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Pneumonia Associada à Pneumonia Associada à Ventilação MecânicaVentilação Mecânica
Andréa Duarte Nascimento JácomoAndréa Duarte Nascimento Jácomo
www.paulomargotto.com.br14/4/2009 14/4/2009
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)SES/DF)Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)SES/DF)
Intubação orotraquealIntubação orotraqueal
Pneumonia Associada à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)Ventilação Mecânica (PAV)
Definição:Definição:
Infecção do parênquima pulmonar que Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ocorre após 48h de intubação e ventilação mecânicaventilação mecânica
CDC, CDC, www.cdc.gov
Foglia E et al, Clin Microbiol Rev, Foglia E et al, Clin Microbiol Rev, 20072007
EpidemiologiaEpidemiologia
Segunda infecção hospitalar mais Segunda infecção hospitalar mais freqüente freqüente 6,8 a 32,3% de incidência6,8 a 32,3% de incidência
Aumenta morbi- mortalidade e custos da Aumenta morbi- mortalidade e custos da internaçãointernação
Aumenta tempo de internação na UTIN e Aumenta tempo de internação na UTIN e hospitalarhospitalar
Foglia et al, Clin Microbiol Rev, 2007.Foglia et al, Clin Microbiol Rev, 2007.
National Nosocomial Infections National Nosocomial Infections Surveillance SystemSurveillance System (NNISS) (NNISS)
Criado em 1970Criado em 1970
Comparação internacional de dadosComparação internacional de dados
Cálculo de taxas de infecções de acordo Cálculo de taxas de infecções de acordo com a utilização de dispositivos invasivoscom a utilização de dispositivos invasivos
Am J Infect Control, 2001.Am J Infect Control, 2001.
PAVPAV
Taxa de incidênciaTaxa de incidência
Número de PAV x 1000Número de PAV x 1000
Número de Ventiladores-diaNúmero de Ventiladores-dia**
* * Soma total dos dias de pacientes em ventilação Soma total dos dias de pacientes em ventilação mecânicamecânica
PAVPAV
Taxa de utilização da Ventilação MecânicaTaxa de utilização da Ventilação Mecânica
Número de ventiladores-diaNúmero de ventiladores-dia
Número de pacientes-diaNúmero de pacientes-dia**
** Soma total dos pacientes internados a cada diaSoma total dos pacientes internados a cada dia
NNISS 2004NNISS 2004 86-102 UTIN86-102 UTIN
Incidência de PAV:Incidência de PAV: < 1000g P50-90 = 2,4-8,5/ 1000 ventiladores-dia< 1000g P50-90 = 2,4-8,5/ 1000 ventiladores-dia 1001-1500g P50-90 = 0-8/ 1000 ventiladores-dia1001-1500g P50-90 = 0-8/ 1000 ventiladores-dia 1501-2500g P50-90 = 0-6,1/ 1000 ventiladores-dia1501-2500g P50-90 = 0-6,1/ 1000 ventiladores-dia >2500g P50-90=0-3,2/1000 ventiladores-dia>2500g P50-90=0-3,2/1000 ventiladores-dia
Taxa de utilização de Ventilação Mecânica:Taxa de utilização de Ventilação Mecânica: < 1000g P50-90 = 0,43-0,63< 1000g P50-90 = 0,43-0,63 1001-1500g P50-90 = 0,15-0,351001-1500g P50-90 = 0,15-0,35 1501-2500g P50-90 = 0,07-0,271501-2500g P50-90 = 0,07-0,27 > 2500g P50-90= 0,11-0,33> 2500g P50-90= 0,11-0,33
Am J Infect Control, 2004.Am J Infect Control, 2004.
