View
35
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
Referat Preklamsia dan Eklamsia
Citation preview
PRE-EKLAMSI DAN EKLAMSI
PENDAHULUAN
Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan
merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu
bersalin. Di Indonesia, mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga
masih cukup tinggi. Hal ini disebabkan selain oleh etiologi tidak jelas, juga oleh
perawatan dalam persalinan masih ditangani oleh petugas non medik dan sistem
rujukan yang belum sempurna. Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami oleh semua
lapisan ibu hamil sehingga pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi dalam
kehamilan harus benar-benar dipahami oleh semua tenaga medik baik di pusat
maupun di daerah.
DEFINISI
Preeklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah
140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu (akhir triwulan ke-II sampai triwulan ke-
III) atau bisa lebih awal terjadi.
Eklampsia adalah apabila ditemukan kejang-kejang pada penderita
preeclampsia yang juga dapat disertai koma.
KLASIFIKASI
Klasifikasi yang dipakai di Indonesia berdasarkan Report of the National High Blood
Pressure Education Programme Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy tahun 2001, ialah :
1. Hipertensi kronik
2. Preeklampsia - eklampsia
3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia
4. Hipertensi gestasional
Penjelasan pembagian klasifikasi
1. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20
minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20
minggu dan hipertensi menetap sampai 12 mingu pasca persalinan.
2. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria.
3. Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan / atau
koma.
4. HIpertensi kronik dengan superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik
disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria.
5. Hipertensi gestasional (disebut juga transient hypertension) adalah hipertensi
yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang
setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia
tetapi tanpa proteinuria.
Penjelasan tambahan
1. Hipertensi ialah tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90 mmHg. Pengukuran
tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam. Kenaikan
tekanan darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan tekanan darah diastolik 15
mmHg sebagai parameter hipertensi sudah tidak dipakai lagi.
2. Proteinuria ialah adanya 300 mg protein dalam urine selama 24 jam atau sama
dengan 1 + dipstick
3. Edema, dahulu edema tungkai, dipakai sebagai tanda-tanda preeklampsia, tetapi
sekarang edema tungkai tidak dipakai lagi, kecuali edema generalisata (anasarka).
Perlu dipertimbangkan timbulnya faktor resiko hipertensi dalam kehamilan, bila
didapatkan edema generalisata, atau kenaikan berat badan > 0,57 kg/minggu.
Primigravida yang mempunyai kenaikan berat badan rendah yaitu < 0,34
kg/minggu, menurunkan resiko hipertensi, tetapi menaikkan resiko berat badan
bayi rendah.
Faktor Resiko
Terdapat banyak faktor resiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan, yang
dapat dikelompokkan dalam faktor resiko sebagai berikut :
1. Primigravida, primipaternitas.
2. Hiperplasentosis, misalnya : molahidatidosa, kehamilan multipel, diabetes
mellitus, hydropsfetalis, bayi besar.
3. Umur yang ekstrim
4. Riwayat keluarga pernah preeklampsia atau eklampsia
5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
6. Obesitas
Patofisiologi
Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan
jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan,
tetapi tidak ada satupun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori yang
sekarang banyak dianut adalah :
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
3. Teori intoleransi imunologi antara ibu dan janin
4. Teori adaptasi cardiovaskularori genetik
5. Teori defisiensi gizi
6. Teori inflamasi
Perubahan sistem dan organ pada preeklamsia
Volume plasma
Pada hamil normal volum plasma meningkat dengan bermakna (disebut
hipervolemia), guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Peningkatan tertinggi
volum plasma pada hamil normal terjadi pada umur kehamilan 32 sampai 34 minggu.
Sebaliknya oleh sebab yang tidak jelas pada preeklampsia terjadi penurunan volum
plasma antara 30% - 40% dibanding hamil normal, disebut hipovolemia. Hipovolemia
diimbangi dengan vasokonstriksi sehingga terjadi hipertensi. Volum plasma yang
menurun memberi dampak yang luas pada organ-organ penting. Preeklampsia sangat
peka terhadap pemberian cairan intravena yang terlalu cepat dan banyak. Demikian
sebaliknya preeklampsia sangat peka terhadap kehilangan darah waktu persalinan.
Oleh karena itu observasi cairan masuk atau keluar harus tepat.
Hipertensi
Hipertensi merupakan tanda terpenting guna menegakkan diagnosis
hipertensi dalam kehamilan. Tekanan diastolik menggambarkan resistensi perifer
sedangkan tekanan sistolik menggambarkan besaran curah jantung. Pada
preeklampsia peningkatan reaktivitas vascular dimulai umur kehamilan 20 minggu,
tetapi hipertensi dideteksi umumnya pada trimester II. Tekanan darah yang tinggi
pada preeklampsia bersifat labil dan mengikuti irama sirkadian normal. Tekanan darah
menjadi normal beberapa hari pasca persalinan, kecuali beberapa kasus preeklampsia
berat kembalinya tekanan darah normal dapat terjadi 2-4 minggu pasca persalinan.
Tekanan darah bergantung terutama pada curah jantung, volum plasma, resistensi
perifer, dan viskositas darah. Timbulnya hipertensi adalah akibat vasospasme
menyeluruh dengan ukuran tekanan darah 140/90 mmHg selang 6 jam. Tekanan
diastolik ditentukan pada hilangnya suara Korotkoff’s phase V. Dipilihnya tekanan
diastolik 90 mmHg sebagai batas hipertensi, karena batas tekanan diastolik 90 mmHg
yang disertai proteinuria mempunya korelasi dengan kematian perinatal tinggi.
Mengingat proteinuria berkorelasi dengan nilai absolut tekanan darah diastolik, maka
kenaikan (perbedaan) tekanan darah tidak dipakai sebagai kriteria diagnosis
hipertensi, hanya sebagai tanda waspada. Mean Arterial blood Pressure (MAP) tidak
berkorelasi dengan besaran proteinuria. MAP jarang dipakai oleh sebagian besar
klinisi karena kurang praktis dan sering terjadi kesalahan pengukuran. Pengukuran
tekanan darah harus dilakukan secara standar.
Fungsi ginjal
Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh hal-hal berikut :
- Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia sehingga terjadi
oliguria, bahkan anuria.
- Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya permeabilitas
membran basalis sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria.
Proteinuria terjadi jauh pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai
preeklampsia tanpa proteinuria, karena janin lebih dulu lahir.
- Terjadi Glomerular Capillary Endotheliosis akibat sel endotel glomerular
membengkak disertai deposit fibril.
- Gagal ginjal akut terjadi akibat nekrosis tubulus ginjal. Bila sebagian besar
kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka terjadi “nekrosis kortex
ginjal” yang bersifat irreversible.
