PANDAS / Limbisk encefalit

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

PANDAS /Limbisk encefalit

Håkan WidnerProfessor och överläkare i neurologi

Skånes universitetssjukhushakan.widner@skane.se

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Motorkretsloppet - bradykinesiservomotor - rigiditet

Limbiska kretsloppet - motivation; kroppsspråket

Perifera seendekretsloppet - visuell bäring; framförhållning

Frontallobskretsloppet - planering / utförande

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Limbiska kortex

Frontal kortex

Oculomotor

Primära motor area

SMA

Caudatus Putamen

Sub. nigra

Thalamus

STN

GPe Gpi

Kontroll över rörelserHjärnans servomotor

Pyramidbanan

200 ms före rörelse

Långsamma rörelser Somatosensoriskt

inflöde

Skakningar

Stelhet

D1+D2-

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Kroppsspråket

För syn

Planering av rörelsemönster

40 talet neuron i serie – 200 millisekunderföre rörelserMed dopaminbrist 300- 400 ms

Tankens kontroll över rörelserna

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Glia

DA-R2familj (D2, 3, 4,)Enkefalin

DA-R1 familj (D1, D5)(substans P, dynorfin)

Second messengers (adenyl cyklas excitatorisk) Banan inhiberad

Second messengers(inhibitorisk)Banan -exciterad

DAT

MitokondrieMAO Pre-synaptisk DA-R

Dopamin

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Taktgivare i de basala ganglierna

Substantia nigradopaminerg

Talamus retikulära kärnan, betaadrinerggabaerg

Peduncolopotine tegmentum kärnan PPNStriatum, pallidum kolinerg

Gpi/MEAglutamiterg

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Inhibition i STNBradykinesi/initeringsblock

Dysregulation avsensorimotorisk intesitet och i tid

Oscillation avthalamiska neuron

Tremor

Bristande intregration i pallidum

Störd kontroll relaxation / kontraktion av agonist/ antagonism

Dystoni

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Patofysiologi

antibodies with proven pathogenicpotential bind to antigens that are involved in neurotransmission,such as receptors, ion channels or associated proteins

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Patofysiologi

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Förlopp

Patofysiologi

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Senaste uppdatering – Oxford

Ålder < 25 – mindre än 2% har teratom

Andel med teratom eller andra maligniteter

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Behandlingsalogritm – immunmodulerande behandling

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Förlopp

SoluMedrolIgIVplasmaferes

SoluMedrolIgIVplasmaferes

RituximabSendoxan

RituximabSendoxan

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Juni 2012

Mail fråga: Ung kvinna på semester i Florida med föräldrarnaInsjuknat på standen med ett ep –liknande /psykiskt tillstånd

Sett ”Nyhethetsbrev” om pat RF – och NMDA encefalitKan detta vara det samma?

Nyupptäckt antikropp räddade Roxanas liv

SUS En vinterdag för snart två år sedan segnade 18-åriga RFfrån xx ned i oförklarliga kramper. Under mer än ett halvår kämpade hundratalsmedarbetare vid Skånes universitetssjukhus i Lund för hennes liv.Nya rön i en vetenskaplig tidskrift räddade hennes liv.

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Juni 2012 VK f 1991

Segnat ned på stranden, en del ryckningar – uppfattas som epMutistisk, ofrivilliga rörelser armar och ansikte, oroligVakenInga kramper, men ständig tuggande rörelser och armrörelser vä > hö

Sjukhus i Florida;Alla undersökningar neg: CT - skalle, MR, CSF (med alla agens), CRP lågErhåller en rad farmaka

ProEpanutin, bensodiazepiner, KeppraAB – 6 olika sorter inom loppet av 3 vAnti- virala medelSoluMedrol x V

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Status vid ankomsten

VakenMutitiskStändig munrörelse- tuggandeDystonier i nacke och armarSömnrytmrubbning:

Behandling som pågår:Stesolid ivSmärtstillande

Infektionskliniken pga MRSA +i flera lokaler

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Initial utredning

Serumprov för limbiska encefaliter

-> Uppsala

EEG neg; MR negCT-FDG PET neg

Behandling IV Akineton mot dystonierPO Pargitan IvIG på infektion i väntan på provsvar

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Uppsala prov:

NMDR receptor + 1/1600 i titer

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Mkt dystonier X-tra doser Stesolid med kortare och kortare effekt

Svårt att hålla tryck och fria luftvägar

Tas till IVA; så småningom tracheostomeras

IV midazolamIV Akineton + po Pargitan (utvecklar ett centralt

antikolinergt syndrom – illamående, tarmobstuktion mm)

IV catapressan/fentayl -> Doxdor/fentanyl

MabThera + Sendoxan IV x 1 – klar effekt

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

EEG varit neg för epilepsi vid alla tillfällen (taget under 6 v ca 1 / v

X 5 MabThera + Sendoxan kurerBetydande förbättring, men vä hemi dystonier

Jan 2013 TemestaPargitanKeppra (250 mg x 2) -> Lamotrigin 100 mgLergigan tn -> Rehab -> Hem

April 2013

Lamotrigin 100 mg tappas ut under 3 mån”Friskförklaras”

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

(1) prepubertalonset, usually between 3 and 12 years of age;

(2) Obsessive compulsive disorder (OCD), a tic disorder (lifetime diagnosticcriteria), or both;

(3) sudden ‘‘explosive’’ onset of symptoms and course of recurrent sudden exacerbations and remissions;

(4) temporal relationship of exacerbations with GABHS infection (group A b-hemolytic streptococcal; *

(5) presence of neurologic abnormalities during periods of symptom exacerbation (tics, hyperactivity, choreiform movements)

PANDAS Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection

* anti-streptococcal antibody titers (Antistreptolysin O [ASO] and antiDNAse-B)

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

Aanlysmetod IF

HjärnligenNeurologiskaKliniken-Lund

Skånes universitetssjukhus

CD4

CD3MHC II

Antigenic peptide

CD2LFA-3

CD28

LFA-1ICAM-1

LymphocyteAPC

B7

TcR

Binding ofaccessorymolecules

Primary activationsignal

Activation signals(co-stimulatory)

B7

CD40LCD40Activation signal

CTLA4