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Prendersi cura del pazientenon autosufficiente grave
Affrontare i bisogni del paziente non autosufficiente:
gli strumenti di lavoro della presa in carico
Antonino LongobardiP.O. Area Territoriale
U.O.S. Area Infermieristica ed Ostetrica Area Vasta 4 – ASUR Marche
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 1
CHI E’LA PERSONA IN SITUAZIONE DI
HANDICAP
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 2
DEFINIZIONE DELL’HANDICAP DA PARTE DELL’ O.N.U.
“La disabilità è una difficoltà nel funzionamento del corpo, una difficoltà della persona e della propria socialità in uno o più contesti della vita.”
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 3
L’handicap grave (legge 104/92)
Qualora la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l’autonomia personale, correlata all’età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione, la situazione assume connotazione di gravità.”
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 4
PAZIENTI NON AUTOSUFFICIENTI GRAVI
• Pazienti con gravi patologie degenerative non reversibili in ventilazione meccanica assistita o NIV a permanenza 24h o coma
• Pazienti che a seguito di una malattia neoplastica, si trovano nella fase terminale, della loro vita
• Pazienti con grave stato di demenza• Pazienti con patologie ad andamento cronico degenerativo con
pluripatologia • Pazienti con gravissimi disagi psichici o intellettivi o sordocecità
che necessitino di assistenza vigile 24h con grave rischio della loro incolumità vitale.
• Pazienti con cerebro lesioni o stati vegetativi che necessitino di assistenza vigile 24h.
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 5
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L’ANZIANO FRAGILE
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Quanto è complesso Il PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE GRAVE ?
SICURAMENTE RISPOSTA CORRETTA !!!
1POCO 2COME ALTRI PAZIENTI
3MOLTO
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 9
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CAMBIAMENTO NEL QUADRO EPIDEMIOLOGICO
AUMENTO DI PATOLOGIE DI CARATTERE
SOCIALE COME DISABILITA’ E DIPENDENZE
PROGRESSIVOINVECCHIAMENTO
DELLA POPOLAZIONE
NUOVE CAUSE DI MALATTIE
LEGATE ALLO STILE DI VITA
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
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Struttura per età della popolazione al 1° gennaio 2009*, V. %
Fonte: Rapporto Nazionale sulle Condizioni ed il Pensiero degli Anziani – una società diversa - promosso da IRCCS-INRCA per l’Agenzia Nazionale dell’Invecchiamento - Ageing Society - Osservatorio Terza Età, Federsanità Anci.
Popolazione nazionale
Marche 22,4
Italia 20,1
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 12
Popolazione MarcheAmbiti
ZT 1 ATS 01 Pesaro 20,5%
ZT 2 ATS 02 Comunità Montana Alta Valmarecchia 22,5%ATS 03 Cagli 25,4%ATS 04 Urbino 20,7%ATS 05 Montefeltro 23,1%ATS 06 Fano 22,4%ATS 07 Fossombrone 19,9%ATS 08 Senigallia 23,8%ATS 09 Jesi 23,3%ATS 10 Fabriano 23,4%
ZT 7 ATS 11 Ancona 24,2%ATS 12 Chiaravalle 21,2%ATS 13 Osimo 20,7%ATS 14 Civitanova Marche 20,8%ATS 15 Macerata 23,3%ATS 16 Comunità Montana dei Monti Azzurri 25,5%ATS 17 San Severino Marche 24,9%ATS 18 Camerino 28,2%
ZT 11 ATS 19 Fermo 23,8%ATS 20 P. Sant'Elpidio 20,3%ATS 21 S. Benedetto del Tronto 21,9%
ZT 13 ATS 22 Ascoli Piceno 23,2%ATS 23 Unione Comuni Valli del Tronto 20,9%ATS 24 Comunità Montana dei Monti Sibillini 26,0%
Popolazione residente
1.559.542
Popolazione residenteOver 65
334.449
Maschi: 141.468Femm. : 192.981
Popolazione residenteOver 100
394
Maschi: 65Femm. : 329
Camerino 28,2
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 13
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Quanto è complesso Il PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE GRAVE
COMPLESSITA’ ACUTA VS COMPLESSITA’ CRONICA
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 15
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Aiutare qualcuno significa comprenderlo più di quanto lui possa fare, ma prima di tutto significa comprendere ciò che egli comprende.
Kierkegaard 1849
I pazienti con disabilità e le loro famiglie desiderano essere coinvolti attivamente nei processi decisionali relativi ai trattamenti.
