Políticas Publicas para Álcool e Drogas Método de Intervenção Breve na atenção básica/ESF...

Políticas Publicas para Álcool e Drogas

Método de Intervenção Breve na atenção básica/ESF

Prof.. Drª Angela Mendes

Abreu/DESP/NAIAT CEPRAL/UFRJ

Consumo de álcool puro em litros per capita por adulto 2000 (dados da OMS)

Adult per capita consum ption 2000

0.21 to 2 .85

2.85 to 4 .45

4.45 to 6 .41

6.41 to 9 .47

9.47 to 13.08

13.08 to 19.30

Padrões de consumo 2000(dados da OMS)

Padrões de consumo

1.00 to 2.00

2.00 to 2.50

2.50 to 3.00

3.00 to 4.00

Importância do álcool para a carga global de doenças

0.5-0.9%

1-1.9%

2-3.9%

4-7.9%

<0.5%

8-15.9%

Proportion of DALYsattributable to

selected risk factor

World Health Organization

Produção e consumo no Brasil de bebidas alcoólicas

5

Política Nacional sobre álcool

• OBJETIVO• 1. A Política Nacional sobre o Álcool contém princípios

fundamentais à sustentação de estratégias para o enfrentamento coletivo dos problemas relacionados ao consumo de álcool, contemplando a intersetorialidade e a integralidade de ações para a redução dos danos sociais, à saúde e à vida causados pelo consumo desta substância, bem como as situações de violência e criminalidade associadas ao uso prejudicial de bebidas alcoólicas na população brasileira.

Política Nacional sobre Álcool

• DO CONCEITO DE BEBIDA ALCOÓLICA• . Para os efeitos desta Política, é considerada

bebida alcoólica aquela que contiver 0.5 grau Gay-Lussac ou mais de concentração, incluindo-se aí bebidas destiladas, fermentadas e outras preparações, como a mistura de refrigerantes e destilados, além de preparações farmacêuticas que contenham teor alcoólico igual ou acima de 0.5 grau Gay-Lussac.

DIRETRIZES

• . Algumas diretrizes da Política Nacional sobre o Álcool:• ampliar e fortalecer as redes locais de atenção integral às pessoas que

apresentam problemas decorrentes do consumo de bebidas alcoólicas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

• promover programas de formação específica para os trabalhadores de saúde que atuam na rede de atenção integral a usuários de álcool do SUS;

• - regulamentar a formação de técnicos para a atuação em unidades de cuidados que não sejam componentes da rede SUS;

• - promover ações de comunicação, educação e informação relativas às conseqüências do uso do álcool;

• privilegiar as iniciativas de prevenção ao uso prejudicial de bebidas alcoólicas nos ambientes de trabalho;

• - fomentar o desenvolvimento de tecnologia e pesquisa científicas relacionadas aos danos sociais e à saúde decorrentes do consumo de álcool e a interação das instituições de ensino e pesquisa com serviços sociais, de saúde, e de segurança pública;

Principais medidas

1. Regulamentação propaganda bebida alcoólica2. Ampliar o acesso ao tratamento no SUS3. Campanhas de informação e sensibilização4. Álcool e trânsito5. Capacitação profissionais rede básica saúde e da

segurança pública6. Restrição do acesso

2) Política Nacional sobre o Álcool

Plano Emergencial para Álcool e outras Drogas (PEAD)

1. Atenção básica• ESF• Matriciamento: NASF e CAPS

2. Ambulatórios3. CAPSad, CAPSi e CAPS I

• Acolhimento• Projeto terapêutico individualizado

4. Leitos de atenção integral

3) Ampliação do tratamento do consumo/dependência de álcool e outras drogas no SUS

1. Política de Promoção da Saúde- Redução do consumo de álcool e outras

drogas

2. Campanhas educativas- Campanhas do MS desde 2007- Campanhas em parceria com Ministério das

Cidades/DENATRAN e outros órgãos

4) Promoção da saúde

5) Medidas legislativas

Lei Seca (11.705/2008)

1. Estabelece alcoolemia 0 (zero) e impõe penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influência do álcool;

2. Proíbe a venda de bebida alcoólica nas rodovias federais (ou contíguas) para consumo local;

3. Decreto nº 6.488 de 19/06/2008: fixa nível de tolerância para alcoolemia 0,2 g/l

Ao se comparar o período pós “Lei Seca” (2º semestre/2008) com o mesmo período do ano

anterior (2º semestre/2007)

Houve a redução de 796 óbitos por acidentes de trânsito, representando queda de 22,5%.

Região Sudeste teve a maior redução.

Análise da Mortalidade por Acidentes de Transporte Terrestre (Acidente de Trânsito):

Perspectivas

1. Relevância do álcool na agenda da saúde pública

2. Consolidar estratégias intersetoriais para lidar com o tema

3. Estratégia global sobre álcool (OMS)

LEI Nº 11.343, DE 23 DE AGOSTO DE 2006.• Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas

sobre Drogas - Sisnad; prescreve medidas para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas; estabelece normas para repressão à produção não autorizada e ao tráfico ilícito de drogas e define crimes.

• Ficam proibidas, em todo o território nacional, as drogas, bem como o plantio, a cultura, a colheita e a exploração de vegetais e substratos dos quais possam ser extraídas ou produzidas drogas...

