View
113
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
plan de ingrijire sectia interne
Citation preview
Plan de ingrijire
Dobre Gabriela
Plan de ingrijire
Spitalul Judetean de Urgenta, Ploiesti
Sectia Cardiologie
Plan de ngrijire al pacientei P.E cu diagnosticul medicalI. CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor: -directe:pacientul, -indirecte:foaia de observaie, echipa medical;
Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale, colaborarea cu echipa de ngrijire;DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILEIniialele pacientului: P.EVrsta: 86Sex: F
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Stare civil: CasatoritaOcupaie: Pensionar
Grup sanguin: ORh: -
DATE VARIABILEDomiciliul: RuralCondiii de via i munc: Locuin salubrGusturi personale i obiceiuri: Nefumtoare, rar a consumat alcoolMod de petrecere a timpului liber: Munc n gospodrie
DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR
DATE ANTROPOMETRICEGreutate: 65kg
nalime: 1,60m
LIMITE SENZORIALEAlergii: NeagaProteze: DentarAcuitate vizual: Poart ochelari ( de apropiere)
Acuitate auditiv: Medie
Somn: 5ore/noapte
Mobilitate: Bun
Alimentaie: Consum alimente sntoase, are 3 mese pe zi i 3 gustri Eliminri: -miciuni: 5-6 ori/zi
-scaun: 1/zi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-parinti aparent sanatosiANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE: Menarha: 16aniAvort: 1
Nateri: 4 (natural) Menopauz: 50ani
PATOLOGICE: HTA st II ColecistectomieINFORMAII LEGATE DE BOAL: MOTIVELE INTERNRII: Tuse productiva Inapetenta ISTORICUL BOLII: Pacient n vrst de 75ani in APP, HTA, colecistectomie, HDL operata, de 2 saptamani acuza tuse productiva si inapetenta. DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: HTA st II HDL operata DATA INTERNRII: 28.01.2015 Ora: 1127 EXAMENUL CLINIC PE APARATE: Starea general: Modificat
Starea de contien: Pstrat
Tegumente: Normal colorate
Mucoase:
Fanere: normale
esut conjunctiv-adipos:
Sistem ganglionar:
Sistem muscular: normoton Aparat respirator:
Aparat cardio-vascular: AV: 81 b/min, T.A: 140/180 mmHg Aparat digestiv:
Ficat, ci biliare, splina: ficat 2cm
Aparat uro-genital:
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: contient, cooperant EXAMEN ONCOLOGIC: Negativ oncologic ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE:-28.I.2015 - EKG - EDS
EXAMENE DE LABORATOR:AnalizeValori
Glucoza111mg/Dl (70-105)
Urea48 mg/dL (15-38)
AST/GOT13U/L (2-37)
ALT/GPT12U/L (2-41)
AMYLAZA21 Ui (27-102)
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)28.I.2015. Rx-grafie pulmonara : Cord in limitele varstei. Interstitiu pbv accentuat bilateral. Scleroemfizem difuz.II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELORNevoia fundamentalManifestari de independenManifestari de dependenSurse de dificultateProblemaNota
1.A respira i a avea o bun circulaie-A.V = 81 b/min;-ambele hemitorace prezinta acceasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei
-tegumentele prezinta coloratie roz i sunt calde
-T.A= 140/80 mmHg- tuse-R=14 r/minbradipneealterarea muschiului cardiac;DISPNEE3
2.A bea i a mnca -proteza dentara adaptata, dentitie buna,mucoasa bucala roz si umeda, limba roz-reflux de deglutitie prezent
-inapetenta (anorexie)alterarea mucoaselor cailor digestive si a peristaltismului intestinalALIMENTARE SI HIDRATARE INADECVATE PRIN DEFICIT3
3.A elimina-urina=1200mL/24ore;-6 miciuni pe zi: 5 ziua i 1 noaptea;
-urina are culoare galbena;
-scaunul: 1/zi, 1/zile;
-
-1
4.A se mica i a avea o bun postura-TA si pulsul se modifica in functie de efortul depus;-postur adecvat n ortostatism i clinostatism;-micri adecvate de abductie, adductie, flexie, extensie, rotatie;---1
5.A dormi i a se odihni-peroade de relaxare si timp liber-durata somnului: 7h/noapte-neliniste
afectiuni respiratoriiINSOMNIE2
6.A se mbrca i dezbrca-Veminte alese dup gust i potrivite vrstei;-Purtarea de bijuterii semnificative: verighet;
-Capacitate fizic de a se mbrca i dezbrca;---1
7.A-i menine temperatura corpului n limite normale-tegumente integre, roz;-T= 36,20C,
-piele de culoare roz,
-transpiratii minime
---1
8.A fi curat i de a proteja tegumentele i mucoasele-parul are lungime adecvata;-cavitate bucala umeda si roz;
-deprinderi igienice: dusuri frecvente, spalarea dintilor;
-urechile sunt curate,1
9.A evita pericolele-securitate sociologic: salubritatea mediului, fr poluare fonic, chimic---1
10. A aciona conform propriilor convingeri i valori, a practica religia-apartenenta la o religie;-respectarea ritualurilor (nastere,botez,inmormantare);-valori: adevarul, binele;
-libertatea de a actiona conform propriilor dorinte;
---1
11.A fi preocupat n vederea realizrii-integritate psihica;-manifestari de bucurie si fericire;
-luarea de decizii;
-stima de sine;
-folosirea timpului liber;
-ambitia;
-motivatia;---1
12.A se recrea- amuzamentul: divertismentul;-destinderea: starea de relaxare, de incetare a unei tensiuni nervoase;
-sentiment de multumire, placere---1
13.A nvaa cum sa i pstreze sntatea -pacienta este constienta de necesitatea formarii de atitudini si deprinderi corecte pentru a obtine o stare de bine;-dorina de acumulare de cunostinte;
---1
14.A comunica-debit verbal: uor, concis, clar;-micri i mimic bune;
-finee gustativ;---1
Probleme de dependen: Dispnee Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit
Insomnie
Stabilirea gradului de dependen: 19 (nivelul 2) => dependen moderat
Diagnostice de nursing: Dispnee din cauza alterarii muschiului cardiac manifestata prin bradipnee. Alimentare i hidratare inadecvata prin deficit datorita inapetentei manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient. Insomnie din cauza afectiunilor respiratorii manifestata prin somn perturbat.III. PLANIFICAREA NGRIJIRILOROBIECTIVEINTERVENII
1.Pacienta sa prezinte caile respiratorii permeabile si o buna respiratie in termen de 5 ore.-invat pacienta sa tuseasca, sa expectoreze;-umezesc aerul din incapere cu apa alcoolizata;
-invat pacienta sa efectueze exercitii respiratorii;
-asigur pozitie sezand/semisezand;
-asigur aport suficient de lichide in 24 ore;
-se administreaza medicatia prescrisa de medic ( anti-tusive, expectorante, bronhodilatatoare).
