Pneumonie im Kindesalter: Diagnose und Therapie · Medizinische Universitätskinderklinik...

Pneumonie im Kindesalter: Diagnose und Therapie

Carmen CasaultaMedizinische KinderklinikInselspital3010 Bern

Medizinische Universitätskinderklinik

Pneumonien Mai 2008

Simon

9 8/12 jähriger Knabe. Seit 10 Tagen subfebril, müde, initialetwas Halsschmerzen, lästiger, trockener Reizhusten, Temperatur max. 38.5°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe.

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Pneumonien Mai 2008

Mike

2 8/12 jähriger Knabe. Seit 5 Tagen subfebril, Infekt der Luftwege, Rhinitis, Husten, Temperatur max. 38.8°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe, verlängertes Expirium, pfeiffendeAtmung.

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Pneumonien Mai 2008

Gresa 24.3.2003

• JL: Fieber bis 40 Grad und Husten seit 2 Tagen, keine Rhinitis. HA weist zu wegen persistierenden Fiebers und Zeichen eines akuten Abdomens.

• PA: Impfungen nach Impfplan, keine Allergien, keine ernsthaften Vorerkrankungen.

• Status: 4 8/12 Jahre altes Mädchen, leicht red. AZ, KG: 15.3 KG (P3-10), T: 40 Grad, AF: 46/min., HF 144/min., SaO2 unter Raumluft 93%, Herz, Kreislauf: blander Status, Lunge: Tachypnoe, stossende Atmung, abgeschwächtes AG rechts basal, Perkussion dort gedämpft. Restlicher Status blande

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Pneumonien Mai 2008

Flurina

18 Monate altes Mädchen. Seit 2 Tagen leichter Schnupfen und Husten. In der Nacht aufgewacht mit bellendem Husten und inspiratorischem Stridor.

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Pneumonien Mai 2008

Mike

2 8/12 jähriger Knabe. Seit 5 Tagen subfebril, Infekt der Luftwege, Rhinitis, Husten, Temperatur max. 38.8°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe, verlängertes Expirium, Giemen.

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Pneumonien Mai 2008

Mike

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Pneumonien Mai 2008

Gresa 24.3.2003

• JL: Fieber bis 40 Grad und Husten seit 2 Tagen, keine Rhinitis. HA weist zu wegen persistierenden Fiebers und Zeichen eines akuten Abdomens.

• PA: Impfungen nach Impfplan, keine Allergien, keine ernsthaften Vorerkrankungen.

• Status: 4 8/12 Jahre altes Mädchen, leicht red. AZ, KG: 15.3 KG (P3-10), T: 40 Grad, AF: 46/min., HF 144/min., SaO2 unter Raumluft 93%, Herz, Kreislauf: blander Status, Lunge: Tachypnoe, stossende Atmung, abgeschwächtes AG rechts basal, Perkussion dort gedämpft. Restlicher Status blande

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Pneumonien Mai 2008

Gresa

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Pneumonien Mai 2008

Klinische Symptome

Erkältung, Husten

ErkältungblandeUmgebung

MycoplasmenViren

VirenPneumokokkenHaemophilus i.Staphylococcus a.

Auslöser

evt. Hals-sxKopf-sx

Rhinitisevt. BauchwehBegleitsymptome

möglichmöglichwenig, seltenAtemnot

+-+++-+++++Fieber

+, Reizhusten+, gepresst+, oft hüstelnHusten

Atyp. Pneumonie

Obstr. Bronchitis

Bakt. PneumonieSymptome

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Pneumonien Mai 2008

Simon

9 8/12 jähriger Knabe. Seit 10 Tagen subfebril, müde, initialetwas Halsschmerzen, lästiger, trockener Reizhusten, Temperatur max. 38.5°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe.

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Pneumonien Mai 2008

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Pneumonien Mai 2008

Simon

9 8/12 jähriger Knabe. Seit 10 Tagen subfebril, müde, initialetwas Halsschmerzen, lästiger, trockener Reizhusten, Temperatur max. 38.5°C. Leicht reduzierter Allgemeinzustand.Status: Tachypnoe.

