Pr MERAD - Cancer Estomac

CONFÉRENCE D’INTERNAT PRÉPARATION AU CONCOURS DE RÉSIDANAT

CANCER DE L’ESTOMACPROFESSEUR F. MERAD

Alger le 12 - 03 - 2009

INTRODUCTION

Cancers de l'estomac = Adénocarcinomes +++

2 cm au-dessous de la jonction muqueuseœsogastriqueCardia (exclu)

Incidence en diminution mais reste élevé 1933:19,8/100 000 1950: 11,2 1971: 8 2H/1F

F: 7000 nx/cas ( 2ème cancer digestif) 12/100 000 H 4/100 000 F

Japon: 1/1000 DZ: 3 ème cancer / H 5ème cancer / F

Pronostic mauvais Survie globale 10 – 15% à 5ans

ADK GASTRIQUECAS CLINIQUE N°1

Homme de 40 ans, consulte pour •  syndrome ulcéreux atypique• Douleurs épigastriques d’intensité modérée sans facteurs

déclenchants ni calmants hormis l’alimentation• Nausées avec vomissements épisodiques• Diminution de l’appétit• Antalgique +/- efficace• Hémorragie digestive = 0• 60kg (-5kg en 3mois)• Karnofski = 100%• Fonctionnaire qui n’a pas arrêté ses activités

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX

Père décédé d’un cancer gastrique à l’âge de 72 ans

Une tante décédée d’un cancer du sein à l’âge de 52ans

Mère, 3 sœurs et 2 frères: RAS

Antécédents médicaux:

- 2 enfants

- Tabac: 10 paquets/ année

- Alcool = 0

COMPTE RENDU DE FIBROSCOPIE

Œsophage RAS

Fundus RAS

Antre: tumeur ulcéro-bourgeonnante intéressant la petite courbure au niveau de l’angulus sur 3cm de hauteur et 50% de la face postérieure.

La face antérieure est intacte.

8 biopsies sur la tumeur

Pylore franchi et souple

Duodénum RAS

COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIE DES BIOPSIES

-comportant des zones occupées par des cellules indépendantes en bagues à chaton.

-5 des 8 biopsies ont intéressé un adénocarcinome moyennement à peu différencié invasif

-Le stroma est inflammatoire.

-Présence d’hélicoptère Pylori en quantité modérée.

QUESTION N°1

Au moins une réponse juste

1- Ce malade présente une linite gastrique dont le traitement est spécifique

2- Une echoendoscopie est absolument nécessaire au bilan préthérapeutique

3- L’âge et le contexte justifie un avis d’oncologénétique

4- Proposer une endoscopie digestive haute aux membres de la famille serait abusif

5- Le résultat histologique impose un contrôle après éradication de l’Hélicobacter Pylori

PRÉDISPOSITIONS FAMILIALES

ADK avant 40 ans = consultation oncogénétique

ADK gastrique: spectre HPNCC (cas isolé)

phénotype PAF, Sd Peutz-Jeghers,

polypose juvénile

Certaines formes familiales

- mutation gène E-Catherine: « KG diffus héréditaires »

- mutation germinale de l’anti-oncogène CDH1 avec perte de la fonction de la protéine E-Cadherine

SUSPICION

au moins 2 cas de KG de 1er degré/2ème dont au moins 1 avant 50ans

ou 3 cas de 1er degré/2ème degré quel que soit l’âge

Transmission autosomique dominant

GT dès 20ans porteur sain de la mutation

Si refus: chromo-endoscopie surveillance

K sein+++: mamo

PRÉDISPOSITIONS FAMILIALES

En dehors des syndromes génétiques décrits:

si cas d’KG dans la famille:

gastroscopie + Bx

si HP+: éradication éventuelle chez parent 1erdegré

Carcinogénèse gastrique: KG 2types (infecté HP les deux)

ADK intestinal (80%)

ADK diffus (linite) : surtt femme, jeune, E-cadherine

DEPUIS 30 ANS

Gastrite chronique

50% atrophie G

8%métaplasie intestinale

1% dysplasie / K

ACTUELLEMENT

HP+++ agent principal des GC infectieux+ atrophie fundique (Biermer) immunitaire

1% infecté HP = K population cible

- Apparenté 1er degré

- Polypose- RCH- HNPCC

FACTEURS FAVORISANTS

•Génétique

•Géographique

certaines régions:caractère endémique:Asie (1/1000 Japon)

Amérique du Sud, Europe de L'Est, Finlande, Islande.

