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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Polypharmazie –ein Thema für Leitlinien und Qualitätszirkel?!
Dr. Ingrid Schubert, PMV forschungsgruppe, Universität zu Köln
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Gliederung
Kontext: datengestützte PharmakotherapiezirkelLeitliniengruppe Hessen
Multimorbidität und Leitlinien Empfehlungen des Sachverständigenrates
Vorgehen der Leitliniengruppe Hessen Hausärztliche Leitlinie GeriatrieHilfestellungen zum Medikationsmanagement
Fragestellungen für QualitätszirkelFazit
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Kontext: Pharmakotherapiezirkel
Entwicklung und Implementierung des Konzeptes „datengestützte Zirkelarbeit“ (seit 1990)
Verordnungsdaten und Diagnosen der teilnehmenden Praxen Qualitätsindikatoren zur Verordnungsweise
Themen: Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Herz-Kreislauferkrankungen , Asthma/COPD, Schmerz etc.Eine Zirkelsitzung zum Thema „Arzneimitteltherapie im Alter“
Anteil [%]
0102030405060708090
100
L R Z C E M F A G O T U H I P Q V N K J S B D m vPraxis-Code
© P M V 2006
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Kontext: Hausärztliche Leitliniengruppe Hessen
Gründung 1997 durch Moderatoren der PMV-Pharmakotherapiezirkel
Ca. 15 Ärzte, 167 Sitzungen, 14 LeitlinienZiele:
Für häufige und typische Versorgungsprobleme in der hausärztlichen Praxis Handlungskorridore aufzuzeigen und evidenzbasierte Empfehlungen auszusprechenPraxistipps zu vermitteln
Fokus: nichtmedikamentöse und medikamentöse TherapieDissemination: KVH aktuell, Internet, DruckversionImplementation: Integration in Pharmakotherapiezirkel
Verknüpfung von Leitlinien Empfehlung und Verordnungsanalyse anhand von Indikatoren
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Themen der hausärztlichen Leitlinien
AntikoagulationAsthma bronchiale und COPDChronische HerzinsuffizienzDiabetes mellitus Typ 2FettstoffwechselstörungGeriatrieHausärztliche GesprächsführungHypertoniePalliativversorgungPsychosomatikSchmerzenStabile Angina pectorisVenöse Thromboembolien
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Themen der hausärztlichen Leitlinien
AntikoagulationAsthma bronchiale und COPDChronische HerzinsuffizienzDiabetes mellitus Typ 2FettstoffwechselstörungGeriatrieHausärztliche GesprächsführungHypertoniePalliativversorgungPsychosomatikSchmerzenStabile Angina pectorisVenöse Thromboembolien
Kritik: Klínische Studien berücksichtigenkeine Multimorbidität, folglich keine (evidenzbasierten) Empfehlungen bei Multimorbidität in Leitlinien
Leitlinien fokussieren auf Mortalität als Endpunkt statt auf Lebensqualität und vorrangige Beeinträchtigung
Orientierung an Einzelerkrankungen Keine Hilfestellung für Priorisierung
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
SVR-Gutachten 2009
Thema: Koordination und Integration –Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft verlängernden LebensKap. 5: Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen
Multimorbidität und Anforderungen an LeitlinienMultimorbidität und Anforderungen an die ArzneimittelversorgungPflegebedürftigkeit im Alter
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
SVR 2009: Multimorbidität und Leitlinien
Offene Frage: Vorgehen für Priorisierung /Evidenzgrundlage
Thema: Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft verlängernden LebensKap. 5: Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Anforderung an Leitliniengruppen?
