View
51
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Performans Sisteminin Çalışanlar ve Sağlık Hizmetleri Üzerine Etkileri. Nisan 2009 Dr. Nilüfer Aykaç Kongar. bu tavuk kim/kimler olabilir? -yasalar/mevzuat? -tıbbi endüstri? -hastalar? -sağlık sistemi? - ilaç endü s trisi? -….?. Hekim Değerlendirmesi İle Performans Sistemi Ve Sonuçları. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Performans Sisteminin Çalışanlar ve Sağlık
Hizmetleri Üzerine Etkileri
Nisan 2009
Dr. Nilüfer Aykaç Kongar
bu tavuk kim/kimler bu tavuk kim/kimler olabilir?olabilir?
-yasalar/mevzuat?-yasalar/mevzuat?
-tıbbi endüstri?-tıbbi endüstri?
-hastalar?-hastalar?
-sağlık sistemi?-sağlık sistemi?
--ilaç endüilaç endüsstrisi?trisi?
-….? -….?
Hekim Değerlendirmesi İle Performans Sistemi Ve Sonuçları
14. Hasta başına düşen muayene süresi; -0,60
16. Tetkik sayısı (rad, lab); 0,53
17.Lokal anestezi sayısı; 0,41
18.Yatırılan hasta sayısı; 0,50
19.Yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı; 0,39
-1 -0,5 0 0,5 1
Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-I
Çalışma Düzeni ve İçeriğine Etkisi - I
( - )
( + )
TTB Etik Kurulu, Performansa Dair Hekim Değerlendirmesi, Anket Çalışması, 2008
20.Komplikasyon sayısı; 0,39
21.Konsültasyon isteme sayısı; 0,26
22.Endikasyonsuz müdahaleler; 0,58
28. Verilen sağlık hizmetinin niteliği ; -0,47
30. Uygulama hataları (malpraktis); 0,455882353
29. Etik olmayan uygulamalar; 0,61
-1 -0,5 0 0,5 1
Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-II
Çalışma Düzeni ve İçeriğine Etkisi - II
( - )
( + )
TTB Etik Kurulu, Performansa Dair Hekim Değerlendirmesi, Anket Çalışması, 2008
1. Çalışma arkadaşları/ meslektaşlar ile ilişki; -
0,50
2. Mesleki dayanışma; -0,50
3. Çalışanlar arasında işbirliği; -0,55
6. Yönetim ile ilişkiler; -0,17
7. Mesleki örgütlenme arayışı; -0,13
8. Mesleki geleceği görme ; -0,66
9. Hekim dışı sağlık personeli ile ilişki; -0,23
4. Çalışanlar arasında rekabet; 0,79
5. Klinikler arası rekabet; 0,66
-1 -0,5 0 0,5 1
Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-IV
İlişkilere Etkisi – I
( - )
( + )
TTB Etik Kurulu, Performansa Dair Hekim Değerlendirmesi, Anket Çalışması, 2008
10. Çalışma düzeni; 0,18
12. Motivasyon; -0,15
32. Denetim; -0,06
33. İzin ve dinlenme süreleri; -0,69
34. Aile içi dayanışma ve paylaşım ilişkileri; -0,44
11. Çalışma stresi; 0,71
15. Hekim-hasta ilişki ve etkileşimi; -0,34
31. Klinik içi görevlendirmede adil
dağılım; -0,45
-1 -0,5 0 0,5 1
Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-V
İlişkilere Etkisi – II
( - )
( + )
TTB Etik Kurulu, Performansa Dair Hekim Değerlendirmesi, Anket Çalışması, 2008
13. Eğitim hastanelerinde beceri kazandırma
eğitimine ayrılan süre ; -0,66
23. Çeşitli kurul ve komisyonlarda görev
alma; 0,28
24. Hasta başı eğitim süresi; -0,61
25. Asistanların teorik eğitimine ayrılan süre; -
0,63
27. Literatür okumaya ayrılan süre; -0,608879493
26. Sürekli tıp eğitime katılma sıklığı; -0,57
-1 -0,5 0 0,5 1
Hekimlerin Performans Uygulamalarının Sonuçlarına İlişkin Görüşleri-III
Eğitime Etkisi
( - )
( + )
TTB Etik Kurulu, Performansa Dair Hekim Değerlendirmesi, Anket Çalışması, 2008
Sağlıkta Dönüşüm Programı Sağlık Ortamını Nasıl Etkiledi?
