Osteoporosis en el adulto mayor: necesidad de un ... · esqueleto, media el fecto de la GH sobre el...

Osteoporosis en el adulto mayor:

necesidad de un tratamiento

multidisciplinario

Presentación de un caso clínico

Dra Ariela Kitaigrodsky

Fisiopatología de la osteoporosis del anciano

Dr Rodolfo Guelman

Clínica y bioquímica de la osteoporosis del adulto mayor

Dra Mirena Buttazzoni

Estrategias terapéuticas actuales para la osteoporosis del adulto

mayor

Dra María Diehl

Importancia de la prevención de las caídas

Dra Fabiana GiberMédica de planta de Clínica Geriátrica

Jefa del Área de evaluación de caídas en el adulto mayor

Pautas para la nutrición correcta del anciano

Lic. Julieta Lofrano

Servicio de Alimentación- Sección adulto mayor

Rehabilitación y tratamiento kinésico del adulto con fracturas

Lic Nora Marangoni

Servicio de Kinesiología

Beijing – 03-07-2013

Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013

Ariela Kitaigrodsky

Osteoporosis en el adulto mayor:

CASO CLÍNICO

• Mujer de 84 años

• Internación Noviembre/2012

• FRACTURA DE CADERA DERECHA

• Caída desde su altura.

Caso Clínico

• Hipotiroidismo post I131

• Enfermedad de Graves hace 40 años

• Osteoporosis, no fracturas previas, no recibió

tratamientos previos.

• Fibrilación auricular crónica (anticoagulada)

• Dislipemia

• Hipertensión arterial

• No litiasis renal

Antecedentes Patológicos

• Menarca 11 años

• G2P2

• Menopausia 46 años

• No Terapia de reemplazo hormonal

Antecedentes Ginecológicos

• Hermana hipotiroidismo

• No osteoporosis

• No fracturas

• No litiasis renal

Antecedentes Familiares

• Dieta variada

• Lácteos: 1 porción queso 300 mg/día

(leche no, yogurt no, refiere intolerancia digestiva)

• No recibió corticoides

• Ex tabaquista (6 cig./día, 40 a 74 años)

• Alcohol 1 vaso vino/día

Hábitos

• Levotiroxina 75 mcg/día

• Suplemento multivitamínico con aporte de calcio

• (lo recibe 6 meses/año)

• Acenocumarol

Medicación Habitual

• No Bocio

• Peso 49 Kg. Descenso de 6 kg en el ultimo año

• Talla 1,52. → Talla referida 1,58 m

• BMI 21,2 (para talla inicial: BMI 19,6)

• Cifosis dorsal.

Examen físico

Densitometría ósea 9/2012

DMO (g/cm2)

L1L4 1.296

Valor normal. Sobrevalorada por artrosis

Cuello F. D 0.693

Trocánter 0.510

Fémur Total 0.647

T score -2.9

Laboratorio de ingreso

Hematocrito (37-47) 34,9 %

Calcio iónico (1,0-1,35) 1.07 mmol/L

Calcemia (8,5-10,5) 8,4 mg/dl

Fosfatemia (2,5-4,5) 2,5 mg/dl

Mg (1,9-2,5) 1,9 mg/dl

Creatinina (0,5-1,2) 0,89 mg/dl

TSH (0,47 - 4,64) 0,5 uUI/ml

PTH (15 - 68,3) 359 pg/ml

25OHVITD (>30) 8,5 ng/ml

FAO (<22) 8,5 ug/L

Tratamiento

Se indica:

- Dieta con Lácteos

- Citrato de calcio 800 mg/día

- Vitamina D: Colecarciferol 100000 UI,

- luego ergocarciferol 3 gotas/día

- - 12/2012: Ac. zoledrónico 5 mg

Evolución

11/2012 4/2013 6/2013

25OHVIT D

PTH

11/2012 4/2013 6/2013

PTH (15 - 68,3 pg/ml) 359 87 37

VIT D (>30 ng/ml) 8,5 27,9 25,2

Ca (8,5-10,5 mg/dl) 8,4 9,6 9,7

P (2,5-4,5 mg/dl) 2,5 2,8 3,5

Ca/Cr U24hs(0,08 -0,25) 0,03 0,16 0,19

Mg (1,9-2,5 mg/dl) 1,9 2,0

Mg U (73-122 mg/24 hs) 34 86

Evolución

• Continúa aporte de calcio y vitamina D

• Rehabilitación kinésica

Dr. Rodolfo GUELMANSección Osteopatías Metabólicas

Servicio de Endocrinología Hospital Italiano de Buenos Aires

Pico de masa ósea en tercera década determinada por:

Factores genéticos

Factores nutricionales

Actividad física

Recambio óseo

Luego, pérdida fisiológica con la edad, de 0,5% anual

A Bone biology and the pathogenesis of osteoporosis_Graham Russell_2006

EVOLUCIÓN DE LA MASA ÓSEA

FACTORES FETALES Y

NEONATALES

EFECTOS DURANTE EL

CRECIMIENTO

INADECUADO PICO DE MASA

ÓSEA

MENOPAUSIA Y FALTA DE

ESTRÓGENOS

EFECTOS DURANTE EL

ENVEJECIMIENTO

FACTORES GENÉTICOS

PÉRDIDA ÓSEA

ACELERADA

VARONES

MUJERES

MASA ÓSEA

AÑOS

FACTORES NUTRICIONALES Y DEL ESTILO DE VIDA

El esqueleto está organizado en 2 compartimientos:

Periférico o cortical y el trabecular o axial

El cortical constituye 80%

Compuesto fundamentalmente por placas compactas, laminares, alrededor de canales centrales, de los que se nutren.

Los huesos largos están compuestos principalmente por hueso cortical, y tiene en su interior la médula ósea.