Decreto 7179/10 | Decreto Nº 7.179, de 20 de maio de 2010

• Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, cria o seu Comitê Gestor, e dá outras providências.

• São objetivos do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas:

• I - estruturar, integrar, articular e ampliar as ações voltadas à prevenção do uso, tratamento e reinserção social de usuários de crack e outras drogas, contemplando a participação dos familiares e a atenção aos públicos vulneráveis, entre outros, crianças, adolescentes e população em situação de rua;

• II - estruturar, ampliar e fortalecer as redes de atenção à saúde e de assistência social para usuários de crack e outras drogas, por meio da articulação das ações do Sistema Único de Saúde - SUS com as ações do Sistema Único de Assistência Social - SUAS;

• III - capacitar, de forma continuada, os atores governamentais e não governamentais envolvidos nas ações voltadas à prevenção do uso, ao tratamento e à reinserção social de usuários de crack e outras drogas e ao enfrentamento do tráfico de drogas ilícitas;

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• PORTARIA Nº 2.197/GM Em 14 de outubro de 2004:

– Redefine e amplia a atenção integral para usuários de

álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de

Saúde - SUS.

• Considerando as determinações do documento “A Política do

Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e

outras Drogas” que prioriza que as ações de caráter terapêutico,

preventivo, educativo e reabilitador, direcionadas a pessoas que

fazem uso de álcool e outras drogas (e seus familiares) sejam

realizadas na comunidade

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Componentes da atenção integral

• Art. 2º Estabelecer que o Programa de Atenção Integral a

Usuários de Álcool e outras Drogas tenha como seus

principais componentes:

– I - componente da atenção básica;I - componente da atenção básica;

– II - componente da atenção nos CAPS-AD, ambulatórios e outras

unidades extra-hospitalares especializadas;

– III - componente da atenção hospitalar de referência; e

– IV - componente da rede de suporte social (associações de ajuda

mútua e entidades da sociedade civil), complementar à rede de

serviços disponibilizados pelo SUS.

Componente da atenção básica

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POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICAPacto pela Saúde, 2006

• 5 - DO PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA– São características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica:

• I - definição do território de atuação das UBS;

• II - programação e implementação das atividades, com a priorização de solução dos problemas de saúde mais freqüentes, considerando a responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea;

• III - desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população e ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida;

• IV - desenvolvimento de ações focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manutenção de doenças e danos evitáveis;

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• Refere-se à atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas em:

– unidades de atenção básica; ambulatórios não-especializados; Programa Saúde da

Família e; Programa de Agentes Comunitários de Saúde

• I - atuação articulada ao restante da rede de atenção integral aos usuários de álcool e

outras drogas, bem como à rede de cuidados em saúde mental, devendo ainda ser

implicada a rede de cuidados em DST/AIDS;

• II - atuação e inserção comunitárias, em maior nível de capilaridade para ações como

detecção precoce de casos de uso nocivo e/ou dependência de álcool e outras drogas, de

forma articulada a práticas terapêuticas/ preventivas/ educativas, tais como

aconselhamento breve e intervenções breves voltadas para a redução ou o cessar do

consumo, contemplando ainda o encaminhamento precoce para intervenções mais

especializadas, ou para a abordagem de complicações clínicas e/ou psiquiátricas

decorrentes de tal consumo;

Componente da atenção básicaComponente da atenção básica

PORTARIA Nº 2.197/GM Em 14 de outubro de 2004PORTARIA Nº 2.197/GM Em 14 de outubro de 2004

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Definição de Intervenções Breves

Intervenções breves são procedimentos

simples, baseados em conceitos cognitivo-

comportamentais, voltados para educação e

motivação do paciente para mudança de

atitudes e hábitos

(Furtado, E. 2009)

INTERVENÇÕES BREVES PARA PROBLEMAS RELACIONADOS AO ALCOOL

O Alcoolismo esta entre os dez mais importantes problemas de saúde selecionados para compor a lista de prioridades do Programa Nacional de Saúde da Família.

A Equipe de Saúde da Família é a unidade mais frontal neste sistema de saúde baseado na comunidade.

A ESF é basicamente composta por : Um medico Um enfermeiro Dois auxiliares de enfermagem Seis agentes comunitários de saúde

Intervenções brevesBreve histórico

A IB foi proposta como uma abordagem psicoterapeuta para dependentes de álcool , em 1972, no Canadá.

No Brasil os primeiros relatos de bons resultados surgiram na literatura especializada ao final da década de 80 e início de 90.

Seus autores observaram uma redução imediata do consumo de álcool em dependentes graves e , conseqüentemente uma melhora na saúde quando comparados a pacientes sem tratamento.

Pressupostos teóricos das Ibs são : 1- O comportamento disfuncional pode ser mudado; 2- A motivação precisa ser avaliada e adequada para a ação; 3- A percepção do paciente quanto á sua responsabilidade no

processo de equilíbrio deve ser desenvolvido

INTERVENÇÕES BREVES

• A unidade de Atenção básica de saúde é o ambiente onde o estigma é menor e , conseqüentemente , também será menor a resistência do individuo a abordagem e orientação sobre o problema.

• Em poucos minutos, os profissionais nestas Unidades podem aplicar Intervenções Breves, investigando sobre o uso problemático e aconselhando a diminuir o consumo.

