Peritonitis

PERITONITIS

Dr. Jesús M. Romero Rodriguez Especialista de Ier Grado en Cirugía General

Anatomía, histología y fisiología del peritoneo

CONCEPTO.

•Es la inflamación de la serosa peritoneal, generalmente aguda, grave y secundaria, espontánea ó post-lesional, localizada o difusa. Clínicamente se manifiesta por un síndrome peritoneal ó inflamatorio visceral del Abdomen Agudo Quirúrgico y en su evolución destacan las complicaciones que aún con tratamiento médico y quirúrgico intensivo, condicionan una mortalidad elevada.

CLASIFICACIÓN• 1-Topográfica:- Localizada.-Difusa.• 2- Evolutiva:- Aguda-Subaguda-Crónica.• 3 – Etiopatogénica:-Primaria o sin causa demostrable -Secundaria a afecciones

espontáneas o post- lesionales: Por irritación química: Por contaminación bacteriana-Terciaria.

Peritonitis primaria•Peritonitis bacteriana difusa en

ausencia de disrupción de víscera hueca intra-abdominal.

• Peritonitis espontánea en niños.• Peritonitis espontánea en adultos.• Peritonitis en ptes con CAPD.• Peritonitis tuberculosa y/o otra

peritonitis granulomatosa

Wittmann DH, World Surg 1990; 14: 145-320

Peritonitis secundaria• Abscesos localizados o peritonitis difusa

originada de un defecto en la vísceras abdominales.

• A. Peritonitis aguda perforada

▫ 1. Perforación gastrointestinal▫ 2. Isquemia intestinal▫ 3. Pelviperitonitis y otras formas

• B. Peritonitis postoperatoria

▫ 1. Fuga anastomótica▫ 2. Perforación accidental y ▫ devascularización.

• C. Peritonitis postraumática▫ 1. Después de trauma abdominal▫ cerrado.▫ 2. Después de trauma abdominal▫ penetrante. Wittmann DH, World Surg 1990; 14: 145-320

Peritonitis terciaria:•Síndrome de peritonitis de ocurrencia

tardía debido a un disturbio en la repuesta inmune del hospedero.

•A. Peritonitis sin evidencia de patógenos.

•B. Peritonitis con hongos.

•C. Peritonitis con bacteria patógena de bajo grado Wittmann DH, World Surg 1990; 14: 145-320

Peritonitis tuberculosa• Es poco común, representa del 4-11% de las formas

extrapulmonares de la tuberculosis.• Es siempre secundaria y aparece como consecuencia de:

1. Reactivación de un foco peritoneal latente resultante de una siembra hematógena anterior

2. Diseminación hematógena de un foco pulmonar activo o miliar y 3. Extensión por contigüidad de un foco adyacente a la cavidad peritoneal.• Especialmente frecuente en la cirrosis hepática, sobre todo

alcohólica.• El tratamiento es el mismo que para la tuberculosis pulmonar.

Peritonitis por Candida• Es una complicación poco frecuente que aparece como

complicación de la diálisis peritoneo, de la cirugía gastrointestinal o tras la perforación de una víscera abdominal.

• El diagnóstico se realiza al examinar el líquido ascítico. No es frecuente la diseminación, salvo en los casos producidos tras cirugía.

• El tratamiento se realiza con anfotericina B, a dosis de 0.5-1 mg/kg/día, que suelen administrarse durante semanas, valorándose cada caso individualmente. 

DIAGNÓSTICO•CUADRO CLINICO•COMPLEMENTARIOS HUMORALES•RADIOGRAFÍAS SIMPLES (TORAX Y

ABDOMEN)•ULTRASONOGRAFÍA•ISOTOPOS (Gallium 67, Indium 111, Technetium 99)•TAC O RMN•LAPAROSCOPÍA O LAPAROTOMIA

EXPLORADORAS

Signos indirectos de peritonitis

Peritonitis Severity Score (PSS)

Sistemas marcadores pronósticos y predicción de resultados en peritonitis:

ASA: American Society of Anesthesiologists; PSP: puntaje de severidad de la peritonitisBiondo S y col. Br J Surg. 2006; 93: 616-622

Mannheim Peritonitis Index (MPI)

Sistemas marcadores pronósticos y predicción de resultados en peritonitis:

Biondo S y col. Br J Surg. 2006; 93: 616-622

“En análisis multivariado, solamente el APACHE II contribuye independientemente a predecir resultado. Hay una fuerte asociación entre APACHE II alto y muerte”.