El esqueleto axial o central está compuesto de hueso trabecular (esponjoso) en un 70% de su volumen

SECUENCIA DE LA REMODELACIÓN ÓSEA EN INDIVIDUOS SANOS

LA REMODELACIÓN ÓSEA ESTÁ ACELERADA EN

LA OSTEOPOROSIS

Canalis E et al. N Engl J

Med 2007;357:905-916

Bone morphogenetic proteins :members of TGF beta superfamily of polypeptides, which includes activins and inhibins.5 These proteins bind to and activate specific receptors to initiate signal transduction and influence intracellularevents leading to osteoblastogenesis 6,

7

Wnt :uses a Wnt– beta-catenin signaling pathway.8 Wnt

binds to specific receptors, and to low-density lipoprotein receptor–relatedproteins 5 and 6 (LRP5 and LRP6). This stabilizes the beta-catenin which translocates into the nucleus and regulates gene expression.

IGF-I: made in the liver and other tissues, including

the skeleton, mediates the effects of growth hormone on longitudinal bone growth.9 IGF-I exerts direct actions inbone and is necessary for skeletal development and the maintenance of bone mass.9 It acts both as a circulating growth hormone–dependent hormone and as a local skeletal growth factor influenced by PTH.10,11,12 IGF-I primarily influences the differentiated function of the osteoblast and prevents osteoblast apoptosis

BMPs - PROTEÍNAS MORFOGENÉTICAS ÓSEAS: Miembros de la superfamilia de polipéptidos TGF beta, que incluyen activinas e inhibinas.Estas proteínas se unen y activan receptores específicos para inciar actividad la trasduccción de señales e influencia de eventos intracelulares que conducen a la osteoblastogénesis.

Wnt: Utiliza la vía de señal Wnt – beta catenina.El Wnt se une a receptores específicos y a proteínas 5 y 6 relacionados al receptor de lipoproteínas de baja densidad (LRP5 y LRP6). Esto estabiliza la beta catenina que traslocaen el núcleo y regula la expresión de genes.

IGF-I: Producido en el hígado y otros tejidos, incluyendo el esqueleto, media el fecto de la GH sobre el crecimiento longitudinal. La IGF-I ejerce acciones directas en el hueso y es necesario para el desarrollo esqueléticos y el mantenimiento de la masa ósea. Actúa ambos como hormona dependiente de GH y como un factor de crecimiento local influído por PTH. IGF-I influye primariamente sobre la función diferenciada del osteoblasto y previene la apoptosis osteoblástica.

Células Mesenquimáticas

Preosteoblastos

Osteoblastos

Formación Ósea

Hueso Nuevo

Wnt y BMPs

PTH

Factor de crecimiento fibroblástico (FGF): Producido por el hueso y el tejido conectivo. Regulado por PTH, PGE2, TGF-beta. Disminuye la síntesis de colágeno in vitro, pero puede estimular la formación ósea in vivo.

CITOQUINA RESORCIÓN ÓSEA FORMACIÓN ÓSEA PROSTAGLANDINAS

Interleuquina-1 + - +TNF-alfa + - +Interleuquina-4 - - -Interleuquina-6 + + +Interleuquina-7 + ? ?Interleuquina-11 + + ?Interleuquina-13 - ? -Interleuquina-18 - ? ?Factor Inhibidor de Leucemia

- + +

Interferon-gamma - - -

Uptodate: Pathogenesis of osteoporosis

Whyte M. N Engl J Med 2006;354:860-863

RANKL: Miembro de la superfamilia de TNF de ligandos y receptores.Es esencial para diferenciación, activación y sobrevida de los osteoclastos.Es expresado sobre las supreficie de las células del estroma de la médulaósea, linfocitos T activados, y precursores de los osteoblastos.El RANKL acelera la osteoclastogénesiscuando se une a su receptor RANK sobre las células precursoras de osteoclastos, para intensificar las víasde señalización factor nuclear kappa beta y otras vías.

Osteoprotegerina: producida por los osteoblastos, es el modulador clave del RANKL, actúa como un receptor soluble señuelo para el RANKL y bloquea sus efectos.

FRACTURA DE MUÑECA

ALTERACIONES EN LA MASA Y CALIDAD

ÓSEAS EN OSTEOPOROSIS

La Resistencia del hueso osteoporótico está disminuída

por:

• Pérdida de masa ósea

• Reducción en la calidad ósea:

• Pérdida de trabéculas horizontales

• Pérdida de conectividad

• Conversión of platillos trabeculares a bastones

• Las cavidades de resorción son

“concentradores de stress”

• Geometría desfavorable

osteoporó

tico

joven

normal

El Incremento de la Resorción Ósea

Predice la Fractura de Cadera5

4

3

2

1

0

Baja DMO de cadera

2.7

Resgo d

e F

ractu

ra d

e

Cadera

(Odds R

atio)

AltaCTX

AltaD-Pyrlibre

Baja DMO Cadera+

Alto CTX AltaD-Pyrlibre

2.21.9

4.8

4.1

P. Garnero et. al. Journal of Bone and Mineral Research 1996;1531–1538

37

DEFORMIDAD VERTEBRAL

Russell, G. 2006

EFECTO DE LA “PERIFERIZACIÓN”

DEL HUESO CORTICAL

VARONES

MUJERES

ENVEJECIMIENT

O

APOSICIÓN

PERIÓSTICA

CAMBIOS EN LA

OSTEOPOROSIS

RESORCIÓN

ENDÓSTICA

POROSIDAD

INTRACORTICAL

RESORCIÓN

ENDÓSTICA

OSTEON “GIGANTE”

RESORCIÓN

LACUNAR

Russell, G. 2006

EFECTO DE LA “PERIFERIZACIÓN”

DEL HUESO CORTICAL

VARONES

MUJERES

ENVEJECIMIENTO

APOSICIÓN

PERIÓSTICA

CAMBIOS EN LA

OSTEOPOROSIS

RESORCIÓN

ENDÓSTICA

POROSIDAD

INTRACORTICAL

RESORCIÓN

ENDÓSTICA

OSTEON “GIGANTE”

RESORCIÓN

LACUNAR

FACTORES DE RIESGO PARA LAS CAÍDAS

-Factores de Riesgo

Neuromusculares

• Trastornos del equilibrio

• Debilidad muscular

• Cifosis

• Propiocepción

disminuída

-Temor a las caídas

PATOGÉNESIS DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

High

Bone

Turnov

er Cooper C and Melton LJ.