Si deve valutare l’impatto della malattia sul paziente nel contesto della sua vita individuale e familiare
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
I bisogni
Sempre più pazienti sono affetti da malattie croniche e disabilità con un aumento della sopravvivenza complessiva in ogni fascia di età
Sempre meno persone hanno intorno a se una rete di assistenza parentale
Sempre più efficaci e specialistici sono i servizi sanitari e per questo sempre più complesso è orientarsi nei percorsi che mettono a disposizione
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 17
Le richieste
I cittadini chiedono:Di essere assistiti preferibilmente a casa loro Di essere controllati periodicamente da personale sanitario
Di avere consigli per autogestire la malattia e prevenire i peggioramenti
Di essere accolti e aiutati ad affrontare momenti di crisi
Di avere un supporto alla famiglia negli stessi momenti
Di essere presi in carico da qualcuno che si occupi di tutti i loro problemi (sociali e sanitari)
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 18
Lo stesso bisogno si estrinseca diversamente a seconda del contesto in cui si esprime
Esistono condizioni cliniche gravissime gestite “serenamente” a domicilio e malattie lievi che mettono in crisi intere famiglie….
La dimissione dall’ospedale rappresenta
spesso un momento di crisi acuta nel sistema famiglia…………
figurarsi in chi la famiglia non ce l’ha….
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 19
Quindi…..
È necessario superare l’ottica della prestazione a favore della visione di insieme
È necessario sostenere le capacità di ognuno di affrontare le difficoltà nel proprio modo
È necessario superare le barriere professionali, dipartimentali, strutturali, di servizio e creare soluzioni personalizzate all’interno di percorsi facilitati
20Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
I bisogni intorno alPAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE GRAVE ?
1DELLA PERSONA
2DELLA FAMIGLIA
3DELLA
ORGANIZZAZIONE
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 21
BISOGNI DELLA PERSONA1Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 22
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Nel perseguire la QdV non ci si pone tanto la guarigione o la cura, ma la tutela del benessere bio-pscico-sociale, valutando l’impatto della malattia anche dal punto di vista del significato dell’impatto stesso che la persona gli attribuisce nel contesto della sua vita quotidiana.
QUALITA’ DI VITA
Nel considerare la persona con disabilità, l’attenzione non è più solo alla menomazione e alla patologia, ma anche alle risorse della persona e all’ambiente che la circonda
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
BISOGNI DELLA PERSONA
• LA COMUNICAZIONE • L’ALIMENTAZIONE • L’IGIENE E L’ABBIGLIAMENTO • L’ELIMINAZIONE INTESTINALE ED URINARIA
• IL MOVIMENTO • IL SONNO E IL RIPOSO • L’AMBIENTE SICURO • LA TERAPIA
• L’AUTONOMIA• ATTIVITA’ OCCUPAZIONALI • CONSIGLI PER LA PERSONA CHE ASSISTE –care giver
• IL POST DIMISSIONE• I BENEFICI SOCIO SANITARI ED ECONOMICI• GLI ASPETTI DI TUTELA LEGALE • …………
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 24
Comprensione / Scelta
Autonomia /Dipendenza
Are
a C
olla
bora
tiva
Area
Specifi
ca
Area Pianificazione e supervisione
Salute / Malattia
Modello di analisi della complessità assistenziale
di A. Silvestri et altri
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2 BISOGNI DELLA FAMIGLIA E DEL CARE GIVER
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014 26
LA FAMIGLIA
• Vivere in famiglia è la condizione ottimale e naturale per ogni persona
• Circa l’80% delle persone con disabilità grave vivono in famiglia
• Molte persone con disabilità gravissima possono vivere una “esistenza piena ed attiva”, se debitamente assistite: • problemi che ne derivano coinvolgono tutta la famiglia• notevole impegno umano ed economico
27Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
28
.
Carioca “oggettivo”:
Alterazioni del tempo libero della opportunità di lavoro della routine familiare delle relazioni sociali delle relazioni intrafamiliari difficoltà finanziarie
Carico “soggettivo”:
• Conseguenze sulla salute del care giver • Il paziente ha apprensione per la salute
del care giver
PORRE attenzione alla salute del care giver e dei familiari e ai momenti di crisi
Dimensioni del carico familiare
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Spesa media annua della famiglia di un malato cronico
- 8.500 euro per supporto assistenziale integrativo (badante)
- 3.700 euro per visite, esami o attività riabilitativa a domicilio
- 1.000 euro, per acquisto protesi e/o ausili
- 1.900 euro per visite specialistiche, esami diagnostici in regime
privato
- 1.100 euro per farmaci necessari e non rimborsati dal SSN
- 1.300 euro per acquisto parafarmici (integratori alimentari,
pomate, …)
totale: 17.500 euro/anno in media
Il carico per la famiglia
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Disabili gravissimi (stima ):
- 57.600 euro di monetizzazione lavoro di cura (16 h/g x 360 gg x 10 euro/h)
(i familiari prestano fino a 26 h/giorno di assistenza)
- 20.000-30.000 euro di minori introiti per abbandono posto di lavoro (senza contare conseguenze psicologiche, sociali, affettive)
Il carico per la famiglia
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Chi è il care giver ?