- Dapat terjadi kerusakan intrinsik jaringan ginjal akibat vasospasme pembuluh
darah. Dapat diatasi dengan pemberian dopamine agar terjadi vasodilatasi
pembuluh darah ginjal.
Proteinuria
- Bila proteinuria timbul :
# Sebelum hipertensi, umumnya merupakan gejala penyakit ginjal
# Tanpa hipertensi, maka dapat dipertimbangkan sebagai penyulit kehamilan
# Tanpa kenaikan tekanan darah diastolik 90 mmHg, umumnya ditemukan
pada infeksi saluran kencing atau anemia. Jarang ditemukan proteinuria pada
tekanan diastolik < 90 mmHg.
- Proteinuria merupakan syarat untuk diagosis preeklampsia, tetapi proteinuria
umumnya timbul jauh pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai
preeklampsia tanpa proteinuria karena janin sudah lebih dulu lahir.
- Pengukuran proteinuria dapat dilakukan dengan :
a. Urine dipstick : 100 mg/L atau (+), sekurang-kurangnya diperiksa 2
kali urin acak selang 6 jam
b. Pengumpulan proteinuria dalam 24 jam. Dianggap patologis bila
besaran proteinuria 300 mg/24 jam
Asam urat serum (uric acid serum) : umumnya meningkat 5 mg/cc. Hal ini
disebabkan oleh hipovolemia, yang menimbulkan menurunnya aliran darah
ginjal dan mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus sehingga
menurunnya sekresi asam urat. Peningkatan asam urat dapat terjadi juga akibat
iskemia jaringan.
Kreatinin
Sama halnya dengan kadar asam urat serum, kadar kreatinin plasma pada
preeklamsia juga meningkat. Hal ini disebabkan oleh hipovolemia, maka
aliran darah ginjal menurun mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus
sehingga menurunnya sekresi kreatinin, disertai peningkatan kreatinin plasma.
Dapat mencapai kadar kreatinin plasma 1 mg/cc, dan biasanya terjadi pada
preeklamsia berat dengan penyulit pada ginjal.
Oliguria dan anuria
Oliguria dan anuria terjadi karena hipovolemia sehingga aliran darah ke
ginjal menurun yang mengakibatkan produksi urin menurun (oliguria), bahkan
dapat terjadi anuria. Berat ringannya oliguria menggambarkan berat ringannya
hipovolemia. Hal ini berarti menggambarkan pula berat ringannya
preeklampsia. Pemberian cairan intravena hanya karena oliguria tidak
dibenarkan.
Elektrolit
Kadar elektrolit total menurun pada waktu hamil normal. Pada preeklampsia
kadar elektrolit total sama seperti hamil normal, kecuali bila diberi diuretikum
banyak, restriksi konsumsi garam atau pemberian cairan oksitosin yang bersifat anti
diuretik. Preeklampsia berat yang mengalami hipoksia dapat menimbulkan gangguan
keseimbangan asam-basa. Pada waktu terjadi kejang eklampsia kadar bikarbonat
menurun, disebabkan timbulnya asidosis laktat dan akibat kompensasi hilangnya
karbon dioksida. Kadar natrium dan kalium pada preeklampsia sama dengan kadar
hamil normal, yaitu sesuai dengan proporsi jumlah air dalam tubuh. Karena kadar
natrium dan kalium tidak berubah pada preeklampsia, maka tidak terjadi retensi
natrium yang berlebihan. Ini berarti pada preeklampsia tidak diperlukan restriksi
konsumsi garam.
Tekanan osmotik koloid plasma / tekanan onkotik
Osmolaritas serum dan tekanan onkotik menurun pada umur kehamilan 8
minggu. Pada preeklampsia tekanan onkotik makin menurun karena kebocoran
protein dan peningkatan permeabilitas vaskular.
Koagulasi dan fibrinolisis
Gangguan koagulasi pada preeklampsia, misalnya trombositopenia, jarang
yang berat, tetapi sering dijumpai. Pada preeklampsia terjadi peningkatan FDP,
penurunan antitrombin 3 dan peningkatan fibronektin.
Viskositas darah
Viskositas darah ditentukan oleh volum plasma, molekul macro : fibrinogen
dan hematokrit. Pada preeklampsia viskositas darah meningkat, mengakibatkan
meningkatnya resistensi perifer dan menurunnya aliran darah ke organ.
Hematokrit
Pada hamil normal hematokrit menurun karena hipervolemia, kemudian
meningkat lagi pada trimester III akibat peningkatan produksi urin. Pada
preeklampsia hematokrit meningkat karena hipovolemia yang menggambarkan
beratnya preeklampsia.
Edema
Edema dapat terjadi pada kehamilan normal. Edema yang terjadi pada
kehamilan mempunyai banyak interpretasi, misalnya 40% edema dijumpai pada
hamil normal, 60% edema dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi, dan 80%
edema dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi dan proteinuria. Edema terjadi
karea hipoalbuminemia atau kerusakan sel endotel kapiler. Edema yang patologik
adalah edema yang non dependent pada muka dan tangan, atau edema generalisata
dan biasanya disertai dengan kenaikan berat badan yang cepat.
Hematologik
Perubahan hematologik disebabkan oleh hipovolemia akibat vasospasme,
hipoalbuminemia hemolisis mikroangiopatik akibat spasme arteriole dan hemolisis
akibat kerusakan endotel arteriol. Perubahan tersebut dapat berupa peningkatan
hematokrit akibat hipovolemia, peningkatan viskositas darah, trombositopenia, dan
gejala hemolisis mikroangiopatik. Disebut trombositopenia bila trombosit < 100.000
sel/ml. Hemolisis dapat menimbulkan destruksi eritrosit.
Hepar
Dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia, dan perdarahan. Bila
terjadi perdarahan pada sel periportal lobus perifer, akan terjadi nekrosis sel hepar dan
peningkatan enzim hepar. Perdarahan ini dapat meluas hingga dibawah kapsula hepar
dan disebut sub capsular hematoma. Sub capsular hematoma menimbulkan rasa nyeri
di daerah epigastrium dan dapat menimbulkan ruptur hepar sehingga perlu
pembedahan.
Neurologik
Perubahan neurologik dapat berupa :
- Nyeri kepala disebabkan hiperperfusi otak, sehingga menimbulkan vasogenik
edema.
- Akibat spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi gangguan visus.
Gangguan visus dapat berupa : pandangan kabur, skotomata, amaurosis yaitu
kebutaan tanpa jelas adanya kelainan dan ablasio retina.
- Hiperrefleksi sering dijumpai pada preeklampsia berat, tetapi bukan faktor
prediksi terjadinya preeklampsia.
- Dapat timbul kejang eklamptik. Penyebab kejang eklamptik belum diketahui
dengan jelas. Faktor-faktor yang menimbulkan kejang eklamptik ialah edema
cerebri, vasospasme cerebri dan iskemia cerebri.
