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Pisa, 2 Febbraio 2008
DIFENDIAMO IL CUORE
CASO CLINICO
UO Malattie Cardiovascolari IIAzienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Ospedale S. Chiara, Pisa
Piersilvio Chella
MCV2
Trombosi coronarica
Necrosi miocardica
Frazione d’eiezione e mortalità
Trombolisi sistemica
Riapertura del vaso occluso nel 50-70% dei casi
Treatment delay [h]
0 3 6 9 12 15 18 21 240
20
40
60
80
Ab
solu
te b
en
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per
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“Golden Hour”
65
37
27
18
9
0
10
20
30
40
50
60
70Vite salvate / 1000 Pz
0-1 1-2 2-6 6-12 12-24
Boersma, Lancet 1996; 348:771 Ritardo (ore)
Angioplastica primaria
Riapertura del vaso occluso in oltre il 95% dei casi
L’angioplastica primaria rappresenta la strategia riperfusiva di prima scelta nell’ infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (Classe I A)
Door to balloon time
Tempo che intercorre dal momento in cui il
paziente ha il primo contatto con
personale sanitario di un ospedale, dotato
o meno di sala di emodinamica, e il
momento in cui si effettua il primo
gonfiaggio del palloncino in
corrispondenza dell’occlusione coronarica
responsabile dell’infarto.
Door to Balloon Time e Mortalità
Door to balloon time
Il Trasferimento per l’Angioplastica Primaria
Le Evidenze
La metanalisi dimostra la superiorità della PPCI rispetto alla trombolisi “on –site” in termini di end-point combinato (morte, re-infarto, stroke)
Dalby M et al. Circulation 2003; 108:1809-14
UTIC
HUB
EMOHUB
UTICSPOKE
P.S.HUB
M.E.T CENTRALE 118
CCH
P.S.SPOKE
LA RETE PER LE EMERGENZE CARDIOLOGICHE
F.G. donna di 60 anni, casalingaF.G. donna di 60 anni, casalinga
•Familiarità per cardiopatia ischemica•Fumo ( 10 sigarette/die)•Dislipidemia•Ipertensione arteriosa•Obesità
•Da 20 giorni epigastralgie
PTCA PRIMARIA: caso clinico
•ORE 10: giunge al PS di Pisa per violento dolore retrosternale oppressivo insorto da circa 30 minuti, accompagnato da sudorazione algida e senso di lipotimia. •ORE 10.30: trasferita direttamente in emodinamica per rilievo di onda di lesione antero-laterale PA 100/60 FC 100 Trattamento eseguito al PS: morfina, atenololo, enoxaparina 8.000 ui
PRESENTAZIONE
PTCA FACILITATA: caso clinico
A.L.uomo di 64 anni, imprenditore
familiarità negativa per cardiopatia ischemica Diabete mellito di tipo II NID. Ipertensione arteriosa.
Due giorni prima del ricovero due episodi di dolore retrostenale gravativo di breve durata receduti spontaneamente.
PRESENTAZIONE
ORE 02:55: giunge al PS di Pontedera per dolore retrosternale insorto da circa 60-90 min.
PA 135/95 mmHg , FC 97 bpm ECG : onda di lesione anteriore Terapia praticata al PS: ascriptin , Metoprololo 5 mg. e.v., nitrati in infusione. Contatto telefonico con Cardiologia di Pisa e ottenuta
disponibilità dell’Emodinamica, somministrati abciximab e bolo di 5000 u.i. di eparina.
Il paziente entra in Sala di Emodinamica alle ore 03:50.
PTCA RESCUE: caso clinico
C.G.uomo di 52 anni, coltivatore diretto
Forte fumatore Ipercolesterolemico
Dieci giorni prima dolore precordiale di breve durata a risoluzione spontanea.
PRESENTAZIONE
ORE 04:50 giunge in Cardiologia di Cecina con dolore precordiale insorto alle 03:30 accompagnato da sudorazione algida profusa.
PA 110/70 mmHg ,FC 67 b.p.m. ECG: onda di lesione anteriore Ecocardio: acinesia setto medio, parete
anteriore media e apice.
•Ore 6 dopo iniziali segni di riperfusione ripresa del dolore con estensione dell’area ischemica.
• Contattata Cardiologia di Pisa viene inviato il paziente che entra in emodinamica alle ore 7.
PTCA DOPO FIBRINOLISI EFFICACE:caso clinico
T. A. uomo di 50 anni,infermiere
Ipercolesterolemico
Forte fumatore
PRESENTAZIONE
ORE 3 ricovero in Cardiologia di Piombino per dolore urente retrosternale ed epigastrico insorto alle ore 01:00.