•Alimentaire

sol nitraté, tabac (non), ol (oui), proteine animale

(consommation excessive de viande ou de poisson fumé et de sel)

•Désordre immunitaire (maladie auto-immune)

LÉSIONS PRÉCANCÉREUSES

•gastrite chronique atrophique (rôle d'Hélicobacter Pylori +++)

•Moignon (au-delà de 10 ans)

•Maladie de Biermer (hypochlorydrie)

•Maladie de Ménétrier (gastrite chronique hypertrophiante)

•Tumeur benigne

Polyadénome gastrique

polype adenomateux(> 2cm)

• Cas particulier:UG (K dans 8-10%)

La sémiologie clinique du cancer gastrique est non spécifique

-Syndrome ulcéreux

-Syndrome dyspeptique ou une anorexie

-Complication hémorragique, une perforation...

-AEG, masse palpable,Anémie,Phlébite

-Métastase (hépatique, ganglionnaire, pulmonaire...).

Au niveau des orifices (cardia ou pylore): syndrome obstructif (dysphagie, vomissements...)

QUESTION N°2

Le bilan pré-thérapeutique doit systématiquement comporter

Au moins une réponse juste

1- Échographie abdominale

2- TOGD

3- TEP-scanner

4- Scanner thoraco-abdominal

5- Laparoscopie

ENDOSCOPIE OESOGASTRIQUE

•Indispensable Dg+

•Biopsies et mesures de la distance / cardia et pylore (accord d’experts)

•5 à 8 Bx sur anomalies

• atteindre la s/s muqueuse

(Bx endosc pour linite: Se 50%)

SCANNER THORACO-ABDOMINALE

Bilan de résécabilité+++

Recherche de meta foie + poumon (niveau de preuve C)

Utile pour centrage radiottt postop

Extension T – N (echoendo supérieur)

TOGD (linite – stratégie)

ECHOENDOSCOPIE

Prise en charge T invasive (D)

Utile si suspicion de linite avec hypertrophie des plis avec histo négative (C)

Extension si linite vers œsophage et pylore

Stade avant trt néo-adjuvant

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE (non systématique)

Caractériser des images hépatiques dépistées au scan (experts)

Signes directs (nodules) ou indirects (ascite) de carcinose

IRM

non indiquée dans le bilan locoR ( C )

Lésions non caractéristiques au scanner

LAPAROSCOPIE

Utile si lésion+++ avec résécabilité douteuse au scanner

Dg de carcinose ou petites méta périphériques ( C )

Pas de consensus pour son utilité systématique

Exérèse dans le cadre de protocole (experts)

TEP-SCAN (tomographie par emission de positons)

place non définie

Discuté au cas par cas

MARQUEURS TUMORAUX

aucune étude sur l’utilité du dosage des marqueurs

dosage optionnel dans l’évaluation d’une thérapeutique (experts)

BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE

Le scanner montre:

-Un épaissisement pariétal limité à la face postérieure antrale

-Absence d’extension locale notamment ni au foie gauche ni au pancréas

-Absence d’adénopathie de plus de 1cm en péri-lésionnel ni dans le pédicule hépatique ou splénique

-Absence d’épanchement péritonéal, pleural, péricardique

-Absence de métastase hépatique et pulmonaire

-Ovaires normaux

QUESTION N°3

Vous proposez la prise en charge thérapeutique suivante:

Au moins une réponse juste

1-resection chirurgicale par laparotomie

2-resection chirurgicale par laparoscopie

3-chimiothérapie néoadjuvante

4- radiochimiothérapie néoadjuvante type Macdonald

BILAN D’OPÉRABILITÉ

Consultation d’anesthésie

Evaluation cardio (ECG, Echocardio)

Evaluation poumon (EFR)

Evaluation nutritionnelle (% d’AMG, biolo: protide-albumine, préalbumine-orosomucoide…..)

BILAN COMPLÉMENTAIRE

Si chimio cardiotoxique (Epirubicine, 5FU) : cardio+++

Cisplatine: neuro, clairance de la créatinine

Irinotécan: bilan hépatique (bilirubine)

CRITÈRES DE RÉSÉCABILITÉ

deux aspects: locale et à distance

•Non résécables M1 - N3

Résécables T1 - T2 - T3

•Si extension œsophage: résection facile

•Si extension DD: résection difficile (DPC)

•T4

Résécables: extension colon T, rate, foie G.

