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Prediccin de la respuesta a volumen en pacientes con actividad respiratoria
espontnea y/o arritmias
Ana OchagavaArea de Crticos
Hospital de Sabadell. CIBER Enfermedades Respiratorias. Institut Universitari Parc Taul.UAB
RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN
La expansin de volumen constituye la terapia deprimera lnea en el manejo de situaciones de shock. Sinembargo, solamente un 50% de los pacientesingresados en la UCI responden incrementando elvolumen de eyeccin sistlico
La expansin volmica puede ocasionar efectosdeletreos Edema pulmonar secundario al aumento de agua
extravascular Edema cerebral y cardaco, Sndrome compartimental abdominal
El paciente responde al aporte de volumen?
Rivers et al (NEJM 2001): early goal therapy reduce el falloorgnico y mejora la supervivencia en pacientes con sepsis gravey shock sptico
Levy et al (Chest 2004): early aggressive resuscitation puedelimitar o revertir la hipoxia tisular, la progresin a fallo orgnico ymejorar el pronstico
Rosenberg AL et al. ARDSNet Cohort (J Intensive Care 2009):Asociacin positiva entre el balance hdrico diario y mortalidad
EVLW (mL/kg)n=45 n=174 n=54n=100
< 7 7-14 > 2114-21
Chest 2002; 122:2080-2086
EVLW > 15 ml/kg mortalidad 65%Signos clnicos poseen escaso valor para detectar
precarga inadecuada y predecir respuesta al volumen
La expansin de volumen: terapia de primera lneaen shock. Solamente un 50% de los pacientesresponden incrementando el volumen de eyeccinsistlico.
El paciente responde al aporte de volumen?
Paciente respondedor(incrementa volumen sistlico)
Paciente NO respondedor(no incrementa volumen
sistlico)
Teraputica intil,Potencialmente perjudicial
IDENTIFICAR
Estado de dependencia de precarga?
Dependencia de precarga
Independencia de precarga
Precarga ventricular
Volumensistlico
Reserva de precarga: curva de funcin ventricular (relacin de Frank-Starling). dependencia de precarga (porcin ascendente), un aumento de
precarga originar un incremento significativo del volumen de eyeccin (reserva de precarga)
independencia de precarga (porcin plana), un aumento de la precarga no aumentar el volumen de eyeccin de manera significativa.
PiCCO:Volmenes sanguneos
intratorcicos
PRECARGA Y DEPENDENCIA DE PRECARGA
POAP 12-15 mm HgPAD 8-12 mm Hg
DistensibilidadPeep
Error interpretacin
Volmenes
Ecocardiografa:Ventrculo Izquierdo
Swan-Ganz:VTD Ventrculo derecho
Presiones intravasculares
reas
PARMETROS ESTTICOS
PAD antes de EV en respondedores y no respondedores
Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidenceMichard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008
PARMETROS ESTTICOS
6 %espont
33 %espont
POAP antes EV en respondedores y no respondedores
Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidenceMichard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008
33 % RE5 % RE
16 % RE
54 % RE
Excluidos pacientes con arritmias
Kastrup M et al (acta Anaesthesiol Scand 2007):
European Survey (intensivistas/anestesistas):
ms del 90% utilizan CVP para guiar fluidoterapia
McIntyre LA et al (Crit Care 2007):Canadian Survey
90% intensivistas utilizan CVP para monitorizar resucitacin
con fluidos
A pesar de todo, en presencia de valores muy bajos, es razonable esperarque el paciente responda al aporte de volumen
PVC < 5 mm HgPOAP < 5 mm Hg Socit de ranimation de langue franaise
Las dimensiones cardacas (volmenes, superficie)(eco, catter S-G)
- No existe un valor de STDVI con la suficiente sensibilidad paradefinir una precarga baja. Sin embargo, un valor de 5 cm2/m2 es muyespecfico
PARMETROS ESTTICOS
SUPERFICIE TELEDIASTLICA VI:estrecha correlacin con la prdida de sangreo expansin de volumen.
EVALUACIN DE HIPOVOLEMIA GRAVE
VENTRCULOS PEQUEOS, HIPERDINMICOS, OBSTRUCCIN VI (Kissing walls)
Hallazgos asociados: vena cava inferior pequea con variaciones respiratorias amplias
Vena cava inferior
Termodilucin transpulmonar
RA LARV LVPBV + EVLW
Acceso arterialDeteccin temperatura
Acceso venoso centralInyeccin de bolus fro
PiCCO
Volumen telediastlico global (GTDVi)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Rate ofpositive
response(%)
n = 66 fluid challenges
GEDVI < 600 GEDVI > 800intermediate GEDVI
Chest 2003; 124:1900-1908
Respuesta 0% GEDVI > 950 ml/m2100 % GEDVI < 500 ml/m2
PARMETROS ESTTICOS
No se incluyen pacientes con respiracin espontnea
Los parmetros estticos no siempre sonestimadores precisos de la precarga cardaca:PEEP, ventilacin mecnica, distensibilidadventricular
Por qu los parmetros estticos no son buenos predictores de la respuesta a
volumen?