- Perdarahan intracranial meskipun jarang dapat terjadi pada preeklampsia
berat dan eklampsia.
Kardiovaskular
Perubahan cardiovascular dsebabkan oleh peningkatan cardiac afterload
akibat hipertensi dan penurunan cardiac preload akibat hipovolemia.
Paru
Penderita preeklampsia berat mempunya resiko besar terjadinya edema paru.
Edema paru dapat disebabkan oleh payah jantung sendiri, kerusakan sel endotel pada
pembuluh darah kapiler paru, dan menurunnya diuresis. Dalam menangani edema
paru, pemasangan Central Venous Pressure (CVP) tidak menggambarkan keadaan
yang sebenarnya dari pulmonary capillary wedge pressure janin.
Janin
Preeklampsia dan eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin
yang disebabkan oleh menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia, vasospasme,
dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta. Dampak preeklampsia dan
eklampsia pada janin adalah :
- Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) dan oligohidramnion
- Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin secara tidak langsung akibat IUGR,
prematuritas, oligohidramnion dan solusio plasenta.
PENCEGAHAN PREEKLAMSIA
Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya
preeklamsia pada perempuan hamil yang mempunyai resiko terjadinya preeklamsia.
Preeklamsia adalah suatu sindroma dari proses implantasi sehingga tidak secara
keseluruhan dapat dicegah.
Pencegahan dapat dilakukan dengan non medical dan medical.
Pencegahan dengan non medical
Pencegahan non medical ialah pencegahan dengan tidak memberikan obat.
Cara yang paling sederhana ialah melakukan tirah baring. Di Indonesia, tirah
baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai resiko tingi terjadinya
preeklamsia meskipun tirah baring tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia
dan mencegah persalinan preterm. Restriksi garam tidak terbukti dapat mencegha
terjadinya preeklamsia. Hendaknya diet ditambah suplemen yang mengandung :
a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega 3
PUFA
b. Antioksidan : vitamin C, vitamin E, -caroten, C0Q10, N-asetilsistein, asam
lipoik
c. Elemen logam berat : zync, magnesium, kalsium
Pencegahan dengan medical
Pencegahan dapat pula dilakukan dengan pemberian obat meskipun belum
ada bukti yang kuat dan sahih. Pemberian diuretic tidak terbukti mencegah terjadinya
preeklamsia bahkan memperberat hipovolemia. Anti hipertensi tidak terbukti
mencegah terjadinya preeklamsia. Pemberian kalsium : 1500-2000 mg/hari dapat
dipakai sebagai suplemen pada resiko tingi terjadinya preeklamsia. Selain itu dapat
pula diberikan zync 200 mg/hari, magnesium 365 mg/hari. Obat anti trombotik yang
dianggap dapat mencegah preeklamsia ialah aspirin dosis endah rata-rata dibawah 100
mg/hari, atau dipiridamole. Dapat juga diberikan obat-obat anti oksidan, misalnya
vitamin C, vitamin E, -caroten, C0Q10, N-asetilsistein, asam lipoik.
ASPEK KLINIK
Preeklampsia
Preeklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi
ante, intra, dan post partum. Dari gejala-gejala klinik, preeklamsia dapat dibagi
menjadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat. Pembagian preeklamsia menjadi
berat dan ringan tidaklah berarti adanya dua penyakit yang jelas berbeda, sebab
seringkali ditemukan penderita dengan preeklamsia ringan dapat mendadak
mengalami kejang dan jatuh dalam koma. Secara teoritik urutan-urutan gejala yang
timbul pada preeklamsia ialah : edema, hipertensi, dan terakhir proteinuria; sehingga
bila gejala-gejala ini timbul tidak dalam urutan diatas dapat dianggap bukan
preeklamsia. Dari semua gejala tersebut timbulnya hipertensi dan proteinuria
merupakan gejala yang paling penting. Namun sayangnya penderita seringkali tidak
merasakan perubahan ini. Bila penderita sudah mengeluh adanya gangguan nyeri
kepala, gangguan penglihatan, atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup
lanjut.
Preeklampsia Ringan
Definisi
Preeklamsia ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya
perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi
endotel.
Diagnosis
Diagnosis preeklamsia ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi
disertai proteinuria dan/ edema setelah kehamilan 20 minggu.
- Hipertensi : sistolik / diastolik 140/90 mmHg.
- Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1 + Dipstick.
- Edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata.
Manajemen umum preeklamsia ringan
Pada setiap kehamilan disertai penyulit suatu penyakit maka selalu dipertanyakan
bagaimana :
- Sikap terhadap penyakitnya, berarti pemberian obat-obatan atau terapi
medikamentosa.
- Sikap terhadap kehamilannya, berarti mau diapakan kehamilan ini
# Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm?
Disebut perawatan kehamilan “konservatif” atau “ekspektatif”
# Apakah kehamilan akan diakhiri (diterminasi)?
Disebut perawatan kehamilan “aktif” atau “agresif”
Tujuan utama perawatan preeklamsia
Mencegah kejang, perdarahan intra cranial, mencegah gangguan fungsi organ
vital, dan melahirkan bayi sehat.
Rawat jalan (ambulatoir)
Ibu hamil dengan preeklamsia ringan dapat dirawat secara rawat jalan. Dianjurkan
ibu hamil banyak istirahat (berbaring/tidur miring), tetapi tidak harus mutlak
selalu tirah baring. Pada umur kehamilan diatas 20 minggu tirah baring dengan
posisi miring menghilangkan tekanan rahim pada vena cava inferior, sehingga
meningkatkan aliran darah balik dan akan menambah curah jantung. Hal ini
berarti pula meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital. Penambahan aliran
darah ke ginjal akan meningkatkan filtrasi glomeruli dan meningkatkan diuresis.
Diuresis dengan sendirinya meningkatkan ekskresi natrium, menurunkan
reaktivitas cardiovaskula, sehingga mengurangi vasospasme. Peningkatan curah
jantung akan meningkatkan pula aliran darah rahim, menambah oksigenasi
plasenta, dan memperbaiki kondisi janin dalam rahim. Pada preeklamsia tidak
perlu dilakukan restriksi garam sepanjang fungsi ginjal masih normal. Pada
preeklamsia, ibu hamil umumnya masih muda, berarti fungsi ginjal masih bagus
sehingga tidak perlu restriksi garam. Diet yang mengandung 2 gr natrium atau 4-6
gr NaCl adalah cukup. Kehamilan sendiri lebih banyak membuang garam lewat
ginjal, tetapi pertumbuhan janin justru membutuhkan lebih banyak konsumsi
garam. Bila konsumsi garam hendak dibatasi, hendaknya diimbangi dengan
konsumsi cairan yang banyak berupa susu atau air buah. Diet diberikan cukup
protein, rendah karbohidrat, lemak, garam secukupnya, dan roboransia prenatal.
