View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Andrzej W. SZAW ŁOWSKI
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNEW NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
z Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
� ZNIECZULENIE ���� leczenie bólu
� ANTYBIOTYKI ���� leczenie zakażeń„Bezpieczna
� SZTUCZNE ODŻYWIANIE ���� leczenie niedożywienia chirurgia”
� HEMOSTAZA ���� leczenie zakrzepów / zatorów
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
„Kroki milowe” post ępu w chirurgii
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
LECZENIE SKOJARZONE
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
„Kroki milowe” w onkologii w leczeniu zaawansowanych nowotworów
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
Leczenie optymalne
Leczenie wspomagaj ące:• leczenie zakażeń• sztuczne odżywianie• profilaktyka zakrzepów / zatorów
• leczenie bólu• krwiolecznictwo• opieka stomijna• leczenie osłaniające (nudności, zaburzenia hematopoezy)
Leczenie specyficzne:• Chirurgia• Radioterapia• Chemioterapia
Leczenieskojarzone
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Leczenie nowotworów
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Leczenie skojarzone w onkologii
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
LeczenieLeczenieneoneo--adiuwantoweadiuwantoweGuz: T1Guz: T1--T3T3
Indukcja regresjiIndukcja regresjiGuz: T4Guz: T4
CHIRURGIACHIRURGIA
LeczenieLeczenieadiuwantoweadiuwantowe
LECZENIE LECZENIE OBJAWOWE OBJAWOWE (terminalne)(terminalne)
Chemioterapia Chemioterapia pT1pT1--3, N13, N1--3, M03, M0
Radioterapia Radioterapia pT3/4, N0pT3/4, N0--3, M03, M0
Leczenie paliatywneLeczenie paliatywne
Chirurgia radykalna:Chirurgia radykalna:→→ resekcja: R0resekcja: R0
Chirurgia onkologicznie nieradykalna:Chirurgia onkologicznie nieradykalna:→→ resekcja: R1resekcja: R1--R2R2→→ kakażżde pT, kade pT, każżde de pNpN, M1, M1
Chorzy Chorzy resekcyjniresekcyjni/ operacyjni/ operacyjni
Chorzy Chorzy nieresekcyjninieresekcyjni
Radykalizm systemowyRadykalizm systemowy(przerzuty)(przerzuty)
Radykalizm lokalnyRadykalizm lokalny(wznowa)(wznowa)
Resekcyj
no
Resekcyj
nośćść
((downstaging
downstaging))
Nowotwory liteNowotwory lite::
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Możliwo ści leczenia raka jelita grubego
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
• CHIRURGIA („Złoty standard ”)
• Radioterapia
• Chemioterapia
Leczenie skojarzone
guzy lite (ok.25%)nowotwory układu krwiotwórczego (ok.35%)
guzy lite (ok.25%)nowotwory układu krwiotwórczego ( ok.5%)
guzy lite (ok.50%)nowotwory układu krwiotwórczego (ok.60%)
� POWIKŁANIA
� EWOLUCJA NOWOTWORU (historia naturalna):
ZGONPrzerzutProgresjaNOWOTWÓRPromocjaInicjacjaKOMÓRKI ZDROWE
NOWOTWÓRLECZENIE
� Zakażenia
� Powikłania metaboliczne
� Powikłania zakrzepowo-zatorowe
↑↓
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Przyczyny zgonów z powodu nowotworów
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Elementy leczenia nowotworów jelita grubego
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
• Taktyka onkologiczna
• Strategia chirurgiczna
Leczenie optymalne
Wskaźniki:
ryzyko - korzyść koszt - korzyść
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Taktyka onkologiczna w leczeniu nowotworów zło śliwych jelita grubego
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
• Kwalifikacja do leczenia• Diagnostyka / stopniowanie (TNM)• Leczenie wstępne:→ neo-adiuwant CHEMIOTERAPIA→ indukcyjne RADIOTERAPIA• Leczenie zasadnicze (CHIRURGIA):→ radykalne (z intencją wyleczenia)→ paliatywne (nieradykalne)• Leczenie uzupełniające:→ adiuwant• Monitorowanie leczenia