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Razões para o uso dos Instrumentos de Investigação & de Métodos de Intervenção Breve

• Problemas relacionados ao abuso de Substâncias Psicoativas estão difundidos pelo mundo inteiro

• Estes problemas estão associados a índices de morbidade e mortalidade significativos

• Identificação e Intervenção precoces podem ajudar a reduzir problemas relacionados ao abuso destas substâncias

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Workshop 1: Razões para o uso do Screening & do Método de Intervenção Breve

O GLOBO 20/10/2009

Workshop 1: Razões para o uso do Screening & do Método de Intervenção Breve

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1. Perda de peso2. Sexo inseguro3. Pressão de sangue elevada4. Consumo de tabaco5. Consumo de álcool6. Água contaminada, saneamento e higiene

precários7. Deficiência de Ferro8. Inalação de fumaça derivada da queima de

combustíveis sólidos9. Colesterol Alto10. Obesidade

Epidemiologia Global: os 10 fatores de risco mais comuns

Fonte: WHO, 2002a

10% dependência

10% abstinência

20% abuso

60% uso

Perfil do consumo de bebida alcoólica/ Brasil

Lima 2003

30

Uso de drogas injetáveis e HIV• O compartilhamento de seringas entre Usuários de Drogas

Injetáveis (UDI) teve um papel importante na difusão global da infecção do HIV.

• Globalmente, 5% e 10% das infecções de HIV são relacionados ao uso de drogas injetáveis, devido ao compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas.– Na Ásia e Europa esse índice alcança 70%.

• A utilização de seringas e agulhas contaminadas, entre UDI, é a principal via de transmissão do vírus da hepatite C.

Fonte: UNDCP 2004

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Drogas injetáveis: riscos

No geral: injetar drogas aumenta o risco de danos pelo uso da substância– Aumenta o risco de adquirir doenças através de

contaminação sanguínea , como HIV e Hepatite B & C, por compartilhamento de material infectado.

– Aumenta o risco de overdose

– Aumenta o risco de infecção e danos à pele e às veias, como abscessos, por conta do uso de equipamento contaminado.

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Metanfetamina (Meth) e Comportamento Sexual de Risco

• O uso de Meth está associado ao comportamento sexual de alto risco. Ex: sexo sem proteção, vários parceiros.

• Usuários de Meth tem maior risco de infecções de DST e HIV

Fonte: Mansergh et al., 2006

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Problemas relatados devido uso de substâncias (1)

Intoxicação Aguda (efeitos imediatos):• físicos

– Overdose– Febre, vômitos

• comportamental– Acidentes e ferimentos – Agressão e violência – Sexo involuntário e inseguro – Performance no trabalho reduzida

Fonte: WHO, 2003a

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Problemas relatados devido uso de substâncias (2)

Uso regular:• Problemas físicos e mentais específicos • Risco elevado para doenças infecciosas • Ansiedade e depressão • Problemas para dormir (insônia)• Dificuldades financeiras• Problemas Legais, de relacionamento e no trabalho• Pode levar a dependência• Sintomas de Abstinência durante uso são reduzidos ou

param

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O que é um Screening?

• Uma rol de técnicas e procedimentos de avaliação / investigação

• Uma avaliação preliminar que indica a probabilidade do fenômeno procurado estar presente

• Uma investigação que envolve um único procedimento.

Fonte: SAMHSA, 1994

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Benefícios da Investigação• Fornece oportunidade de prover informação /

orientação: prevenção• Alerta os profissionais para os riscos de interações

medicamentosa e outros aspectos do tratamento (possibilidade de ampliação da clínica)

• Amplia oportunidade de adesão da clientela• Para os não dependentes, a informação pode

fornecer benefícios com relação à redução de riscos e vulnerabilidades.

Fonte: NCETA, 2004

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Por que realizar Screenings na Rede Básica?

• A Rede Básica é a porta de entrada para o Sistema de saúde

• Pesquisas apontam para a efetividade da Investigação e da Intervenção Breve na Rede de Atenção Básica

• Clientes esperam dos trabalhadores da Rede Básica:– Aconselhamento sobre estilo de vida (mudança)– Questionamento sobre seu uso de álcool e outras drogas

Fonte: WHO, 2003a, & NCETA, 2004

Programa de EDIBs em ambiente de atenção básica

• Objetivos:1- Identificar e referenciar usuários com

dependência de álcool em um estágio inicial do uso, prevenindo também o aumento da dependência .

2- Identificar e ajudar usuários de risco e nocivos que podem ou não vir a desenvolver a síndrome da dependência do álcool , mas que precisam reduzir os riscos de danos devido ao álcool .

Babor,2005

Uso , Abuso e Dependência • Uso- refere-se a qualquer ingestão de álcool • Uso de baixo risco- uso não resultando em

problemas relacionados ao álcool • Abuso de álcool – é um termo geral usado

para qualquer sinal de risco indo do uso a dependência.-risco,

- -Nocivo- -dependência

Babor,2005Babor,2005Babor,2005Babor,2005

Abuso• Uso de risco é um padrão de consumo de

álcool que aumenta o risco de conseqüências perigosa para quem usa e para os que cercam.

• Uso nocivo refere-se ao padrão de consumo de álcool que resulta em danos físicos , mentais e sociais para a saúde do individuo

• Dependência refere-se a um conjunto de fenômenos comportamentais ,cognitivos e fisiológicos que podem desenvolver depois do uso repetido de álcool Babor,2005

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Candidatos à Investigação

• Clientela em geral• Grupos específicos, tais como: gestantes,

indivíduos em situação de rua, prisioneiros e populações vulneráveis em geral.

