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GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Osvaldo Santos, 2012
Causas de morte em Portugal (2009)
Comportamento e mortalidade/morbilidade
Ø responsável por 50% da mortalidade associada às 10 principais causas de morte
Ø responsável por 75% da mortalidade associada ao cancro
Ø adesão ao tratamento (60% - pouca efectividade do tratamento)
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Teia causal de factores de risco e patologias (Modelo de prevenção de doença crónica)
OECD Health working paper 48. Paris: OECD, 2009.
A dificuldade…
Ø Após 12 meses: menos de 25% mantêm dieta (e.g., Dansinger, Gleason, Griffith, Selker, & Schaefer, 2004)
Mas também…
Ø Após 6 meses de práHca de acHvidade Jsica estruturada: 50% mantém-‐se (Dishman, 1991);
Ø Menos de 50% dos doentes mantém adesão à medicação necessária para efeito terapêuHco (Sabaté, 2003; Meichenbaum & Turk, 1987)
Ø Após 12 meses sem fumar, só 25–50% dos ex-‐fumadores se mantêm absHnentes.
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UK House of Lords’ Science, 2010
O que se sabe sobre como se pode influenciar o comportamento?
Como conjugar diferentes níveis/tipos de intervenção de forma a garantir acções mais efectivas?
Promoção da adesão/concordância terapêu9ca
LITERACIA (FUNCIONAL) DE
SAÚDE
MOTIVAÇÃO -‐ -‐ -‐
PERCEPÇÃO DE AUTO-‐EFICÁCIA
ESTRATÉGIAS -‐ -‐ -‐
PLANOS DE ACÇÃO
AUTO-‐GESTÃO DA DOENÇA/SAÚDE
InformaHon MoHvaHon Strategy (IMS) Model
Mar9n et al. Improving pa9ent adherence: a three factor model to guide prac9ce. 2010
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Por que razão é tão diHcil?...
Ø As intenções apenas explicam 28% da variância comportamental (Sheeran, 2002)
Ø Ambiente favorável a comportamentos patogénicos (publicidade, baixo preço alimentos hipercalóricos, tecnologia freeze-‐friendly)
Ø Redes sociais à efeito “contágio” da obesidade (Christakis & Fowler, 2007)
à Opção individual à Implica percepção individual de auto-‐eficácia à MúlHplos comportamentos
Ø Decisão/gestão individual
Ø AutomaHsmos comportamentais (alimentares, de acHvidade Jsica, …)
Ø Rácio “tempo terapêu9co / tempo exposição a escolhas comportamentais” desfavorável:
60min / (7dias*16horas*60min) = = 60min/6720= = 0.89% à 99.1% do tempo a fazer escolhas (maior parte delas, automáHcas)
E então… o que fazer?
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Expectativas (placebo), 15% Técnicas/
orientações terapêuticas,
15%
Factores comuns, 30%
Mudança extraterapêutica (características paciente), 40%
Determinantes efectividade terapêutica (Lambert & Barley 1992)
Teorias preditoras dos comportamentos de saúde
Teorias da decisão / abordagem racional (Neumann & Morganstern, 1947)
Modelo de UHlidade Esperada (SEU; Savage, 1975)
Modelo de Crenças de Saúde (Rosenstock, 1974)
Modelo de Mo9vação para a Protecção (Rogers, 1985)
Modelo do Comportamento Planeado (Ajzen & Madden, 1986)
Teorias mo9vacionais / Necessidades psicológicas fundamentais
Modelo transteórico da mudança (Prochaska et al., 1992)
Teoria da auto-‐determinação
Teorias moHvacionais / Necessidades psicológicas fundamentais
Teoria da Cognição Social (Banduran, 1986; 1997)
Modelos de escolha inter-‐temporal Modelo de Ainslie (1975; 2001)
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Mitos sobre adopção de novos comportamentos
Mudar é simples...
... Basta força de vontade
As pessoas não mudam
“I've been on a constant diet for the last two decades. I've lost a total of 300 kg”
Emily Brown
A directividade é eficaz
COM-B system: a framework for understanding behaviour
Como nasce um comportamento?
Michie & West. Behaviour change theory and evidence: a presentation to Government. 2012
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COM-B system: a framework for understanding behaviour
Como se mantém um comportamento?
Manutenção do
comportamento ?
Como puderam imaginar todos esses sábios que o homem precisa de uma vontade normal virtuosa? Onde foram buscar essa ideia de que o homem precisa de desejar de maneira sensata e proveitosa? O homem só precisa de uma coisa: querer com independência, custe o que custar essa independência e quaisquer que sejam as consequências que dela derivem. (Fiodor Dostoiévski ,1864 (In: “a voz subterrânea”)
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Auto-‐determinação Deci & Ryan, 1985; 2000)
Tendência inata para crescimento pessoal & bem-estar
q integração psicológica q resolução de inconsistência psicológica q processos auto-reguladores:
des-motivacões
motivações extrínsecas (orientadas para o resultado)
Motivações intrínsecas (orientadas para o comportamento)
Motiv. autónoma (auto-determinada)
Motiv controlada (hetero-determinada)
motivações extrínsecas (orientadas para resultado)
Motiv. autónoma (auto-determinada)
Motivação controlada (hetero-determinada)
Regulação externa (reforços, punições, ...)
Regulação por introjecção (vergonha, orgulho, ...)
Regulação por identificação (obj. valorizados pelo próprio)
Regulação integrada (egosintonia, value-ladden, ...)
Auto-‐determinação Deci & Ryan, 1985; 2000)
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PRIME Theory: the structure of human motivation
Disse motivação?...
Michie & West. Behaviour change theory and evidence: a presentation to Government. 2012
Na prática...
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Princípios mudança terapêu9ca (Beutler, Clarkin & Bongar, 2000)
Princípios da relação 1) Terapeuta à confiança, respeito (dificuldades), reconhecimento
(esforço), apoio incondicional para risco 2) Doente bem informado sobre objec9vos, tarefas, duração e eficácia
do tratamento
Ajustar nível/intensidade do tratamento 3) Consistente com nível de perturbação/disfunção do doente
Tratamentos diferenciais / centrados no doente 4) Escolha personalizada dos alvos comportamentais a alterar (comportamentos múl9plos versus singulares) 5) Escolha negociada de objec9vos 6) Escolha negociada de tarefas 7) Promoção de “awareness” (auto-‐registos, …) 8) Contornar focos de resistência 9) Promover experiências emocionais correc9vas
Estilo de intervenção terapêutica
Directivo
Centrado no doente
Objectivo: explorar & resolver impasse
Entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 2002)
Método directivo centrado no paciente, visando a promoção de motivação intrínseca para a mudança,
através da exploração e resolução da ambivalência
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Efectividade da intervenção motivacional (Revisões sistemáticas & meta-análises; Martins & McNeil, 2009))
Comportamentos aditivos (tabaco, álcool, ...)
Adesão farmacológica (HIV, hipertensão, ...)
Dietas
Programas de exercício físico
Diabetes
Saúde oral
Prevenção comportamentos risco (HIV)
Distúrbios alimentares
Asma
Jogo patológico
Doença cardíaca
Expressar empatia selectiva: refletir percepções/crenças sem as corrigir
Desenvolver discrepância entre comportamentos e valores Evitar argumentação Lidar com resistência sem confronto (empatia / validação) Apoiar/promover auto-eficácia
Princípios da entrevista motivacional
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