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OSTEOPOROSE
Place du médecin dans la prise en charge de la Qualité de Vie post ménopausique
-I-
L’OSTEOPOROSE
« LES » MÉNOPAUSES
Ménopause liée à l’âge
• Typiquement féminine
– 8 à 18% des + de 50 ans
• Privation oestrogénique
– ↘ la resorbtion os
– ↗ ostéoformation
• Complication = fracture
– Vertèbres et hanche
– +/- le poignet
Ménopause induite
• Pathologies :
– Para thyroïde ; thyroïde , hypogonadisme, hypercorticisme
• Traitements :
– Corticothérapies
– Analogues
– chimiothérapies
NF-kB
RANK
RANK-L
1.25(OH)2 D3
PTH
Ostéoblastes/Cellules stromales
Ostéoclaste activé
Pré-ostéoclastes
Précurseur
ostéoclastique
Prolifération et
différenciationSurvie, fusion, et
activation
OPG
17ß Estradiol
RÔLE DES INTERACTIONS OSTÉOBLASTES / OSTÉOCLASTES DANS
LA DIFFÉRENCIATION OSTÉOCLASTIQUE
M-CSF
C-Fms+ +
RANK
RANK : Receptor Activator of Nuclear factor k B
RANK-L : RA�NK ligand
OPG : Osteoprotegerin
M-CSF : Macrophage Colony Stimulating Factor
Importance ++ Ratio RANK-L / OPG
Remodelageterminé
Phase de repos Début
Résorption
Phase de régénérationOstéoformation
ostéoblastes
Ostéoclaste
LE REMODELAGE OSSEUX
Bisphosphonates
PTH
Raloxifène
Oestrogènes
Strontium
OSTEOPOROSE
• Des définitions :
- ostéopénie : -1 à – 2,5
- ostéoporose : + de 2,5
• Des chiffres annuels en France :– 50 000 fractures ES fémur
– 55 000 fractures du poignet
– 60 000 fractures vertébrales
• Définition : L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse, et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsables d’une fragilité osseuse, donc d’une augmentation du risque de fracture
• Intérêt : loi de 2004 veut réduire de 10% l’incidence des fractures de ESF
• Masse osseuse physiologique
– Décroissance physiologique démarre avant la ménopause
– Puis 1 à 2 % l’an pendant 8 – 10 ans
FACTEURS DE RISQUES
• ATCD – Maladies au long cours, corticothérapie,
malabsorptions
• Mode de vie : – Tabac, alcool, inactivité
– IMC basse
– Ménopause précoce de toute cause
– Analogues ; anti aromatases ; anticancéreux
– Déficits vitamino calciques
OSTEOPOROSE
Étiologies :• Ostéoporoses primitives :
- post ménopausiques (E)
- du sujet âgé
- de l’homme
- juvénile
• Ostéoporoses secondaires:
- corticoïdes
- autres endocrinopathies
- immobilité
Diagnostic :
• Clinique
- signes d’appel ; ATCD
- complications ++
• Para clinique :
- D.O. (absorB biphotonique
Libidopathologie
cardiaque
Ostéoporose oui, mais...
Bouffées de
chaleur oui
Humeur oui
Vieillissement
cutané oui
K du côlon oui
AlzheimerVraisemblablement oui
Pathologie
cérébro-
vasculaire?
Androgènes
font mieuxVraisemblablement non
Douleurs
articulaires oui
T.H.S.
Anne LESUR
Hormones et risque Mammaire
En 2003 : le THS est devenu une question sulfureuse
• Depuis les résultats de la WHI =– Réticence des prescripteurs et des patientes
– "Inondations" par des communiqués de presse
– Retour au naturel (tisanes… soja…)
– Cependant, 5 nouveaux produits en plus…
…. Et franche augmentation de la durée des
consultations et des exposés sur ce sujet !
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PRÉVENTION PRIMAIRE
• Mesures hygiéno diététiques :– Activité physique : action bénéfique sur la D.M.O.