Tidak diberikan bat-obat diuretic, anti hipertensi, dan sedative. Dilakukan
pemeriksaan laboratorium Hb, hematokrit, fungsi hati, urine lengkap, dan fungsi
ginjal.
Rawat inap (dirawat di rumah sakit)
Pada keadaan tertentu ibu hamil dengan preeklamsia ringan perlu dirawat di
rumah sakit. Kriteria preeklamsia ringan dirawat di rumah sakit ialah :
a. Bila tidak ada perbaikan : tekanan darah, kadar proteinuria selama 2 minggu
b. Adanya satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeklamsia berat.
Selama di rumah sakit dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorik.
Pemeriksaan kesejahteraan janin berupa pemeriksaan USG dan Doppler
khususnya untuk evaluasi pertumbuhan janin dan jumlah cairan amnion.
Pemeriksaan non stress test dilakukan 2 kali seminggu dan konsultasi dengan
bagian mata, jantung, dll.
Perawatan obstetrik, yaitu sikap terhadap kehamilannya
Pada kehamilan preterm (< 37 minggu) bila tekanan darah mencapai normotensif
selama perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm. Sementara itu, pada
kehamilan aterm (> 37 minggu), persalinan ditunggu sampai terjadi onset
persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada
taksiran tanggal persalinan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan bila perlu
memperpendek kalla II.
Preeklamsia Berat
Definisi
Preeklamsia berat ialah preeklamsia dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg
dan tekanan darah diastolic 110 mmHg disertai proteinuria > 5 gr/24 jam.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria preeklamsia berat sebagaimana
tercantum dibawah ini. Preeklamsia digolongkan preeklamsia beta bila ditemukan
1 atau lebih gejala sebagai berikut :
- Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolic 110
mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat
di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.
- Proteinuria > 5 gr/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.
- Oliguria, yaitu prduksi urin < 500 cc/24 jam
- Kenaikan kadar kreatinin plasma
- Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma,
dan pandangan kabur. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas
abdomen (akibat regangnya capsula Glison).
- Edema paru-paru dan sianosis.
- Hemolisis mikroangiopatik
- Trombositopenia berat : < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit
dengan cepat.
- Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) : peningkatan kadar alanin
dan aspartate amino transferase.
- Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat
- Sindrom HELLP
Pembagian preeklamsia berat
Preeklamsia berat dibagi menjadi :
a. Preeklamsia berat tanpa impending eclampsia
b. Preeklamsia berat dengan impending eclampsia. Disebut impending
eclampsia bila preeklamsia berat disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri
kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan
kenaikan progresif tekanan darah.
Perawatan dan pengobatan preeklamsia berat
Pengelolaan preeklamsia dan eklamsia mencakup pencegahan kejang, pengobatan
hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang
terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan.
Monitoring selama di rumah sakit
Pemeriksaan sangat teliti diikuti dengan observasi harian tentang tanda-tanda
klinik berupa nyeri kepala, gangguan visus, nyeri epigastrium, dan kenaikan cepat
berat badan. Selain itu perlu dilakukan penimbangan berat badan, pengukuran
proteinuria, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
USG dan NST.
Manajemen umum perawatan preeklamsia berat
Perawatan preeklamsia berat sama halnya dengan perawatan preeklamsia ringan,
dibagi menjadi dua unsur :
- Sikap terhadap penyakitnya
# Penderita preeklamsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat
inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri).
Perawatan yang peting pada preeklamsia berat adalah pengelolaan cairan
karena penderita preeklamsia dan eklamsia mempunya resiko tinggi untuk
terjadinya edema paru dan oliguria. Sebab terjadinya kedua keadaan tersebut
belum jelas, tetapi faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru
dan oliguria ialah hipovolemia, vasospasme, kerusakan sel endotel,
penurunan gradien tekanan onkotik koloid / pulmonary capillary wedge
pressure. Oleh karena itu, monitoring input cairan dan output cairan menjadi
sangat penting. Bila terjadi tanda-tanda edema paru segera dilakukan
tindakan koreksi. Cairan yang diberikan dapat berupa :
a. 5% ringer-dextrose atau cairan garam faali, jumlah tetesan
< 125 cc/jam
b. Infus dextrose 5% yang tiap liternya diselingi dengan infus
ringer laktat (60-125 cc/jam) 500cc. Dipasang foley
catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi
bila produksi urin < 30 cc/jam. Dalam 2-3 jam atau < 500
cc/24 jam. Diberikan antasida untuk menetralisir asam
lambung sehingga bila mendadak kejang dapat menhindari
resiko aspirasi asam lambung yang sangat asam. Diet yang
cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
# Pemberian obat anti kejang
- Obat anti kejang adalah :
~ MgSO4
~ Contoh obat-obat lain yang dipakai untuk anti kejang :
* Diazepam
* Fenitoin
Obat anti kejang yang banyak dipakai di Indonesia adalah MgSO4.
MgSO4 menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada
rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular.
Transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada
pemberian MgSO4, magnesium akan menggeser kalsium, sehingga
aliran rangsangan tidak terjadi. Kadar kalsium yang tinggi dalam darah
dapat menghambat kerja MgSO4. Banyak cara pemberian MgSO4.
Cara pemberian :
Magnesium sulfat regimen
~ Loading dose : initial dose
4 gr MgSO4 : intravena (40% dalam 10 cc) selama 15 menit.
~ Maintenance dose :
Diberikan infuse 6 gr dalam larutan ringer/6 jam atau diberikan 4/5
gr i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gr i.m. tiap 4-6
jam.
~ Syarat-syarat pemberian MgSO4 :
Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu
kalsium glukonas 10% = 1 gr (10% dalam 10 cc) diberikan i.v. 3
menit.
Refleks patella (+) kuat
Frekuensi pernafasan > 16x / menit, tidak ada tanda-tanda
distress nafas.
~ Magnesium sulfat dihentikan bila :
Ada tanda-tanda intoksikasi
Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang
terakhir
~ Dosis terapeutik dan toksis MgSO4
Dosis terapeutik 4-7 mEq/liter 4,8-8,4 mg/dL
Hilangnya refleks tendon 10 mEq/liter 12 mg/dL
Terhentinya pernapasan 15 mEq/liter 18 mg/dL
Terhentinya jantung > 30 mEq/liter > 36mg/dL
Pemberian magnesium sulfat dapat menurunkan resiko kematian ibu dan
didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas).
- Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka diberikan salah satu
obat berikut : thiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam, atau fenitoin.
# Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru,
payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai ialah
furosemida. Pemberian diuretikum dapat merugikan, yaitu memperberat
hipovolemia, memperburuk perfusi utero-plasenta, meningkatkan
hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat
badan janin.