2.Pacienta sa fie echilibrata nutritional in 24 ore.-servesc pacienta cu alimente la temperatura moderata, la ore regulate;-explorez preferintele pacientei;
-o invat despre categoriile de alimente permise si interzise si echivalentele calitative si cantitative;
-ii aduc la cunostinta importanta regimului alimentar in vederea mentinerii sanatatii;
-se efectueaza bilantul ingesta-excreta.
3.Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator din punct de vedere cantitativ si calitativ in 24 de ore. - se identifica cauza insomniei;-educ pacienta sa practice tehnici de relaxare si exercitii respiratorii inainte de culcare;
-observ si notez calitatea somnului, orarul somnului ;
-se intocmeste un program de odihna corespunzator organismului;
-se administreaza tratamentul si se observa efectul acestuia asupra organismului;
IV. APLICAREA NGRIJIRILOR
ProblemaObiectiveIntrventii autonomeInterventii delegateEvaluare
DispneePacienta sa prezinte caile respiratorii permeabile si o buna respiratie in termen de 5 ore.-invat pacienta sa tuseasca, sa expectoreze;
-umezesc aerul din incapere cu apa alcoolizata;
-invat pacienta sa efectueze exercitii respiratorii;
-asigur pozitie sezand/semisezand;
-asigur aport suficient de lichide in 24 ore;
-se administreaza medicamentul prescris de medic.
28.I.2015
-T.A=140/80 mmHg
30.01.2015
-T.A=120/80 mmHg
28.I.2015 (UPU)
Algocalmin
No-Spa fI
28.I.2015
Amoxiplus
ACC fII
HSHC 25mg fII
Ketonal
Omez
29-30.I.2015Amoxiplus
ACC
Hshc
Ketonal
No-Spa
Algocalmin31.I.2015Amoxiplus 1,2 flII
ACC fII
HSHC fII
Ketonal
No-Spa
Algocalmin2.II.2015Amoxiplus 1,2 flII
ACC fII
HSHC 25mg fIV 2f la 12 ore
Ketonal
No-Spa
Algocalmin
InsomniePacienta sa beneficieze de somn corespunzator din punct de vedere cantitativ si calitativ in 24 de ore.
- se identifica cauza insomniei;
-educ pacienta sa practice tehnici de relaxare si exercitii respiratorii inainte de culcare;
-observ si notez calitatea somnului, orarul somnului ;
-se intocmeste un program de odihna corespunzator organismului;
-se administreaza medicamentul prescris de medic.
Alimentare si hidratare inadecvate prin deficitPacienta sa fie echilibrata nutritional in 24 ore.-servesc pacienta cu alimente la temperatura moderata, la ore regulate;
-explorez preferintele pacientei;
-o invat despre categoriile de alimente permise si interzise si echivalentele calitative si cantitative;
-ii aduc la cunostinta importanta regimului alimentar in vederea mentinerii sanatatii;
-se efectueaza bilantul ingesta-excreta.-se administreaza medicamentul prescris de medic.
EXAMENE PARACLINICEExamenul cerutMod de recoltareValori normaleValoare obtinuta
Colesterol5-10ml sange120-220133L mg/dl
WBC3,4-10,05,6
RBC3,80-4,904,10
HCT36,0-47,032,9L
RDW11,5-14,516,5H
GlicemiePunctie venoasa, 5 ml, sange fara anticoagulant70-100 mg/dl79 mg/dl
NE50,0-70,063,1
LY25,0-45,026,0
Hb (Hemoglobina)Punctie venoasa, 2ml sange + 0,2 ml EDTA11,0-15,0 g/dl11,3 g/dl
VSH0.4 ml citrat Na 3.8%, se aspira sange pana la 2ml135 mm/h
28.I.2015 (UPU):
-Examen EKG;-EDS-Rx-grafie pulmonara
-Ecografie abdominala
1 | Page3 | Page
Recommended