Bekanntes Asthma seit dem Alter von 4 Jahren

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Pneumonien Mai 2008

Klinische Zeichen bakterielle versus atypische Pneumonie

Michelow IC et al. Pediatrics 2004;113:701

41%12.36%

53%39.1

9-155(47%)

„atypisch“

32%68%Procalcitonin > 0.75 mg/ml14.516.1Leukozytenzahl (x109/l)10%50%Pleuraerguss

43%75%Konsolidation (lobär oder segmental)

39.0 39.4T bei Aufnahme (mean)

2-194(76%)

2-209(70%)

Altersbereich (Monate)unter 5 Jahren

viral„bakteriell“

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Pneumonien Mai 2008

Atypische Pneumonie

Knabe, 4 0/12 Jahre; Hospitalisationstag 1

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Pneumonien Mai 2008

Atypische Pneumonie

Knabe, 4 0/12 Jahre; Hospitalisationstag 6

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Pneumonien Mai 2008

Diagnose Mycoplasmenpneumonie

Michelow IC et al. J Clin Microbiol 2004;42:3339

PCR aus Naso- und Oropharynx;Goldstandard: Serum IgM oder IgG Serokonversion (x4)

82.0%Negativ prädiktiver Wert

92.3%Positiv prädiktiver Wert

97.6%Spezifität

57.1%Sensitivität

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Pneumonien Mai 2008

Lia, 18 Mt. AnamneseRhinitis 3 Tage, dannSchüttelfrostFieber > 40°CHüsteln

KlinikTachypnoe 70/‘EinziehungenStcO2 90%

LaborbefundeLc 31.0 x109/lCRP 319 mg/lBK ausstehend

GrundkrankheitSichelzellanämie

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Pneumonien Mai 2008

Therapie

EffekteWie behandeln ?oral oder intravenös ?

intravenösBern

Intravenös, falls „severe“:> 38.5°C; Tachypnoe; Dyspnoe; Zyanose; Einziehungen; Stossen...

BTS Guidelines 2002

British Thoracic Society. Thorax 2002;57, Suppl 1

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Pneumonien Mai 2008

… orale Therapie der Pneumonie im Kindesalter

Hypoxämie (SO2 < 90%)

Tachypnoe

Alter unter 12 Monaten

Etablierte unabhängige Risikofaktoren für Therapieversagen nach 48 h p.o.(Amoxicillin 45 mg/kg/d in 3 Dosen)

Addo-Yobo E et al. Lancet 2004;364;1141ISCAP Study Group. BMJ 2004;328:791Straus WL et al. Lancet 1998;352:270

Säugling, Schnelle Atmung, Sauerstoff → IV Therapie

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Pneumonien Mai 2008

Therapie

Pneumonie 7 TagePleuraempyem 14 Tage

BernPneumonie 7-10 (-14) Tage

BTS Guidelines 2002

British Thoracic Society. Thorax 2002;57, Suppl 1

Wie lange behandeln ?

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Pneumonien Mai 2008

Therapie

Patient entfiebert nicht.

Differentialdiagnose ?• Virusinfektion ?• Atypische Pneumonie ?• Pleuropneumonie/Pleuraempyem ?

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Pneumonien Mai 2008

Pleuropneumonie bei 4jährigem Mädchen

Barnes, Nature

Rev Immunol, 2008

Tag 3

Video-assistierte Thorakoskopie (VATS) am Tag 9 der Erkrankung

7 Tage Fieber, Flankenschmerzen, behandelt als HWI mit Augmentin po

Tag 1

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Pneumonien Mai 2008

Pleuropneumonie bei einem 4 jährigen Mädchen

Tag 5 Tag 8

Weiterhin hochfebril; Pleuraleck Weiterhin hochfrebril

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Pneumonien Mai 2008

Pleuropneumonie bei einem 4 jährigen Mädchen

Tag 12 Tag 16

afebril; erneutes Pleuraleck Drainage gezogen, Dimissio Tag 18

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Pneumonien Mai 2008

Pleuropneumonie bei einem 4 jährigen Mädchen

Tag 28 Tag 83

Alexiou C et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1854Schultz KD et al. Pediatrics 2004;113:1735

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Pneumonien Mai 2008

Pleuropneumonie bei 6-jährigem Knaben

Tag 1 Tag 25

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Pneumonien Mai 2008

Lia…AnamneseRhinitis 3 Tage, dannSchüttelfrostFieber > 40°CHüsteln

KlinikTachypnoe 70/‘EinziehungenStcO2 90%

LaborbefundeLc 31.0 x109/lCRP 319 mg/lBK ausstehend

GrundkrankheitSichelzellanämie

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Pneumonien Mai 2008

Prävention

Hätte diese Pneumonie verhindert werden können ?