Olumsuz72%
Olumlu19%
Etkisiz9%
Kongar N. Göğüs hastalıkları Uzmanlarının Sorunları , Bir anket çalışması
Performans
Olumlu
Etkiledi
Değiştirmedi Olumsuz
Etkiledi
Motivasyon 9(%13.2) 37 (%54.4) 21 (%30.9)
Bürokratik İşlem 2(%3) 5 (%7.5) 60 (%89.6)
Barış ve huzur 2 (%3) 7(%10.4) 58(%86.6)
Tıbbi Etik 1(%1.5) 8(%11.8) 53(%82.4)
Kongar N. Göğüs hastalıkları Uzmanlarının Sorunları , Bir anket çalışması
Performansa Göre Ücretlendirme
51
75
9
5
32
18 1715
17
7
75
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Motivasyon Bürokratik işlemleri Çalışma huzurunu Etik değerleri
Arttırdı
Değiştirmedi
Azalttı
Hekim profili çalışması İstanbul Tabip Odası -2005 Örneklem büyüklüğü 1128
Emeğe Saygı ve Çalışma Barışı
Performans Sistemi Çalışma Barışını...
Olumsuz Etkiliyor80,5%
Olumlu Etkiliyor19,5%
Hekimler Emeklerine Yeterince Saygı Gösterildiğini...
Düşün-müyor81,4%
Düşünüyor18,6%
Dr. A.Tülin Mansur, Performansa Dayalı Döner Sermaye Dağıtımı Uygulamasının Uzmanlık Eğitimine Etkileri. X. TUEK
Eğitim ve Etik
Dr. A.Tülin Mansur, Performansa Dayalı Döner Sermaye Dağıtımı Uygulamasının Uzmanlık Eğitimine Etkileri. X. TUEK
Performans Sistemi Etik Sorunlar...
Yaratmaz9%
Yaratabilir91%
Hekimler Eğitime Ayrılan Süreyi Yeterli...
Bulmuyor70%
Buluyor30%
. Tengilimoğlu A & Pay U & Kısa A. The Inefficiency of Performance Based Physician Payment Scheme in Turkey.. Fifth International Conference on Health Care Systems October 13-15, 2008
Türkiye’de Performansa Dayalı Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-I
OPERASYON SONRASI HASTANEDE KALMA SÜRESİ
6,38
5,78
5,45,65,8
66,26,46,6
PDEÖÖ PDEÖS
SÜ
RE
(G
ÜN
)Türkiye’de Performansa Dayalı
Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-II
. Tengilimoğlu A & Pay U & Kısa A. The Inefficiency of Performance Based Physician Payment Scheme in Turkey.. Fifth International Conference on Health Care Systems October 13-15, 2008
TEDAVİ SÜRESİ
4,6
3,8
0
1
2
3
4
5
PDEÖÖ PDEÖS
SÜ
RE
(G
ÜN
)Türkiye’de Performansa Dayalı
Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-III
. Tengilimoğlu A & Pay U & Kısa A. The Inefficiency of Performance Based Physician Payment Scheme in Turkey.. Fifth International Conference on Health Care Systems October 13-15, 2008
TETKİK SAYISI
28,2
18,6
0
5
10
15
20
25
30
PDEÖÖ PDEÖS
AD
ET (o
rt)
Türkiye’de Performansa Dayalı Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-IV
. Tengilimoğlu A & Pay U & Kısa A. The Inefficiency of Performance Based Physician Payment Scheme in Turkey.. Fifth International Conference on Health Care Systems October 13-15, 2008
RADYOLOJİK TETKİK SAYISI
20,4
14,5
0
5
10
15
20
25
PDEÖÖ PDEÖS
AD
ET (o
rt)
Türkiye’de Performansa Dayalı Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-V
. Tengilimoğlu A & Pay U & Kısa A. The Inefficiency of Performance Based Physician Payment Scheme in Turkey.. Fifth International Conference on Health Care Systems October 13-15, 2008
KAN KULLANIMI
6%
76%
0%10%
20%30%40%
50%60%
70%80%
PDEÖÖ PDEÖS
AR
TIŞ
(%
)Türkiye’de Performansa Dayalı
Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-VI
. Tengilimoğlu A & Pay U & Kısa A. The Inefficiency of Performance Based Physician Payment Scheme in Turkey.. Fifth International Conference on Health Care Systems October 13-15, 2008
DAMAR YOLU SAYISI
2,1
0,10
0,5
1
1,5
2
2,5
PDEÖÖ PDEÖS
SA
YI
(ort
)Türkiye’de Performansa Dayalı
Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-VII
. Tengilimoğlu A & Pay U & Kısa A. The Inefficiency of Performance Based Physician Payment Scheme in Turkey.. Fifth International Conference on Health Care Systems October 13-15, 2008
ENJEKSİYON SAYISI
13,6
9,9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
PDEÖÖ PDEÖS
AD
ET
(o
rt)
Türkiye’de Performansa Dayalı Doktor Ödeme Sisteminin Verimsizliği-VIII
. Tengilimoğlu A & Pay U & Kısa A. The Inefficiency of Performance Based Physician Payment Scheme in Turkey.. Fifth International Conference on Health Care Systems October 13-15, 2008
Yüce Rabbim Neden Cleveland Diyor?