• Clientela dos Programas Sociais em geral• Clientes de Serviços de Referência para Moléstias

Infecciosas• Crianças em situação de rua• Pessoas que cometeram delito relacionados ao

consumo de álcool ou outras drogas. Por exemplo: dirigindo sob efeito dos mesmos

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Benefícios das ferramentas de auto-avaliação

• Coleta um histórico de vida

• De baixo custo

• Não invasivo

• Altamente sensível pra detectar problemas sérios ou dependência

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• CAGE• TWEAK

ASSIST

Instrumentos de Triagem Breve AUDIT AUDIT-C

DAST-10 CRAFFT

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O que é o AUDIT ?• Questionário de dez perguntas

• Desenvolvido pela OMS

• Utilidades do AUDIT:– Identifica uso excessivo de álcool

– Identifica Zonas de Risco

– Ferramenta auxiliar para Intervenções Breves

– Auxilia a identificar dependência de álcool e algumas conseqüências do uso nocivo

– Últimos doze meses ! (exceto duas últimas questões)

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UMA DOSE-PADRÃO É IGUAL A:

120 ml de vinho

1 coquetelUma dose de destilado Uma dose de destilado (whisky, vodka, pinga): 40 ml(whisky, vodka, pinga): 40 mlUma Uma dose-padrãodose-padrão contêm contêm

12g12g de álcool puro de álcool puro

350 ml de cerveja

O conceito de “dose”, no contexto do AUDIT, corresponde à quantidade em gramas de álcool contida na forma mínima, típica de consumo de alguma bebida alcoólica. NÃO É UMA MEDIDA EXATA !É UMA ESTIMATIVA MÉDIA !

Teor de álcool das bebidas

Tipo de Bebida

Teor Alcoólico Dose PadrãoQuantidade por

Dose Padrão

Quantidade de Álcool Puro por d.p. (g/álcool)

Taxa de álcool no Sangue /litro

(Alcoolemia)

Cerveja 4 - 5 % 1 lata 350 ml 10 a 12 g 0,2 g/l

Vinho 12-14 % 1 taça 150 ml 10 a 12 g 0,2 g/l

Cachaça 40-50 % 1 dose 40 ml 10 a 12 g 0,2 g/l

Fonte: Lima, J. M. B (2003).

DOSE PADRÃO /OMS• O beber de baixo risco recomendado pela

OMS é de não mais que 20 gramas de álcool por dia , 5 dias da semana ( recomenda-se 2 dias sem beber )

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Domínios e Conteúdos do AUDIT – I- Avaliação do uso de risco (Questões 1, 2 e 3)

• Em geral, um ponto ou mais nas Questões 02 e 03 indica consumo de risco

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Domínios e Conteúdos do AUDIT – II- Sintomas de Dependência (Questões 4, 5 e 6)

• A pontuação acima de 0 nas Questões 04, 05 e 06 (especialmente presença de sintomas semanais ou diários) pode significar a presença ou a propensão para a dependência de álcool

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Domínios e Conteúdos do AUDIT – III- Uso Nocivo de Álcool (Questões 7, 8, 9 e 10)

Pontos acima de 0 nas Questões de 07 a 10 indicam que algum dano já foi causado pelo uso de álcool

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- Avaliei com AUDIT. E agora o que fazer ?

Nível de RiscoNível de Risco Padrão de UsoPadrão de Uso Pontuação do Pontuação do

AUDITAUDIT IntervençãoIntervenção

Zona IZona I Uso de Baixo RiscoUso de Baixo Risco 0 – 70 – 7 Educação para o ÁlcoolEducação para o Álcool

Zona IIZona II Uso de RiscoUso de Risco 8 – 158 – 15 Orientações BásicasOrientações Básicas

Zona IIIZona III Uso NocivoUso Nocivo 16 – 1916 – 19Orientações Básicas Orientações Básicas

Aconselhamento Aconselhamento BreveBreveMonitoramento ContinuadoMonitoramento Continuado

Zona IVZona IV Provável Provável DependênciaDependência 20 – 4020 – 40

Encaminhamento para Encaminhamento para avaliação do Diagnóstico eavaliação do Diagnóstico e

TratamentoTratamento

• O ponto de corte do AUDIT é 7, o que significa que O ponto de corte do AUDIT é 7, o que significa que oito ou mais pontosoito ou mais pontos indicam beber de risco ou nocivo, como também a possibilidade de indicam beber de risco ou nocivo, como também a possibilidade de dependênciadependência

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Intervenções Breves

TodosTodos Zona IIZona II

Zona IIIZona III

Monitoramento

Encaminhamento

Zona IZona I

Zona IVZona IV

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Atividade 2: Role-play usando o AUDIT

Instruções• Pratique o AUDIT com um colega

• Profissionais usam AUDIT em branco

• “ Pacientes” será alguém que você já atendeu

• Discussão em grupo

30 Min.

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Dicas para Investigação (Screening)

• Aproximação: sem julgamento; motivacional

• Não use linguagem estigmatizada.

