Partus provocatus - clin.au.dk · Partus provocatus • I Danmark igangsættes 5‐15% af alle...

Partus provocatus

Rikke Bek Helmig

Partus provocatus

• I Danmark igangsættes 5‐15% af alle fødsler

• Før du starter– Er der kontraindikationer imod vaginal fødsel

– Er terminsberegningen korrekt

– Er cervix tilstrækkelig moden

– Er indikationen god nok

– Valg af metode

Kontraindikationer

• Graviditetskomplikation

‐Placenta prævia

‐tidligere traumatisk, kompliceret fødsel

• Tidligere klassisk sectio (midtliniesnit)

• Misdannet bækken (medfødt, traume)

Terminsfastsættelse

• Næsten fuld tilslutning til 12 og 19 ugers UL scanningstilbud

• Sjældent at terminen er ukendt

Cervix´ modenhed

• Objektiv vurdering af inducerbarheden

• Jo mere umoden cervix er, desto mere tungtvejende skal indikationen for igangsættelse være 

• Bishops score =/> 6: forventer at fødslen går i gang og bliver afsluttet samme dag forudsat, at man vælger den rette metode

Bishops scoresystem til vurdering af cervix´modenhed

Point 0 1 2 3

Ledende fosterdel

bækkenindgang Over spinae Ved spinae Under spinae

Orificium Lukket 1‐2 cm 3‐4 cm >4 cm

Collumslængde

3 cm 2 cm 1 cm Udslettet

Konsistens Fast Middel Blød

Position Sakralt Midtstillet fortil

Bishop´s score calculator

RBH ‐ 2009

Anatomi ‐ graviditet

Absolutte indikationer

Hensyn til moderens, fosterets eller begges liv

og helbred

• Svær præeklampsi

• Diabetes mellitus eller rhesusimmunisering

• Intrauterin vækshæmning

• Foetus mortuus, malformationer

Case IUGR

• G1, P0 lav PAP‐A 0,1 MOM

• Tæt UL kontrol fra uge 24

• Tiltagende afvigelse fra normalkurven

• Uge 34+0 elektivt sectio, 1035 gr, minus 53%

• Apgar 8/1

• Velamentøs navlesnors insertion

• Placenta lille 335 gr

Tungtvejende indikationer

Situationen under kontrol, således at man kan

afvente nogle dage, hvis cervix´modenhed eller

gestations alderen taler herfor

• Præeklampsi eller anden hypertensiv tilstand

• Mistanke om placentainsufficiens

• Polyhydramnios med ustabil fosterstilling

• Primær vandafgang (PROM eller PPROM)

Case ppmed præeklampsi

• G1, PO, 38+1

• Kontrolleret flere gange med let forhøjet BT, +1 protein i urin

• Nu vedvarende hovedpine

Case ppmed præeklampsi

• Obj: BT 158/94, 2+ protein i urin, moderate ødemer

• UL scanning +bev, nat vand og flow

• collum sakralt til midtstillet, fast til moderat, orif knapt fingerpass, collum 1 cm, caput står godt ned (½+½+½+2+0)

• PP med indenfor 48 timer

Case ppmed præeklampsi

38+2

• BT 130/80, urin +2 protein

• HS, bev i BI, FS 3300 gr

• Collum 1 cm, orif int lukket, caput balloterer

• Misoprostol 25 mikrogram

38+3

• Collum fast, 1 cm, orif lukket, caput ‐2

• Misoprostol 50 mikrogram

Relative indikationer

Ønsker at forebygge at mere beskedne

komplikationer i svangerskabet skal udvikle sig 

alvorligt før fødslen sætter spontant ind

• Graviditas prolongata

• Gemelli

• Molimina, bækkeninsufficiens

• Stort barn eller mistanke om snævert bækken

• Tidligere foetus mortuus

Case graviditas prolongata

• P0, 42+0 p.p.med indikation grav. Prolong

• Hovedstilling, fast i bækkenindgang

• Fosterskøn 4000 gr

• Collum 1 cm, orificium lukket, caput ‐3

• Bishops score: 2+0+0+?+?