Sistemas marcadores pronósticos y predicción de resultados en peritonitis:

British J Surg 1997, 84: 1532-34

PATOGENOS AISLADOS DE 900 PACIENTES CON INFECCION INTRA-ABDOMINAL COMO REPORTE EN SEIS ESTUDIOS INDEPENDIENTES

51% E. Coli

14%

6%

7%

12%18%

5%8%

Klebsiella

Enterobacter

16% Proteus

Pseudomonas

Estreptococo

EnterococoEstafilococoOtros

72% Bacteroides

7%

2%

21%

13%8%5%

21%

Fusobacteria

Veillonella

5%Propionibacteria

ClostridiaePeptoestreptococo

PeptococoEstafilococo

Otros

BACTERIA AEROBIA BACTERIA ANAEROBIA

Surgery 1995; 118:716-23

PRINCIPIOS DE MANEJO DE LA PERITONITIS

I. Medidas de soporteA. Combatir hipovolemia y shock

B. AntibióticosC. Soportar los sistemas

D. Adecuada nutriciónII. Tratamiento Quirúrgico

RepararPurgarDescomprimirControlar World J Surg 14:145, 1990

Medidas de soporte• 1-Resucitación inicial.• 2-Estudios diagnósticos.• 3-Antibioticoterapia• 4-Terapia vasopresora e ionotrópicos.• 5-Corticoesteroides.• 6-Proteina C activada (rhAPC).• 7-Hemoderivados.• 8-Ventilación mecánica.• 9-Sedación,analgesia • 10-Control glicémico• 11-Profilaxis de ETV.• 12-Terapias de reemplazo renal.• 13-Profilaxis de úlceras de stress.• 14- Nutrición.

INFECCION INTRA-ABDOMINIAL ADQUIRIDA EN COMUNIDAD

•Patógenos usuales: E. Coli, Proteus, Bacteroides

•Enterococo y P. aeruginosa son infrecuentes:

Cobertura antibiótica no es necesaria•Tto elección:

▫Cefoxitin - Cefotetan - Ampi/sulbactam▫Cefalosporina 3ra generacion + MTZ▫Cuando tolere V.O: Fluoroquinolona +

Clindamicina oralCritical Care Clin 1998; 44:283-307

• Patógenos usuales + patógenos altamente virulentos (Citrobacter, Serratia, Enterobacter), P. Aeruginosa, enterococo, St, Epidermidis

• Tto de elección:▫Aminoglicosido + antipseudomona

(Tiraciclin/Clavulinico o Piperacilin/Tazobactam)▫Ninguna Cefalosporina contra enterococo por no

tener significante actividad microbiologica.▫ Si el pte es alérgico a penicilina

Vancomicina aunque hay creciente resistencia.

▫Cuando tolere V.O: Fluoroquinolona + MTZ.

INFECCION INTRA-ABDOMINIAL ADQUIRIDA EN HOSPITAL

Critical Care Clin 1998; 44:283-307

Infecciones causadas por bacterias grampositivas susceptibles, incluyendo aquellas resistentes a otros antibióticos (como meticilina y cefalosporina): endocarditis, septicemia, infecciones osteoarticulares, infecciones respiratorias, infecciones de la piel y de los tejidos blandos, infecciones del aparato urinario y peritonitis asociadas con diálisis peritoneal crónica ambulatoria (DPCA). Profilaxis en cirugía y procedimientos quirúrgicos dentales. TARGOCID también está indicado en el tratamiento de infecciones en pacientes alérgicos a las penicilinas y las cefalosporinas

• Exacerbación Aguda de Bronquitis Crónica• Neumonía Adquirida en la Comunidad• Neumonía nosocomial• Infecciones urinarias, no complicadas y complicadas, incluyendo Pielonefritis• Infecciones de piel y tejidos blandos• Septicemia/bacteriemia relacionada con las indicaciones anteriores• Infecciones intra-abdominales• Prostatitis

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

•25 -30 kcal/kg/día !Hipercatabólico¡

¿Enteral o…

… parenteral ?

CRITERIOS DE REINTERVENCION ABDOMINAL

•CRITERIOS CLÍNICOS:•CRITERIOS HUMORALES:•CRITERIOS IMAGENOLÓGICOS:•CRITERIOS DE FALLA MULTIORGÁNICA

CRITERIOS CLINICOS:• Mayores:

1. Líquido intestinal u pus por drenajes o heridas.2. Shock con salida de sangre fresca por herida o drenajes

y/o positividad de la punción abdominal.3. Cuadro oclusivo mecánico típico.4. Evisceración evidente.  • Menores: 

1. Alteraciones de sensorio y conducta: Somnolencia, obnubilación,agitación, intranquilidad.

2. Cutaneomucosos: Fiebre >380C, más de una vez por día. Rubicundez; vasodilatación sin fiebre. Ictero, coluria.

3. Hemodinámicos: Polipnea >= 30 y disnea aun en el sueño, Taquicardia > 120 mantenida sin razones habituales. Inestabilidad que requiera apoyo inotrópico.