• Encaixe questões de ampla avaliação dos hábitos de saúde

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Garantindo a exatidão do instrumento auto-aplicado

Instrumentos auto-aplicáveis são mais eficazes quando as pessoas estão…

• Em abstinência alcoólica quando entrevistadas• Providas de garantias escritas de Confidencialidade• Sendo entrevistadas em ambientes que encorajam-

nas a um relatório honesto• Recebendo questões objetivas; transparência• Providas de guias de memória como calendários,

cartões de resposta

Fonte: Babor 1990, 2000

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O que acontece após a investigação?

• Resultados da investigação podem ser dados aos pacientes, formando uma base de conversação sobre os impactos do uso de substâncias

• Intervenção Breve não é uma orientação intensiva, é de curta duração para os que a aplicam corretamente

• Usar estilo de entrevista motivacional• Incorpora prontidão para mudar modelo de

abordagem• Inclui feedback e aconselhamento

Fonte: McGree, 2005

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Componentes da Intervenção Breve (1)

ENQUADROS (FRAMES)

• Feedback é dado ao indivíduo sobre riscos e prejuízos pessoais

• Responsabilidade para mudar é colocada para o paciente• Advice (conselho) para mudar é dado pelo profissional • Menu de alternativa de auto-ajuda ou opções de

tratamento são oferecidos ao paciente• Empathic (Empatia) é usada no aconselhamento• Self-efficacy (Potencial para mudar) ou empoderamento

otimista é estimulado no paciente. Sentimento de auto -eficácia

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Quem pode administrar Intervenção Breve e Screening?

• Serviços de Cuidados Primários• Profissionais do tratamento de uso abusivo de

substâncias• Membros da equipe de funcionários do

departamento da emergência psiquiátrica• Enfermeiros• Assistentes Sociais• Trabalhadores da Saúde Mental• Educadores da Área de Saúde

Fonte: WHO, 2003a

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Teste de Avaliação do Envolvimento com Álcool, Tabaco e outras Substâncias (ASSIST) Alcohol, Smoking, and Substance

Involvement Screening Test (ASSIST)

• Desenvolvido pela OMS (WHO)• 8 questões sobre álcool, tabaco e drogas ilícitas,

incluindo uso de drogas injetáveis• Dá informação sobre o quanto é perigoso; o

quanto é prejudicial; ou sobre uso dependente (incluindo o uso de drogas injetáveis)

• Desenvolvido para o Cuidado Primário• Apenas uma Entrevista • Adaptação Cultural estudada em 8 países

Fonte: WHO, 2003a

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O desenvolvimento do ASSIST (1)

• Desenvolvido por uma equipe de pesquisadores Internacional, em 1997

• Reconhecido pela OMS o Departamento Comunitário de Saúde e Envelhecimento da Austrália– Coordenado pelos Drs. Robert Ali e Rachel Humeniuk do

Serviços de Drogas e Álcool do Sul da Austrália (DASSA)

• Baseado no modelo do AUDIT de screening & intervenção breve para o álcool (também patrocinado pela OMS)

Source: WHO, 2002b & WHO, 2003a

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O desenvolvimento do ASSIST(2)

• Fase I (1997-1999; 236 iniciativas)– Planejamento e desenvolvimento do ASSIST; Estudo

internacional de aplicabilidade e confiabilidade

– Estudo conduzido em locais na Austrália, Brasil, Irlanda, Índia, Israel, O Território Palestino, Porto Rico, O Reino Unido, & Zimbábue

• Os Artigos do ASSIST eram confiáveis e os procedimentos aplicáveis em ambientes de Serviços de Atenção Básica

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O desenvolvimento do ASSIST(3)

• Fase II (2000-2002, 1.047 iniciativas)– Estudo de Validação Internacional do ASSIST; Viabilizado

estudo de Intervenção Breve ligado ao ASSIST– Conduzido internacionalmente em 7 locais

• ASSIST fornece uma medida válida de risco relacionado ao consumo de substância

• ASSIST distingue os indivíduos que são: de baixo risco ou abstinentes; usuários de risco ou problemáticos e dependentes

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Em Geral, o ASSIST fornece informações sobre:

• Substâncias usadas no decorrer da vida (lifetime) do cliente

• Substâncias usadas nos últimos 03 meses

• Problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas

• Risco de dano atual ou futuro

• Dependência

• Uso de droga Injetável

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ASSIST

Aprendendo a usar a ferramenta de investigação

ASSIST

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Introduzindo o ASSIST (1)• Use a abordagem de não-confrontação• Descreva o propósito da investigação

– “Muitas drogas e medicações podem afetar sua saúde. É importante para mim ter informação precisa sobre seu uso de várias substâncias, visando ofertar o melhor cuidado possível.”

• Enfatize o período de tempo em questão– “As perguntas a seguir abordam sua experiência em

uso de álcool, tabaco e outras drogas, durante o decorrer de sua vida e os últimos 03 meses”

Source: McGree, 2005

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Introduzindo o ASSIST (2)• Esclareça as substâncias que deverão ser consideradas

na investigação– “Algumas das substâncias listadas podem ser prescritas por um

médico. Para essa entrevista nós não iremos considerar medicações prescritas por seu médico. Todavia, se você tem usado essas medicações por razões outras que as da prescrição ou usado mais freqüentemente ou em doses mais altas que as prescritas, por favor, me diga.”

• Enfatize a confidencialidade– “Como também estamos interessados em saber sobre seu uso de

várias drogas ilícitas, por favor, tenha certeza de que essas informações serão tratadas com absoluta confidencialidade.”