31
• Deriva da due verbi della lingua Inglese Caregiver: (persona che presta le cure)
• Care-givers: Indica coloro che si occupano di offrire cure ed assistenza ad un’ altra persona
• E’ una persona responsabile che in ambito domestico si prende cura di un soggetto non autonomo o disabile.
• Talvolta il Caregiver è estraneo al contesto familiare, spesso si tratta di un parente o di una persona amica…
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Cosa fa il Caregiver ?
32
• Risponde al bisogno di sicurezza del soggetto non autonomo
• Si prende cura della persona malata occupandosi dell’Igiene, dell’alimentazione, dei trasferimenti e della mobilizzazione
• Si occupa dell’organizzazione dell’ambiente e delle risorse necessarie a garantire la migliore qualità di vita del proprio assistito
• Consente alla persona malata di poter vivere nel proprio ambiente familiare.
• ……• …….
lavoro complesso, a volte sottovalutato
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Chi è la badante/Care Givers/Assistente familiare ?
Il 99% è una donna
33Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Chi è la badante/Care Givers/Assistente familiare ?
34
45%
55%
RAPPORTO %
STRANIERE
ITALIANE
NAZIONALITA’
TITOLO DI STUDIO
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Quali sono le capacità che vengono richieste per svolgere il lavoro di badante?
• capacità organizzative• tempestività nelle decisioni• assunzioni di responsabilità • estrema disponibilità
all’ascolto e all’attenzione nei confronti delle persone di cui ci si occupa
• …….• …….
35Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
I problemi del Caregiver
BurdenCarico pesante psicologico e fisico difficile da sostenere che influisce negativamente sulla salute del care giver e sull’assistenza al paziente.
Burn-outRipercussioni della assistenza pesante e prolungata su:
• salute fisica: stanchezza cronica, disturbi funzionali, dolori, infezioni ricorrenti
• salute psicologica: insonnia, ansia, irritabilità, depressione
• salute sociale: abbandono della attività lavorativa, riduzione dei rapporti con altri familiari, limitazione delle relazioni sociali, dei momenti di svago, cambio delle abitudini di vita consolidate
• salute economica: minori redditi (aspettativa), maggiori spese (costi a carico della famiglia)
36Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
3 BISOGNI DELL’ORGANIZZAZIONE
37Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
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Medico di medicina generale Consulenti specialisti Psicologo Infermiere Fisioterapista OSS Medico di continuità assistenziale
Medici di organizzazione Funzionari
Associazioni di volontariatoAssociazioni di familiari………….……….
....molte figure possono essere coinvolte nella assistenza …..….
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
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• Complessità delle situazioni cliniche ed umane
• Valorizzazione delle specifiche competenze
• Necessità di esperienza sul campo
• Necessità di integrazione
• Impegno di tutti, grande disponibilità
• Ognuno nel suo piccolo
• Insieme per continuare a costruire un modello migliore
Lavorare in team
A bordo è importante il consenso
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Quali esigenze ?
• Presenza di strutture adeguate• Operatori sanitari in numero adeguato e
qualificati• Risorse economiche• Integrazione socio-sanitaria• Percorsi integrati con la rete ospedaliera• Modelli assistenziali idonei • ……• ……………
40Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
QUALI STRUMENTI per una buona assistenza al PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE GRAVE ?
ASSISTENZIALI1 2SUPPORTO
FAMILIARE
3ASPETTI
ORGANIZZATIVI
41Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Strumento… definizione……• Arnese, apparecchio, dispositivo con cui si eseguono
determinate operazioni nell'ambito di un'arte, di un mestiere, di una tecnica
• Strumenti di precisione, …………………..che richiedono la massima esattezza
• strumenti di bordo, apparecchi di direzione della nave o dell'aereo e di controllo del funzionamento dei relativi impianti | …………
Dizionario di Italianoil Sabatini Coletti
Ciò che è usato come mezzo per ottenere uno scopo ……….
42Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
STRUMENTI ASSISTENZIALI143Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
È il principale strumento di integrazione professionale che accompagna il paziente in tutte le fasi del processo di cura
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Come deve essere strutturata la cartella clinica integrata? Cosa deve contenere?In molte realtà, ai fini della pianificazione, si sono utilizzate e sono
PURTROPPO ANCORA in uso agende, schede di reparto, quaderni, biglietti, cartelloni e le più svariate soluzioni grafiche per registrare gli esami o le richieste di esami diagnostici o altri eventi che coinvolgono i pazienti per consentirne una gestione razionale. Tutti questi strumenti sono orientati al mantenimento di una impostazione meccanicistica, basata sulla rigida suddivisione dei compiti e delle mansioni nel reparto, piuttosto che ad una organizzazione di tipo professionale; dovrebbero essere lentamente superati per permettere l'adozione di metodologie assistenziali basate sulla gestione unitaria del paziente e sulla adozione della cartella infermieristica come strumento integrato che consente questa gestione responsabilizzata.