ENVEJECIMIENTO

HIPOGONADISM

O Y

MENOPAUSIA

FACTORES DE

RIESGO

CLÍNICOS

INADECUAD

O PICO DE

MASA ÓSEA

PÉRDIDA ÓSEA

AUMENTADA

PROPENSIÓN

A

CAÍDAS

MECÁNICA

DE

CAÍDAS

MASA

ÓSEA

BAJA

CALIDAD

ÓSEA

DEFICIENTE

CAÍDAS

ALGUNAS

ACTIVIDADES

FRAGILIDAD ESQUELÉTICA

CARGA

ÓSEA

EXCESIVA

FRACTURA

FRACTURA DE CUELLO DE FÉMUR (FRACTURA DE CADERA)

Osteoporosis en eladulto mayor

Encuentro de

Endocrinólogos

2013

Clínica

Hábitos

Factores de riesgo OP

Factores riesgo caídas

Examen físico.

Antecedentes familiares:

osteoporosis, fracturas, litiasis renal

Generales:•Sexo femenino

•Raza caucásica

•Edad avanzada

•Escasa actividad física

•Escasos lácteos

•Menopausia temprana

•TBQ,OH

•Hábito delgado

•Antec pers y fliares Fx

Drogas:•CORTICOIDES

•Heparina,litio,

•t4,

•diuréticos

Enfermedades:•Endocrinas:

•Cushing

•Hipogonadismo

•Hipertiroidismo

•DBT

•HPT

•Reumato:

•AR

•Hemato:

•Mieloma

•Mastocitosis

•Gastro:

•Enf celíaca

•ETC

FACTORES DE

RIESGO PARA

OSTEOPOROSIS

Consecuencias clínicas

• Cifosis

• Pérdida de talla

• Abdomen prominente

• Dolor agudo y crónico.

• Dificultad respiratoria, reflujo y otros síntomas GI

• Depresión,disminucion de autoestima,Reducida calidad de vida

Raquis D y L (F y P)

Evaluar:

– Osteopenia

– Fracturas

– Otras patologías óseas

– Causas sobrevaloración

DMO

Calcificaciones vasculares

Espondiloartrosis

Fracturas

Radiografías

RMN

Evaluar antigüedad de lesión

Descartar enf maligna (afecta pediculos y tejido blandos)

Centello óseo

Hípercaptación ósea

Muy sensible poco especifico

Densitometría ósea (DXA)

– Raquis lumbar L1-L4

– cuello femoral o fémur

total:

– T- sc menor o igual -2,5

OSTEOPOROSIS

OMS

DXAEn mayores de 70 años DMO cadera

Evalua el riesgo de fractura en ese sitio

Fracturas vertebrales

Mujeres con fract vertebrales

tienen 5 veces + riesgo de

nueva fx vert y 2 veces + riesgo

de fractura de cadera.Black et al., J Bone Miner Res 1999

Melton et al, Osteoporos Int 1999

Una de cada 5 mujeres sufrirá

una nueva fractura dentro del

año.Lindsay et al., JAMA, 2001

Disminuir riesgo Fractura de cadera

Fractura Cadera: Consecuencias clínicas

IOF

LABORATORIO

• Ca, P, Cr, Mg séricos

• Ca, P, Cr, Mg orina

• Cálculo índice

calcio/creatinina, CLP,

RTP, EF MG

• PTH

• 25 OH vitamina D

Metabolismo

mineral

Dosajes

hormonales:

TSH - Otros

Marcadores remodelado óseo

Formación•FAL-FAO

•Osteocalcina

Resorción

•TRAP

•N-telopéptidos

•C-telopépidos

•Pyr y D-pyr

Malabsorción de calcio

BALANCE NEGATIVO DE CALCIO

HPT2

AUMENTA EL TURN OVER OSEO

OSTEOPOROSIS

AUMENTO RIESGO DE FRACTURAS.

Hipovitaminosis D

sarcopenia

Alteración del metabolismo óseo

Combinación de DMO de cadera baja y marcadores de resorción ósea elevados

2,72,2

1,9

4,8

4,1

0

1

2

3

4

5

6

<DMO>CTx

> Dpyr

DMO+CTx

DMO+Dpy

riesgo fx

Garnero et al J.Bone Miner Resear 1996(11)1531-538.EPIDOSEdad x82.5a

INSUFICIENCIA DE VITAMINA D EN LA POBLACION DE

ADULTOS MAYORES AMBULATORIOS DE LA ARGENTINA

SUR CENTRO NORTE

0

5

10

15

20

25p<0.03p<0.001

p<0.001

14.2

17.9

20.5

n=89n=197n=59

25

(O

H)D

(n

g/m

l)

Mayor de 30 ng/ml

INSUFICIENCIA DE VITAMINA D EN LA POBLACION DE

ADULTOS MAYORES AMBULATORIOS DE LA ARGENTINA

Determinantes de Hipovitaminosis D en adultos mayores

Luz solar

Envejecimiento de la piel (después 62 años disminuye 70

% producción de Vit D )

Baja ingesta de Vitamina D

Pigmentación de la piel (melanina compite con depósitos de

7 dehidrocolesterol-previt d3)

Causas Médicas

– Síndrome de mala absorción

– Celiaquía/pancreatitis crónica/gastrectomía

– Anticonvulsivantes, glucocorticoides

Efectos musculares de la Hipovitaminosis D

Con la vejez disminuye el VDR en músculo, el nº de fibras tipoII y aumenta la grasa muscular

Miopatía Proximal

Favorece las caídas en los ancianos.

Vitamina D efecto directo sobre fibras tipo II y activa VDR en músculo con síntesis proteica de novo.

Se ha demostrado disminución 22% del riesgo de caídas y la mejoría de la marcha en pacientes tratados con vitamina D (con disminución del riesgo de fractura)

¿Como evaluamos la masa muscular en adultos mayores?

clínicamente.......

Velocidad de la marcha

Equilibrio

El levantarse de una silla

Subir escalones

Medición de diámetro de pantorrilla medido a

8cm por debajo de espina tibial anterior.