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Pneumonien Mai 2008

7-valenter Konjugatimpfstoff (PCV7, Prevenar®)

Gereinigtes Polysaccharid

Carrier Protein (CRM197)

Adjuvans

4 6B 9V 14 18C 19F 23F

Aluminiumphosphat

2 μg 4 μg 2 μg 2 μg 2 μg 2 μg 2 μg

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Pneumonien Mai 2008

Pneumokokkenimpfung

72.852.750.4Alle

69.039.435.25-16

79.160.458.32-4

80.254.452.3< 2Jahre

Abdeckung (%)PCV13

Abdeckung (%)PCV10

Abdeckung (%)PCV7

Alter (Jahre)

PCV10: Synflorix, 2008?

PCV13: Prevenar13, 2009

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Pneumonien Mai 2008

Effekt der universellen Pneumokokkenimpfung, USA 98-01Ä

nder

ung

der E

rkra

nkun

gsra

te (%

)

Whitney CG et al. N Engl J Med 2003;348:1737

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

< 2 Jahre20-39 Jahre40-64 Jahre> 65 Jahre

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

< 2 Jahre20-39 Jahre40-64 Jahre> 65 Jahre

CA NY MN GA MD CN OR

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Pneumonien Mai 2008

Bouba

Aktuell 8 Monate alter, ehemals frühgeborener Knabe der 29 1/7 SSW, GG: 1420g, Intubation und Beatmung während 24h. Unter regelmässiger Inhalationstherapie wegen intermittierend obstruktivem Auskultationsbefund. Aktuell Rhinitis, Husten, Tachypnoe und ungenügendes Trinkverhalten seit 2 Tagen. Schwester ebenfalls mit Rhinitis und Husten krank. tSaO2 87% unter Raumluft.

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Bouba

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RS-Virus

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Pneumonien Mai 2008

Etiologie von OLWI, welche zur Hospitalisation führen

Jartti T et al. Emerg Infect Dis 2004;10:1095

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Pneumonien Mai 2008

Saisonale Verteilung der Erreger

654321121110987Enteroviren

RotavirusMycoplasma pneumoniae

AdenovirusInfluenza

Parainfluenza type 3Parainfluenza type 1

RSV

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Pneumonien Mai 2008

RSV-Epidemiologie in der Schweiz

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

188

27 189

27 190

27 191

27 192

27 193

27 194

27 195

27 196

27 197

27 198

27 199

27 100

27 101

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30N

o. o

f RS

V d

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k

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pita

lizat

ions

/wee

kSwitzerlandBern

Time (week and year)

Duppenthaler A et al. Infection 2003;31:75

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Pneumonien Mai 2008

Klinik der RSV Infektion

Klinische FormenAlter

• Rhinitis/Pharyngitis• Bronchitis• Pneumonie•Exazerbation der COPD

Ältere Menschen[Reinfektion]

• Rhinitis/Pharyngitis• Bronchitis• (Pneumonie)

Ältere Kinder, Erwachsene[Reinfektion]

• Rhinitis/Pharyngitis• Bronchitis• Bronchiolitis• Pneumonie

Säugling[80% der Infektionen im ersten Lj.]

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Pneumonien Mai 2008

Risikofaktoren

• Genetische Prädisposition (IL-4; surfactant proteins, TLR etc)

• Junges Alter (< 6 Wochen)• Frühgeburtlichkeit• Bronchopulmonale Dysplasie• Kongenitale Herzfehler (CHD)

Risikofaktoren für RSV Hospitalisationen

• eher wenig Fieber• Rhinitis• Husten, gepresst, pfeiffende Atmung• Atemnotsyndrom• können nicht mehr trinken

Klinik

1-2% der jährlichen GeburtskohorteBronchiolitis• Enge Wohnverhältnisse• Nicht gestillte Kinder• Tabakrauchexposition

Risikofaktoren

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Pneumonien Mai 2008

19.19.516.011.620.18.2

Rate of penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae in children < 5 years(%)

Muhlemann K et al. Clin Microbiol Infect 2006;12:873

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Pneumonien Mai 2008

Vielen Dank