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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 1
Ralph Lellé
Universitäts-Frauenklinik
Hans-Werner Hense
Institut für Epidemiologie
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 2
Formen der Prävention
Primärprävention Verhinderung der Entstehung Risikofaktoreneiner Erkrankung
Sekundärprävention Erkennen von Erkrankungen im Latent krank Frühstadium vor Symptomen
Tertiärprävention Vermeidung von Folgeschäden nach Klinisch krank Eintritt einer Erkrankung
Primordialprävention Verhinderung der Entstehung Gesund von Risikofaktoren
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 3
Formen der Prävention
Primärprävention Verhinderung der Entstehung Risikofaktoreneiner Erkrankung
Sekundärprävention Erkennen von Erkrankungen im Latent krank Frühstadium vor Symptomen
Tertiärprävention Vermeidung von Folgeschäden nach Klinisch krank Eintritt einer Erkrankung
Primordialprävention Verhinderung der Entstehung Gesund von Risikofaktoren
Kolonkarzinom (Koloskopie)
Kolonkarzinom (Koloskopie)
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 5Sieg u. Theilmeier DMW 2006
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Formen der Prävention (Cervix-Ca)
Primärprävention Verhinderung der Entstehung Risikofaktoreneiner Erkrankung
Sekundärprävention Erkennen von Erkrankungen im Latent krank Frühstadium vor Symptomen
Tertiärprävention Vermeidung von Folgeschäden nach Klinisch krank Eintritt einer Erkrankung
Primordialprävention Verhinderung der Entstehung Gesund von Risikofaktoren Zervixkarzinom (HPV-Impfung)
Zervixkarzinom (Früherkennung)
Zervixkarzinom (Früherkennung)
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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A) Epidemiologie des Zervix-Ca
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 8
Wie groß ist das Risiko für eine Frau in Deutschland, im Verlauf ihres Lebens je an einem Zervixkarzinom zu erkranken?
1 von 10.000
1 von 1.000
1 von 100
10 von 100
20 von 100
20%
27%
7%
30%
17%
1. 1 von 10.0002. 1 von 1.0003. 1 von 1004. 10 von 1005. 20 von 100
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Wie groß ist die aktuelle (relative) 5-Jahres-Überlebensrate beim Zervixkarzinom?
90%80%
70%60%
50%
27%
33%
13%10%
17%
1. 90%2. 80%3. 70%4. 60%5. 50%
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Brenner et al.Deutsches Ärzteblatt 2005
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Incidence of Cervical Cancer Worldwide. Numbers indicate cases per 100,000 population. Data are from the International Association of Cancer Registries, GLOBOCAN 2002.
Schiffman M & Castle PE, NEJM 2005;353;2101- 2104
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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B) Risikofaktoren und Ursachen
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Das Humane Papilloma Virus (HPV) ist das am häufigsten sexuell übertragene Virus.
HPV ist die Ursache von Zervix-Ca!
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The Nobel Committee for Physiology or Medicine
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Schiffman M & Castle PE, NEJM 2005;353;2101- 2104
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Welches ist der häufigste HPV-Typ, der im invasiven Zervixkarzinom nachweisbar ist?
HPV 6
HPV 11
HPV 16
HPV 18
Andere
HPV
23% 23% 23%
10%
20%1. HPV 62. HPV 113. HPV 164. HPV 185. Andere HPV
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STIKO 2009
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C) Primär-Prävention
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HPV Infektion HPV assoziiertePräkanzerosen
HPV assoziiertesKarzinom
Virus&
Wirt
PrimordialePrävention
PrimärePrävention
SekundärePrävention
• ‚Catch-up‘ Impfung?• prophylaktische Impfung
Primordiale Prävention:Impfung gegen Karzinom der Cervix uteri
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Kapsid Onkogen
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L1 primäres Strukturprotein; bildet sogenannte Capsomere, die sich zu virus-ähnlichen Strukturen zusammensetzen (VLPs)
L2 sekundäres Strukturprotein, welches sich mit an die Virus-DNS anlagern kann
E6 Störung des Tumorsupressors p53
E7 Inaktivierung des Retinoblastoma-Tumorsupressorproteins Rb
Die Funktion der Virusproteine des HPV16-Genoms
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Prophylaktische HPV-ImpfstoffeHersteller GlaxoSmithKline Merck & Co.