Source: McGree, 2005

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CARTÃO DE RESPOSTA (LISTA DE DROGAS)

• Produtos do Tabaco ( cigarros, cachimbo, charuto...)• Bebidas alcoólicas (cerveja, vinho, cachaça....)• Maconha• Cocaína (crack, pó...)• Anfetamina tipo estimulante (speed, remédio para

emagrecer, ecstasy...)• Inalantes (cola, thiner, tinta...)• Sedativos ou remédio para dormir (valium, diazepan...)• Alucinógenos (LSD, cogumelos, skank...)• Opióides (heroína, morfina, codeína, metadona...)• Outras (especificar_____________________________)

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CARTÃO RESPOSTA (ÍTENS DE RESPOSTA)

• Respostas para as questões 2-5• NUNCA (não usou nos últimos 03 meses)• UMA OU DUAS VEZES (01 ou 02 vezes nos últimos 03 meses)• MENSALMENTE (01 a 03 vezes no último mês)• SEMANALMENTE (01 a 04 vezes por semana)• DIARIAMENTE (05 a 07 dias por semana)

• Respostas para as questões 6-8• NÃO, nunca.• SIM, mas não nos últimos 03 meses• SIM, nos últimos 03 meses.

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Questão 1: Uso na Vida

1. Na sua vida, quais das substâncias abaixo você já experimentou? (somente uso não-prescrito) – Não (0) – Sim (3)

• Pergunte por todas as substâncias• Lembre de qualquer uso (até se foi uma única vez)• Pergunte: Nem em uma festa?• Se “Não” para todas as substâncias, encerre a entrevista.

Source: Humeniuk, 2005

70

• Freqüência de uso nos últimos 03 meses

2. Durante os últimos 03 meses, quantas vezes você usou as substâncias que mencionou (primeira droga, segunda droga, etc)? – Nunca (0)– 01 ou 02 vezes (2)– Mensalmente (3)– Semanalmente (4)– Diariamente ou quase diariamente (6)

Questão 2: Uso recente

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Questão 3: Forte necessidade de usar

• Freqüência que experimentou um forte desejo ou urgência para usar cada substância nos últimos 03 meses

3. Durante os últimos 03 meses, quantas vezes você sentiu forte desejo ou sensação de urgência para usar (primeira droga, segunda droga, etc)? – Nunca (0)– 01 ou 02 vezes (3)– Mensalmente (4)– Semanalmente (5)– Diariamente ou quase diariamente (6)

72

Questão 4: Problemas de Saúde, Sociais, Legais ou Financeiros

• Freqüência que experimentou problemas de saúde, sociais, legais ou financeiros relacionados ao uso da substância, nos últimos 03 meses

4. Durante os últimos 03 meses, quantas vezes seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc.) resultou em problemas de saúde, sociais, legais ou financeiros?– Nunca (0)– 01 ou 02 vezes (4)– Mensalmente (5)– Semanalmente (6)– Diariamente ou quase diariamente (7)

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Questão 5: Falha em cumprir responsabilidades

• Freqüência com que cada substância tem interferido em suas responsabilidades, nos últimos 03 meses

5. Durante os últimos 03 meses, quantas vezes você falhou em cumprir o que é normalmente esperado de você por causa de seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc)?– Nunca (0)– 01 ou 02 vezes (5)– Mensalmente (6)– Semanalmente (7)– Diariamente ou quase diariamente (8)

74

Questão 6: Preocupação dos outros

• Levantamento sobre preocupação de alguém, se ocorreu, sobre o uso de substância do cliente

6. Um amigo, parente ou qualquer outra pessoa já expressou preocupação sobre seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc.)? – Não, nunca (0)– Sim, nos últimos 03 meses (6)– Sim, mas não nos últimos 03 meses (3)

75

Questão 7: Falha nas tentativas de controlar o uso da(s) substância(s)

• Levantamento das tentativas fracassadas do cliente de controlar o uso da (s) substância (s)

7. Você já tentou e falhou em controlar, diminuir ou parar seu uso de (primeira droga, segunda droga, etc.)? – Não, nunca (0)– Sim, nos últimos 03 meses (6)– Sim, mas não nos últimos 03 meses (3)

76

Questão 8: Uso de droga injetável

8. Você já usou alguma droga por via injetável? (somente uso não-prescrito)– Não, nunca (0)– Sim, nos últimos 03 meses (2)– Sim, mas não nos últimos 03 meses (1)

• Se “sim”, pergunte sobre padrão de uso injetável:

77

Padrão de uso injetável

• 01 vez por semana ou menos ou menos de 03 dias seguidos Conduta: Intervenção Breve, incluindo orientação sobre riscos

associados ao uso injetável

• Mais de uma vez por semana ou 03 ou mais dias seguidosConduta: Ampliar investigação e tratamento intensivo

78

Pontuando o ASSIST

• Para cada substância , some as contagens recebidas para as perguntas 2 a 7 inclusivos. Não inclua os resultados de Q1 ou de Q8 nesta contagem .