DocumentazioneCultura
Metodo scientificoModello organizzativo
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Schema Parti della cartella
C) INTERVENTI INFERMIERISTICI SCHEDE COLLABORATIVE SCHEDA TERAPIA SCHEDA DIAGNOSTICA SCHEDA PARAMETRI VITALI SCHEDA ....... E) DIMISSIONE e TRASFERIMENTO
Dati anagrafici e di ricovero A
Dati sui livelli di dipendenza e problemi o diagnosi infermieris. B
Pianificazione C
Scheda terapia S.1
Scheda diagnostica S.2
Scheda parametri S.3
Scheda ..... S.n
Scheda di dimissione E
Attuazione D
SCHEDA DI
TRASFERIMENTO
ACCERTAMENTO:
PIANIFICAZIONE e ATTUAZIONE:
ATTUAZIONE:
VALUTAZIONE:
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Regione Marche
• Manuale autorizzazione• Manuale accreditamento• D.G.R. 1212/04 linee guida per la corretta
compilazione, gestione, custodia e archiviazione della documentazione sanitaria
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
PAI=EQUIPE
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Nel PAI devono essere specificati i seguenti contenuti :
❶ obiettivi di salute❷ azioni da realizzare❸ operatori coinvolti❹ tempi di attivazione❺ durata prevista❻ data della rivalutazione❼ case manager
49Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
① gli obiettivi assistenziali da raggiungere
② le modalità di raggiungimento degli obiettivi assistenziali
③ la tipologia degli interventi
④ la frequenza degli accessi dei singoli operatori
⑤ la durata presumibile degli interventi assistenziali
50Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Il PAI è parte integrante della cartella clinica domiciliare
51Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Altri strumenti di integrazione professionale …………
52Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
53Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Processo di produzione delle linee guida
54Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
55Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Le linee guida EB devono possedere rigore metodologico
Tra i loro requisiti deve essere esplicitato: • Il livello dell’evidenza
• La forza della raccomandazione.
Il livello degli studi e la forza delle LG
Livello I: Sperimentazione clinica controllata o meta-analisi.
Livello II: Sperimentazione clinica controllata.Livello III: Studi di singoli gruppi, caso controllo,
controlli storici, studi non randomizzati.Livello IV: Studi descrittivi o di casistica.
Livello V: Rapporti su singoli casi o di tipo aneddotico.
Il livello di forza delle raccomandazioni(1)
Categoria delle raccomandazioni.
A: Forte raccomandazione a favore dell’esecuzione di una particolare procedura o test diagnostico. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II.
B: Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che l’intervento debba essere attentamente considerata.
Il livello di forza delle raccomandazioni(2)
Categoria delle raccomandazioni.
C: Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento.
D: La procedura o l’intervento non è raccomandato
Reperire le linee guida che ci interessano.
Le principali agenzie che producono linee guidaSono numerose le agenzie, istituzioni e gruppi che producono linee guida. Ne elenchiamo alcune:a) Società scientifiche, ordini professionali, associazioni mediche, gruppi collaborativi ospedalieri (ad esempio la British Society for Hypertension)b) Agenzie ufficialmente deputate a produrre linee guida. Ad esempio l’Andem, la Ahcpr; gli istituti nazionali di ricerca (Centro Cochrane, National Institute of Health, National Cancer Society ecc.); gli organismi internazionalic) Agenzie di valutazione delle tecnologie sanitarie (Technology Assessment)d) Altri tipi di organismi: Cochrane Collaboration (CC); Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
http://www.evidencebasednursing http://www.pnlg.it http://www.guideline.gov
www.evidencebasednursing.it
Link al documento
in pdf
72Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Finalità
• Migliorare l’assistenza erogata• Assicurare interventi basati sulle più recenti evidenze
scientifiche• Integrare e uniformare i comportamenti assistenziali• Favorire il coinvolgimento, il confronto degli operatori• Favorire l’inserimento del nuovo personale e degli studenti• Documentare la responsabilità degli infermieri• Presidiare l’elevata variabilità nell’esecuzione delle
procedure e l’elevata interdipendenza professionale• Tutelare il personale attraverso la dichiarazione di come si
intende svolgere la specifica attività
74Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
75Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
76Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
77Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Finalità della procedura
• Uniformare le azioni• Garantire la qualità delle azioni• Chiarire all’operatore la procedura scritta
79Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Linee guida, procedure e protocolli condividono l’obiettivo: ridurre la variabilità di comportamento ingiustificata tra gli operatori.