Non résécable (rétroP): aorte, pédicule rénal, racine du mésentère, corps pancréas

BILAN LÉSIONNEL PER-OPÉRATOIRE

L’exploration chirurgicale montre:

-Fundus, pylore, duodénum: souple

-Carcinose=0

-Adénopathie (>1cm) = 0

-Ascite = 0

-Pas de métastase hépatique

-Tumeur limitée à l’angulus et à la face postérieure de l’antre

-Pas de métastase ovarienne

QUESTION N°4

Le geste chirurgical doit comporter

Au moins une réponse juste

1-Gastrectomie totale

2-Gastrectomie des 4/5

3-Curage au moins D2

4-Curage D1

5-Curage D1 et de l’origine des artères hépatique, gastrique gauche et splénique (sans

splénopancréatectomie caudale)

RESECTION CHIRURGICALE

Etendue de l’exérèrese ( T )

•Antre en dehors d’une linite:

G 4/5 est suffisante (A)

marge de sécurité in-situ: minimum 5cm

•Linite antrale GT

•Cancers proximaux GT > GPS (experts)

•K GC /T3 T4: splénectomie à discuter

•Cancers envahissant les organes de voisinage exérèse monobloc sans dissection ni rupture de la pièce

RESECTION CHIRURGICALE

étendue du curage / N (Référence)

•curage minimum = D1 (GG périG)

•curage D2 = GG périG + GG pédiculaires + SPC si cancer du corps ou du fundus.

Valeur thérapeutique du curage reste contre versée

survie D2 >D1 non démontrée

N2 pourrait bénéficier D2 mais morbimortalité D2 >D1

(SPC)

RESECTION CHIRURGICALEétendue du curage / N (Alternative / expert)

•curage D1 + curage pediculaire

(artère hépatique commune-hépatique G – splénique proximale – pas de SPC)

•SPC (D2) discuter pour K grosse tubérosité

•GG rétroP = méta viscérale

CHIRURGIE PALLIATIVE

•Tumeur symptomatique (dysphagie, Hgie, perforation)

•EG conservé

•espérance de vie > 6mois

•gastrectomie > dérivation

•R+ résidu à cliper pour irradiation éventuelle

K + meta hépatique: resection discutée cas /cas

résection des méta si totalité résécable

Si méta non résécable: Bx

K + méta ovarienne: éxérèse ovaires si G réalisée (expert)

RC: aucun standard

Jéjunostomie:

malades dénutris

si risque de mauvaise tolérance de Rxchimio adjV

ASSURANCE DE LA QUALITÉ DE L’EXÉRÈSE CHIRURGICALE

Etude marge:

proximale – distale – radiaire (distance T / tissu adipeux non péritonisé: lgt GS – Lgt GC)

Si extempo:

prélevement totalité de la circonférence G, DD, Oe

D1: 15 GG

D2: 25 GG

GG sentinelle et microméta: non validé actuellement

TRT ENDOSCOPIQUES

mucosectomie cancers superficiels respectant mm (T1)

EchoEndo+++

Avantage / chirurgie

TRT PALLIATIF

prothèse, laser, argon: formes non opérables (expert)

ANATOMOPATHOLOGIE

Le compte rendu anatomopathologique fait état de:

-Tumeur de 4cm de diamètre à 3cm de la section distale et 7cm de la section proximale

-Adenocarcinome mixte dans la classification de Lauren comportant des zones d’ADK à cellules indépendantes (bagues à chatons)

-Extension jusqu’à la sous-séreuse

-Emboles lymphatiques +

-Stroma inflammatoire

-2 N+ sur 25 ADP examinées

QUESTION N°5

Dans ce compte rendu anat-path il manque:

Au moins une réponse juste

1-la méthode de mesure macroscopique des marges (pièce fraîche, étirée, fixée)

2-les renseignements sur l’existence d’embols vasculaires, peri-nerveux

3-les renseignements sur l’existence de micrométastases ganglionnaires

4- les marges circonférentielles

5- l’expression de la p53

CR ANAPATH DOIT COMPORTER

Données macrosc = technique utilisée dans la mesure des marges

Classification Lauren et/ou OMS

Présence emboles Ly + Vasc + périnerveux

Extension T

GG (clearance)