Estimacin de precarga no es estimacin derespuesta a volumen (dependencia de precarga)
PARMETROS DINMICOSFunctional hemodynamic monitoring
Anlisis de la respuesta cardiovasculara los cambios respiratorios
en la presin pleural
INVASIVOS (derivados de la curva de
presin arterial)-anlisis cambios presin
arterial (VPP)-variacin volumen
sistlico (VSS)Picco/Vigileo/Lidco
NO INVASIVOS(ecocardiografa)
-variacin pico velocidad flujo artico/ITV
-variacion dimetro venas cavas
ANLISIS CAMBIOS PRESIN ARTERIAL
VENTILACIN MECNICA
Presin intratorcica
Precarga VD
Eyeccin VD
Precarga VI
VOLUMEN SISTLICO IZQ
PA SISTLICAPPULSO
Precarga-dependenciaPostcarga VD
Retornovenoso
Precarga-independencia
ANLISIS CAMBIOS PRESIN ARTERIAL
Ddown
Dup
VSPLine of reference
end-expiratory pause
VARIACIN SISTLICA DE PRESIN (VSP): PAS mx PAS mn
Ritmo regularAusencia respiracin espontneaCMV, VT: 8-10 ml/kg
ANLISIS CAMBIOS PRESIN ARTERIAL
VARIACIN SISTLICA DE PRESIN: PAS max PAS min
PRESIN DE PULSO: PAS - PAD
PRESIN DE PULSO: Ppulso: P sist P diast
VPP (%) = 100 x (Ppmax-Ppmin) / {(Ppmax+Ppmin) / 2 }
Pva area
Presin arterialPPmax
PPmin
Lnea de baseVariacin sistlica
presinddown
dup
VARIACIN SISTLICA DE PRESIN: PAS max PAS min
PRESIN DE PULSO: PAS - PAD
VPP 13% valor predictivo pos 94%valor predictivo neg 96%
Paciente respondedor si IC > 15% tras infusin 500 ml coloideRespondedores: 16 ptesNo respondedores: 24 ptes
VPP:
Es mejor predictor de la respuesta a volumen que VSP, PAD y POAP
PiCCO plus
VVS (%) = (VS mx VS mn) / VS media x 100
VARIACIN VOLUMEN SISTLICO
VVS > 10%
Vigileo-FloTrac
PARMETROS DINMICOS no invasivos
V ETE
NO INVASIVOS: parmetros ecocardiogrficos/Doppler esofgico
VCId
12 %Valor predictivode la eficacia del
aporte de volumen
Soubrier et al. Intensive Care Med 2007Can dynamic indicators help the prediction of fluid responsivenessin spontaneously breathing criticallyill patients?VPP > 12% predice respuesta a volumen (S 63%, E 92%)
Nuevo algoritmo de VVS. Estudio experimentalMltiples extrasstoles (right ventricular pacing) New algoritmVVS
Cutoff value14%
(S 86 %, E 85%
Magder S et al. The use of respiratory variations in right atrial pressure to predict to fluid challenge. J Crit Care 1992
Respiracin espontnea total 36%
VM 64%, respir espontnea con desconexin
Descenso inspiratorio de 1 mm Hg de la PAD
( PAD > 1 mm Hg)Predice respuesta volumen
Limitaciones:Paciente debe generar suficiente descenso presin intratorcica
Resultados no encontrados en otros estudios
(Heenen et al, Critical Care 2006)????
Un paciente puede responder al aporte devolumen, pero no significa que necesite volumen.
La necesidad de administracin de fluidos serdeterminada por la presencia de signos deinestabilidad hemodinmica y disfuncin orgnica.
RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN
Respiracin espontnea y/o arritmias
MANIOBRA DE ELEVAR LAS PIERNAS
Venous blood shift
45
(Rutlen et al. 1981, Reich et al. 1989)
Transient effect (Gaffney 1982)
La maniobra puede utilizarse ms como un test que como tratamiento
Determinacin basal:-Volumen sistlico(Picco, ecocardiografa,Doppler esofgico)
Determinacin durante la maniobra:(efecto mximo en 1 min)-Volumen sistlico(Picco, ecocardiografa,Doppler esofgico)
71 ptes VM: 22 ptes spontaneous ventilator triggering, 11 arritmias2 ptes spont y arritmias
-10
0
10
20
30
40
50
Base 1 MEP Base 2 Post EV
nonresponders
responders
Cambios en el flujo artico inducido por la MEP
Cut-off value: 10%Se = 97 %Sp = 94 %
Pacientes crticos. UCI mdica Se estudiaron 24 pacientes con respiracin espontnea (14
IOT y VM), 6 fibrilacin auricular Determinacin volumen sistlico mediante ecocardiografa
Un incremento > 12,5 % en el volumen sistlico durante MLP predice un incremento del volumen sistlico > 15 % tras la expansin volmica(S 77%, E 100%)
PP en la oclusin > 5%(S 87%, E 100%)
IC en la oclusin > 5%(S 91%, E 100%)
12
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