View
47
Download
4
Category
Preview:
DESCRIPTION
Patofyziologie krve, krvetvorné tkáně a krevního srážení. MUDr. M. Jurajda, PhD. Krev – složení a funkce. Mesenchymového původu Buněčná složka Nebuněčná složka – „extracelulární hmota“. Funkce krve. Vlastní funkce krve - transport Hemostáza. Vymezení oboru hematologie. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Patofyziologie krve, krvetvorné tkáně a krevního srážení
MUDr. M. Jurajda, PhD.
Krev – složení a funkce
• Mesenchymového původu
• Buněčná složka
• Nebuněčná složka – „extracelulární hmota“
Funkce krve
• Vlastní funkce krve - transport
• Hemostáza
Vymezení oboru hematologie
• Hematologie se zabývá krví a krvetvornými orgány– periferní krev– červená kostní dřeň– mízní uzliny
• játra, slezina
Základní hematologické poruchy
• Nedostatek krevních elementů
• Nadbytek krevních elementů
• Hematologické malignity
• Krvácivé stavy
• Trombotické stavy
Ontogeneza krvetvorby
Extraembryonální mezenchymJátra: 6. týden - porodSlezina, tymus, uzliny: 8.- 16. týdenČervená kostní dřeň: 12. týden –
Extramedulární hematopoéza
Erytropoéza během vývoje
Nedostatek krevních elementů
• Anémie
• Leukopenie
• Trombocytopenie
Nadbytek krevních elementů
• Polycythaemia vera x polyglobulia
• Myelofibróza
• Primární trombocytémie
• Leukocytóza
• Leukemoidní reakce
Hematologické malignity
• Leukémie akutní a chronické
• Lymfomy
Krvácivé stavy
• Koagulopatie
• Krvácivé stavy z cévních příčin
• Trombocytopatie, trombocytopenie
• Krvácivé stavy z jiných příčin (DIK)
Anémie
• Základní rysem anémie je snížení množství hemoglobinu a zpravidla také hematokritu a počtu erytrocytů v jednotkovém objemu krve.
• Na množství hemoglobinu závisí transportní kapacita krve pro kyslík.
• Pozor na rozdíly mezi pohlavími
• Nadmořská výška
Klasifikace anémií
• Patofyziologická
• morfologická
Fyziologické hodnoty erytrocytů
Muži ženy
Hemoglobin 135-175 g/l 120-168 g/l
Hematokrit 0,38-0,49 0,35-0,46
Erytrocyty 4,2-5,8 1012/l 3,8-5,2 1012/l
Objem (MCV) 80-95 fl 80-95 fl
MCH 27-32 pg 27-32 pg
MCHC 0,32-0,37 0,32-0,37
Projevy anémií
• Závisí na etiologii, hloubce a rychlosti vzniku
• Únava, dušnost, palpitace, bolesti hlavy závratě a otoky
• Objektivně bledost kůže a sliznic, tachykardie, systolický šelest, splenomegalie, ikterus
Poznámky k morfologii erytrocytů
• Normocyty 7,2 µm– Makrocyty >8,2 µm, megalocyty >12 µm– Anizocytóza (5-7% norma)
• Poikilocyty – různý tvar (kapka, hruška, činka)• Schistocyty/schizocyty (skořápka, přilba)• Sférocyty (kulovitý tvar)• Drepanocyty (hemoglobin S)• Akantocyty - ostny, leptocyty – terčovitý chrakter
Změny barvitelnosti
• Hypochromie, anisochromie
• Polychromázie bazofilní cytoplazma mladých erytrocytů
• Bazofilní tečkování – otrava těžkými kovy
• Heinzova tělíska – kulovité modré útvary na obvodu krvinek – některé otravy, hemolytické anémie
Změny barvitelnosti
• Howel-Jolly tělíska jsou zbytky jádra barvící se červeně až červenofialově
• Cabotovy- Schleipovy prstence fialově červené kroužky a kličky
• Siderocyty – berlínskou modří se barví trojmocné železo
• Sideroblasty – erytroblasty se siderofilními zrny kolem jádra
Rozdělení anémií podle etiologie
• snížená krvetvorba – sideropenické– megaloblastové anémie– z útlumu krvetvorby– anémie chronických chorob– thalasémie
• zvýšené ztráty– chronická posthemorhagická– hemolytické
• korpuskulární• extrakorpuskulární
• Akutní posthemorhagická
Anémie ze snížené tvorby
• Sideropenie je nejčastější příčinou anémie, anémii při sideropenii považujeme za pozdní příznak.– patologické ztráty– Nedostatečný příjem– Zvýšená spotřeba
• Patologické ztráty– Urogenitální systém– Trávící systém– Opakované odběry krve
• Nedostatečný příjem– Malnutrice– Malabsopce železa
• Zvýšená spotřeba– Růst, gravidita
Anémie z nedostatku vit. B12 a kyseliny listové
• Popisně nazývány jako megaloblastové anéme.
