásempreumpassoàfrentedosobjeti-vosdeatendimentomédicosolicitadospelohospital.
Como trabalhamos num hospital assistencial comgrandefluxodepacientesqueprecisamterseusproble-masresolvidosdeformarápidaeeficiente,tornaram-senecessáriasalgumaspadronizaçõestécnicasparaagiliza-çãodacirurgiaediminuiçãodotempooperatório,semqueaqualidadedasreconstruçõesfosseprejudicada(9).
Astécnicasdereconstruçãonervosasetendíneassãoasclássicas(suturasdiretas,quandopossível,ouusodeen-xertos:nervosoutendões,senecessário)(Figura 12).
losprecocementeparaminimizarasseqüelas.Entre-tanto,10diasdepoisdoacidente,eemalgunscasoscommaistempo,semprerepresentarãoumaurgênciaretardada,oqueinevitavelmenteprejudicaráoresul-tadofinal(Figuras8e9).
Figura 8 •Radiografiadocasoanteriorcommaisde10diasdeevolução
Figura 9 •Extensaperdacutâneanoterçodistaldoantebraço,comex-posiçãotendinosa,fraturasreduzidasincorretamenteecommaisde10diasdeevolução
Figura 10 •Perdacutâneanoterçodistaldoantebraçocomlesõesnervosaetendinosa(asuturatendíneafoirealizadaerradamentenaemergência)
Figura 11 •Cirurgiasdealtacomplexidadedogrupodemicrocirurgia
Figura 12 •Enxertiatendinosarealizadanaurgênciasobreumtransplantelivre,quefaráacoberturadaperdacutânea
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Gráfico 3 - Cirurgias de Alta Complexidade do Grupo deMicrocirurgia
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Afixaçãoósseavariadeacordocomocasoeagra-vidadedalesão(2).Preferimossempreasfixaçõesmaisrí-gidas,comusodeplacaseparafusos,desdequehajaboacoberturacutânea(Figura 13).Afixaçãoexternae/ouadefiodeKirschnerpodemserempregados.Noscasosemqueocorreperdaóssea,asoluçãoficamaiscomplexaeotipodereconstruçãodependerádotamanhodafalhaósseaedaqualidadedacoberturacutânea(10-12).
Asreconstruçõesósseasvãodesdeumenxertocórti-coesponjosoatéumtransplanteósseovascularizado,noscasosdeperdasósseassuperioresa5cmdecomprimen-to.Otransporteósseoaoníveldosmembrossuperioreseousodeenxertosautólogos(bancodeossos)sãobemrestritosnessestiposdepacientes(Figura 14).
Comosepercebe,acoberturacutânea(13-15)seráfunda-mentalparatratarcorretamenteessaslesões.Sabemostam-bémqueháumainfinidadedetransplantescutâneos,mus-culares,miocutâneosouosteomiocutâneosquepoderiamserutilizados.Emnossoserviçooptamospordoisretalhosmusculares(grandedorsalegracilis)eumretalhocutâneo(antebraquialradial)porseremdefácildissecção.Seuspedí-culossãoconstantesenãoapresentamvariaçãoanatômica(Figuras 15,16e17).Essesprocedimentospossibilitamo
Figura 13 • ExtensaperdaósseaporPAFaoníveldoterçoproximaldosossosdoantebraço.Nessescasosémelhorfazerafixaçãoexternaeacoberturacutâneanaurgênciae,numsegundotempo,procederàrecons-truçãoóssea
Figura 14 •Osenxertosósseosautólogos(bancodeossos)sãomuitoutiliza-dosatualmenteemreconstruçõestardias.Naurgênciaoseuusoérestrito
Figura 15 •Retalhodomúsculograndedorsaldissecadoeprontoparasertransplantado
Figura 16 •Retalhodomúsculográcildissecadoeprontoparasertrans-plantado
Figura 17 •Retalhoosteocutâneoantebraquialradialdissecadoeprontoparasertransplantado
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trabalhodeduasequipessimultâneas,oquediminuimuitootempooperatório,combaixoíndicedecomplicações(me-nosde5%).Consideramostambémqueasáreasdoadorasdessestransplantessãobastanteaceitáveis(16-18).
Sabemos que o uso dos retalhos musculares (grandedorsalegracilis)éunânimenaliteraturamundial,nãoacon-tecendoomesmocomoretalhocutâneoantebraquialra-dial,umavezqueesteusaaartériaradialefaz-senecessárioenxertodepelenaáreadoadoradotransplante.Aminhaopiniãopessoaléqueousodaartériaradialnãoéumpro-blema,desdequeexistaaartériaulnar(asuaausênciaérara,sendofacilmentedetectávelpelotestedeAllen,queépes-quisadonopré-operatório).Atualmenteaartériaradialéusadacomfreqüênciapeloscirurgiõescardíacospararevas-cularizaromiocárdio,semcomplicações.Agrandequestãoserefereàseqüeladosítiodoador,quandoenxertado.Ti-vemosaoportunidadedefazerumtrabalhocompacientessubmetidosàreconstruçãocomretalhoantebraquialradiale avaliamosoqueeles achavamda sua reconstrução, emcomparaçãocomoutrospacientessubmetidosadiferentestiposdereconstrução,como,porexemplo,retalhocutâneo
escapular, retalho cutâneo paraescapular, retalhomusculardograndedorsal,retalhomiocutâneodoretoabdominal,en-treoutros.Surpreendentementetodosforamunânimesemelegeroretalhocutâneoantebraquialradialcomoamelhoropçãodereconstrução,mesmocomaseqüeladoenxertodepelenaáreadoadora.Estetrabalho,naverdade,noses-timulouausarcommaisfreqüênciaoretalhocutâneodoantebraço,apesardealgunscirurgiõesnãoteremamesmaopinião(Figura 18).
Emcasosselecionados,ouondehouveperdadeumtransplantemicrocirúrgico (por exemplo, uma trombosevascularquenãopodeserrefeitacomsucesso),temosaopçãodefazeracoberturacutâneacomumretalhoingui-nal(groin flap)(19,20),queapresentacomodesvantagemane-cessidadededoistemposcirúrgicos,deixandoopacientecomobraçopresoaocorpoportrêsaquatrosemanas.Poroutrolado,éumretalhoseguroeconfiável,alémdeser praticamente isento de complicações. Na realidade,aindaéumretalhomuitoutilizadopeloscirurgiõesdamão,principalmenteporaquelesquenãoseaperfeiçoaramemmicrocirurgia(Figuras19,20,21e22).
Figura 18 •Áreadoadoraenxertadacomumanodeevoluçãodeumtrans-plantederetalhocutâneoantebraquial
Figura 19 •Perdacutâneadodorsodamãoassociadaafraturaselesõestendinosas,ondesetentouacoberturacutâneacomumretalhocutâneolocalquenãofuncionou
Figura 20 •Retalhoinguinal(groin flap)implantadonodorsodamãoapósreparodasoutraslesões.Depoisdetrêssemanasopedículodoretalhoseráseccionado
Figura 21 •Pós-operatóriodomesmopaciente,mostran-doaextensãodosdedoseaboacoberturacutânea
Figura 22 •Pós-operatóriodomesmopacientemos-trandooresultadodaflexãodosdedos
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