Stroma tumoral: fibreux – lymphoide – inflammatoire à polynucléaire

Micro: R0 / R1

Analyse des éventuelles Bx de sites méta permettant la classification M

QUESTION N°6

Le staging de la tumeur est

1. T1N1M0

2. T2aN1M0

3. T2bN1M0

4. T3N1M0

5. T2bN2M0

ANAPATH / Macro

U B I U+B+I = 55% (lobule d’oreille)

Borman (1926)

Type I polypoide

Type II ulcéré

Type III ulcéré + infiltrant

Type IV squirrheux

ANAPATH / Macro

HistoE typique (bien différencié)E atypique (peu différencié)E anaplasique (indifférencié): cellules indépendantes en bague à châton

LaurenType intestinalType diffus

CLASSIFICATION UICC 2002 (6ÈME ÉDITION)

T: Tis: Tumeur intra-épithéliale

T1: Tumeu limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse (cancer superficiel)

T2a: Tumeur étendue à la musculeuse

T2b: Tumeur envahissant la sous séreuse

T3: Tumeur envahissant la séreuse

T4: Tumeur envahissant les organes de voisinage

N: NO: pasd’envahissement ganglionnaire

Nx: ganglions non évolués ou moins de 15 ganglions examinés

N1: 1à6 ganglions régionaux métastatiques

N2: 7à 15 ganglions régionauxmétastatiques

N3: Plus de 15 ganglions régionaux métastatiques

M: MO: pas de métastase

M1: Métastase à distance (dont ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques, para-aortiques, sus-claviculaires

STADES

StadeO: Tis NOMO

Stade IA: T1 NOMO

Stade IB: T1 NOMO et T2a-b NOMO

Stade II: T1N2MO; T2a-bN1MO

T3NOMO

Stade IIIA:T2a-bN2MO; T3N1MO

T4NOMO

Stade III B: T3N2MO

Stade IV: T4 N1,2,3 MO; Tous les N3

Tous les M1

POST-OPÉRATOIRE

•Fistule sur le moignon duodénal: sortie à J15 avec soins locaux

•Poids à la sortie: 57Kg (-3)

•Ordonnance de sortie = HPBM + compléments alimentaires

•Consultation à J30

50Kg

bon EG;Karnofsky 100%

biologie: RAS

QUESTION N°7

Les commentaires suivants peuvent être faits:

Au moins une réponse juste

1. Une éradication préopératoire de l’HP aurait du être proposée à cette malade

2. Une gastroscopie avec recherche d’HP et éradication le cas échéant devrait être aux apparentés de 1°degré

3. La fistule duodénale survient dans 10 à 20% des cas après gastrectomie. Information qui aurait du être donné au malade en pré-opératoire

4. Une jéjunostomie d’alimentation aurait du être posée de principe à cette malade

5. Une vitaminothérapie par vitamine B12 sera nécessaire chez cette malade

Mortalité opératoire globale

10-15%

GTx2 / GST

Chirurgie curative < 3%

Chirurgie palliative 15-30%

Curateur

Europe 1/3

Japon ½

SÉQUELLES POST-G

Dumping

Diarrhée

Syndrome de l’anse afférente

Syndrome du petit estomac

Amaigrissement

K moignon

Reflux entéro-G

QUESTION N°8

Le staging étant T2bN1M0 et en considérant que la

malade n’a pas reçu de traitement néoadjuvant vous

considérez que ce patient:

Au moins une réponse juste

1. Est une indication incontestable de Rx-chimiothérapie type MacDonald

2. Doit être informée clairement et se voir proposer une radio-chimiothérapie type MacDonald

3. Doit recevoir une chimiothérapie systématique adjuvante

4. Doit recevoir une chimiothérapie adjuvante orale par du 5FU

5. Doit recevoir une radiothérapie sur le site des adénopathies N+

RADIOCHIMIOTHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE

Sujet débattu +++

Standard: une radochimiothérapie type Mac Donald postopératoire (FUFOL / Rxttt / FUFOL) doit être proposée (B)

•S’il s’avère que le curage est D0 et que la tumeur est de stade supérieur à 1

•Si l’envahissement ganglionnaire est N2 ou N3 quel que soit le type de curage réalisé

ALTERNATIVE

Pour les malades présentant un envahissement ganglionnaire N1 avec un curage ganglionnaire D1 ou D2

une radiochimiothérapie doit être discutée au cas par cas selon l’etat général, nutritionnel du malade et son avis après information claire (accord d’experts)