Leczenie skojarzone
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Strategia leczenia chirurgicznego nowotworów zło śliwych jelita grubego
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
Optymalny kandydat
dochirurgii
• Kwalifikacja do leczenia OPERACYJNOŚĆ• Diagnostyka / stopniowanie (TNM) RESEKCYJNOŚĆ• Postępowanie przedoperacyjne• Ocena efektów postępowania przedoperacyjnego:
re-staging
• Leczenie chirurgiczne:z intencja wyleczenia (radykalnie): wskazanie T1-4,N0-1,M0paliatywne (nieradykalne): wskazanie T1-4,N0-1,M1
• Postępowanie pooperacyjne• Monitorowanie leczenia
downstaging (T3 T2)
upgrading (T2 T3)
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Aktualne wytyczne leczenia raka okr ężnicy w oparciu o stopie ńzaawansowania TNM
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
CHIRURGIAENDOSKOPOWA
LECZENIE PALIATYWNE�Paliatywna resekcja�Zespolenia omijajace�Kolostomia�Zabiegi ablacyjne�Chemioterapia
Obserwacja
Obserwacja
Opieka terminalna
AdiuwantowaChemioterapia
STOPIEŃ 0(Tis,N0,M0)
STOPIEŃ IV(T1-4,N0-3,M1)
CHIRURGIA Obserwacja
STOPIEŃ I(T1-2,N0,M0)
STOPIEŃ II (T3-4,N0,M0)
CHIRURGIA
STOPIEŃ III(T1-4,N1-3,M0)
CHIRURGIA
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Aktualne wytyczne leczenia raka odbytnicy w oparciu o stopie ńzaawansowania TNM
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
CHIRURGIA�Endoskopowe wyciecie�Miejscowe wycięcie
przezodbytnicze
LECZENIE PALIATYWNE�Paliatywna resekcja�Paliatywna amputacja brzuszno-kroczowa / krzyżowa�Miejscowe wycięcie przezodbytnicze�Zabiegi ablacyjne�Protezowania�Kolostomia�Chemio – i/lub radioterapia
Obserwacja
Obserwacja
Opieka terminalna
AdiuwantowaChemioterapia
STOPIEŃ 0(Tis,N0,M0)
STOPIEŃ IV(T1-4,N0-3,M1)
CHIRURGIA Obserwacja
STOPIEŃ I(T1-2,N0,M0)
STOPIEŃ II (T3-4,N0,M0)
CHIRURGIA
STOPIEŃ III(T1-4,N1-3,M0)
NeoadiuwantowaRadioterapia lub Chemio-radioterapia
CHIRURGIANeoadiuwantowaRadioterapia lub Chemio-radioterapia
Przygotowanie do operacji
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitycznychPoprawa stanu ogólnego wyrównanie zaburzeń metabolicznych
wyrównanie niedokrwistości
Wyrównanie niedożywienia TPNEN
Profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych
Profilaktyka zakrzepowo - zatorowa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
Flora bakteryjna jelita grubego
Ogólna ilość bakterii 1010 - 1012 *
TLENOWCE:� Coliformi (E.Coli) 104 - 1010
� Staphylococci 105 - 1010
� Strephylocci 104 - 109
� Lactobacilli 106 - 1010
� Fungi 104 - 106
BEZTLENOWCE:� Bacteroides (fragilis) 1010 - 1012
� Bifidobacteria 108 - 1010
� Streptococci 1010 - 1012
� Clostridia (perfringens) 106 - 1012
� Eubacteria 109 - 1012
* Ilość bakterii występująca w 1g lub 1ml zawartości jelita grubego A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
Zakażenia 37,8 o C
Antybiotykoterapia
Znaczenie kliniczne powikła ń septycznych w raku odbytnicy
POWIKŁANIA SEPTYCZNE NAJBARDZIEJ ISTOTNYM CZYNNIKIE M ROKOWNICZYM W RAKU ODBYTNICY !
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
Wiek > 60
Niedożywienie
Leczenie skojarzone
Czas trwania i rodzaj zabiegu operacyjnego
Czas hospitalizacji (im dłuższy tym większe ryzyko infekcji)
Ryzyko powikła ńseptycznych
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
Przygotowanie jelita grubego do operacji
mechaniczne oczyszczenie jelita z mas kałowychCel
zredukowanie flory bakteryjnej
dieta płynna
Sposób preparaty doustne (Fortrans ®)
wlewka fosforanowa, lewatywa
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
Profilaktyka antybiotykowa *
Profilaktyka przedoperacyjna:
→ ZINACEF – 1,5g I.V.(Biofuroksym, Cefuroksym)
→ METRONIDAZOL – 500mg I.V.