• Nedostatek vit. B12 postihuje všechny rychle rostoucí tkáně (syntéza DNA)
Megaloblastové anémie
• Gastrogenní příčiny– Perniciosní– postresekční
• Enterogenní příčiny– Céliakie, selektivní malabsorpce B12, stagnující
klička, resekce ilea
• Jiné příčiny– Těhotenství (kys. listová), antimetabolity-metotrexat,
nutriční-nedostatek živočišné potravy
Anémie z útlumu krvetvorby
• Aplastické anémie
• Myelodysplastický syndrom
• Kongenitální aplastické a dyserytropoetické anémie
• „Pure red cell aplasia“
Aplastická anémie
• Syndrom, kdy dřeňový útlum je vyvolán řadou příčin– Idiopatické– Chloramfenikol– Fenylbutazon– Sulfonamidy– Antiepileptika– cytostatika
Aplastická anémie
• Anémie, trombocytopenie i granulocytopenie
• kostní dřeň chudá na buňky
• Krvácivé projevy, infekční komplikace
Myelodysplastický syndrom
• Anémie, leukopenie, trombocytopenie,ale kostní dřeň bohatá na buňky.
• V kostní dřeni a v periferii často abnormální buňky
• Preleukemický stav
• Patofyziologicky porucha myeloidní kmenové bb. s rizikem rozvoje leukemie
Kongenitální aplastická anémie
• Fanconiho anémie, autosomálně recesivně dědičný stav
• FANCA – FANCM
• FA/BRCA dráha se podílí na reparaci DNA
Čistá aplázie červené řady
• Čisté chybění erytroblastů v kostní dřeni, myeloidní a megakaryocytová řada zachovány
• Vrozená x získaná – aplastická krize u sférocytózy, thymom, lymfomy, karcinomy, SLE
Symptomatické anémie
• U malignit– Okultní krvácení, útlak dřeně, cytostatická
terapie, poolování ve slezině
• U chronických infekcí– Postižení metabolismu železa
• U hepatopatií, u alkoholismu
• U nefropatií– erytropoetin
Thalasemie
• Porucha syntézy globinových řetězců ve smyslu kvantitativním
• Viz. dále
Anémie ze zvýšených ztrát
• Hemolytické anémie– Korpuskulární
• Membránové defekty• Defekty hemoglobinu - strukturní• Defekty metabolismu erytrocytu
– Extrakorpuskulární• Autoimunitní• Paroxysmální chladová, noční hemoglobinurie• mikroangiopatická
Membránové defekty
• Dědičná sférocytóza– Plazmatická membrána zvýšeně propustná
pro sodík– Při nedostatku Glc hromadění sodíku v bb. A
změna tvaru
• Dědičná eliptocytóza
Enzymové defekty erytrocytů
• Nedostatek G6PD– Velké množství alel– Klinicky různé formy
• Chronická hemolytická anémie• Favismus• Akutní poléková hemolytická anémie (antimalarika)• Novorozenecká žloutenka
Enzymové defekty erytrocytů
• Nedostatek pyruvát kinázy PK– Vzácná příčina hemolytické anémie
Hemoglobinopatie
• Syntéza vadných řetězců
• Známo asi 200 typů z nichž 50 je klinicky významných
Srpkovitá anémie
• Hemoglobin S
• Menší afinita ke kyslíku – snáze odevzdává kyslík v tkáních
• Deoxygenovaný hemoglobin S je 50x méně rozpustný než HbA a tvoří polymery, což vede k srpkovatění erytrocytů
Extrakorpuskulární anémie
• Idiopatická autoimunitní hemolytická anémie AIHA
• AIHA s chladovými protilátkami – aglutinace erytrocytů v akrálních částech těla
• Polékové formy imunitní hemolytické anémie• Paroxysmální chladová hemoglobinurie –
umožňují vazbu komplementu• Paroxysmální noční hemoglobinurie
– Vzestup pCO2 během spánku
• Mikroangiopatická hemolitická anémie - fibrin
Methemoglobinémie
• Získané – polékové
• Vrozený defekt NADH – methemoglobinreduktázy, vzácný autosomálně recesivně dědičný stav
• Hemoglobinopatie M, některé defektní hemoglobiny jsou náchylnější k oxidaci železa
Akutní posthemoragická anémie
• Akutní stav
• Přesuny tekutin z tkání do cirkulace.