Case graviditas prolongata

• 42+1

• Collum 1 cm, orif fingerpass, caput ‐3

• Bishops score: 2+1+1+?+?

• HSP klart vand

• Afvente spontane veer et par timer

Case: p.p. med stort barn

• G3, P2

• 2004: 41+3, 3990 gr, bristning langvarige problemer

• 2005: 38+4, 3500 gr, ok fødsel

• 2009 vægtestimat uge 36+3: +31%, forventet vægt uge 40: 4500 gr

Case stort barn

• 39+1 ppmed: maters ønske

• Hovedstilling, skøn jdm: 3700 gr

• Collum 2 cm, blød, orificium passabelt 1 finger

• Caput balloterende

• Bishop score=1+2+1+0+?

• Får misoprostol 25 mikrogram

Case stort barn

• 2. dags ppmed

• + veaktivitet

• Coll 1 cm, orif fingerpass, caput velindstillet i BI

• Bishops score 2+1+1+2(blød)+?

• 2 kapsler misoprostol à 25 mikrogram

• Igen eftermiddag til kapsel eller HSP

Bekvemmelighedsindikationer

Ikke lægeligt begrundet, derfor omdiskuterede

• Vigtig begivenhed i familien

• Undgå speciel dato

• Horoskop

• osv

Partus provocatus journal

• Paritet

• Terminsdato

• Sectio antea

• Tidshorisont (24 t, 48 t, 1 uge, andet)

• Indikation

• Plan i punktform

• Pjece udleveret

• Notat i journal

Metoder til igangsættelse

• Cervixmodning (dage)Hindeløsning & sex (?)

Prostaglandin

Ballon

• Vestimulation (timer)Hindesprængning

Oxytocin

Hindesprængning

Oxytocin

• Hypofyse baglapshormon

• Stimulation af uterin muskulatur

• Syntetisk fremstillet=syntocinon=s‐drop

• Uterin følsomhed for oxytocin øges som regel når fostervandet går, evt reducere i dosis

Oxytocin (Syntocinon)‐opløsning: 10 IE (1 ml) 

syntocinon fortyndes i 1000 ml NaCl.

• Max dosis

= 30 mE/min ~ 180 ml/time. Der startes med 18 ml/time, og dosis øges med 12 ml første gang og herefter 30 ml/20 minutter indtil acceptabel effekt eller max dosis. I presseperioden tillades hurtigere dosisøgning.

• Ved tegn på hyperstimulation (>7 veer pr 15 min, hyperton uterus, påvirket hjl/CTG), skrues ned for droppet, evt gives Bricanyl 0,25 mg – 0,5 mg (½ ‐ 1 ml sc eller iv).

• Såfremt der på trods af max dosering ikke er tilfredsstillende progression i løbet af 2 timer, foretages vurdering mhp evt sectio

Prostaglandiner

• PGE2• Medvirkende til midlertidig opbrydning af kollagene fibriller i cervix

• Stimulerende effekt på myometriet

• Ved umoden cervix, Bishops score < 6 anvendes lokalt appliceret PGE2

Afd Y p.p.med

• Fødekapsler: Dosis første dag sædvanligvis 25 μg (= 1 fødekapsel á 25 μg misoprostol). Ved mangelfuld effekt øges dosis til 50 μg (=2 fødekapsler) næste dag. Den gravide tager hjem når der foreligger normal reaktiv CTG. Møder næste dag i ambulatoriet/fødegangen til ny vurdering, hvis ikke født/i fødsel. 

Ballonkateter

Indikation ballonkatetre

• Sectio antea

• Manglende effekt af PGE2

Risici 

• Præmaturitet (UL, Naegele)

• Langvarigt forløbCervixscore

• Instrumentel forløsning (15%)

• Akut sectio (15%)

• Hyperstimulation

Mislykket igangsætning

• Hvad gør man så ?

Vigtigt med god information af kvinden forud for

p.p.med

• Give op

• Pausedage

• Sectio

Sectio