Linee guida per la gestione e trattamento delle ldd (Nazionale, Regionale, Aziendale)
Protocollo per il trattamento delle ldd (Unità operativa)
Procedura: detersione delle ldd (Infermieri UO)
Scale di valutazione del paziente anziano:Rischio di dimissione problematica
• La dimissione è un momento critico perché si modificano le terapie farmacologiche, cambiano i contesti e gli operatori; l’obiettivo è la continuità delle cure.
• Indice di Brass (Blaylock Risk Assessment Screening Score): strumento per la valutazione del rischio di dimissione difficile del paziente anziano.
• L’indice di Brass si adotta già al momento dell’ammissione in reparto e consente di identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata e di dimissione difficile; i dati vengono raccolti compilando la scala, intervistando i parenti o chi assiste il malato.
• Si prendono in considerazione 10 dimensioni: età, situazione di vita, supporto sociale, stato funzionale, stato cognitivo, modello comportamentale, deficit sensoriali, ricoveri pregressi/accessi al PS nei 3 mesi precedenti, problemi clinici attivi, n. di farmaci assunti.
81Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Età0= 55 anni o meno1= 56-64 anni2= 65-793= 80 e più
Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione)0= vive con il coniuge in grado di dare supporto1= vive con la famiglia/badante2= vive solo con il sostegno di familiare/i3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in
grado4= assistenza domiciliare/residenziale
Stato funzionale (ogni opzione osservata)0= autonomo (indipendente in ADL e IADL)Dipendente in1= alimentazione/nutrizione1= igiene, abbigliamento1= andare in bagno1= spostamenti/mobilità1= incontinenza intestinale1= incontinenza urinaria1= preparazione del cibo1= responsabilità nell’uso di medicinali1= capacità di gestire il denaro1= fare acquisti1= utilizzare i mezzi di trasporto
Stato cognitivo (una sola opzione)0= orientato1= disorientato in alcune sfere* qualche volta2= disorientato in alcune sfere* sempre3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium)5= comatoso
*sfere: spazio, tempo, luogo, sè
Modello comportamentale (ogni opzione osservata)0= appropriato1= vagabondaggio1= agitato1= confuso1= altro
Mobilità (una sola opzione)0= deambula1= deambula con aiuto ausili2= deambula con assistenza3= non deambula
Deficit sensoriali (una sola opzione)0= nessuno1= deficit visivi o uditivi non corretti2= deficit visivi e uditivi non corretti
Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione)0= nessuno negli ultimi 3 mesi1= 1 negli ultimi 3 mesi2= 2 negli ultimi 3 mesi3= più di 2 negli ultimi 3 mesi
Problemi clinici attivi (una sola opzione)0= 3 problemi clinici1= da 3 a 5 problemi clinici2= più di 5 problemi clinici
Farmaci assunti (una sola opzione)0= meno di 3 farmaci1= da 3 a 5 farmaci2= più di 5 farmaci
Punteggio totale ……………………………………………………
Scheda per rilevazione criticità nel NOCSAE: BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
2 STRUMENTI PER IL SUPPORTO ALLA FAMIGLIA e AL CARE GIVER
83Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
84
Due cose fanno star meglio la famiglia
la percezione che il sistema funzioni
…… e poi l’essere ascoltate
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
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1. Conoscere famiglia/ caregiver
2. Comunicare con famiglia/caregiver: informare sui
bisogni del paziente e supporti dei servizi
3. Responsabilizzare famiglia/caregiver alla alleanza terapeutica e concordare il self-care
4. Valutare le competenze di famiglia/caregiver
6. Stendere il PAI orientato al caregiver
5. Formare famiglia/caregiver al self-
care
Attivazione della partecipazione di paziente e famiglia
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Possibili compiti della famiglia o del caregiver (self-care)
1. Somministrazione dei farmaci2. Trattamenti vari sanitari3. Controllo di parametri vitali e funzioni4. Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti5. Gestione della mobilità6. Prevenzione delle lesioni da decubito7. Gestione delle attività della vita quotidiana8. Gestione degli aspetti cognitivo-comportamentali9. Gestione della sicurezza10.Gestione di aspetti psicologici nella relazione di cura11.Accesso e rapporti con i servizi 12.Prevenzione e gestione dello stress del caregiver13.………14.…………..
86Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
87
Es. Somministrazione dei farmaci(farmaci per via orale o via enterale PEG)
Cosa deve insegnare l’operatore 1. Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci
2. Fornire Schema di riferimento
Cosa deve imparare il caregiver 1. Conoscere i nomi dei farmaci anche generici, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione
2. Utilizzare lo schiaccia-compresse ed i dispenser dei farmaci (giornalieri o settimanali)
3. Somministrare i farmaci e verificare la reale assunzione
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
88
Quando Farmaci Quanto Come
Colazione prima
dopo
Metà mattina
Pranzo prima
dopo
Metà pomeriggio
Cena prima
dopo
Prima di dormire
Al bisogno
Scheda ad uso del caregiver
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
89
Es. Controllo parametri Cosa deve insegnare l’operatore
1. Misurare Pressione2. Controllare Peso 3. Misurare Glicemia4. Fornire Schemi di registrazione dati
Cosa deve imparare il caregiver
1. Quando e come misurare2. Conoscere i valori critici3. Effettuare possibili interventi4. Quando contattare MMG
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
90
Pressione
Data Valore
Scheda ad uso del caregiver
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
91
Peso
Data Valore
Scheda ad uso del caregiver
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
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GLICEMIA
Data Colazione Pranzo Cena
Prima Dopo Prima Dopo Prima Dopo
Scheda ad uso del caregiver
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
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Es. Gestione della sicurezzaCosa deve insegnare l’operatore
1. Prevenire danni al paziente2. Prevenire danni a persone o cose3. Gestire avventi avversi
Cosa deve imparare il caregiver
1. Adattamenti ambientali• eliminazione barriere (tappeti, scarsa illuminazione)• Impianto corrimano, maniglie in bagno• Impianto valvole sicurezza per gas, elettricità,
campanelli di emergenza
2. Abbigliamento• Calzature chiuse, suole gomma
3. Riconoscere e intervenire in caso di• caduta (non mobilizzare, tamponare ferite)• confusione mentale (fare compagnia, ridurre i
rumori, tenere l’ambiente illuminato)• alterazioni del comportamento (agitazione, sopore):
non somministrare farmaci in modo autonomo
94
Es. Gestione Sacche urineCosa deve insegnare l’operatore
1. Controllo della eliminazione urinaria 2. Modalità di cambio sacche urine
Cosa deve imparare il caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:1. conoscere i vari tipi di sacche (circuito
chiuso….) e sapere come utilizzarle 2. sapere quando svuotare le sacche e procedere
alla sostituzione 3. riconoscere possibili complicanze della
eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore, quantità delle urine, febbre) e segnalare le anomalie
4. sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un paziente con CV
5. sapere come intervenire in caso di malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
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Es. Gestione Alimentazione e Idratazione
Cosa deve insegnare l’operatore
1. Quantità e qualità della alimentazione giornaliere2. Fornire istruzioni operative scritte
Cosa deve imparare il caregiver
Il caregiver deve essere addestrato a:1.conoscere gli aspetti di qualità e quantità della alimentazione
giornaliera 2.conoscere potenzialità e limiti del paziente nel mangiare e
bere e condividere con l’operatore gli obiettivi di mantenimento delle abilità
3.preparare il setting adeguato alle capacità del paziente (cibi tagliato o no…)
4.conoscere gli ausili per la alimentazione (postate ergonomiche…)
5.stimolare il paziente alla esecuzione il più possibile autonoma delle attività, garantendo supervisione e fornendo aiuto solo quando necessario
6.attuare un approccio psicologico e relazionale favorevole nei confronti del paziente (fornire motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto, non richiedere fretta)
7.in caso di assistenza intensa (sostituzione della attività) conoscere le regole di corretta somministrazione dei cibi solidi e liquidi (intervalli adeguati, quantità di cibo…) ed evitare rischi e complicanze
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
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Alimentazione orale
Consistenza cibi : normali tritati frullati/cremosi liquidi
Modalità assunzione: autonomo aiuto parziale aiuto totale con cucchiaio con schizzettone
Integrazione alimentare NO SI’ specificare………………… …………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Consigli dietetici Dieta libera Restrizioni alimentari (specificare)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Indicazioni alimentari (specificare)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alimentazione artificiale
Parenterale accesso centrale accesso periferico
Enterale SNG PEG Note: 1.Monitorare il ristagno gastrico2.Controllare igiene orale e protesi 3.Effettuare igiene stomia
Scheda ad uso del caregiver
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
STRUMENTI PER IL SUPPORTO ALLA FAMIGLIA
• Il sostegno precoce: le conoscenze attuali ci permettono di identificare il rischio di una forte disabilità molto tempestivamente, ma dobbiamo tenere presente che il nucleo familiare ha bisogno di tempo per prendere coscienza della reale situazione del congiunto e spesso ha delle resistenze. E opportuno che si aiuti individuando una figura di riferimento stabile che aiuti a far superare i vari momenti critici. Tale sostegno permetterebbe alla famiglia traumatizzata, ma non ancora logorata dall’handicap, di organizzarsi in modo adeguato. Tutto questo per garantire la qualità delle relazioni e per permettere un percorso assistenziale il più adeguato possibile.