(Sanofi-Pasteur MSD)Impfprinzip L1 VLP L1 VLPHPV Typen bivalent
HPV 16 und 18quadrivalent
HPV 6, 11, 16, 18Behandlungsziel Verhinderung von CIN
und Karzinomen (70 % aller Läsionen)
Verhinderung von CIN und Karzinomen (70 % aller
Läsionen) sowie von Genitalwarzen
Impfintervall Monat 0, 1 und 6 Monat 0, 2 und 6Handelsname Cervarix® Gardasil®
Markteinführung EU September 2007 Oktober 2006
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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Quadrivalenter 6/11/16/18 HPV-Impfstoff Gardasil®
www.fachinfo.de
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Quadrivalenter 6/11/16/18 HPV-Impfstoff Gardasil®
Impfalter: 9 bis 26 Jahre (Frauen)im Gegensatz zu den USA: auch Jungen zwischen 9 und 15 Jahren!
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Quadrivalenter 6/11/16/18 HPV-Impfstoff Gardasil®
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 33
Papillomvirus-Konferenz Malmö, Mai 2009- Gardasil-Impfschutz vermutlich 8+ Jahre wirksam- Cervarix-Antikörpertiter mehr als doppelt so hoch als bei Gardasil: dadurch längerer Schutz? Höhe eines effektiven Antikörpertiters ungeklärt!
Quadrivalenter 6/11/16/18 HPV-Impfstoff Gardasil®
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Quadrivalenter 6/11/16/18 HPV-Impfstoff Gardasil®
Nebenwirkungen
• Schmerzen (84 %)• Schwellung und Rötung (jeweils 25 %)• Juckreiz (3 %)• Fieber (bis zu 10 %)
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Effektivität der HPV-Impfung in einem theoretischen Modell unter der Annahme einer 100 prozentigen Impfung aller Frauen
Schneider et al, Geburtsh Frauenheilk 67: 850-858 (2007)
Wenn alle 10-jährigen Mädchen geimpft würden …
• 15 % Reduktion der Zahl auffälliger Pap-Abstriche
• 42 % Reduktion der behandelten CIN-Fälle
• 78 % Reduktion der Zervixkarzinome
• 78 % Reduktion der Todesfälle
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„Catch-Up“-Impfung
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HPV Infektion HPV assoziiertePräkanzerosen
HPV assoziiertesKarzinom
Virus&
Wirt
PrimordialePrävention
PrimärePrävention
SekundärePrävention
• ‚Catch-up‘ Impfung?• prophylaktische Impfung
Primordiale Prävention:Impfung gegen Karzinom der Cervix uteri
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Kein therapeutischer Effekt der HPV-Impfung Hildesheim et al: Effect of human papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection: a
randomized trial. JAMA 298: 743-753 (2007)
HPV-ClearancerateImpfkollektiv Kontrollgruppe
HPV high risk DNS
positiv
nach 6 Monaten
48,0 % 47,2 %
nach 12 Monaten
63,7 % 63,4 %
HPV 16/18 positiv
nach 6 Monaten
33,4 % 31,6 %
nach 12 Monaten
48,8 % 49,8 %
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Koutsky et al: Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high grade cervical lesions
New England Journal of Medicine 10. Mai 2007
• Per Protocol Susceptible Population– Effektivität 98 % (Verhinderung von HPV 16/18
assoziierten Läsionen)
• Intention-to-Treat Population– Effektivität 44 % (Verhinderung von HPV 16/18
assoziierten Läsionen)– Effektivität 17 % (Verhinderung von HPV
assoziierten Läsionen insgesamt)
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Potentielle Risiken der HPV-Impfung
• HPV16/18 werden eliminiert. Dafür treten evtl. andere krebsauslösende Viren in den Vordergrund (sog. „serotype replacement“).