•Yapılan muayene, ameliyat ve diğer uygulamaların sayısı arttı, ayrılan süre azaldı. •Nitelik kaygısı azaldı, nicelik ön plana geçti.•Endikasyonlarda değişim, •Teknoloji odaklı tıbbi hizmet anlayışı, • Puanı yüksek uygulamalara yönelme•Bürokratik işlem arttı, •Bölümler ve çalışanlar arasında performans farkıyla
çalışma barışı bozuldu, iletişimler azaldı rekabet arttı güven azaldı•Eğitime ayrılan zaman azaldı.
Mesleğe yabancılaşma
Performans Sonrası-I
•Yıllık izin ve hastalanma hakkının kısıtlanması •Maaş gelirleri ile geçinemeyen hekimler izin al-a-maz, tatil yap-a-maz hale geldiler. •İş doyumu azaldı, gelecek korkusu:
•Ücretlerde reel olarak ciddi kayıplar,bunun sonucunda da düşük emekli maaşı,
Tükenmişlik sendromu
Performans Sonrası-II
Mesleki Tatmin / Tükenmişlik
66,2%
65,3%
63,6%
62,3%
60,5%
59,7%
55,8%
53,9%
51,9%
50,6%
42,5%
39,7%
38,9%
Dönüşte fizik olarak bitmiş hissediyorum
Sorunlarına en uygun çözüm yolları bulurum
Ortamdaki barışın bozulduğunu düşünüyorum
İşimde çok fazla çalıştığımı hissediyorum
İnsanların yaşamına katkıda bulunuyorum
İnsanlarla çalıştıktan sonra canlanmış hissederim
İşimin beni kısıtladığını hissediyorum
İşimde duygusal sorunlara serin kanlı yaklaşırım
İşe giderken kendimi daha mutsuz hissediyorum
İş dönüşü kendimi ruhen tükenmiş hissediyorum
Çok işler yapabilecek güçteyim
İşimden soğuduğumu hissediyorum
Bu işte birçok kayda değer başarı elde ettim
Kongar N. Göğüs hastalıkları Uzmanlarının Sorunları , Bir anket çalışması
Kurumda Yaşanan En Önemli Sıkıntılar
86%
80%
79%
74%
68%
65%
63%
57%
47%
47%
42%
Gelecek Kaygısı
Yetersiz Personel
Otomasyon
İş Yükü
Neoliberal Politikalar
Performans
İdari Baskılar
Atamalar
Eğitim
Altyapı
Nöbet Fazlalığı
Kongar N. Göğüs hastalıkları Uzmanlarının Sorunları , Bir anket çalışması
• Hasta sirkülasyonu hızlanmakta
• Finansal baskılar nedeniyle öğretim üyeleri;
– Sağlık hizmetine yönelmekte
– Eğitime ayrılan zaman azalmakta
– Araştırma yapmak için ticari şirketlere geçmekte
– Araştırma merkezlerine ticari şirketlerin kadrolu araştırmacıları
yerleşmekte
“If you want to teach, do so at lunch- and
keep your lunches short.”
İÇ HASTALIKLARI AD BAŞKANI
Ludmerer KM, Clin Orthop Relat Res, 2004.
HİZMET > EĞİTİM > TEMEL İHTİYAÇ
ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ
• Hastayı “müşteri” olarak görme
• Eğitim kurumunu “işletme” olarak tanımlama
• Eğitsel faaliyetler yerine “müşteri” tedavisi
• Ekip dayanışması yerine rakipleşme
• Etik sorunlar
TTB-AHEK, Asistan Hekimler Haklarını Arıyor, 2007.