• L’aiuto domiciliare: forse costituisce l’area di intervento pi critica su cui si deve intervenire. E necessario ùOrivedere e potenziare le attività domiciliari, sia di tipo assistenziale, sia sanitarie, per far fronte alla crescita dei nuovi bisogni di cui le persone con trauma sono portatrici.
• La necessità dei servizi professionali: in molti casi la famiglia, per poter soddisfare i propri bisogni, si deve rivolgere a servizi professionali ove le preoccupazioni e i problemi concreti possano essere risolti con l’aiuto di operatori competenti. Una esigenza che riguarda tutte le persone con handicap, ancora aperta nel sistema dei servizi socio-sanitari, è quella relativa alla necessita di individuare un case manager per l’accompagnamento nel progetto di vita della persona.
• Il sostegno ai genitori e ai coniugi: è un lavoro molto faticoso e consiste nell’affrontare con i genitori e/o coniugi della modalità di porsi nei confronti della persona con trauma cranico. Il sostegno puo esser di tipo psicologico e nella forma del gruppo di auto aiuto. Tali momenti possono permettere la scoperta di nuove modalità di porsi, di creare un legame di fiducia con gli operatori e di diminuire sia il vissuto di solitudine, sia la dipendenza dei genitori nei confronti degli esperti.
• L’approccio psicoterapico: si è rilevato come in molte persone che assistono insorgano problemi di carattere funzionale, con la nascita di dinamiche che non aiutano una normale interazione del nucleo familiare. Di fronte a tale sofferenza psicologica puo essere necessario un intervento terapeutico, che non tutte le famiglie richiedono, ma che dovrebbe essere previsto.
97Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
STRUMENTI PER IL SUPPORTO ALLA FAMIGLIA
• L’aiuto organizzativo: accanto ad un sostegno psicologico, occorre garantire un aiuto più direttamente organizzativo. La persona con disabilità impone di riorganizzare la vita di tutti i giorni e in questo i genitori devono essere supportati da un operatore che sappia considerare i bisogni di ogni membro della famiglia. Si tratta di attivare una rete di supporto sulla base di una conoscenza diretta della famiglia e non basandosi su modelli teorici di funzionamento.
• L’aiuto nei momenti critici: i familiari , nello svolgimento di compiti di cura cosi gravosi, vivono come ulteriore peso il superamento di situazioni pi ordinarie (un’influenza, un ricovero, un esame clinico di un ùOaltro figlio, ...). Un ulteriore problema è che difficilmente si riesce ad interrompere il compito di cura per prendersi un periodo di vacanza, indispensabile per una necessaria ricarica. Per favorire questo vanno previsti quindi attività di sollievo, sia diurno sia residenziale, per i periodi più critici.
• La promozione della vita sociale: come si è rilevato la vita sociale della famiglia viene fortemente limitata dalla presenza di una persona con grave disabilità. I pregiudizi si diffondono e le azioni di esclusione e marginalizzazione si rilevano anche all’interno della cerchia degli amici e dei familiari. A volte sono di tale rilevanza che impediscono la partecipazione e la possibilità relazionarsi con gli altri.
• Vanno, quindi, strutturati momenti di partecipazione e di coinvolgimento sociale che si contrappongono ai meccanismi di esclusione.
• Le garanzie per il futuro: con l’invecchiare i genitori sentono sempre con maggior peso l’angoscia di quanto potrà accadere al figlio, dopo che loro con ci saranno più. Saranno necessarie, in misura sempre crescenti, forme di residenzialità, sia in comunità sia in abitazioni “protette”.
98Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
3 STRUMENTI PER IL MIGLIORAMENTO DELL’ORGANIZZAZIONE
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MMG/PLS
Cure domiciliari
Residenzialitàsemi-residenzialità
Ospedale
Distretto
UVMD
Cittadino
Ambiti sociali
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La Continuità Assistenziale
La realizzazione della continuità assistenziale è considerata uno
degli indicatori più significativi
del funzionamento dei servizi sanitari
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Scenario
patologie croniche
Bisogno della continuità delle cure e solo in fase di riacutizzazione dell’intensità propria dell’ospedale
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Nodi gestionaliProcessi di Integrazione - Comunicazione
Coinvolgimento di strutture di indirizzo organizzativo in grado di legare tra loro i diversi nodi con efficienza, trasparenza e pragmaticità (anche società scientifiche, tavoli tecnici)
Educazione terapeutica pre-dimissione (anticipazione delle dimissioni)
Dimissioni Protette, Piano assistenziale condiviso
Riscontro della permanenza dei risultati di salute
Procedure condivise
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Procedure
Percorsi di cure personalizzate quale mediazione tra medicina dell’evidenza e la medicina del mondo reale
Comunicazione attraverso una cartella –informatizzata- che segue il paziente
Nuove tecnologie / telemedicina (x comunicazione tra specialisti, supporto all’attività infermieristica, ecc.)