– Apport vitamino calxique
– Lutte contre alcoolo tabagisme
– Maintien IMC normale
• Prévention médicamenteuse– Le THM
– Les biphosphonates (alendronate 5mg ; risedronate 5mg ; ibandronate 2,5mg)
– Raloxifène
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
1- Clinique– ATCD personnels et familiaux
– Recherche des facteurs de risques
– Recherche d’une étiologie curable d’ostéoporose secondaire
• Ses examens complémentaires propres
• Son traitement spécifique
– Complication = fracture 2- Densitométrie versus moyenne de référence adulte jeune
biphotonique sur 2 sites (normes HAS 2005 – 2006)
– Normale T score > -1
– Ostéopénie -2.5 < T score < -1
– Ostéoporose T score < -2,5 écarts types
3- marqueurs biologiques de risque d’intérêt en évaluation
L’ABSORPTIOMETRIEET LE DIAGNOSTIC D’OSTÉOPOROSE
• Densité Minérale Osseuse (DMO) : masse minérale de l’os (hydroxyapatite) rapportée à l’unité de surface (g/cm2)
• T-score = DMO comparée à des valeurs de référence d’une population adulte de 20-30 ans.
exprimé en écart-type = déviation standard
• L’OMS (1994) : DMO normale T-score > -1
ostéopénie -2,5 < T-score -1ostéoporose T-score -2,5ostéoporo. sévère T-score -2,5
+ 1 ou plusieurs fractures
INDICATIONS DE LA D.M.O.
• 2 conditions
=> l’existence de facteurs de risques
=> le bénéfice thérapeutique lié au dépistage
• Indications chez la population générale
• Indications chez la femme ménopausée
INDICATION POPULATION GÉNÉRALE 1 - en cas de signes d’ostéoporose :
• découverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertébrale ; (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ;
• antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical).
2 - pathologie / traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose
• Corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins trois mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone ;
• antécédent documenté de :– hyperthyroïdie évolutive non traitée,– hypercorticisme,– hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite – hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale
[orchidectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-RH]).
INDICATIONS CHEZ LA FEMME MÉNOPAUSÉE
y compris pour les femmes sous THM à des doses utilisées inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse :
a) antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré ;
b) indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ;
c) ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause
d) antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone.
QUAND RENOUVELER UNE DENSITO ?
• Exceptionnellement :
– Diagnostic non suivi de traitement
– À l’arrêt du traitement anti ostéoporotique
• Pas d’indication de suivi
– Pour contrôle de l’efficacité
– Pour non observance
PS : cas particulier de l’ostéoporose induite par les Anti Aromatases à suivre
TRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSE
1 seul but = réduire la complication à type de fracture
• Dans tous les cas :
– prévenir les chutes
– Chercher les causes et suppléer déficit en Vit D et Ca
• Ostéoporose post ménopausique (liée à l’âge)
– Fracture de fragilité
– Pas de fracture
• Les autres causes
– Ostéoporose cortisonique
– Ostéoporose endocrinienne
– Cas du VIH
TRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSE POST MÉNOPAUSIQUE
Fracture : oui• Traitement si : fracture (ou ATCD) + D.M.O. < 2.5
• Biphosphonates
– Alendronate (fosamax©, biosimilaires)
– Risedronate (actonel et sim) Cp quotidien
– Etidronate (didronel et sim)
• Raloxifène = SERM pour risques de fractures non vertebrales
• Ranélate de strontium (protelos)
• parathormone
Fracture : non• Les indications et amm sont fonction des facteurs de risques associés
– T score < 3
– T score < 2,5 et facteur de risque et/ou fracture
OSTÉOPOROSE : LE CHOIX DES ARMES
Les T.H.S.
• Oestrogènes :
-équin
-17oestradiol
• Oestro progestatifs
• Progestatifs
Les Tts non hormonaux• Les SERM : Raloxifène
- agoniste sur l’os
- Amm prévention et traitement
- fractures vertébrales : -30% ; << la résorption ; >> la DMO
• Biphosphonates- inh la résorption ostéoclastes
-AMM traitement
- vertèbres et os longs :
• Tibolone : peu intéressant
• Hygiene de vie : capitale
OSTÉOPOROSE VUE PAR LE GYNÉCOLOGUE
RALOXIFENE (Evista *& OPTRUMA*)
- en « balance » avec le THS, car :•Modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux oestrogènes:
Agoniste sur os agoniste sur lipide antagoniste sur sein (uterus)
+++++++
• Inconvénients
•Facilité d’utilisation : ++++
C’est le produit de choix actuel du gynécologue
• Durée du traitement = 4 ans
– Si fracture intercurrente
• Vérifier l’observance
• Switcher les produits
– Au-delà, la prolongation ne se discute qu’après ré évaluation du risque
• Protecteur de hanche
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