• Niedrigrisikoviren werden eliminiert (HPV 6/11) – Bewirken diese Viren evtl. eine Schutzfunktion vor krebsauslösenden Viren?
• Garnett u. Waddell J Clin Virol 19, 101, 2000
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 43
Welche der nachfolgenden Aussagen zur HPV-Impfung ist richtig?
Es ste
hen aktu...
Alle
Mädch
en a...
Sog. Catch
-up-...
HPV-Im
pfungen ...
Die D
auer des .
..
20% 20% 20%20%20%1. Es stehen aktuell vier HPV-Impfstoffe
zur Verfügung.2. Alle Mädchen ab 9 Jahren sollen nach
STIKO-Empfehlung geimpft werden.3. Sog. Catch-up-Impfungen haben sich
nicht bewährt.4. HPV-Impfungen machen die
Sekundär-Prävention beim Zervix-Ca überflüssig.
5. Die Dauer des Impfschutzes ist lebenslang.
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HPV-ImpfungOffene Fragen STIKO 2009
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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HPV-ImpfungZusammenfassung
• Zwei Impfstoffe gegen HPV16/18 stehen zur Verfügung– Gardasil® und Cervarix®
• Alle Mädchen im Alter von 11 oder 12 Jahren sollten geimpft werden. – Empfehlung STIKO
• Der Nutzen einer „Catch-up“-Impfung ist noch zweifelhaft.
• Die HPV-Impfung hat in absehbarer Zeit keine Konsequenzen für die sekundäre Prävention.
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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www.rki.de/krebs
D) Sekundär-Prävention
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HPV Infektion HPV assoziiertePräkanzerosen
HPV assoziiertesKarzinom
Virus&
Wirt
PrimordialePrävention
PrimärePrävention
SekundärePrävention
• therapeutische Impfung??
Impfung
Prof. A. Schneider, Berlin
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HPV-ImpfstoffeHersteller GlaxoSmithKline Merck & Co.
(Sanofi-Pasteur MSD)Medigene(Schering)
Impfprinzip L1 VLP L1 VLP L1E7 CVLPHPV Typen bivalent
HPV 16 und 18quadrivalentHPV 6, 11, 16, 18
monovalentHPV 16
Behandlungsziel Verhinderung von CIN und Karzinomen (70 % aller Läsionen)
Verhinderung von CIN und Karzinomen (70 % aller Läsionen) sowie von Genitalwarzen (1-2 % der Bevölkerung)
Rückbildung höhergradiger Dysplasien (CIN2 und 3)
Impfintervall Monat 0, 1 und 6 Monat 0, 2 und 6 Woche 0, 2, 6 und 12Handelsname Cervarix® Gardasil® neinMarkteinführung in Europa
September 2007 Oktober 2006 nein
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Therapeutische HPV-ImpfungKaufmann et al, Int J Cancer 121: 2794-2800 (2007)
• L1E7 CVLP induzieren L1- und E7-spezifische zytotoxische T-Lymphozyten.
• Regression von CIN2/3 zu CIN1 oder normalem Befund in 39 % der Verumgruppe (versus 25 % in der Plazebogruppe) - nicht statistisch signifikant
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1948
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Zytologie
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Konisation
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Konisation
wiederholt Pap IIIDPap IVA
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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wiederholt Pap IIIDPap IVA
Konisation
HPV-Test Dünnschichtzytologie
etc.
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
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Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 57
Destruktion oder Abtragung der histologisch nachgewiesenen Dysplasie unter
kolposkopischer Sicht (nur ausnahmsweise Konisation)
Kolposkopie und Biopsie
eventuell
wiederholt Pap IIIDPap IVA
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 58
1948
Prävention und Früherkennung des Zervix-Ca (ICD-10: C53)
QF Prävention und Gesundheitsförderung Lellé / Hense 59
2008
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