La chimiothérapie du protocole MacDonald peut être remplacée par un protocole LV5FU2

Existe d’autres protocoles

ECF – FOLFIRI etc…

QUESTION N°9

Concernant la surveillance à moyen et long terme de cette

patiente:

Au moins une réponse juste

1. La litterature montre que le site de récidive est loco-régional dans 1 cas sur 5, péritonéal dans 1/3 des cas, à distance dans ¼ des cas et multiple dans 1 cas sur 5

2. La surveillance régulière est indispensable

3. La surveillance de la récidive locorégionale et métastatique est optionnelle

4. La surveillance du cancer sur moignon doit s’envisager dès la 5ème année post-opératoire

5. La surveillance clinique peut être faite par le medecin généraliste

SURVEILLANCE MOYEN ET LONG TERME

ALTERNATIVE (accord d’experts):

-Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis une fois par an comportant la recherche de signes de récidive potentielle et de signes de dénutrition qui peuvent imposer un avis spécialisé

-Une échographie abdominale tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans et un cliché thoracique de face tous les ans pendant 3 ans. Ces 2 derniéres propositions peuvent être remplacées par un Scanner spiralé thoraco-abdominal tous les 6 mois pendant 3 ans puis surveillance clinique et échographie

-En cas de gastrectomie partielle la surveillance endoscopique du moignon gastrique n’est logique qu’après 10 à 15 ans

Question N° 10

Quelle attitude thérapeutique si lésion différente:

Au moins une réponse juste

1. Si linite : gastréctomie totale

2. Si lésion T1 : mucosectomie systématique

3. Si métastase unique de 2 cm de diamétre dans le segment III sans envahissement ganglionnaire majeur: G 4/5 + segmentectomie hépatique III

4. Si métastases ganglionnaires rétropancréatiques: curage D3

5. Si carcinose limitée au petit épiploon:fermeture sur jéjunostomie sans gastrectomie

CONCLUSION

L’adénocarcinome gastrique est un cancer de pronostic sombre.

Après exérèse chirurgicale, le pronostic dépend de l’existence ou non de tumeur résiduelle et de l’extension ganglionnaire et tumorale trouvée sur la pièce opératoire (inextirpable: 20-30%).

La survie à 5 ans est de 60 à 80 % en l’absence d’envahissement ganglionnaire

15 % si plus de 20 % des ganglions examinés sont envahis.

Linite ou métastases: survie à 5 ans est nulle. 

Tous stades confondus à 5 ans

CDR: 22,5% F: 30-40 % Japon: 50-77%

ADK GASTRIQUE CAS CLINIQUE N° 2

Mr C. Mohamed né le 05.11.1924

06/2000 (76 ans) consulte pour AEG et Douleurs épigastriques

ATCD: HTA, Insuffisance Mitrale et aortique non chirurgicale

1,84 m; 80 kg ( - 24 kg en 6 mois)

Tabac: 40 p.année stop depuis 10 ans

Alcool: 0

Agriculteur, Musulman / pratiquant+++

TTT = IEC, antiHTA, Kardegic

06/2000

-Epigastralgies ++, AEG : Kamofsky 80 %

-Examen clinique : ascite +, ADP= 0, HM = 0

-Fibroscopie gastrique: tumeur antrale circonféreitielle peu sténosante, ulcérobourgeonnante

-Biopsie: ADK bien différencié invasif avec réaction stromale inflammatoire

-Echo Abdo : Masse gastrique = 5x8 cm, foie RAS, ascite ++

-ACE = 1850 ng/ml Clairance créat = 95 ml /min

-Hb: 12 g/l Bili = N

TDM 06/2000

Ascite

Tumeur antrale

Méta Hep = 0

Méta Pulm = 0

ADP +++

Carcinose épiploïque +++

06 / 2000

Cytologie ascite:

Cellules adénocarcinomateuse compatible avec l’ ADK gastrique déjà biopsié

Avis cardiologique :

-Fuite mitrale 2/6, fuite aortique 1/6

-ECG sinusal PR long

-Echo : Fuite mitrale et aortique grade 2

-Fonction ventriculaire normale ( FE = 60 % )

OK 5-FU et OK anthracyclines

QUESTION N° 1

Aujourd’hui vous proposeriez à ce malade:

Au moins une réponse juste

1- Soins palliatifs

2- Gastrectomie de propreté

3- Gastrectomie + chimiohyperthermie intra-péritonéale

4- Avis gériatrique

5- Chimiothérapie systémique palliative

QUESTION N° 2

Si ce malade accepte une chimiothérapie systémique la littérature vous permet deproposer en théorie:

Au moins une réponse juste

1- ECF (Epirubicine,Cisplatine, 5FU)

2- FOLFIRI

3- GEMOX

4- LV5-FU2-CDDP (cysplatine)

5- LV5-FU2

Mr C. Mohamed 76 ans 07/2000

Décision = Chimiothérapie par ECF

Motivations = Traitement standard des formes métastatiques + OK cardiologue

Malade informé= OK pour ce traitement

Début de Traitement = 20/07/2000

Mr C. Mohamed 76 ans 08/2000

Tolérance:

Après 5 semaines de traitement hospitalisation pour:

-Mucite Grade III

-Leuco-neutropénie Grade IV

-Thrombopénie Grade III

-Anémie Grade III

-Fièvre

-Traitements symptomatiques de la complication (perf, ATB,facteurs de croissance…)

Mr C.mohamed 08/2000 au 12/2000 (77 ans)

Décision = Passer au LV5-FU2

-Exellente tolérance

-Poids : 80 --- 94 kg, Kamosky = 100 %

-Ascite = 0

ACE : 1850 --- 80 ng/ml

TDM  NORMAL

QUESTION N° 3

Après réponse objective à une chimiothérapie de première ligne:

Au moins une réponse juste

1- La chirurgie des formes initialement localement évoluées bénéficie d’un niveau de preuve A

2- Pour les carcinoses initialement évoluées une résection avec chimiohypertermie doit être discuté

3- Pour les métastases hépatiques la résection doit être discutée

4- Il est préconisé de poursuivre la chimiothérapie jusqu’à toxicité avec Niveau de Preuve = A

5- Il est préconisé de faire une pause thérapeutique avec Niveau de Preuve = B

Mr C. Mohamed 77 ans 12/2000

Proposer chirurgie pour résection et si refuse la chirurgie:Poursuivre LV5FU2

Le malade refuse la chirurgie: LV5FU2

LV5FU2 de 12/2000 à 09/2001:

- Asymptomatique

- OMS = 0

- 104 kg

- ACE : 12 ng/ml

- TDM normal

Pause thérapeutique 3 mois

01/2002

Asymptomatique

105Kg; OMS = 0

Lame d’ascite

ACE = 250 ng/ml

TDM: reprise évolutive

QUESTION N° 4pour les ADK métastatiques échappant à une chimiothérapie de 1°ligne:

Au moins une réponse juste

1. La littérature rend légitime une chimiothérapie de 2°ligne

2. Le choix de FOLFIRI si echec de l’ECF est possible3. Le choix de l’ECF en cas d’échec de FOLFIRI est

possible4. Le choix de Docetaxel-5-FU en cas d’échec de l’ECF

ou du FOLFIRI est possible5. Le LV5-FU2-Mitomycine peut être utilisé en 2°ligne

01/2002

Décision:Chimio de 2ème ligne = FOLFIRI 6cures

•Evaluation par TDM et ACE

•Toxicité

•Neutropénie Grade II-III à chaque cure à partir de la 6éme cure: facteur de croissance

•Anémie<11g/dl dès la 2ème cure: EPO

•Alopécie

•Diarrhée = 0

Evaluation 04/2002

•Asymptomatique

•ACE = 35ng/ml

•TDM: pas d’ascite,tumeur non visualisé:

pousuite du FOLFIRI

08/2002

Evaluation après 12 cures de FOLFIRI:

•Asthénie OMS+2

•96kg

•A vu son cardiologue: stable

•Ascite cliniquement décelable

•TDM: reprise évolutive

08/2002

DÉCISION

•Le malade et l’entourage demandeurs +++

•Essayer LV5FU2 + Mitomycine avec support par facteurs de croissance

Administration du LV5FU2 + Mitomycine

•3 cures avec intercure normale puis

•9 cures avec intercure de 21 jours pour mauvaise tolérance hématologique

•2 dernières cures dosées à 1m2 pour toxicité hémato

02/2003

TDM: progression carcinose pleurale, carcinose péritonéale

AEG OMS = 3

Ascite

ACE: 850

HG:10.2 (s/sEPO)

Arrêt toute chimio

Trt palliatif

Décès le 27/07/03

Au total 3 ans de survie / 3 séjours lieux saints