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Ansatzpunkte für Leitliniengruppe Hessen
In Einzelleitlinie einen Abschnitt zur Behandlung im Alter aufnehmen
Diabetes im Alter / Diabetes bei Patienten mit Pflegeleistung
Bei Arzneimittelauswahl Komorbiditätberücksichtigen
1 Wirkstoff für 2 ErkrankungenHinweise auf evtl. verzichtbare Arzneimittel geben
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Hausärztliche Leitlinie Fettstoffwechselstörung v3.12; 2006
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Ansatzpunkte für Leitliniengruppe Hessen
In Einzelleitlinie einen Abschnitt zur Behandlung im Alter aufnehmenBei Arzneimittelauswahl Komorbidität berücksichtigen(1 Wirkstoff für 2 Erkrankungen)
Hinweise auf evtl. verzichtbare Arzneimittel gebenLeitlinie „Arzneitherapie im Alter“ erarbeiten
Veränderte Pharmakokinetik und –dynamikGoldene Regeln zur VerordnungHinweis auf problematische Arzneimittel im Alter
Priscus-Liste mit AlternativenFokus auf geriatrische Erkrankungen/Symptome
Update zur Leitlinie „Geriatrie“
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Hausärztliche Leitlinie Geriatrie
Freies download: www.pmvforschungsgruppe.de – publikation - leitlinien
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Leitlinie Geriatrie Teil 1
Hinweis auf Leitfragen
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Leitlinie Geriatrie Teil 1
Risikogruppe(red flags)
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Leitlinie Geriatrie Teil 1
Hinweis auf Leitfragen
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Leitfragen…
für eine individuelle Priorisierung der Therapie bzw. ein regelmäßiges Review der Verordnungen:
Welche Erkrankung steht im Vordergrund? Welche Arzneimittelverordnung erfolgte aufgrund einer unerwünschten Wirkung eines anderen Mittels? (Cave: Verordnungskaskade)Sind neu auftretende Symptome möglicherweise Folgen einer bestehenden Therapie?Sind alle Arzneimittel aktuell noch indiziert? Auf welches Medikament kann ggf. verzichtet werden?Fehlen notwendige Arzneimittel? (Cave: Unterversorgung) LL Geriatrie, Teil 1, 2008
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Zusammenfassende Grundsätze
In der Regel nicht Symptome, sondern führende Grundleiden therapieren. Ein Symptom kann oftmals eine Nebenwirkung der Pharmakotherapie sein.Klären, ob eine Pharmakotherapie überhaupt erforderlich und erfolgversprechend ist.Keine Therapie ohne Medikamenten-Anamnese durchführen Bei Akutbehandlungen, z.B. mit Antibiotika, NSAR, potentielle Interaktionen mit Dauertherapie berücksichtigen.Medikamente im Alter immer nach Wirkung individuell und niedrig dosieren, keine schematische Therapie anwenden. Absetzen der Pharmakotherapie, wenn sie nicht mehr nötig ist, keine gewohnheitsmäßigen Dauertherapien durchführen….
Hausärztliche Leitlinie Geriatrie
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Strategien zum Umgang mit Multimedikation
Erfahrungsgestützte Praxistipps Therapiepläne„Medication Review / brown bag“AuslassversucheHilfestellung zum Beenden einer Therapie
Kooperation mit anderen Berufsgruppen („Schnittstellen“)Blick über die Grenzen
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Ansatzpunkte für Leitliniengruppe Hessen
In Einzelleitlinie einen Abschnitt zur Behandlung im Alter aufnehmenBei Arzneimittelauswahl Komorbidität berücksichtigen(1 Wirkstoff für 2 Erkrankungen)
Hinweise auf evtl. verzichtbare Arzneimittel gebenLeitlinie Arzneitherapie im Alter erarbeiten
Veränderte Pharmakokinetik und –dynamikGoldene Regeln zur VerordnungFokus auf geriatrische Erkrankungen/SymptomeHinweis auf problematische Arzneimittel im Alter
Hinweise auf Maßnahmen zur Verbesserung der TherapiesicherheitHilfestellungen zur Priorisierung
Diskussion/Erprobung in Qualitätszirkeln
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Thema für Qualitätszirkel ?
Unbedingt!
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010 Marx et al. 2009
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Marx et al. Gesundheitswesen 2009;71:330ff
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Themen einer Zirkelsitzung „Geriatrie“
Was ist Geriatrie?Hausärztliche SchlüsselfragenSeniorengerechte PraxisGeriatrisches AssessmentBewegung im Alter, SturzpräventionBeurteilung von EmotionErnährung im AlterArzneimitteltherapieFazit: Ein Weg aus dem therapeutischen Dilemma?