Composición corporal DXA

Usa modelo de 3 compartimientos:

– Tejido Graso

– Tejido magro

– Mineral óseo

Músculos,

Piel,

tendones y

tejido conectivo

Masa Grasa 25%

Minerales óseos 2-3%

Masa

Magra

72%

Tejido

BlandoPeso

corporal

total

Masa Magra

IMM varones 19.1±1.9 kg/m2

P25-75 18-21

IMM mujeres 16.1± 1.8 kg/m2

P25-75 14-17

IMM es mayor en hombres que en mujeres y disminuye con la edad.

IMM (Índice masa magra):

Masa Magra

Talla2

¿Como podemos evaluar mejor el músculo esquelético?

Masa Magra

76% de masa muscular es músculo

esquelético• 74% de masa muscular esquelética está en las

extremidades

• X DXA podemos evaluar la masa muscular esquelética que equivale a la sumatoria de masa

magra de

MMII+MMSS

Talla2

J.Kim Am J Clin Nutric 2002(76):378-383

Indice de músculo esquelético

MMII+MMSS

Talla2

Disminuye el IMME con la edad, obesidad, tenor de Vitamina D y aumenta con actividad física.

Es mayor en hombres que en mujeres

Deficiencia de músculo esquelético: Pérdida de calidad.

Perdida de masa muscular.

Pérdida de fuerza.

Definición: masa músculo esquelético 2 DS por debajo del adulto joven normal

(T-score = -2.0)

SARCOPENIA

SARCOPENIA

Varones menor 7.26 kg/m2

Mujeres menor 5.45 kg/m2

Am J Epidemiol 1998 ;147:755-763)

El IMME es un método mas preciso para

evaluar la sarcopenia silente en individuos

añosos y/o en patologías en etapas

tempranas.

Centenarios: Clínica y Metabolismo óseo

58 p sg de demencia

50/104 podían caminar (19 sin ayuda,31 con

ayuda)

55 caídas en ultimo año.

N:40 por lo menos 1 fractura osteoporotica.1/3

caminaba con ayuda.El 60% de los que caminaba

con ayuda tenia 1 fractura por fragilidad

El 63% de los que caminaba solo nunca tuvieron

fractura.

N: 107…90m/14v

Edad: rango 98-105años

Ciudad de Parma (44 paralelo N)

En su hogar o con control de enfermeria

Metabolismo óseo en centenarios

No correlación PTH cl de cr.el HPT no seria por IR.

ingesta de calcio 800mg

65% HPT2

92% CTX altos

99 vit D indetectable

Conclusión

Las alteraciones del metabolismo óseo y la masa

muscular son determinantes de la fractura de

cadera.

MUCHAS GRACIAS!

Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013

María Diehl

Osteoporosis en el adulto mayor:

Estrategias terapéuticas actuales

Objetivos TTO osteoporosis

en el adulto mayor

Disminuir riesgo de fracturas

Disminuir riesgo caídas

Mejorar calidad de vida

Reducir mortalidad

Fracturas por osteoporosis

Alta prevalencia

Morbimortalidad

Pérdida independencia

Deterioro en la calidad de vida

Alto costo en recursos

PREVENCION PRIMARIA

UNA FRACTURA OSTEOPOROTICA AL MENOS DUPLICA EL RIESGO DE NUEVAS FX

FX cadera: 50-75% tuvieron una Fx previa

PREVENCION SECUNDARIA

Fractura de cadera

Menos del 30% de los pacientes recibe tratamientopara osteoporosis luego de una FC

En la mayoría de los trabajos <10%

7,3% USA (n: 53325)

6% Bélgica (41% continuaban al año)

Elloy Gibson y col 2004, Giangregorio y col 2006Rabenda V y col 2008NOF-USA ASBMR task Force JBMR 2012

POBLACION DE ALTO RIESGO SUBTRATADA

Fármacos para tratamiento de la OSTEOPOROSIS

EstrógenosSERM/raloxifeno

Calcitonina

BifosfonatosDenosumab

PTHTeriparatida

Disminuyen Resorción

AumentanFormación

Ranelato de estroncio

Ca- Vit D

CALCIO Y VITAMINA D

The 2011 Report on Dietary Reference Intakes

for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine (USA- Canadá) JCEM 2011:

Grupo etario

Vit D dosis

diaria

recomendada

UI/d

Calcio

Mg/d

Límite

superior

Vitamina D

UI/D/Ca mg/d

51-70 años M 600 12004000 UI

2000 mg51-70 años V 600 1000

> 71 años 800 1200

Cantidad necesaria de calcioDosis y valor óptimo vitamina D

CONTROVERSIA

Dosis mayores son con frecuencia necesarias para alcanzar 25 OHD >= 30 ng/ml

Ingesta calcio

Sales de Ca

(% Ca elemental):

Carbonato 40%

Fosfato 29%

Citrato 25%

Lactato 20%

Acetato 25%

Gluconato 10%

Cloruro 10%

Entre dieta y suplementos

1000-1200 mg/d (mujeres > 51

años)Mx 2000 mg/d

SUPLEMENTOS DE CALCIO Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Pacientes internados por fractura de cadera

42,20%15,50%

42,77%

Abundante Moderado Escaso

Consumo de calcio con la dieta

55,5 % refirió exponerse al sol

Abundante Moderado Escaso

20,4%

29,5%

45,9%

14,5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Porcentaje de pacientes

<10 ng/ml

10-20 ng/ml

21-30 ng/dl

>30 ng dl

N: 211 Edad media 81,6 +/- 7.2 años Mujeres 80%

Deficiencia de vitamina D 85%

PTH elevada 72%

Nivel de 25 OH vitamina D

Giardini G, Beratarrechea A, Saimovici J, Trossero A, Pace N, Diehl M, Plantalech L y col