NNISS 2006NNISS 2006 24-39 UTIN24-39 UTIN
Incidência de PAV:Incidência de PAV: < 750g P50-90:1,7-9,5/ 1000 ventiladores-dia< 750g P50-90:1,7-9,5/ 1000 ventiladores-dia 751-1000g P50-90: 0-11,5/ 1000 ventiladores-dia751-1000g P50-90: 0-11,5/ 1000 ventiladores-dia 1001-1500g P50-90:0-3,5/ 1000 ventiladores-dia1001-1500g P50-90:0-3,5/ 1000 ventiladores-dia 1501-2500g P50-90: 0-3,8/1000 ventiladores-dia1501-2500g P50-90: 0-3,8/1000 ventiladores-dia >2500g P50-90: 0-0,1/1000 ventiladores-dia>2500g P50-90: 0-0,1/1000 ventiladores-dia
Am J Infect Control, 2007.Am J Infect Control, 2007.
NNISS 2006NNISS 2006 24-39 UTIN24-39 UTIN
Taxa de utilização de Ventilação Mecânica:Taxa de utilização de Ventilação Mecânica: < 750g P50-90: 0,51-0,80< 750g P50-90: 0,51-0,80 751-1000g P50-90: 0,29-0,62751-1000g P50-90: 0,29-0,62 1001-1500g P50-90:0,14-0,401001-1500g P50-90:0,14-0,40 1501-2500g P50-90: 0,06-0,311501-2500g P50-90: 0,06-0,31 >2500g P50-90: 0,10-0,36>2500g P50-90: 0,10-0,36
Am J Infecct Control, 2007.Am J Infecct Control, 2007.
Taxa de PAV por 1000 ventiladores-dia no Taxa de PAV por 1000 ventiladores-dia no CTI-P do HCFMRP-USP de Fev-07 a Fev-08CTI-P do HCFMRP-USP de Fev-07 a Fev-08
0
10
20
30
40
50
60fe
v/0
7
mar/
07
abr/
07
mai/07
jun/0
7
jul/07
ago/0
7
set/07
out/07
nov/0
7
dez/0
7
jan/0
8
fev/0
8
PAV
FisiopatologiaFisiopatologia
Invasão do parênquima pulmonar estérilInvasão do parênquima pulmonar estéril
Quebra da barreira protetora pela intubação Quebra da barreira protetora pela intubação orotraquealorotraqueal
Aspiração de microorganismos da orofaringe Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superiorese vias aéreas superiores
Aspiração do conteúdo gástricoAspiração do conteúdo gástrico
Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.
FisiopatologiaFisiopatologia
Alteração da flora normal por flora hospitalarAlteração da flora normal por flora hospitalar
Disseminação de infecções da corrente Disseminação de infecções da corrente sanguíneasanguínea
Nebulizadores, circuitos e umidificadores Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminadoscontaminados
Diminuição de reflexo de tosse pela sedaçãoDiminuição de reflexo de tosse pela sedação
Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.
Fatores de RiscoFatores de Risco ImunossupressãoImunossupressão ImunodeficiênciaImunodeficiência Uso de bloqueador neuromuscularUso de bloqueador neuromuscular Aspiração gástricaAspiração gástrica Ventilação mecânica > 3 diasVentilação mecânica > 3 dias Doença pulmonar préviaDoença pulmonar prévia Posição supinaPosição supina Nutrição enteral contínuaNutrição enteral contínua
Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997.Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997.
Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990.Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990.
Drakulovic et al, Lancet,1999.Drakulovic et al, Lancet,1999.
Fatores de RiscoFatores de Risco
Síndrome genéticaSíndrome genética Transporte Transporte ReintubaçãoReintubação Uso prévio de antibióticosUso prévio de antibióticos Nutrição enteral contínuaNutrição enteral contínua Broncoscopia Broncoscopia
Elward et al, Pediatrics, 2002.Elward et al, Pediatrics, 2002.
Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.
Fatores de RiscoFatores de Risco
Peso de nascimento < 1500gPeso de nascimento < 1500g Hemming et al, NEJM, 1976.Hemming et al, NEJM, 1976.
Idade gestacional estimada < 28sIdade gestacional estimada < 28s Bacteremia préviaBacteremia prévia Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003.Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003.