# Pemberian antihipertensi
Masih banyak pendapat dari beberapa negara tentang penentuan batas (cut off)
tekanan darah, untuk pemberian antihipertensi.
Misalnya Belfort mengusulkan cut off yang dipakai ialah 160/110 mmHg dan
MAP 126 mmHg. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya batas tekanan darah
pemberian antihipertensi adalah apabila tekanan sistolik dan/atau tekanan
diastolik 110 mmHg.
Tekanan darah diturunkan secara bertahap, yaitu penurunan awal 25% dari
tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP
<125. Jenis antihipertensi yang diberikan sangat bervariasi.
Berdasarkan Cochrane Review atas 40 studi evaluasi yang melibatkan 3.797
perempuan hamil dengan preeklamsia, Duley menyimpulkan, bahwa pemberian
antihipertensi pada preeklamsia ringan maupun preeklamsia berat tidak jelas
kegunaannya.
Di sisi lain Hendorson, dalam Cochrane Review, juga meneliti 24 uji klinik
yang melibatkan 2.949 ibu dengan hipertensi dalam kehamilan, menyimpulkan
bahwa sampai didapatkan bukti yang lebih teruji, maka pemberian jenis
antihipertensi, diserahkan kepada para klinikus masing-masing, yang tergantung
pengalaman dan pengenalan dengan obat tersebut. Ini berarti hingga sekarang
belum ada antihipertensi yang terbaik untuk pengobatan hipertensi dalam
kehamilan.
Namun yang harus dihindari secara mutlak, sebagai antihipertensi, ialah
pemberian diazokside, ketanserin, nimodipin, dan magnesium sulfat.
- Antihipertensi lini pertama
Nifedipin
Dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit; maksimum 120
mg dalam 24 jam.
- Antihipertensi lini kedua
Sodium nitroprusit : 0,25 g i.v. /kg/menit, infus ; ditingkatkan 0,25
g i.v./kg/5 menit.
Diazokside : 30 – 60 mg i.v / 5 menit., atau i.v infuse 10 mg / menit
/ dititrasi.
- Antihipertensi sedang dalam penelitian
Calsium chanel blokers : isradipin, nimodipin
Serotonin reseptor antagonis : ketan serin
Jenis obat anti hipertensi di Indonesia adalah :
- nifedipin
dosis awal 10 : 10 – 20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum
20 mg / 24 jam. Nifedipin tidak boleh diberikan sub lingual karena efek
pasodilatasinya cepat,sehingga hanya boleh diberikan secara oral.
Obat anti hipertensi lain adalah labetalol injeksi, suatu 1 blokers,
non selktif blokers. Obat – obat anti hipertensi yg tersedia dalam bentuk
suntikan di Indonesia ialah klonidine ( catapres ) 1 ampul mengandung 0,15
mg / cc. klonidine 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faali atau
larutan air untuk suntikan.
# Edema paru
Pada preeclampsia berat, dapat terjadi edema paru akibat kardiogenik (payah
jantung ventikel kiri akibat peningkatan afterload) atau non kardiogenik
(akibat kerusakan sel endotel pemburuh darah kapilar paru). Prognosis
preeklampsia berat menjadi buruk bila edema paru disertai oliguria.
# Glukokortikoid
Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan
ibu. Diberikan pada kehamilan 32 – 34 minggu, 2 X 24 jam. Obat ini juga
diberikan pada sindrom HELLP.
- Sikap terhadap kehamilannya
Sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi :
1. aktif ( aggressive management ) : berarti kehamilan segera diakhiri /
diterminasi bersaam dengan pemberian pengobatan medikamentosa.
2. konservatif ( ekspektatif ) : berarti kehamilan tetap dipertahankan bersaam
dengan pemberian pengobatan medikamentosa.
# perawatan aktif ( agresif ) : sambil memberi pengobatan, kehamilan diakhiri.
- indikasi perawatan aktif ialah bilah didapatkan satu / lebih keadaan dibawah
ini :
- ibu - umur kehamilan 37 minggu
- adanya tanda – tanda impending eklampsia
- kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu : keadaan klinik
dan laboratorik memburuk.
- diduga terjadi solusio plasenta
- timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan.
- janin - adanya tanda – tanda fetal distress
- adanya tanda – tanda IUGR ( Intra Uterine Growth Restriction )
- NST non reaktif dengan profil biofisik abnormal
- terjadinya oligo hidramnion
- laboratorik - adanya tanda – tanda sindroma HELLP khususnya
menurunnya trombhosit dengan cepat
- cara mengakhiri kehamilan dilakukan berdasar keadaan
obstetrik pada waktu itu, apakah sudah inpartu
atau belum.
# perawatan konservatif
Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm 37 minggu tanpa
disertai tanda – tanda inpending eklampsia dengan keadaan janin baik. Selama
perawatan konservatif sikap terhadap kehamilannya adalah hanya observasi dan
evaluasi seperti perawatan aktif kehamilan tidak diakhiri. Magnesium sulfat
dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklamsia ringan, selambat-
lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan,
keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus
diterminasi. Penderita boleh dipulangkan bila penderita kembali ke gejala-gejala
atau tanda-tanda preeklamsia ringan.
# Penyulit Ibu
- Sistem saraf pusat
Perdarahan intracranial,trombosis vena sentral,hipertensi ensefalopati,edema
serebri,edema retina,macular atau retina dechment dan kebutaan korteks.
- Gastrointestinal-hepatik: subskapular hematoma hepar,rupture kapsul hepar.
- Ginjal: gagal ginjal akut,nekrosis tubular akut
- Hematologik: DIC,trombositopenia dan hematoma luka operasi.
- Kardiopulmonar: edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik,depresi atau
arrest,pernapasan,kardiak arrest,iskemia miokardium.
- Lain-lain: asites,edema laring,hipertensi yang tidak terkendalikan.
# Penyulit janin
Penyulit yang dapat terjadi pada janin ialah IUGR,solusio
plasenta,prematuritas,sindroma distress napas, kematian janin
intrauterine,kematian neonatal, perdarahan intraventrikular,necrotizing
enterocolitis, sepsis, cerebral palsy.
EKLAMPSIA
Gambaran klinik
Eklamsia merupakan kasus akut pada penderita preeklamsia,yang disertai dengan
kejang menyeluruh atau koma.Sama halnya dengan preeklamsia,eklamsia dapat
timbul pada ante,intra, dan postpartum.Eklamsia postpartum umumnya hanya
terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan.
Pada penderita preeklamsia yang akan kejang,umumnya memberi gejala-gejala
yang khas,yang dapat dianggap sebagai tanda prodomaakan terjadinya kejang.
Preeklamsia yang disertai dengan tanda-tanda prodoma ini disebut sebagai
impending eklamsia atau imminent eclampsia.