Eğitme! Araştırma! Puan Topla
• Sağlık hizmetlerini iyileştirme üzerinden değil, işletmenin gelirini artırma üzerinden, “önemli eleman”a çok, geri kalana az dağıtım.
• Eğitim ve Araştırma Hastaneleri fiilen hizmet hastanelerine dönüştürülmüştür.
“EKİP” HİZMETİ
T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Performans Yönetimi, 2006.
Performans Ödemeleri Paramidi
Başhekim ve Başhekim Yardımcısı
Şef
Uzman Doktor
Eczacı
Asistan Doktor
Başhemşire
Hemşire
Yardımcı personel
1 Başhekim = 19.5 Yardımcı personel
Bu çalışmalar neticesinde, bilim kurulu kararı, uluslararası sözleşmeler ve ulusal mevzuatımız hükümleri dikkate alınarak; öncelikle her türlü kot giysi ve kumaşlara uygulanan püskürtme işleminde kum (silis tozu) veya silika kristalleri içeren herhangi bir madde kullanılması yasaklanmıştır.
Kot kumlamacılığı
• İngiltere’de 2004 yılında aile hekimliğinde performans uygulamasına geçildi.
• Amaç aile hekimlerinin gelirini arttırırken sağlık hizmetlerinin kalitesini de yükseltmekti.
• Sonuçta, kalitedeki her %0.31 artışa karşılık hastaların %1’i sistem dışı bırakılıyor (tanı ve tedavi esaslı performans değerlendirmesi. )
İngiltere, Aile Hekimliğinde Performans Uygulaması, Değerlendirme I
• Uygulama genel olarak beklenenin çok üzerinde bir performans artışı sağlamakla birlikte;
• Çok yüksek bir maddi bedel ödendiği,• Uygunsuz biçimde bazı hastaların sistem dışı
bırakıldığı,• İzlem sisteminde ciddi sorunlar olduğu
İngiltere, Aile Hekimliğinde Performans Uygulaması, Değerlendirme II
Editöre mektup, •Günde bakılan hasta sayısının kontrolü için bir mekanizma yok. Niteliksel sorunlar ön planda.
•Hastanelerden istenen tetkiklerde artış.
•Endikasyonsuz ve kontrolsüz ilaç tüketimi.
İngiltere, Aile Hekimliğinde Performans Uygulaması, Değerlendirme III
“Parayı veren…
“Eğer hekim hizmet başına ücret alıyorsa bu arzın
(hekim) talep yaratmasına neden olmakta ve
hastaya gereksiz ve yüksek maliyetli tedavi
uygulamasına neden olabilmektedir.”
Evans RG, The Economics of Health and Medical Care, 1974.Wennberg JE, Soc Sci Med, 1982.
“İlaç yazıp hastayı gönderiyorlar”
Ödeme Biçimleri
• Hizmet karşılığı ödemeSağlık Bakanlığı tarafından ”performans” sözcüğü ile
adlandırılan yeni ücretlendirme sistemi bir tür “hizmet başı ödeme sistemidir.
• Kişi başına ödeme• Maaş
Hakime cezaevine attığı her
mahkum için performans
ödense…
Ya da cezaevinde yatırılan her
gün için hakime prim verilse,
Cezaevinde yatış ve kalış
sürelerinde değişiklik olur mu?
Sonuçlar açıkça göstermektedir ki, hekimlerin, sunulan hizmetin miktarını artırarak ve
değişiklikler yaparak, düşen ücretlerin etkisini azaltacak
kapasiteleri bulunmaktadır ve böylece hedeflenen gelir düzeyini
koruyabilmektedirler.
Avrupa Sosyal Reformu syf: 159
Hizmet karşılığı ödeme
Hizmet sunuculara talebi arttırma yönünde açık kapı bırakır.
Ücret sahtekarlığı ve girdi ikamesine olanak sunar. Ücret sahtekarlığı ücret tarifesinin hekim tarafından gelirini maksimize edecek biçimde kendi lehine kullanılmasıdır.
Girdi ikamesi ise hekimin diğer sağlık hizmet sunucularını örneğin hemşireler ikame etme eğilimi göstermesidir.
Avrupa Sosyal Reformu syf: 159
Hizmet Karşılığı Ödeme
Hekimlerin ücretli olanlara kıyasla %22 daha fazla oranda hasta kabul ettikleri gösterilmiştir.