Estrutura física da unidadeEstrutura física da unidade Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983.Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983.
DiagnósticoDiagnóstico
Padrão ouro = autópsiaPadrão ouro = autópsia
Diagnóstico clínico: 20-25% falso-positivosDiagnóstico clínico: 20-25% falso-positivos
Critérios revisados do CDC/NNISSCritérios revisados do CDC/NNISS Presença obrigatória de ventilação mecânica por 48 Presença obrigatória de ventilação mecânica por 48
horashoras Não exige comprovação bacteriológicaNão exige comprovação bacteriológica Categoria < 1 anoCategoria < 1 ano
Critérios do CDC/NNISSCritérios do CDC/NNISS
Paciente Paciente comcom doença subjacente e 2 ou doença subjacente e 2 ou
mais Raio-X de tórax com mais Raio-X de tórax com 11 dos achados: dos achados: Infiltrado novo ou persistente e progressivo Infiltrado novo ou persistente e progressivo
ConsolidaçãoConsolidação
CavitaçãoCavitação
Pneumatoceles em Pneumatoceles em 1 ano de idade 1 ano de idade
Critérios do CDC/NNISSCritérios do CDC/NNISS
Pacientes Pacientes sem sem doença subjacente e pelo doença subjacente e pelo
menos 1 Raio-X de tórax com menos 1 Raio-X de tórax com 11 dos achados: dos achados: Infiltrado novo ou progressivo e persistenteInfiltrado novo ou progressivo e persistente ConsolidaçãoConsolidação CavitaçãoCavitação Pneumatoceles em Pneumatoceles em 1 ano de idade 1 ano de idade
Critérios do CDC/NNISSCritérios do CDC/NNISS
Lactente Lactente 1 ano de idade 1 ano de idade
Piora ventilatória e Piora ventilatória e 33 das seguintes condições: das seguintes condições: Instabilidade térmicaInstabilidade térmica Leucopenia ou leucocitose e desvio à Leucopenia ou leucocitose e desvio à
esquerdaesquerda Alteração da secreçãoAlteração da secreção Piora do desconforto respiratórioPiora do desconforto respiratório Sibilância, estertores ou roncosSibilância, estertores ou roncos TosseTosse Bradicardia ou taquicardia Bradicardia ou taquicardia
Critérios LaboratoriaisCritérios Laboratoriais
Hemocultura positiva não relacionada a outra Hemocultura positiva não relacionada a outra causacausa
Cultura positiva de derrame pleuralCultura positiva de derrame pleural
Lavado bronco-alveolarLavado bronco-alveolar LBA com > 5% de células com bactérias LBA com > 5% de células com bactérias
intracelulares na coloração Gramintracelulares na coloração Gram LBA com > 10LBA com > 1044 UFC/ml UFC/ml
Escovado protegidoEscovado protegido
Cultura > 10Cultura > 103 3 UFC/mlUFC/ml
Lavado bronco-alveolar Lavado bronco-alveolar modificadomodificado
Adaptação alternativa às técnicas Adaptação alternativa às técnicas invasivasinvasivas
Cultura quantitativa Cultura quantitativa
Positiva > 10Positiva > 1055 UFC/ml UFC/ml
Schindler, Anaesth Intens Care, 1994Schindler, Anaesth Intens Care, 1994
Dificuldades no diagnósticoDificuldades no diagnóstico Diferenciar colonização de infecçãoDiferenciar colonização de infecção
23% dos colonizados PAV 23% dos colonizados PAV
Interpretar sinais e sintomas de PAVInterpretar sinais e sintomas de PAV Índices de confirmação da suspeita clínica 42-50%Índices de confirmação da suspeita clínica 42-50%
Uso indiscriminado de antibióticosUso indiscriminado de antibióticos Infecções mais graves, toxicidade, cepas Infecções mais graves, toxicidade, cepas
resistentesresistentes
Fagon, Infect Dis Clin N Am, 2003.Fagon, Infect Dis Clin N Am, 2003.