PA 100/60 FC 71 b.p.m. ECG : onda di lesione anterosettale. ECO CARDIO: Acinesia del SIV medio-distale e
apice (FE 46%) Trattato con fibrinolisi (TNK), eparina in bolo (5000
u.i.)e successiva infusione,morfina,atenololo,aspirina masticabile,nitroderivati.
Dopo circa un’ora scomparsa del dolore Ecg :regressione dell’onda di lesione
Presentazione
Asintomatico nelle ore successive. Viene inviato all’Emodinamica di PISA
dopo 24 h. Terapia in atto: Plavix 75
cardiospirina 1 c., Atenololo 100 mg,ace-inibitore, enoxaparina, statina 40 mg., nitrati per os.
STEMI: “RIPERFONDERE SUBITOIL NOSTRO MODELLO ORGANIZZATIVO”
Pz con STEMI : Contatto tel tra PS o Cardiologie area vasta con MdG
MdG valuta e attiva l’equipe emodinamica Terapia: asa, eparina NF, Reopro bolo e.v. etc L’equipe interviene entro 30’ Aspirazione, palloni, stent (pref. non medicati); c.pulsatore Reopro infusione x 12 ore Pz seguito in UTIC dai medici
No protocollo col PS No teletrasmissione ECG Protocolli con 118: in corso di preparazione
FIRST 3 HOURS AFTER ONSET OF CHEST PAIN
2005
Indication for PCI within the first 3 hours
200
5
Workshop II
I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI
Workshop II
I PERCORSI CLINICO-TERAPEUTICI
Tempo all’Angioplastica < 60’ PTCA
Tempo all’Angioplastica 60’-90’Insorgenza IMA > 3h PTCAInsorgenza IMA < 3h Fibrinolisi
Tempo all’Angioplastica > 90’ Fibrinolisi
Tempo all’Angioplastica < 60’ PTCA
Tempo all’Angioplastica 60’-90’Insorgenza IMA > 3h PTCAInsorgenza IMA < 3h Fibrinolisi
Tempo all’Angioplastica > 90’ Fibrinolisi
TEMPI DIVERSI ? SOLUZIONI
DIVERSE !
The Management of AMI in 2007
Boersma meta analysis 2006: pPCI is preferred over lysis
Ambulance transportation with a treating physician on board and tele ECG should be available.
Is well-known that there is a correlation between “time to treatment” and mortality, so establishing networks for AMI is a key point
UTIC
HUB
EMOHUB
UTICSPOKE
P.S.HUB
M.E.T CENTRALE 118
CCH
P.S.SPOKE
LA RETE PER LE EMERGENZE CARDIOLOGICHE
Esc 2005 PCI Guidelines: Indications in STEMI
The decision for trasferring a patient to a PCI facility will also depend on the individual clinical risk assessment
- Time Since Symptom Onset
- Time Required for Transport to a Skilled PCI
Lab
- Organizational
framework
- Risk of STEMI
- Risk of Fibrinolysis
PERCORSI STEMIFattore “RISCHIO”
rischio dello STEMI rischio emorragico
STEMI: Indicatori di rischio aumentato
>75 anni Precedente IM eterosede Precedente CABG PAS <100 mmHg FC >100 b/min IMA anteriore/esteso ( ST > 4 derivazioni) TIMI risk score > 5
Criteri di Alto rischio in più del 70% !!
PERCORSI STEMIFattore “TEMPO”
Tempo 1Da inizio sintomi alla diagnosi: > o < 3 ore ?
Tempo 2Dalla diagnosi alla rivascolarizzazione: > o < 100’ ?
< 3 ore dall’esordio dei sintomi con tempo per raggiungere il CatLab < 1 ora
•Trasferimento diretto in Emodinamica con trattamento farmacologico di “facilitazione” con inibitori GP IIb/IIIa in assenza di controindicazioni.
< 3 ore dall’esordio dei sintomi con tempo per raggiungere il CatLab > 1 ora
•valutazione del rischio legato allo STEMI:•TL preospedaliera, successivo ricovero in UTIC, valutazione della risposta alla TL ed eventuale trasferimento in Emodinamica in urgenza (rescue PCI)•Trasferimento al CL per controindicazioni alla TL, infarti estesi, compromissione emodinamica, alto rischio (possibile facilitazione a giudizio del medico referente).
>3 < 12 ore dall’esordio dei sintomiTrasferimento diretto in Emodinamica con trattamento farmacologico di “facilitazione” con inibitori GP IIb/IIIa in assenza di controindicazioni.
“Coroner says patient’s death
is a homicide: woman with MI
sought care in ER for two
hours.”
Coroner’s jury in Illinois, september 2006
Pisa, 2 Febbraio 2008
DIFENDIAMO IL CUORE
CASO CLINICO
UO Malattie Cardiovascolari IIAzienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Ospedale S. Chiara, Pisa
Piersilvio Chella
MCV2
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