Questão 2c Semanalmente Pontuação = 4

Questão 3c 01 ou 02 vezes Pontuação = 3

Questão 4c Mensalmente Pontuação = 5

Questão 5c 01 ou 02 vezes Pontuação = 5

Questão 6c Sim, mas não nos últimos 3 meses Pontuação = 3

Questão 7c Não, nunca Pontuação = 0

Substancia pontuada Cannabis 20

79

Orientações para avaliar nível risco usando o ASSIST

Álcool

Todas as outras

substâncias Nível de risco

0-10 0-3Baixo risco (Oferte informação / educação)

11-26 4-26Risco moderado (Intervenção Breve)

27+ 27+Alto risco ( IB + Encaminhamento)

Nota: Cuidado! Não interprete a pontuação cegamente. Um cliente pode pontuar em “risco moderado” por causa do uso no passado(i.e., respondeu “sim, mas não nos últimos 03 meses” questões 6 & 7), e pode não estar usando.

80

Registrando pontuação para cada substância específica

* further assessment and more intensive treatment may be needed

1027

600030

180

Specific Substance Involvement Scores

Substance Score Risk Level

a. Tobacco products

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

b. Alcoholic Beverages

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

c. Cannabis

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

d. Cocaine

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

e. Amphetamine type stimulants

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

f. Inhalants

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

g. Sedatives or Sleeping Pills

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

h. Hallucinogens

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

i. Opioids

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

j. Other - specify

0- 3 Low

4- 26 Moderate

27+ High

What do your scores mean?

Low: You are at low risk of health and other problems from your current pattern of use.

Moderate: You are at risk of health and other problems from your current pattern of

substance use.

High: You are at high risk of experiencing severe problems (health, social, financial,

legal, relationship) as a result of your current pattern of use and are likely to be

dependent

Are you concerned about your substance use?

Patient Feedback

Form

82

Intervenção BreveQuais são os ingredientes de uma Intervenção Quais são os ingredientes de uma Intervenção

Breve Bem sucedida?Breve Bem sucedida?

Inclui feedback para riscos pessoais e aconselhamento para mudança

Oferece um menu de opções de mudança Coloca a responsabilidade da mudança para o

paciente Se Baseia em um estilo de orientação com

entrevista motivacional e normalmente incorpora o Modelo de Etapas de Mudança

83

Estágios de Mudança

ContemplaçãoAção

Pré-contemplação

Preparação

Manutenção

Saída PermanenteSaída Permanente

84

Estágios de MudançaReconhecer a necessidade de mudança e entender que a

mudança não ocorre toda de uma vez, é algo que requer tempo e paciência.

As pessoas geralmente atravessam uma série de etapas que começam com o reconhecimento de um problema e a consideração de que têm que fazer algo para superá-lo

85

Ajudando as pessoas a mudarem (1)

Ajudar as pessoas a mudar implica em aumentar sua consciência sobre sua necessidade de mudança e motivá-la a empreender as etapas da mudança. Comece “de onde o paciente está”

Tente ver as coisas do ponto de vista do paciente Abordagens positivas são mais efetivas que

confrontação – particularmente com pacientes ambulatoriais

86

Ajudando as pessoas a mudarem (2)

Entrevista Motivacional é um processo de ajudar as pessoas a avançarem através de Etapas de Mudança.

87

Principios da Entrevista Motivacional

Entrevista Motivacional está fundada em 4 princípios básicos:

Expressar empatia Desenvolver discrepância (inconsistência

entre meta e comportamento) Lidar com a Resistência Apoiar no sentido de auto-eficácia

88

Princípio 1: Expressar empatia

• A atitude crucial é a aceitação

• A escuta reflexiva é fundamental

• Ambivalência do paciente é normal;

O profissional deve demonstrar compreender a perspectiva do paciente

89

Exemplos de expressão de empatia

Você bebe vinho para te ajudar a dormir.

…Quando eu acordo…Estou sempre atrasado para o trabalho. Ontem meu chefe me despediu.Então você está

preocupado por não ter trabalho.

...Mas eu não tenho problemas com bebida

Eu estou tão cansado, mas tenho problemas para dormir… assim eu tomo um pouco de vinho.

90

Princípio 2: Desenvolver Discrepância

• Ressalte objetivos importantes para o paciente

• Explore as conseqüências ou potenciais conseqüências do atual comportamento do paciente

• Crie e amplie na mente do paciente uma discrepância ou inconsistência entre seus objetivos e comportamentos

91

Exemplos de desenvolvimento de discrepância

Eu só me divirto tomando uns drinques com meus amigos…É só. Beber me ajuda a relaxar e me divertir…Creio que mereço isso…

Então, beber tem trazido algumas coisas boas para você…Agora, me fale sobre coisas não-tão-boas que você tem vivido por causa de beber.

Bem…como eu disse, Eu perdi meu emprego por problemas com a bebida e às vezes me sinto doente.

92

Princípio 3: lidar com a Resistência

• Evite resistência

• Se ela surge, pare e busque outro caminho para continuar

• Evite confrontação

• Mude percepções

• Convide, mas não imponha novas perspectivas

• Valorize o paciente como potente para encontrar soluções de problemas

93

Princípio 4: Apoio no sentido de auto-eficácia

• A crença do paciente em sua habilidade para mudar é importante motivador

• O paciente é responsável por decidir e sustentar as mudanças pessoais

• Lembre ao paciente que mudar seu comportamento muda sua vida

94

Estratégias de Entrevista Motivacional (1)

Faça perguntas abertas“Me fale sobre seu uso de cigarro em um dia

comum?” (aberta) vs. “Quantos cigarros você fuma em um dia comum?” (fechada)

“Qual é sua opinião sobre fixar uma data para parar de fumar?” (aberta) vs. “Você gostaria de fixar uma data para parar de fumar?” (fechada)

(Source: McGree, 2005)

95

Estratégias de Entrevista Motivacional (2)

Afirmação“Eu acho ótimo que você queira coisas

positivas para você.”“Isso deve ser muito difícil para você.”“É uma boa sugestão.”“Fico contente que queiras falar comigo sobre

seu uso de drogas.”