Diagnosis Banding
Perdarahan otak
Hipertensi
Lesi otak
Kelainan metabolic
Meningitis
Epilepsy iatrogenik
Kejang-kejang dimulai dengan kejang tonik. Tanda-tanda kejang
tonik ialah dengan dimulainya gerakan kejang berupa twitching dari otot-otot
muka khususnya sekitar mulut, yang beberapa detik kemudian disusul
kontraksi otot-otot tubuhyang menegang, sehingga seluruh tubuh menjadi
kaku. Pada keadaan ini wajah penderita mengalami distorsi,bola mata
menonjol,kedua lengan fleksi,tangan menggenggam,kedua tungkai dalam
posisi inverse. Semua otot tubuh pada saat ini dalam keadaan kontraksi tonik.
Keadaan ini berlangsung 15-30 detik.
Kejang tonik ini segera disusul dengan kejang klonik. Kejang klonik
dimulai dengan terbukanya rahang secara tiba-tiba dan tertutup kembali
dengan kuat disertai pula dengan terbuka dan tertutupnya kelopak mata.
Kemudian disusul dengan kontraksi intermiten pada otot-otot muka dan otot-
otot seluruh tubuh. Begitu kuat kotraksi otot-otot tubuh ini sehingga
seringkali penderita terlempar dari tempat tidur. Seringkali pula lidah tergigit
akibat kontraksi otot rahang yang terbuka dan tertutup dengan kuat. Dari
mulut keluar liur berbusa yang kadang disertai bercak-bercak darah. Wajah
tampak membengkak karena kongesti dan pada konjungtiva mata dijumpai
bintik-bintik perdarahan.
Pada waktu timbul kejang, diafragma terfiksir sehingga pernapasan
tertahan,kejang klonik berlangsung kurang lebih satu menit.Setelah it
berangsur-angsur kejang melemah,dan akhirnya penderita diam tidak
bergerak,kemudian penderita jatuh ke dalam koma. Pada waktu timbul
kejang,tekanan darah dengan cepat meningkat. Demikian juga suhu badan
meningkat, yang mungkin oleh karena gangguan serebral. Penderita
mengalami inkontinensia disertai dengan oliguria atau anuria dan kadang-
kadang terjadi aspirasi bahkan muntah.
Koma yang terjadi setelah kejang ,berlangsung sangat bervariasi dan
bila tidak segera diberi obat-obat anti kejang akan segera disusul dengan
episode kejang berikutnya. Setelah berakhirnya kejang,frekuensi pernapasan
meningkat, dapat mencapai 50 kali permenit akibat terjadinya hiperkardia
atau hipoksia bahkan sianosis. Penderita yang sadar kembali dari
koma,umumnya mengalami disorientasi dan sedikit gelisah.
Perawatan Eklampsia
Perawatan dasar eklamsia yang utama ialah terapi suportif untuk
stabilisasi fungsi vital,yang harus selalu diingat Airway,
Breathing,Circulation (ABC),mengatasi hipoksemia dan asidemia mencegah
trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan tekanan darah,
khususnya pada waktu krisis hipertensi, melahirkan janin pada waktu yang
tepat.
Perawatan medikamentosa dan perwatan suportif eklampsia
merupakan perawatan yang sangat penting. Tujuan utama pengobatan
medikamentosa eklampsia ialah mencegah dan menghentikan kejang,
mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya hipertensi krisis,mencapai
stabilisasi ibu seoptimal mungkin sehingga dapat melahirkan janin pada saat
dan dengan cara yang tepat.
Pengobatan medikamentosa
- Obat anti kejang
Obat anti kejang yang menjadi pilihan pertama adalah magnesium
sulfat. Bila dengan jenis obat ini kejang masih sukar diatasi, dapat dipakai
obat jenis lain,misalnya thiopental. Diazepam dapat dipakai sebagai
alternative pilihan, namun mengingat dosis yang diperlukan sangat tinggi,
pemberian diazepam hanya dilakukan oleh mereka yang telah
berpengalaman. Pemberian diuretikum hendaknya selalu disertai dengan
memonitor plasma elektrolit. Obat-obatan anti hipertensi hendaknya selalu
disiapkan dan diberikan benar-benar atas indikasi.
- Perawatan pada waktu kejang, tujuan pertama pertolongan ialah
mencegah penderita mengalami truma akibat kejang-kejang tersebut.
Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang, agar bila terjadi
sianosis segera dapat diketahui. Penderita dibaringkan ditempat tidur yang
lebar, dengan rail tempat tidur harus dipasang dan dikunci dengan kuat.
Selanjutnya masukkan sudap lidah kedalam mulut penderita dan jangan
mencoba melepaskan sudap lidah yang sedang tergigit karena dapat
mematahkan gigi. Kepala direndahkan dan daerah orofaring diisap.
Hendaknya dijaga agar kepala dan ekstremitas penderita yang
kejang tidak terlalu kuat menghentak-hentak benda keras disekitarnya.
Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor,guna menghindari
fraktur. Bila penderita selesai kejang-kejang,segera beri oksigen.
- Perawatan koma
Bahaya terbesar yang mengancam penderita koma,ialah terbuntunya
jalan napas atas. Oleh karena itu, tindakan pertama-tama pada penderita
koma adalah menjaga dan mengusahakan agar jalan napas atas tetap terbuka.
Cara yang sederhana dan cukup efektif dalam menjaga terbukanya jalan
napas atas,ialah dengan maneuver head tild-neck lift, yaitu kepala
direndahkan dan leher dalam posisi ekstensi ke belakang atau head tild-chain
lift, dengan kepala direndahkan dan dagu ditarik ke atas atau jaw-thrust,
yaitu mandibula kiri kanan diekstensikan ke atas sambil mengangkat kepala
kebelakang. Tindakan ini kemudian dapat dilanjutkan dengan pemasangan
oropharingeal airway.
Hal penting kedua yang perlu dilakukan adalah bahwa penderita
koma akan kehilangan refleks muntah sehingga kemungkinan terjadinya
aspirasi bahan lambung sangat besar. Lambung ibu hamil harus selalu
dianggap sebagai lambung penuh. Oleh karena itu, semua benda yang ada
dalam rongga mulut dan tenggorokan, baik berupa lendir maupun sisa
makanan harus segera dihisap secara intermitten. Penderita ditidurkan dalam
posisi stabil untuk drainase lendir.
Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai Glasgow Coma Scale.
Pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan decubitus dan
makanan penderita. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin, dapat
diberikan melalui Naso Gastric Tube (NGT).
- Perawatan edema paru
Bila terjadi edema paru sebaiknya penderita dirawat di ICU karena
membutuhkan perawatan animasi dengan respirator.
Pengobatan obstetric
Sikap terhadap kehamilan ialah semua kehamilan dengan eklamsi harus
diakhiri, tanpa memandang umur, kehamilan dan keadaan janin, persalinan
diakhiri bila sudah mencapai stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan
metabolisme ibu.