DEFICIENCIA DE VITAMINA D

25 OHD <10 ng/ml)

Vitamina D2 (2400 U /gota): • 21 gotas /sem = 3 gotas /dia• 50000 U/semana durante 8

semanasVitamina D3

• 100 000 U/ cada ampolla bebible de 2 ml

• 1 ampolla mensual durante 2-3 meses

• 1000 U/ gota: 3 gotas x día

Vitamina D2 (2400U/gota):• 1-2 gotas x día

Vitamina D3:• 100000/ ampolla

1 ampolla bebible cada 2-3 meses

• 1000 U/gota: 1-2 gotas x día

DOSIS DE MANTENIMIENTO

Existe controversia con respecto a bioequivalencia D2-D3

Calcio / Vit D Prevención fracturas

Calcio 1200 mg + D3 800U/dN 3270 Mujeres sanas 84 +/- 6a

43% 32%

Chapuy y col NEJM 1992

Calcio / Vit D Prevención fracturas

11 ensayos (randomizados, doble ciego controlados) vit D > 800U/d (792 a 2000 U/d) con o sin calcio N 31022

Reducción Fx cadera 30% Reducción 14% Fx no vertebrales

Bischoff-Ferrari y col NEJM. 2012 367: 40-49

Calcio 1200 mg + D3 800U/dN 3270 Mujeres sanas 84 +/- 6a

43% 32%

Chapuy y col NEJM 1992

BIFOSFONATOS

Disminución del riesgo de fractura en pacientes con osteoporosis

Droga Riesgo fx

vertebrales

Riesgo fx no

vertebrales

Riesgo fx de

cadera

Alendronato

(FIT)

47% 48% 51%

Risedronato

(HIP)

30-50% 39% 30-40%

60%**

Ibandronato

(BONE)

50% s/cambios

69%*

-

Zoledronato

(Horizon)

75-70% 25% 41%

* Pacientes con T-score<=-3

** Pacientes > 70-79 a con 1 FX Vertebral

Revisión L. Plantalech. Rev. Hosp. ital. B.Aires 2006;26(2):45-54.

• Estudio randomizado- Doble ciego

• Placebo n: 1062

• TTO con zoledrónico en los 90 ds post FC n: 1065

Zoledrónico post FC: Reducción riesgo fracturas

No se detectó retraso en la consolidación de la fractura ni mayor incidencia de efectos adversos graves

35 % riesgo nuevas fracturas clínicas

30 % riesgo Fx cadera

Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809

Reducción 28 % mortalidad por cualquier causa

Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809

Mortalidad luego de FC

Densitometría ósea

Tratamiento por osteoporosis sin necesidad de DMO previa

(NOF)LYLES y col NEJM 2007

Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809

Servicio de Endocrinología

Servicio de Clínica Médica

Servicio de Traumatología

Área de Programas Médicos

Farmacia del Plan de Salud

Internación Evaluación endocrino y clínica Factores riesgo caídas Laboratorio Folleto informativo TTO con calcio y vit D TTO con BF vo-ev u otros ttos Evaluación seguridad ambiental Consultorio para pacientes con FC Taller prevención caídas Monitores

Programa multidisciplinario para prevención secundaria en pacientes con FC

Medicina domiciliaria

Consultorios externos

Aumento de los pacientes tratados post FC

CH

n:252

CIn: 252

Valor de P

Seguimiento años media (DS)

2.06 (0.88)

2.20 (0.80) 0.051

Sobrevida a 30 meses %(IC 95%)

86

(80.5-90.2)NS

Tto con BF por osteoporosis post FC %

25.4 48.9 <0.001

81.4 (67-82.5)

87,3% en C08-09 que aceptó participar recibió BF (n: 111 N 60 ZOLEDRONICO y n: 37 BF via oral)

Sobrevida de los pacientes

cohorte intervención (CIP / CI NO P) e histórica (CH)

n Sobrevida a 30 meses

Cohorte Intervención Participa 111 94,2% (87.5-97.3)

Cohorte Intervención NO Participa 141 78,7% (69.0-85.7)

Cohorte Histórica 252 81.4% (75.7-85.9)

0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0

0 1 2 3 4analysis time

aceptaparticipar = 0 aceptaparticipar = 1

aceptaparticipar = 2

Kaplan-Meier survival estimatesCIP

CI NO P

CH

P 0.0055

Sobrevida de pacientes tratados con bifosfonatos de

ambas cohortes

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

0 1 2 3 4analysis time

nuevo_tto_con_bifosf = 0 nuevo_tto_con_bifosf = 1

Kaplan-Meier survival estimates

CH+CI n Sobrevida a 30 meses (IC 95%)

Pacientes con BF 235 88.6% (83.4-92.3)

Pacientes sin BF 269 79.6% (73.7-84.3)

P: 0.0082

BF

NO BF

Variables asociadas a mortalidad en ambas cohortes

Análisis multivariado

Variable HR IC 95% Valor de P

Edad por año de incremento

1.06 1.02-1.1 <0.001

Demencia 2.17 1.09-3.52 <0.024

Diabetes 1.96 1.45-3.85 <0.001

TTO con BF

post FC0.20 0.09-0.41 <0.001

FRACTURA CADERA

n% tto OP post FC

Mortalidad al año

TTO OP

Lyles y colNEJM 2007

2127Zol vs placebo

11.5% HR 0.72 (0.56-0.93)

Cree y col Osteoporos Int2003

356 23% 23% HR 0,34 (0,17-0,7) LP

Beaupre y col Osteoporos Int2011

220 46% 11% (3 años)HR uso BF x año 0.37 (0.28-0.51)

Cameron y col JBMR 2010

229 institu-

cionalizados

BF 4%Otros 18%

45% BF HR 0,25 (0.07-0.55)

Nurmi-Luthje2011 FinlandiaJBMR

23.615

25% Mujeres10% hombres

9% (alta a la casa)

22% totalTTO OP + ca o DHR 0.62 (0.5-0.76)

50 a n 23615

RANELATO DE

ESTRONCIO

Ranelato de estroncio

en mujeres de edad avanzada

Disminución del riesgo de FX vertebrales (3 años SOTI- TROPOS)

- Mayores de 80 años: - 32%

Disminución del riesgo de Fx cadera (TROPOS)