Gereksiz hizmet üretimi özellikle laboratuar ve cerrahi hizmetlerde daha fazla.
Medical professionalism, CMA Policy Canadian Medical Association; 2002 Professional autonomy in the health care system; Theoretical Medicine 21; 457-475, 2000Medical professionalism in the new millenium: A physician charter Ann. Intern Med. 136; 243-246; 2002
2003
2004
2005
2006
2007
110 milyon
195 milyon
59
78
0
25
50
75
100
125
150
175
200
2002 2006 (Projeksiyon)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hekim Başına Düşen Günlük Muayene Sayısı
2002 yılına göre 2006 yılında devlet hastanelerinde muayene olan kişi sayısı % 75 arttı.
Devlet Hastanelerinde Yapılan Muayene Sayısı
Not : 2002 yılındaki sayıya SSK hastaneleri dahildir.
Dr. Mehmet Demir www.performans.saglik.gov.tr
Kamu Hizmetinin Metalaşması
• Hizmetin ücretlendirilebilir / satılabilir hizmet paketleri
haline getirmek
• İnsanları ücretsiz olarak yararlandığı bir hizmeti satın
almaya ikna etmek
• Hizmet etiği yerine kar üretmeye / kazanmaya odaklı bir
işgücü yaratmak
• Metalaşan “hizmeti” sermayenin üretmesi için onun
riskini devlet tarafından üstlenmek
Leys C, Avrupa’da ve Türkiye’de Sağlık Politikaları, 2007.
SAĞLIK HARCAMALARI DAĞILIMI
251 287 404 374
49627334
9274
19021
0
5000
10000
15000
20000
1 2 3 4
YILLAR
HA
RC
AM
A M
İKT
AR
I (M
İLY
ON
YT
L)
Halk Sağlığı Harcamaları
Sağlık Harcamaları
Sosyal Güvenlik Kurumu, 2009 Verileri.Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı, 2008 (görselleştirildi).
2004 2005 2006 2007
TTB, Sağlıkta Piyasacı Tahribatın Son Halkası: AKP, 2007.
• Dalgalı seyirli teminat paketi
• Sağlık hizmetinin metalaşması
• Sağlık profesyonellerinde transformasyon
• Yaşamın tıplaştırılması
• Sağlık harcamaları > 2 trilyon dolar
• Halk sağlığı payı %3
ABD’deki sağlık hizmetlerindeki kapitalist değişimler,
• hekimlerin sosyal statüsünü düşürmüş,• profesyonelleşme efsanesini zedelemiş• ve hekimliğin günlük pratiğini değiştirmiştir. • hekimlerce kontrol edilen hizmet başı ödeme
sisteminden birleşik endüstriyel ve finansal çıkarların baskın olduğu bir geçiş yaşanmaktadır.
Hekimliğin Yeni Yüzyıldaki Değişim Dinamikleri
McKinlay J.B., Marceu L.D., 2002
CUBA
“ÖNCE PARA KAZAN”
• “Hekimler bugün, (...) sağlık sistemlerindeki
dönüşümlerin mesleğin doğası ve değerlerine yönelik
tehditleriyle karşı karşıyalar. (...) Bu koşullar,
hekimlerin geleneksel olarak öncelediği hasta
yararından vazgeçmelerini talep ediyor.”
American Board of Internal Medicine & American College of Physicians & European Federation of Internal Medicine,
Ann Int Med, 2002.
McKinlay J.B., Marceu L.D., 2002
McKinlay J.B., Marceu L.D., 2002
Performans;
Belirlenmiş olan hedefe
ulaşım seviyesinin
ölçümüdür.
(ya da amaçların gerçekleştirilmesi için harcanan çabaların yorumlanması)
Sonsöz
Hekimin ve sağlık kurumlarının sundukları sağlık hizmetinin niteliğinin ölçülmesi ve geliştirilmesi gereklidir, ancak kurulacak sistemin amacı bugünün aksine daha çok para kazanmak yerine toplumun sağlık düzeyini yükseltmek ve verilen sağlık hizmet kalitesini geliştirmek olmalıdır.
Teşekkür
• Kağan Kongar• Dr. Osman Elbek• Dr. Eriş Bilaloğlu• Dr. Haluk C. Çalışır• Dr. Cavit Işık Yavuz• Dr. Zeki Kılıçaslan• Dr. Murat Civaner• Dr. Kemal Tahaoğlu
Recommended