Formazione degli operatori
Lavoro d’equipe che permette la collaborazione degli operatori dei vari segmenti della rete
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Modelli
Patologie croniche ad alta prevalenza chronic care
Patologie croniche in persone fragililong term care
Patologie con bisogni assistenziali complessihome care
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
106Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Le “Strutture” delle reti integrate e possibili oggetti di raccomandazioni specifiche … sono …
• Punto Unico di Accesso (PUA)• Unità Valutativa Integrata (UVI)• Piano Assistenziale Individuale (PAI)
PUA Punto Unico di
Accesso
UVIUnità Valutativa
Integrata
PAIPiano Assistenza Individualizzata
Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
108Comunità di Capodarco 21 ottobre 2014
Punto Unico di Accesso
PUA
informazione
Valutazione UVMD
Risposta integrata
Ascolto e presa in carico
Punto Unico di Accesso-PUA
U.O.Ospedaliera
Servizio Sociale Comunale
RECA
FamiliareH
extra AUSL
Servizi residenziali
Servizi territoriali
MMG/PLS
cittadino
PUA
PER CONCLUDERE
111
I PERCORSI……………..
112
I percorsi per ottenere gli ausili per l’incontinenza ( pannoloni, traverse, cateteri vescicali, stomie).
• Orari di apertura• Documentazione
necessaria (impegnativa, invalidità)
• Modalità di consegna• Normativa
(nomenclatore tariffario)
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I percorsi
I percorsi per ottenere integratori alimentari o nutrizione artificiale
• Richiesta consulenza nutrizionale;
• Prenotazione c/o servizio di nutrizione clinica (U.O. Diabetologia;)
• Piano nutrizionale;• Orari e giorni e sedi di
ritiro.
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I percorsi
I percorsi per ottenere ausili per la prevenzione delle LDD ( materassi antidecubito).
• Richiesta del MMG/Fisiatra;
• Sede ed orari di apertura al pubblico del servizio protesi e ausili;
• Documentazione utile:(certificato invalidità o
domanda protocollata)
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I percorsi
I percorsi per ottenere ausili per la deambulazione / carrozzine/ letto articolato.
• Richiesta di consulenza fisiatrica domiciliare;
• Prescrizione del fisiatra su modello regionale;
• Documentazione utile (certificato invalidità o domanda protocollata);
• Orari e giorni di apertura servizio protesi ed ausili.
116
I percorsi
I percorsi per ottenere un aspiratore tracheo bronchiale .
• Richiesta di consulenza pneumologica domiciliare;
• Prescrizione dello pneumologo su modello regionale;
• Orari e giorni di apertura servizio protesi ed ausili.
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I percorsi
I percorsi per ottenere un fornitura di ossigeno liquido.
• Richiesta di consulenza pneumologica domiciliare;
• Prescrizione dello pneumologo di riferimento su apposito modello regionale rinnovabile ogni 6 mesi;
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I percorsi
I percorsi per ottenere sostituire una cannula tracheostomica
• Impegnativa del MMG ove sia specificato tipo e numero di cannula;
• Richiesta di consulenza ORL per sostituzione cannula in ambulatorio;
• Prenotazione cambio cannula con specialista di riferimento;
• Ritiro della cannula presso la farmacia distrettuale.
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I percorsi
Il percorso per ottenere posizionare una PEG o per la prima sostituzione
• Richiesta del MMG • Prenotazione presso
U.O.Gastroenterologia• Prenotazione della
consulenza nutrizionale (in caso di primo posizionamento)
120
I percorsi
Cosa è necessario per fare un ciclo riabilitativo a domicilio
• Richiesta di consulenza fisiatrica domiciliare;
• Prescrizione del ciclo e redazione del piano riabilitativo da parte del fisiatra.
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In caso di grave disabilità quali servizi socio- sanitari possono aiutare il paziente e la famiglia
UMEE Unità Multidisciplinare Età Evolutiva UMEA Unità Multidisciplinare
Età Adulta
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I percorsi
Il percorso per andare in una residenza protetta
– Richiesta compilata dal famigliare o dal paziente da consegnare presso la sede Distrettuale di competenza;
– Uvd ai fini dell’inserimento. – Contatto con le assistenti
sociali del S.U.R che gestisce le liste di attesa dei posti in convenzione
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I percorsi
Quali prestazioni eroga il S.A.D ( Comunale)
• Aiuto diretto alla persona;
• Cura e governo della casa;
• Segretariato sociale;
• Aiuto nel favorire la socializzazione
124
I percorsi
“Quello che noi facciamo è solo una goccia nell'oceano,
ma se non lo facessimo l'oceano avrebbe una goccia in
meno”
Madre Teresa di Calcutta
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126
passione
impegno
compassione
crescita
relazioni
emozioni
…gra
zie.
..
tenacia
disponibilità
Recommended