- 36% en >/= 74 años y DMO C. femoral T-score ≤ − 2.4 SD

Roux C, et al. J Bone Miner Res. 2006;21(4):536-542

Reginster JY, et al. J Clin Endoc Metab. 2005;90(5):2816-2822

Ranelato de estroncio:

Indicaciones

2 g/d vía oral lejos de la comida

Tratamiento inicial

Fracaso de otros tratamientos

Consolidación Fx

SOTI/TROPOS: seguimiento a 10 años

Estudios en hombres (CASIMO-MALEO):

aumento DMO similar a estudios en mujeres

Efectos Adversos

ESTUDIOS FASE III Intolerancia digestiva

Diarrea (7 vs 5%) Náuseas (7,1 vs 4.6%)

Otros: Cefalea (3,3 vs 1,7%) TVP (3.4 vs 2.5%) Alteración memoria (4,4

vs 2,9 %) Dermatitis (2.3 vs 2%)

DRESS (Reacción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos): 47 posibles casos 1/49,959 [95 % CI Osteoporos Int. 2013

Infarto de Miocardio:

Disbalance numérico de infartos de miocardio no fatales:

3 pacientes vs 1 en MALEO y 5 vs 1 in SEKOIA

Revisión trabajos en mujeres post menopáusicas:

1,7 vs 1,1% HR 1.60 [1.07; 2.38]

No diferencias si se excluyen pacientes con cardiopatía isquémica y/o HTA moderada a severa

Contraindicaciones

Insuficiencia renal (Cl Cr < 30 ml/min)

Antecedente de trombosis venosa (TVP 3.4 vs2.5%)

Precauciones Suspender en caso de inmobilización

Suspender en caso de rush cutáneo

Nuevas CI-Precauciones:

Cardiopatía isquémica establecida

Hipertensión no controlada

TERIPARATIDA

Teriparatida PTH 1-34

Efecto anabólico

Reducción riesgo Fx vertebrales

65 % y no vertebrales 54%

Dosis: 20 mcg/d sc

CI Pacientes con mayor riesgo

osteosarcoma (Paget, RT ósea) o

aumento inexplicado FAL

Máxima duración 24 meses

1 5 10

1520

25 30

Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn

Leu

Gly

LysHisLeuAsnSerMetGluArgValGlu

Trp

Leu

Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe

Indicaciones teriparatida

Osteoporosis severa:

T-score < -3.5

T-score <= -2.5 + Fractura

Intolerancia o CI para BF

Disminución DMO o fracturas pese a buena adherencia a otros TTOS

Casos descriptos: consolidación Fx1 5 10

1520

25 30

Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn

Leu

Gly

LysHisLeuAsnSerMetGluArgValGlu

Trp

Leu

Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe

DENOSUMAB

Denosumab(Ac monoclonal anti RANKL)

Vertebrales Radiológicas: -68% RR a 36 meses

Vertebrales Clínicas: -69% P < 0,001

Fractura no vertebral: -20% P 0,01

Fractura de cadera: -40%P < 0.04

Cummings SR et al. N Engl J Med 2009 (361):756-65.

Reducción riesgo de fractura

Denosumab

Dosis 60 mg sc cada 6 meses

Rápido y potente efecto antirresortivo

No se elimina por vía renal

Mujeres post menopáusicas

Riesgo de fractura elevado

Fracaso, intolerancia o falta de

adherencia a otros tratamientos

Caída FG

CONCLUSIONES

Calcio suficiente: dieta - suplemento

Vitamina D: mejora la función muscular y reduce el riesgo de nuevas

caídas y fracturas

El tratamiento de la hipovitaminosis D sería una medida preventiva importante en adultos mayores.

Corrección HPT 2rio: considerar calcitriol

Calcio y Vitamina D

Limitada disponibilidad a densitometría, y esperar resultado para iniciar tratamiento

Pacientes con múltiples comorbilidades Falta de acceso Motivos económicos Temor desmedido a efectos adversos Falta de comunicación y trabajo en conjunto

entre traumatólogos, clínicos, especialistas Falta de convicción sobre la utilidad del

tratamiento

Efecto en consolidación de

fracturas Bifosfonatos:

Disminuyen remodelación, mayor tamaño y fortaleza del callo

ZOL post FC: no hubo alteración en la consolidación (Zol: 3,2% Placebo 2,7% NS)

Teriparatida y Ranelato de estroncio: Aumentan la formación ósea y mejora propiedades

del callo en modelos animales

No hay evidencia que justifique retrasar tratamiento luego de una

fractura

Cao 2002, Lyles 2007, Habermann 2010Goldhahn 2010

Es eficaz el tto de la

osteoporosis en el adulto mayor

ZOLEDRONICO: Disminuye el riesgo fracturas vertebrales, no

vertebrales en pacientes con FC

Risedronato, alendronato y PTH: Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en mayores

de 75 años

Estroncio: Disminuye el riesgo de Fx vertebrales y no vertebrales

en > 74 años

Denosumab: Disminuye el riesgo de Fx vertebrales y cadera en

mujeres 60 a 90 años

Ip y col Osteoporosis Innt 2010

TTO osteoporosis:

Efecto en sobrevida

Metaanálisis de RCT con 5 drogas n > 40000:

Alendronato Risedronato Zoledrónico Ranelato de estroncio Denosumab)

TTO osteoporosis se asoció con 10%

reducción mortalidad

Bolland MJ JCEM 2010

Nurmi-Luthje y col Drugs and Ageing 2009

Beaupre y col

Osteoporos Int 2011

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

0 1 2 3 4analysis time

nuevo_tto_con_bifosf = 0 nuevo_tto_con_bifosf = 1

Kaplan-Meier survival estimates

Tratamiento osteoporosis y mortalidad post FC

43%

Diehl, Plantalech y col y col

ASBMR 2012

Lyles y col

NEJM 2007

CaídasMejorar calidad ósea

Tratamiento del paciente con Fx cadera

Dieta adecuadaEjercicioCalcioVitamina D

TTO por Osteoporosis

Corrección factores riesgoSeguridad ambiental

REDUCCION RIESGO DE FRACTURAS Y DE LA MORTALIDAD

Muchas gracias

Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013

Osteoporosis en el adulto mayor:

Importancia de la prevención de caídas

Dra. Fabiana Giber

PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN EL ANCIANO AMBULATORIO

Fabiana GiberFabiana.giber@hospitalitaliano.org.arHospital Italiano de Buenos AiresServicio de Clínica Médica Programa de Medicina Geriátrica

Cuál es la importancia de las caídas en los ancianos

35% de los ancianos se caen por año

15% injuria seria

%5 FracturaTraumatismo de cráneoLaceracionesInjuria en tejido blandosTEMOR a la CAIDA

Restricción de la movilidadEntumecimiento articularDebilidadFragilidadPérdida de la independenciaInstitucionalizaciión

Factores predisponentes

Factor Intrínseco

Factor Extrinseco

Factor Situacional

Identificación del factor de riesgo de caída específico

Ancianos de la comunidad

Generalmente expuestos a factores ambientales y

accidentes

Factores de riesgo de caídas: los mas importantes

Debilidad muscular (RR, 4.4)Antecedentes de caídas (RR, 3.0)Trastornos de la marcha (RR, 2.9)Inestabilidad (RR, 2.9)Uso de elemento de asistencia (RR, 2.6)

Otros: Trastornos visualesosteoartritisDificultades en las actividades de la vida diariaDepresiónTrastorno cognitivoMayor de 80 añosMedicamentos

El riesgo de caídas se incrementa significativamente con la suma de factores de

riesgos

Riesgode

caídas

Nº de factores de riesgo

0 1 2 3 4

8%

100%

78%Combinación deMúltiples Discapacides

Rastreo inicial: Antecedente de la caída

Preguntar sobre caídas por lo menos una vez al año en los mayores de 65 años

durante una consulta rutinaria.

Si una o más caídas son reportadas, la evaluación

debería ser mas exhaustiva(tercer paso)

Test de equilibrio y marcha

“Timed Get up and Go”

Factores a evaluar:

• Pasaje de la posición de sentado a parado

( es normal si se para en un único movimiento sin usar las manos)

• Paso

• Estabilidad al caminar

• Equilibrio al sentarse

Test patológico:

si existe incapacidad parcial o total.

si duración mayor a 14 segundos.

Prevención de caídas, una vez identificado al paciente de alto riesgo

Intervención

Eliminar o reducir los factores intrínsecos y extrínsecos vinculados con la caída

INTERVENCION MULTIFACTORIAL

Prevención de caídas

Ann Intern Med. 2012;157:197-204.

Intervenciones

Aislada: ejemplo se identifica una causa y se apunta a mejorar o eliminar esa causa.

Multidimensional: las caídas son consecuencia de múltiples factores, se intenta mejorar o eliminar todos los posibles.

Intervención Multifactorial

La intervención multidimensional: Evaluación y modificación del ambiente.

Programas de ejercicio.

Revisión y modificación de hábitos (tabaco, alcohol, vida al aire libre, ejercicio, alimentación, sueño)

Vitamina D 800 a 1000 UI/día.

Calzado adecuado.

Suspensión o descenso de la dosis de benzodiacepinas y psicofármacos.

Reducción de polifarmacia.

Revisión de los asistentes de la marcha.

Check list para modificaciones en el hogar

http://www.cdc.gov/HomeandRecreationalSafety/pubs/Spanish/booklet_Spa_desktop-

a.pdf

Modificaciones en el hogar

Pisos.

Escaleras y escalones.

Cocina.

Baño.

Dormitorio.

Iluminación.

Accesibilidad.

Dispositivos de alarma para emergencias.

CALZADO

Ejercicio

Individualizado (adaptar el ejercicio a cada paciente y no a la inversa).

Constante (efecto limitado, desaparece 2 meses luego de la suspensión).

Progresivo según tolerancia.

Asistente de la marcha

Individualizado.

Adaptado al paciente.

Educación.

Protectores de cadera

Muchas gracias!!!!

Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013

Osteoporosis en el adulto mayor:

Importancia de la nutrición correcta

Lic. Julieta Lofrano

Lic. Julieta Lofrano

Hospital Italiano

Calcio

Vitamina “D” Sodio

Proteínas

Fósforo

Fibras

AlcoholCaféAcido fíticoAcido oxálico

Estado nutricional y la fractura de cadera

OBJETIVO DE LA ALIMENTACION

Ayuda a prevenir la enfermedad

Complementa el tratamiento en la enfermedad crónica

Facilita la recuperación.

INGESTA ADECUADA (IA)

Calorías 35kcal/kg/día

Proteínas 1,2g/kg peso (sin falla renal)

HC:50-60% del total de energía

Grasas:30-35% del total de energía

Calcio: 1200mg/día

Vit D 800 UI/día

Dietary Reference Intakes (DRIs) for Calcium (2011)

Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,National Academies

Htp/www.nap.edu

¿¿Como cubrir 1200mg de Calcio ??

La Cascara del Huevo cuanto Calcio aporta ??????

Vitamina DExposición al sol:

15 minutos diarios de

exposición de cara y

brazos diarios

ALIMENTOS

(40 UI = 1 ug)Por 100 g

• Lácteos fortificados (1 ug)

• Margarina fortificada (6 ug )

• Huevo (0.6 ug)

• Hígado de pollo

• Salmón

• Sardina ( 6 – 22 ug)

• Arenque

• Caballa

• Aceite de bacalao (200 ug)

Factores que interfieren con la absorción de

Calcio

Ingesta

Absorción

Excreción

Disminuye la actividad de los

osteoblastos

> 40 gr/dia hipercalciuria

CAFEINA

• La excreción

renal de calcio

OTROS FACTORES

Aumento del aporte energético genera mayor densidad ósea (Pérdida del 10 % del peso = pérdida del 1 – 2 % del hueso)

Vitamina K , aumenta la densidad mineral del hueso (vegetales de hojas verdes y en ciertos aceites vegetales)

Vitamina C (su deficiencia provoca una déficit en la producción del colágeno y de la matriz ósea, con el consiguiente retraso del crecimiento y la curación de fractura)

Vitamina B

Vitamina A

Fitostrógenos (isoflavonas de la soja)

Cubrir los requerimientos del calcio 1200mg/d en ancianos y mujeres postmenopáusicas

Evitar o disminuir el consumo de alcohol Consumir pescado al menos una vez por semana Limitar el consumo de alimentos y bebidas con alto

contenido en fosfato Y oxalatos Limitar la ingesta de sal Consumir vegetales y frutas

Resumiendo :

Asegurar el aporte de vit “D”, vitamina K y C

Aumentar la actividad física

No fumar

Moderar el consumo de cafeína

Consumir suficiente, pero no excesiva cantidad de proteínas y fibras

Prevenir las caídas

Los lineamientos de estilo de vida, ingesta adecuada de calcio, niveles

aceptables de vitamina D y actividad física aplicables

a la población en general constituyen una recomendación estándar paralelamente a la eventual

intervención farmacológica para la prevención de fracturas óseas en pacientes con alto riesgo de

sufrirlas.