(Source: McGree, 2005)

96

Estratégias de Entrevista Motivacional (3)

Escuta reflexiva“É muito importante para você manter seu

relacionamento com seu namorado.”

“Você não se sente bem em falar sobre isso.”

“Você está surpreso que sua pontuação indica que você está em risco por seus problemas.”

(Source: McGree, 2005)

97

Estratégias de Entrevista Motivacional (4)

Motivar a “conversa sobre mudança”“Quais seriam as coisas boas sobre diminuir seu

uso de substâncias.”“O que acha que funcionaria para você se decidisse

mudar?”“O que o preocupa sobre seu uso de substâncias?”

(Source: McGree, 2005)

98

Estratégias de Entrevista Motivacional (5)

Sumario /Resumo“De um lado, você se diverte usando ectasy em

festas e você não está usando mais que seus amigos. Por outro lado, você está gastando muito dinheiro com drogas e isso o preocupa. Você está com dificuldades de pagar as contas e seus cartões de crédito foram cancelados.”

(Source: McGree, 2005)

Aprendendo a conduzir Aprendendo a conduzir Intervenção Breve a partir do Intervenção Breve a partir do ASSISTASSIST

100

Associar a pontuação do ASSIST com a intervenção apropriada

Baixo risco Risco moderado Alto risco

Feedback eI B

Feedback eIB

Feedback, IB e Encaminhamento

101

• FEEDBACK: use o cartão de resultados • ACONSELHAMENTO • RESPONSABILIDADE• PREOCUPAÇÃO – sobre a pontuação• BOAS COISAS SOBRE USAR• COISAS NÃO-TÃO-BOAS SOBRE USAR• RESUMO• PREOCUPAÇÕES sobre as coisas não-tão-boas• INFORMAÇÃO PARA O CLIENTE LEVAR COM ELE

Como se conduz Intervenção Breve a partir do ASSIST?

(Source: Humeniuk, 2005)

102

Use o cartão de resultados para ofertar feedback ao paciente

“ Eu gostaria de partilhar com você os resultados do

questionário que você acabou de responder. Esta é sua pontuação para cada substância sobre as quais falamos. Você pontuou 14 par álcool, o que o põe no grupo de risco moderado para esta substância. Você ficou no grupo de baixo risco para as outras substâncias.”

(Dê ao paciente informações sobre álcool e outras drogas ou o formulário de feedback).

Oferte feedback

103

• “A melhor forma de reduzir seus riscos relacionado ao consumo de álcool é diminuir ou parar de usar, o que o tiraria do grupo de risco moderado (relacionado à sua pontuação) para a categoria de baixo-risco.”

• Oriente o paciente sobre os limites de beber com base nos percentuais de referência do NIAAA – Não mais que 14 drinks / semana para homens (2 / dia)– Não mais que 7 drinks / semana para mulheres e pessoas

com mais de 65 anos (1 / dia)

* NIAAA: U.S. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism

Ofereça aconselhamento

(Source: McGree, 2005)

104

Responsabilize o paciente pela mudança

• “Você decide o que fazer com a informação que recebeu.

Eu estou aqui para apoiá-lo se quizer ajuda, para diminuir seu uso.”

• (Veja “Manual de como diminuir o uso de álcool.)

105

“O que você pensa sobre sua pontuação, especialmente para o álcool?”

(Tome nota sobre a fala do paciente sobre mudanças.”)

Estimular o interesse do paciente

(Source: McGree, 2005)

106

Pergunte o seguinte ao paciente:

• Particularmente, quais são as boas coisas sobre seu uso de álcool?

• Quais são algumas coisas não-tão-boas?

• Quais são algumas de suas preocupações sobres estas coisas não-tão-boas?

Encorage o paciente a pensar sobre as benefícios e os custos de seu uso de risco

(Source: McGree, 2005)

107

“Este material fala sobre deixar de beber. Eu darei isto a você, algumas pessoas acham isto bastante últil. Se quizer fazer uma plano de tratamento para diminuir ou deixar de beber, estou aqui para ajudá-lo.”

(Se o paciente demonstrar interesse, leia o material com ele/ela).

Ofereça informação de auto-ajuda e tratamento / cuidados com relação à abstinência

(Source: McGree, 2005)

108

Fazendo encaminhamento (1) Esteja preparado para encaminhar o paciente

para futuras entrevistas e/ou tratamentoDar um numero de telefone não é suficiente

Familiarize-se com os recursos existentes na comunidade

Seja proativo, indicando a disponibilidade de tratamento, custos, transporte (acesso). Consiga nomes de contatos nas instituições.

(Source: SAMHSA, 1994)

109

Encorage visitas de seguimento

Numa visita de seguimento:

• Pergunte sobre o uso

• Reveja metas e avanços

• Reforce e motive

• Ofereça dicas para seguir avançando

(Source: “Cutting Back” 1998 Univ. of Connecticut Health Center)