Pada perawatan pasca persalinan, bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring
tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya.
Prognosis
Bila penderita tidak terlambat dalam pemberian pengobatan, maka gejala
perbaikan akan tampak jelas setelah kehamilan diakhiri. Segera setelah persalinan
berakhir perubahan patofisiologi akan segera pula mengalami perbaikan. Diuresis
terjadi 12 jam kemudian setelah persalinan. Keadaan ini emrupakan tanda
prognosis yang baik, karena hal ini merupakan gejala pertama penyembuhan.
Tekanan darah kembali normal dalam beberapa jam kemudian.
Eklampsia tidak mempengaruhi kehamilan berikutnya, kecuali pada janin dari ibu
yang sudah mempunyai hipertensi kronik. Prognosis janin pada penderita
eklampsia juga tergolong buruk. Seringkali janin mati intra uterine atau mati pada
fase neonatal karena memang kondisi bayi sudah sangat inferior.
SINDROMA HELLP
Sindroma HELLP ialah preeklampsia-eklampsia disertai timbulnya hemolisis,
peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia.
H : Hemolisis
EL : Elevated Liver enzyme
LP : Low Platelets count
Diagnosis
Didahului tanda dan gejala yang tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala,
mual, muntah (semua ini mirip tanda dan gejala infeksi virus)
Adanya tanda dan gejala preeklamsia
Tanda-tanda hemolisis intravascular, khususnya kenaikan LDH, AST, dan
bilirubin indirek
Trombositopenia
Trombosit 150000/ml
Semua perempuan hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa
memandang ada tidaknya tanda dan gejala preeklamsia, harus dipertimbangkan
sindroma HELLP.
Klasifikasi sindroma HELLP menurut klasifikasi Mississippi
Berdasarkan kadar trombosit darah, maka sindroma HELLP diklasifikasi
dengan nama “Klasifikasi Mississippi”.
Kelas I : kadar trombosit 50000/ml
LDH 600 IU/l
AST atau ALT 40 IU/l
Kelas II : kadar trombosit > 50000 100000/ml
LDH 600 IU/l
AST atau ALT 40 IU/l
Kelas III : kadar trombosit > 100000 150000/ml
LDH 600 IU/l
AST atau ALT 40 IU/l
Diagnosis banding preeklampsia-sindroma HELLP
Trombotik angiopati
Kelainan konsumtif fibrinogen, misalnya :
- acute pathy liver of pregnancy
- hipovolemia berat atau perdarahan berat
- sepsis
Kelainan jaringan ikat : SLE
Penyakit ginjal primer
Terapi medikamentosa
Meliputi terapi medikamentosa preeclampsia-eklampsia dengan melakukan
monitoring kadar trombosit tiap 12 jam. Bila trombosit kurang dari 50000 ml atau
adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus diperiksa waktu protrombin,
waktu tromboplastin parsial dan fibrinogen.
Pemberian dexamethasone rescue, pada antepartum diberikan dalam bentuk
double strength dexamethasone (double dose).
Jika didapatkan kadar trombosit < 100000/ml atau trombosit 100000-
150000/ml dengan disertai tanda-tanda eklampsia, hipertensi berat, nyeri
epigastrium, maka diberikan dexamethasone 10 mg i.v. tiap 12 jam. Pada post
partum dexamethasone diberikan 10 mg i.v. tiap 12 jam 2 x, kemudian diikuti 5
mg i.v. tiap 12 jam 2 x. Terapi dexamethasone dihentikan bila telah terjadi
perbaikan laboratorium, yaitu trombosit > 100000/ml dan penurunan LDH serta
perbaikan tanda dan gejala-gejala klinis preeklampsia-eklampsia. Dapat
dipertimbangkan pemberian transfusi trombosit, bila kadar trombosit < 50000/ml,
dan antioksidan.
Sikap pengelolaan obstetrik
Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah aktif, yaitu kehamilan
diakhiri (di-terminasi) tanpa memandang umur kehamilan. Persalinan dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal.
Kematian ibu dan janin
Kematian ibu bersalin pada sindroma HELLP cukup tinggi yaitu 24%.
Penyebab kematian dapat berupa kegagalan cardiopulmonal, gangguan
pembekuan darah, perdarahan otak, ruptur hepar, dan kegagalan organ multipel.
Demikian juga kematian perinatal pada sindroma HELLP cukup tingi,
terutama disebabkan oleh persalinan preterm.
Pengelolaan
Diagnosis dini sangat penting mengingat banyaknya penyakit yang mirip
dengan sindrom HELLP. Pengobatan sindrom HELLP juga harus memperhatikan
cara-cara perawatan dan pengobatan pada preeclampsia-eklampsia. Pmeberian
cairan intravena harus sangat hati-hati karena sudah terjadi vasospasme dan
kerusakan sel endotel. Cairan yang diberikan adalah RD 5%, bergantian Rl 5%
dengan kecepatan 100 ml/jam dengan produksi urin dipertahankan sekurang-
kurangnya 20 ml/jam. Bila hendak dilakukan section cesaria dan bila trombosit <
20000/ml, maka perlu diberikan transfusi trombosit. Bila trombosit < 40000/ml,
dan akan dilakukan section cesaria maka perlu diberikan transfuse darah segar.
Dapat pula diberikan plasma exchange dengan fresh frozen plasma dengan tujuan
menghilangkan sisa-sisa hemolisis mikroangiopati.
Doublestrength dexamethasone diberikan 10 mg i.v. tiap 12 jam segera
setelah diagnosis sindrom HELLP ditegakkan. Kegunaan pemberian
doublestrength dexamethasone ialah untuk :
1. Kehamilan preterm, meningkatkan pematangan paru janin
2. Untuk sindrom HELLP sendiri dapat mempercepat perbaikan gejala
klinik dan laboratorik.
Pada sindrom HELLP post partum diberikan dexamethasone 10 mg i.v.
setiap 12 jam disusul pemberian 5 mg dexamethasone 2x selang 12 jam (tappering
off).
Perbaikan gejala klinik setelah pemberian dexamethasone dapat diketahui
dengan : meningkatkan reproduksi urin, trombosit, menurunnya tekanan darah,
menurunnya kadar LDH, dan AST. Bila terjadi ruptur hepar, sebaiknya segera
dilakukan pembedahan lobektomi.
Sikap terhadap kehamilan
Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP, tanpa memandang umur
kehamilan, kehamilan segera diakhiri. Persalinan dapat dilakukan perabdominam
atau pervaginam. Perlu diperhatikan adanya gangguan pembekuan darah bila
hendak melakukan anestesi regional (spinal).
HIPERTENSI KRONIK
Definisi
Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum
timbulnya kehamilan. Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum
kehamilan, maka hipertensi kronik didefinisikan bila didapat tekanan darah
sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg sebelum umur
kehamilan 20 minggu.