MuchasGracias!!

Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013

Osteoporosis en el adulto mayor:

Rehabilitación y tratamiento kinesioterápico

Lic. Julieta Lofrano

LA MOVILIDAD ASEGURA LA

INDEPENDENCIA DE LOS ADULTOS

MAYORES

Lic. Nora Marangoni-Servicio de Kinesiologia-Hospital Italiano

INDICADOR DE MOVILIDAD

¿Está alterada la marcha? Paso, zancada, trayectoria, velocidad?

¿Necesita asistencia en alguna actividad?

¿Está en riesgo de sufrir una caída?

PREDICTORES DE LA DISMINUCIÓN DE

MOVILIDAD

Dolor: después de ajustar factores como percepción

visual, síntomas depresivos, enfermedades crónicas

y pérdida de fuerza muscular, el dolor

musculoesquelético duplica el riesgo de

limitaciones de movilidad en adultos mayores.

Karttunen et al.

El dolor musculoesquelético tiene efecto directo

sobre la movilidad generando impedimentos,

limitaciones funcionales generando discapacidad.

Leville et al.

PREDICTOR DE LA DISMINUCUÓN DE

MOVILIDAD

Obesidad

Las personas con sobrepeso en la edad

media tienen el doble de riesgo de contraer

limitaciones en comparación con personas

de peso normal

Si se acompaña de dos discapacidades el

riesgo es 6 veces mayor

ALTERACIÓN DE LA AUDICIÓN

Impide la movilidad en el exterior

Obstaculiza la capacidad de dividir la atención

entre el tráfico, la discución, mantener el

equilibrio y caminar

Personas con dificultad en la visión y

discapacidad auditiva tienen mayor riesgo de

caídas. Kumala et al

¿QUE HACER?

PREVENCIÓN

DETECTAR LOS PACIENTES EN RIESGO

FACTORES DE RIESGO

Mayor de 80 años

Artritis

Deterioro cognitivo

Sexo femenino

Historial de ACV o Ictus

Historial de caídas y/o fracturas

Internaciones recientes

Polifarmacia

Raza blanca

Incontinencia urinaria

EVALUAR LIMITACIONES

Barreras arquitectónicas

Factores económicos

Factores sociales

Factores psicológicos - cognitivos

INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL PARA

EVITAR CAÍDAS

Ejercicios: equilibrio, fuerza, entrenamiento de

la marcha

Adaptación de barreras arquitectónicas

Minimizar medicación, evitar automedicación

Cuidados para hipotensión ortostática

Cuidados del pie

Calzado adecuado

EJERCICIOS Y ADULTOS MAYORES

La combinación de ejercicios aeróbicos, de

resistencia y flexibilidad, sumado al aumento

de la actividad diaria (caminatas jardineria,

etc) modificando el estilo de vida puede reducir

la dependencia de la medicación, los costos en

salud, mantiene la independencia funcional y

mejora la calidad de vida de los adultos

mayores.

COMO INDICAR UN EJERCICIO

Informar beneficios clínicos

Lenguaje simple

Inicio lento y progresión lenta

Pequeñas rutinas que aumenten la movilidad: marchas, paseos, escaleras

En pacientes frágiles se progresa desde DD, sedestación, traslados, bipedestación y marcha con y sin asistencia

Empezar con 30’ de aeróbico en forma continua o interrumpida de 10’ sostenido no importa velocidad ni distancia recorrida. Con un esfuerzo moderado?

PREVENCIÓN EN PACIENTES CON OPCORRECTA EJECUCIÓN DE LOS

MOVIMIENTOS DE LA VIDA DIARIA

EFECTO DEL EJERCICIO

LOCALES Aumento de masa ósea

Aumento de la masa muscular

Aumento de la fuerza muscular

Aumento de la contracción muscular

GENERALES Mejora la capacidad aeróbica

Mejora coordinación y equilibrio

Mejora respuesta neuromuscular

Aumenta niveles de endorfinas

Contribución al bienestar psicosocial

INCONVENIENTES

La masa ósea está genéticamente determinada

La ganancia de masa ósea es localizada sobre el segmento sometido a estrés mecánico

El trabajo muscular debe ser localizado, intensivo y con carga

Sobreentrenamiento puede producir fracturas por estrés

PACIENTES CON OSTEOPOROSIS

El objetivo es mejorar el equilibrio y la funcionalidad

Ejercicios de fuerza y aeróbicos 4 días a la semana.

Flexibilidad 5-7 días

Ejercicios funcionales: ponerse de pie, subir escaleras, marchas vigorosas

El estado del dolor determina el plan de ejercicios

Programas prolongados

EJERCICIOS POSTURALES: FORTALECIMIENTO PERIESCAPULARES,

FORTALECIMINETO ABDOMINALES

MANTENIENDO EL CONTROL PELVIANO

EJERCICIOS CONTRAINDICADOS

•Contraindicaciones: evitar movimientos explosivos

•ejercicios abdominales con excesiva flexión de

•tronco y rotación extrema de columna

CONCLUSION

LA PREVENCIÓN DEBE

INICIARSE EN LA EDAD

MEDIA DE LA VIDA

ELLOS NO EMPEZARON A PATINAR AYER!!

Muchas gracias