Prescriptions des benzodiazépines et apparentés en EHPAD Dr. Michel Le Gal Psychiatre 22 et 29...

Prescriptions des benzodiazépines et apparentés en EHPAD

Dr. Michel Le GalPsychiatre

22 et 29 mars 2011

Enjeu de santé publique

• Prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez les plus de 65 ans

• Recommandations de la HAS spécifiques aux traitements des personnes âgées

• Arrêt des traitements tranquillisants injustifiés chez le patient âgé

• Proposition d’une stratégie d’arrêt

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1°) Constats

• 4 situations à l’origine de la majorité des prescriptions de psychotropes: plaintes relatives au sommeil, la dépression, les signes anxieux et les troubles psycho-comportementaux

• Sur-prescription avérée dans les troubles du sommeil et l’anxiété

• Difficultés pour diagnostiquer les dépressions• Trop de neuroleptiques pour les troubles du

comportement

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2°) Les troubles du comportement liés à l’utilisation des BZD et produits apparentés

• Altération de l’état de conscience, troubles de la mémoire et: désinhibition avec impulsivité, euphorie, irritabilité, suggestibilité, comportement agressif, conduites automatiques avec amnésie post-événementielle, conduite suicidaire

• A n’importe quel moment, indépendant de la posologie, de la durée

• Personnalité, alcool, autres toxiques, dépression ?

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3°) Rappel du bon usage des BZD

• Indications, validité• Contre-indications, absolues ou relatives• Rapport bénéfice-risque de toute prescription évalué

avant le début du traitement, réévalué pour tout renouvellement d’ordonnance

• Informations sur la durée du traitement, sa réduction progressive et son arrêt (durée < ou = 12 semaines pour l’anxiété, 2 jours à 3 semaines pour troubles du sommeil)

• Pas de traitement « à la demande », risque d’automédication non contrôlée

• Posologie minimale efficace recherchée

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Choix d’une BZD chez une PA

• Privilégier les BZD à demi-vie courte (<20h): oxazepam, alprazolam, clotiazepam ; zolpidem, zopiclone pour éviter les risques d’accumulation

• Éviter les BZD à demi-vie longue : bromazepam, diazepam, prazépam, clorazepate , nordazépam, clobazam ; flunitrazepam…

• Analyse de la situation, personnalité, addictions, coprescriptions…

• Repérages des effets secondaires

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4°) Stratégie d’arrêt de BZD

• Arrêt toujours progressif, de quelques semaines à quelques mois

• Diminution de la posologie est déjà un résultat favorable, même si l’objectif est l’arrêt

• Pas d’argument pour proposer un traitement médicamenteux substitutif lors de l’arrêt des BZD

• Des mesures d’accompagnement non médicamenteuse doivent être mises en place aussi longtemps que nécessaire

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Discussions

• Quelle proportion de résidents objet d’une prescription de BZD au sein de l’EHPAD ?

• Quelle durée moyenne de prescription de BZD au sein de l’EHPAD ?

• Réévaluations régulières des indications de prescriptions de BZD ? des autres psychotropes ?

• Liens entre le médecin traitant et l’ EHPAD concernant ces prescriptions ? les mesures non médicamenteuses ?

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Discussions: face à une plainte anxieuse

• Penser à rechercher une dépression• Penser à repérer des troubles cognitifs

associés• Pathologies somatiques ?• Facteur(s) déclenchant(s) ?• Iatrogénie ?• Anxiété réactionnelle ou anxiété chronique ?

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Discussions : plainte autour du sommeil

• Plainte récente ? ou plainte chronique ?• Eliminer une pathologie psychiatrique ou

organique• Chercher un évènement stressant• Fausse insomnie ? insomnie sévère ? Insomnie

sévère ?• Éviter la primo-prescription d’hypnotique

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