Etiologi hipertensi kronik
Hipertensi kronik dapat disebabkan primer : idiopatik : 90% dan sekunder :
10%, berhubungan dengan penyakit ginjal, vascular kolagen, endokrin, dan
pembuluh darah.
Tabel klasifikasi tekanan darah orang dewasa
KategoriTekanan darah
Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal < 120 < 80
Pre-hipertensi 120 – 139 80 – 89
Stage 1 hipertensi 140 – 159 90 – 99
Stage 2 hipertensi 160 100
Diagnosis hipertensi kronik pada kehamilan
Diagnosis hipertensi kronik ialah bila didapatkan hipertensi yang telah timbul
sebelum kehamilan, atau timbul hipertensi < 20 minggu umur kehamilan.
Ciri-ciri hipertensi kronik :
Umur ibu relatif tua diatas 35 tahun
Tekanan darah sangat tinggi
Umumnya multipara
Umumnya ditemukan kelainan jantung, ginjal, dan diabetes mellitus
Obesitas
Penggunaan obat-obat anti hipertensi sebelum kehamilan
Hipertensi yang menetap pasca persalinan
Dampak hipertensi kronik pada kehamilan
Dampak pada ibu
Bila perempuan hamil mendapat monoterapi untuk hipertensinya, dan
hipertensi dapat terkendali, maka hipertensi kronik tidak berpengaruh buruk
pada kehamilan, meski tetap mempunyai resiko terjadinya solosio plasenta,
ataupun superimposed preeclampsia.
Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan akan memberi tanda :
a. kenaikan mendadak tekanan darah, yang akhirnya disusul
proteinuria
b. tekanan darah sitolik > 200 mmHg diastolik > 130 mmHg, dengan
akibat segera terjadi oliguria dan gangguan ginjal
Penyulit hipertensi kronik pada kehamilan ialah (a) solusio plasenta : resiko
terjadinya solusio plasenta 2 – 3 kali pada hipertensi kronik dan (b)
superimposed preeklampsia.
Dampak pada janin
Dampak hipertensi kronk pada janin ialah pertumbuhan janin terhambat atau
fetal growth restriction, intra uterine growth restriction : IUGR. Insiden fetal
growth restriction berbanding langsung dengan derajat hipertensi yang
disebabkan menurunnya perfusi uteroplasenta, sehingga menimbulkan
insufisiensi plasenta. Dampak lain pada janin ialah peningkatan persalinan
preterm.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan khusus berupa ECG (eko kardiografi), pemeriksaan mata, dan
pemeriksaan USG ginjal. Pemeriksaan laboratorium lain ialah fungsi ginjal, fungsi
hepar, Hb, hematokit, dan trombosit.
Pemeriksaan janin
Perlu dilakukan pemeriksaan USG janin. Bila dicurigai IUGR, dilakukan NST dan
profil biofisik.
Pengelolaan pada kehamilan
Tujuan pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan adalah meminimalkan atau
mencegah dampak buruk pada ibu ataupun janin akibat hipertensinya sendiri
ataupun akibat obat-obat anti hipertensi.
Secara umum ini berarti mencegah terjadinya hipertensi yang ringan menjadi
berat (pregnancy aggravated hypertension), yang dapat dicapai dengan cara
farmakologik atau perubahan pola hidup : diet, merokok, alcohol, dan substance
abuse.
Terapi hipertensi kronik berat hanya mempertimbangkan keselamatan ibu,
tanpa memandang status kehamilan. Hal ini untuk menghindari terjadinya CVA,
infark miokard, serta disfungsi jantung dan ginjal.
Anti hipertensi diberikan :
Sedini mungkin pada batas tenekanan darah diangap hipertensi, yaitu
pada stage 1 hipertensi tekanan darah sistolik 140 mmHg, tekanan
diastolik 90 mmHg
bila terjadi difungsi end organ
Obat anti hipertensi
Jenis antihipertensi yang digunakan pada hipertensi kronik, ialah :
-Metildopa :
Suatu 2 – reseptor agonis
Dosis awal 500 mg 3 x per hari, maksimal 3 gr/hari
Calcium-channel-blockers
Nifedipin : dosis bervariasi antara 30-90 mg/hari
Diuretik thiazide
Tidak diberikan karena akan mengganggu volum plasma sehingga
mengurangi aliran darah utero-plasma.
Evaluasi janin
Untuk mengetahui apakah terjadi insufisiensi plasenta akut atau kronik, perlu
dilakukan Nonstress Test dan pemeriksaan USG bila curiga terjadinya fetal
growth restriction atau terjadinya superimposed preeclampsia.
Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia
Diagnosis superimposed preeclampsia sulit, apalagi hipertensi kronik disertai
kelainan ginjal dengan proteinuria.
Tanda-tanda superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik adalah :
a. Adanya proteinuria, gejala-gejala neurologic, nyeri kepala hebat,
gangguan visus, edema patologik yang menyeluruh (anasarka), oliguria,
edema paru.
b. Kelainan laboratorium : berupa kenaikan serum kreatinin,
trombistopenia, kenaikan trans aminase serum hepar.
Persalinan pada kehamilan dengan hipertensi kronik
Sikap terjadi persalinan ditentukan oleh derajat tekanan darah dan perjalanan
klinik. Bila didapatkan tekanan darah yang terkendali, perjalanan kehamilan
normal, pertumbuhan janin normal, dan volum amnion normal, maka dapat
diteruskan sampai aterm (part plan memorial hospital, dallas).
Bila terjadi komplikasi dan kesehatan janin bertamah buruk, maka segera
diterminasi dengan induksi persalinan, tanpa memandang umur kehamilan. Secara
umum persalinan diarahkan pervaginam, termasuk hipertensi dengan
superimposed preeclampsia, dan hipertensi kronik yang tambah berat.
Perawatan pasca persalinan
Perawatan pasca persalinan sama sepertu preeclampsia. Edema serebri,
edema paru, gangguan ginjal, dapat terjadi 24-36 jam pasca persalinan. Setelah
persalinan : 6 jam pertama resistensi (tahanan) perifer meningkat. Akibatnya
terjadi peningkatan kerja ventrikel kiri (left ventricular work load). Bersamaan
dengan itu akumulasi cairan interstitial masuk ke dalam intravascular. Perlu terapi
lebih cepat dengan atau tanpa diuretik. Banyak perempuan dengan hipertensi
kronik dan superimposed preeclampsia, mengalami penciutan volum darah
(hipovolemia). Bila terjadi perdarahan pasca persalinan, sangat berbahaya bila
diberi cairan kristaloid ataupun koloid, karena lumen pembuluh darah telah
mengalami vasokonstriksi. Terapi terbaik bila terjadi perdarahan ialah pemberian
transfusi darah.
Recommended