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Qualitätszirkel: Sensibilisieren durch Daten
Relevanz:Anteil älterer Patienten nach Anzahl der ArzneimittelAnteil mit Multimorbidität / Kombination von Erkrankungen
Hinweis auf Risikopatienten (red flags)Anteil mit Multimedikation (z. B. kontinuierlicher Therapie mit 5 und mehr unterschiedlichen Wirkstoffen)Anteil mit Wirkstoffen aus der PRISCUS-ListeAnteil mit problematischen Kombinationen/AM enger therapeutischer BreitePatienten mit eingeschränkter NierenfunktionPatienten mit eingeschränkten Funktionen (z.B. Demenz, Sturz, Pflegestufe 3)…
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Risikopopulation: Bei knapp 16% der Älteren besteht Multimedikation (konservative Schätzung)
Multimedikation
Def:. 5 und mehr Arzneimittel über 4 Quartale
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Blutungsgefahr
Hyperkaliämie
Sturzgefahr
Häufigkeit problematischer Kombinationenbei älteren Patienten
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Daten der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen, PMV 2009
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Qualitätszirkel: Sensibilisieren durch Daten
Relevanz:Anteil älterer Patienten nach Anzahl der ArzneimittelAnteil mit Multimorbidität / Kombination von Erkrankungen
Hinweis auf Risikopatienten (red flags)Anteil mit Multimedikation (z. B. kontinuierlicher Therapie mit 5 und mehr unterschiedlichen Wirkstoffen)Anteil mit Wirkstoffen aus der PRISCUS-ListeAnteil mit problematischen Kombinationen/AM enger therapeutischer BreitePatienten mit eingeschränkter NierenfunktionPatienten mit eingeschränkten Funktionen
Erproben von Strategien zur PriorisierungAuflistung von Patienten mit den meisten Arzneimitteln
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Medikamenten-Check
Feßler:Entwurf für Up-date der hausärztlichen Leitlinie Geriatrie
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Priorisierung (aus geriatrischer Sicht)
Hintergrund: Fokus auf individuelle Bedürfnisse des PatientenKritik: Evidenz der Leitlinien mit Fokus auf Mortalität
U. Thiem, 2009
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Priorisierung: Schema für die Allgemeinpraxis
Name: Geb.:
Symptomverbessernd: Prognoseverbessernd:
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
Feßler, KVH aktuell, 2010
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Beispiel: 88/51 jähriger Patient mit Hypertonie, Diabetes mellitus, Schmerzen der Knie und Hüften, COPD, KHK, z.n. Stent vor 2 Jahren, Hypercholsterinämie, Hyperurikämie, Magenschmerzen: Wie wird die Priorisierung individuell vorgenommen ?
Name: Geb.:
Symptomverbessernd: Prognoseverbessernd:
1.Diclofenac 75 akut 1.Ramipril 5
2.Novalgin Trp 2.Bisoprolol 5
3.MCP Trp. 3.Simvastatin 40
4.Omeparazol 40 4.ASS 100
5.Allopurinol 300 5.Metformin 850
6.Berodual DA 6.
7.Spiriva DA 7.
8. 8.
Priorisierung: Schema für die Allgemeinpraxis
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Evidenz gegeben?Indikation valide?Überwiegen Nebenwirkungen den Nutzen?Gibt es Nebenwirkungen/-Symptome, die auf das Arzneimittel zurückgeführt werden können?Gibt es eine bessere Alternative?Kann die Dosis reduziert werden?Mod. nach Garfinkel et al.2010
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Garfinkel et al. Arch Intern Med. 2010; 170:1648-1654
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Fazit /1
Es gibt Ansätze, das Thema Multimedikation/-Multimorbidität in Leitlinien aufzugreifen Leitliniengruppe Hessen wählte bislang einen pragmatischen Ansatz
Fokus: Sensibilisierung für Problematik z.B. durch Leitlinie Geriatrie, Verordnungsanalysen, Fallbeispiele
Es gibt zahlreiche (auch übereinstimmende) Empfehlungen / Checklisten zur Optimierung der Arzneitherapie im Alter / bei Multimedikation
Unklar: Praktikabilität im VersorgungsalltagEs gibt wenig/keine Evidenz zu den einzelnen Empfehlungen
Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Fazit /2
Es gibt ForschungsprojekteProjekte der Pflegewissenschaften (Bielefeld / Fulda ..)BMBF- Forschungsverbund „Gesundheit im Alter“
PRISCUS-ListePRIMUM-Studie (Allgemeinmedizin Frankfurt)
Wünschenswert und notwendig:Studien zur Therapie älterer Menschen EDV-Unterstützung für Erkennen von Risikopatienten und für Therapiemonitoring
Etablierung von Praxisroutinen!Sektorübergreifende Perspektive (ambulant-stationär / Pflege)Inter- und intraprofessionelle Bearbeitung dieser Thematik
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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Korrespondenz:Dr. Ingrid SchubertPMV forschungsgruppe, Universität zu KölnHerderstraße 5250931 Köln0221-478-6545Ingrid.Schubert@uk-koeln.de
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