• Náhlá ztráta kolem 0,5l krve se snáší zpravidla dobře
• Náhlá ztráta 1,5 – 2,0l krve může být smrtelná
Poznámky k regulaci bilance Fe
Železo v organismu
• Železo v ionizované formě je velmi reaktivní a proto je v těle vázáno na anionty organických kyselin a proteiny
• Funkční feroproteiny a skladové proteiny (feritin a hemosiderin)
Obsah železa v organismu
• 35-45 mg na kg tělesné váhy
• 60-70% v erytrocytech
• 10% myoglobin
• 20-30% zásobní železo
Bilance železa v organismu
• 10-20 mg obsah železa v denní stravě
• 0,5-1 mg denní ztráty u mužů 1-2 mg u žen
• Vstřebává se 5-10%
Vstřebávání v organismu
• Vstřebání probíhá v duodenu a proximálním jejunu
• Vstřebávání hemového a nehemového železa se liší
• Absorpce hemového železa je efektivnější
Transport v organismu
• Transferin váže trojmocné železo
• Skladování železa – hepatocyty, RES
• Feritin
• hemosiderin
Nedostatek Fe
• Snížený příjem :nedostatek v potravě, maldigesce, malabsorpce
• Zvýšené ztráty
• Zvýšená potřeba
Přetížení Fe
• Parenterální přívod
• transfuze
• Zvýšený rozpad erytrocytů
• Hereditární hemochromatózy – porucha regulace vstřebávání
Poznámky k vitamínu B12
• Cyanocobalamin, hydroxycobalamin, deoxyadenosylcobalamin, methylcobalamin
• V potravě vázán na proteiny
• Maximální resorpční kapacita odpovídá potřebám, velké zásoby v játrech
• Tvorba erytrocytů, perniciózní anemie
Vstřebávání vit. B12
• Cobalaminy jsou uvolňovány z vazby na proteiny v žaludku.
• Vážou se na R-proteiny (glykoproteiny) produkované slinnými žlázami a žaludečními žlázami
• Komplexy s R-proteiny jsou degradovány pankreatickými proteázami
• Vazba na vnitřní faktor pocházející ze žaludku
• Dimer IF se dvěma molekulami vit. B12 se váže na receptory enterocytů terminálního ilea.
• Zpracování v enterocytu není přesně známé
• V krvi vázán na globulin transkobalamin II
• 1-2% B12 se vstřebává pasivně v tenkém střevě.
Poznámky ke genetice hemoglobinu
• Heterotetramer
• HbA1 α2β2 96-98%
• HbA2 α2δ2 2%
• HbF α2γ2 během 1. roku mizí z oběhu
Erytropoéza během vývoje
Genetika hemoglobinu
• β 11p15.5 betaglobinový cluster– (beta, gama, delta, epsilon)
• α1 + α2 16pter-p13.3 alfaglobinový cluster– (alfa, dzeta)
Srpkovitá anémie
• Mutace v kodonu kódujícím 6. aminokyselinu β globinového řetězce.
• Glu—val hemoglobin S
• Glu—lys hemoglobin C
Frameshift mutations
• Hemoglobin Cranston, Constant Spring
Nesouměrný crossing over
• Hemoglobin Lepore
Molekulárně biologická patogeneze thalasémií
• Pro pochopení molekulárně biologické etiopatogenze thalasemií je nutná znalost organizace genů kódujících α řetězce a β řetězce hemoglobinu
Thalasémie
α thalasémie
• Způsobeny převážně delecemi genů pro alfa řetězec hemoglobinu
• Hemoglobin H (HbH) homotetramer beta řetězců
Příčiny
• Asymetrický crossing over
• Dlouhé delece obou alfaglobinových genů
• Mutace vedoucí ke ztrátě funkčnosti genu
β thalasémie
• Narušená syntéza beta řetězce
• Projevy závisí na míře produkce beta řetězců
• Způsobeno větším počtem možných mutací v genu pro beta řetězec
• Dědičnost autosomálně recesivní
HPFH
• Hereditary persistence of fetal hemoglobin
• Bez klinických příznaků
• Možnost léčby thalasemií
Polycytemia vera x polyglobulie
• Primární polycytémie: zvětšení počtu všech krevních elementů a objemu krve
• Polyglobulie: zvýšená hladina erytropoetinu, buďto pokles parciálního tlaku kyslíku, nebo paraneoplazie při nádorech ledvin, CNS, feochromocytomu.
Koagulační kaskáda
Recommended