ClassificaçãoClassificação
Início precoce < 96hInício precoce < 96h Haemophilus influenzae, Streptococcus Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae pneumoniae ee Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus
Início tardio > 96hInício tardio > 96h Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella
pneumoniae pneumoniae ee S. aureus S. aureus MRSAMRSA
Aarts et al, Crit Care Med, 2008.Aarts et al, Crit Care Med, 2008.
TratamentoTratamento
Estratégia TarragonaEstratégia Tarragona Início imediato da antibioticoterapiaInício imediato da antibioticoterapia Alteração do antibiótico de acordo com Alteração do antibiótico de acordo com
resultados de culturaresultados de cultura Tratamento mais prolongado não previne Tratamento mais prolongado não previne
recorrênciasrecorrências Pneumopatas crônicos ou > 1 semana de Pneumopatas crônicos ou > 1 semana de
ventilação mecânica: cobertura para ventilação mecânica: cobertura para Pseudomonas spPseudomonas sp
Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.
TratamentoTratamento
Estratégia TarragonaEstratégia Tarragona S.aureusS.aureus resistente à oxacilina não esperados resistente à oxacilina não esperados
na ausência de antibióticos préviosna ausência de antibióticos prévios Antifúngicos não são indicados inicialmenteAntifúngicos não são indicados inicialmente Levar em consideração o antibiótico usado Levar em consideração o antibiótico usado
previamentepreviamente Protocolos devem ser locais e atualizadosProtocolos devem ser locais e atualizados
Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.
TratamentoTratamento
Duração:Duração:
7-14 dias: 7-14 dias: S.aureus e H. influenzaeS.aureus e H. influenzae
14-21 dias: 14-21 dias: P. aeruginosa, P. aeruginosa, AcinetobacterAcinetobacter sp ou envolvimento sp ou envolvimento multilobarmultilobar
American Thoracic Society,2005American Thoracic Society,2005
51 UTI51 UTI 401 pacientes: 8 dias (n=197) x 15 dias (n=204)401 pacientes: 8 dias (n=197) x 15 dias (n=204)
8 dias8 dias 15 dias15 dias
MortalidadeMortalidade 18,8%18,8% 17,2%17,2% 90%IC (-3,7-6,9%) 90%IC (-3,7-6,9%)
RecorrênciaRecorrência 28,9%28,9% 26%26% 90%IC (-3,2-9,1%)90%IC (-3,2-9,1%)
Dias livres de Dias livres de antibióticosantibióticos
13,113,1 8,78,7 P<0,001P<0,001
PrevençãoPrevenção
Cabeceira do leito a 30-45 grausCabeceira do leito a 30-45 graus
Suspensão diária da sedaçãoSuspensão diária da sedação
Avaliação diária da possibilidade de Avaliação diária da possibilidade de extubaçãoextubação
Profilaxia da úlcera gástrica e trombose Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa profundavenosa profunda
Institute for Healthcare Improvement www.ihi.orgInstitute for Healthcare Improvement www.ihi.org
PrevençãoPrevenção
Evitar intubação traqueal e ventilação Evitar intubação traqueal e ventilação mecânica quando possívelmecânica quando possível
Intubação via orotraqueal e sonda orogástricaIntubação via orotraqueal e sonda orogástrica
Sedação adequadaSedação adequada
Manter pressão do baloneteManter pressão do balonete
Evitar contaminação do materialEvitar contaminação do materialCDC 2003, MMWR 2004.CDC 2003, MMWR 2004.
ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005.ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005.
PrevençãoPrevenção
Campanhas educacionaisCampanhas educacionais
Envolvimento multi-profissionalEnvolvimento multi-profissional
Baixa adesão às medidas de prevençãoBaixa adesão às medidas de prevenção Cabeceira a 30-45Cabeceira a 30-4500:: 66% 66% Controle pressão balonete: 52%Controle pressão balonete: 52% Controle da distensão gástrica: 86%Controle da distensão gástrica: 86%
Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006
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