Ewentualnie II i III dawka co 8 godzin: Zinacef ≤ 0,75g I.V.+ Metronidazol 500mg I.V.
Profilaktyka śródoperacyjna:
→ Gąbka garamycynowa
* Rekomendacja Autora A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
Wyst ępowanie powikła ń zakrzepowo – zatorowych w onkologii
NOWOTWÓR %
Rak trzustki 28,4
Rak płuca 26,8
Rak żołądka 13,0
Rak jajnika 7,3
Rak prostaty 3,2
Rak jelita grubego 3,2Rak dróg żółciowych
zewnątrzwątrobowych 2,4
Rak nerki 2,4
Wg M. Verstraste, J. Vermylen (1984) A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
POSTĘPOWANIE LEK DAWKA CZAS
Przedoperacyjne
Enoxaparyna(Clexane®)
40 mg s.c. 12 godz. przed operacją
Dalteparyna(Fragmin®)
5000 j.m. s.c. 12 godz. przed operacją
Nadroparyna
(Fraxiparine®)
2850-5700 j.m. s.c.
(0,3-0,6 ml)12 godz. przed operacją
Pooperacyjne
Enoxaparyna(Clexane®)
40 mg s.c.1 x 24 godz.
przez czas hospitalizacji
Dalteparyna(Fragmin®)
5000 j.m. s.c.1 x 24 godz.
przez czas hospitalizacji
Nadroparyna(Fraxiparine®)
2850-5700 j.m. s.c.(0,3-0,6 ml)
1 x 24 godz. przez czas hospitalizacji
Po wypisie
Enoxaparyna(Clexane®)
40 mg s.c.1 x 24 godz.
przez 4 tygodnie
Dalteparyna
(Fragmin®)5000 j.m. s.c.
1 x 24 godz.
przez 4 tygodnie
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej w onkologii*
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
* Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Towarzystwa Chirurgów Polskich
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
Leczenie i profilaktyka wtórna żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej w onkologii*
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
POSTĘPOWANIE LEK DAWKA CZAS
Leczenie
Enoxaparyna(Clexane®)
1 mg/kg m.c. 1 x co 12 godz. przez 7-10 dni
Enoxaparyna(Clexane Forte®)
1,5 mg/kg m.c. 1 x co 24 godz. przez 7-10 dni
Nadroparyna(Fraxiparine®)
85 j.m./kg m.c. 1 x co 12 godz. przez 7-10 dni
Nadroparyna(Fraxodi®)
170 j.m./kg m.c. 1 x co 24 godz. przez 7-10 dni
Profilaktyka wtórna
Enoxaparyna(Clexane®)
1 mg/kg m.c. 1 x co 24 godz. przez > 3-6 m-cy
Nadroparyna(Fraxiparine®)
85 j.m./kg m.c. 1 x co 24 godz. przez > 3-6 m-cy
następnie:
Acenokumarol
Początkowo 4-6 mg/24 godz. łącznie z heparyną drobnocząsteczkowądo czasu uzyskania INR > 2,0.
Następnie wg INR (zakres: 2,0-3,0) przewlekle do czasu wyleczenia nowotworu.
* Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Towarzystwa Chirurgów Polskich
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa
Leczenie nowotworów jelita grubego związane jest z ryzykiem wystąpienia różnych powikłań (chirurgicznych i/lub onkologicznych), które mogą pozbawić chorego szansy na wyleczenie lub pogorszyćjakość życia
Dlatego aby specyficzne leczenie raka jelita grubego zakończyło sięsukcesem i aby obniżyć ryzyko chirurgicznych powikłań konieczne jest zastosowanie profilaktyki okołooperacyjnej polegającej głównie na:� mechanicznym oczyszczeniu jelita i antybiotykoterapii� profilaktyce zakrzepowo - zatorowej � w uzasadnionych przypadkach na wspomagającej
terapii żywieniowej
Aby obniżyć ryzyko onkologicznych powikłań (wznowa i/lub rozsiew) w zaawansowanym raku jelita grubego konieczne jest zastosowanie leczenia skojarzonego
Podsumowanie
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
DZIĘKUJĘPAŃSTWU ZA UWAGĘ
Recommended