4. Abdominales: Peristaltismo ineficaz > 96 horas, dolor espontáneo; peritonismo, pus evidente por herida, drenes. Presión intravesical > 25 mmHG, seriada.

CRITERIOS HUMORALES:

• Gasométricos: Alcalosis Respiratoria ó Mixta mantenidas, hipoxemia ó pO2/FiO2 < 200 mantenidas. Hipercapnia. Hipobasosis.

• Hematimétricos: Anemia progresiva sin sangramiento Leucocitosis>= 15 000 o Leucopenia. Indicios de Coagulapatía de consumo.

• Osmolaridad: Hiperglicemia e insulinoresistencia. Hipernatremia, hipercloremia, hiperosmolaridad.

• Azoados-Enzimas-Albúmina:Elevación Creatinina-Urea, elevación enzimas hepáticas, reducción de Albúmina sérica.

CRITERIOS IMAGENOLÓGICOS:

• Rx Tórax: Neumoperitoneo persistente después de 7 días. Elevación diafragmática y derrame persistente. Edema pulmonar no cardiogénico.

• Rx Abdomen Simple: Borramiento de línea de los psoas, ileo paralítico persistente, ileo mecánico por posible colección.

• US y TAC de Abdomen: Colección localizada o líquido libre peritoneal, denso y celular. Signos inflamatorios viscerales.

¡RELAPAROTOMÍA INMEDIATA!

•Con 1 criterio Clínico Mayor •Con 4 criterios Clínicos Menores •Con 3 criterios Clínicos Menores + 1

Criterio Humoral ó Imagenológico•Con 2 criterios Clínicos Menores + 2

Criterios Humorales ó Imagenológicos.

REVALORACIÓN EN 24 HORAS

•Sin Criterio Clínico Mayor•Con 2 Criterios Clínicos Menores + 1

Criterio Humoral ó Imagenológico•Con 1 Criterio Clínico Menor + 2

Criterios Humoral ó Imagenológico

INDICACIONES DE M.A EN PERITONITIS

• Peritonitis difusa de más de 48 horas de evolución (ó de más de 16 horas si es fecaloidea) en una primera laparotomía.

• Peritonitis difusa ó abscesos múltiples en una segunda laparotomía (primera relaparotomía).

• Múltiples perforaciones gastrointestinales por arma de fuego ó arma blanca, con peritonitis.

• Isquemia-necrosis intestinal extensa con peritonitis.

• Pancreatitis necrohemorrágica con complicaciones infecciosas.

TECNICAS DE MANEJO EN LA CAVIDAD PERITONEAL INFECTADA

Lavado salino Simple, remueve gran parte del exudado, no complicaciones, económico, antibióticos sistémicos penetran bien el fluido peritoneal.

Lavado antibiótico Tan bueno como el salino, pero con efecto antibacterial extra.

Lavado antibiotico Remoción continua de organismos continuo postoperatorio proliferantes, baja mortalidad en

experimentos no randomizados.

Debridamiento peritoneal Remoción de fibrina infectada, bajaradical mortalidad en estudios no controlados.

Drenaje abierto Drenaje agresivo, mejora en lasin reoperacion ventilación, facilita la re-exploración.

Relaparotomía programada Drenaje agresivo, remoción tempranade infección residual, baja mortalidad en ensayos no randomizados.

Deja fibrina infectaday organismos adherentesen el mesotelio.

Antibióticos sistémicos penetran bien el fluidoperitoneal. No presentabeneficios en animales optes con sepsis abdominalestablecida.Labor mas intensiva,algunas complicaciones, noprovee beneficios enestudios prospectivosrandomizados.Tiempo consumido nopresenta beneficios enestudios prospectivosrandomizados.Hernia ventral, fistulaintestinal, no estudioprospectivo randomizado.Labor muy intensiva, fistulaintestinal, no estudioprospectivo randomizado.

Técnica Ventajas Desventajas

Inf Dis Clin NA: 6(3), 511-523,1992

EN PERITONITIS:

•Primaria: Disminuir su frecuencia

•Secundaria: Diagnóstico precoz

•Terciaria: Tratamiento óptimo

Principles of Surg Schwartz Cap 32, 7th ed.

Muchas gracias…