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Urgencias oncológicas
Pablo M. González MontalvoOncólogo Pediatra
Hospital O’Horán, SSYISSSTE Mérida (subrogado)
Urgencias oncológicas
• Qué es una urgencia?
– Urgencias diagnósticas y terapéuticas
• Cuando ocurren?
– Antes del diagnóstico o con el mismo
• Deben ser reconocidas en el primer contacto
– Durante el tratamiento
• Requieren acción inmediata
Urgencias más frecuentes– Efecto de masa
• Masa mediastinal
• Hipertensión intracraneana
– Hematológicas• Hiperleucocitosis
• Anemia
• Trombocitopenia
– Metabólicas• Lisis tumoral
– Infecciosas• Neutropenia y fiebre
Caso 1: Dificultad respiratoria
• Varón de 9 años
– Tos de 2 semanas que no responde a manejo
• Desarrolla dificultad respiratoria con deterioro progresivo
– La dificultad respiratoria incrementa en decúbito
• Al examinarlo en decúbito, desarrolla cianosis y apnea
• Diagnóstico diferencial?
Caso 1: Masa mediastinal
• Búsqueda del diagnóstico: (LLA Vs LNH Vs TG)
– Si biometría anormal, AMO
– Si biometría normal, biopsiar ganglio accesible
– Si no hay ganglio accesible o marcador positivo, BAAF
• Tratamiento urgente:
– Corticoesteroide Vs Quimioterapia
• Recomendación: No sedar, no acostar
Caso 2: Cefalea
• Niño de 5 años con 6 semanas de cefalea recurrente matutina– Responde a Ibuprofeno
– La madre lo refiere con cambio en el comportamiento
• Inicia hace una semana con vómito por las mañanas– Tratado como gastroenteritis
• Acude por progresión de los síntomas
Caso 2: Hipertensión intracraneana
• Criterios de sospecha:– Cambios del comportamiento
– Déficit neurológico
– Cefalea progresiva, matutina
– Vómitos progresivos
• Causas:– Hidrocefalia
– Masa tumoral
• Tratamiento: Derivación/Cirugía/QT/RT
Caso 3: Biometría alterada
• Niña de 4 años que acude enviada por biometría anormal, fiebre, dolor óseo, hepatoesplenomegalia
• Leucocitos: 296,000
• Hemoglobina: 6.1
• Plaquetas: 13,000
• Qué hacer primero????
Caso 3: La anemia
• Debe valorarse en conjunto con las otras necesidades de tratamiento– En este caso, ocupa un segundo plano
• Si es <5Hb, hay riesgo de Cor anémico– En este caso, se trata primero
• Si es entre 5 y 8Hb– Se trata al corregir cosas más urgentes
• Si es mayor de 8Hb, puede esperar
• Meta: Hb por arriba de 8
Caso 3: La trombocitopenia
• En este caso, es urgente– La cuenta leucocitaria incrementa el riesgo
• Si <10,000– Transfundir a la brevedad
• Si <20,000– Transfundir si hay riesgos asociados o procedimiento
invasivo menor
• Si <50,000– Transfundir ante cirugía mayor
• Si >50,000– El sangrado no es por la trombocitopenia
Caso 3: La cuenta leucocitaria
• La hiperleucocitosis incrementa la viscosidad sanguínea
– Incrementa riesgo de Sx Lisis Tumoral
– Puede causar hipoperfusión tisular
• Requiere hiperhidratación
• Transfundir PG con cautela
• Prednisona si LLA, QT si LMA
Caso 3, complicándose…
• En los estudios complementarios se encuentra lo siguiente:
– Potasio: 5.9
– Ácido úrico: 14.3
– Calcio: 6.7
– Fósforo: 9.9
– Creatinina: 1.5
• DX: Sindrome de Lisis Tumoral
Caso 3: Lisis tumoral
• Se integra por elevación de Potasio, Fósforo, Ácido úrico
– Puede aparecer antes de iniciar tratamiento
• Tratamiento:
– Hiperhidratación alcalinizante sin potasio
• Hiperkalemia: Manejo urgente
• Hiperfosfatemia: Carbonato de calcio oral
• Hiperuricemia: Alopurinol
• No corregir hipocalcemia
Caso 3: Secuencia de manejo
• 1.-Transfundir plaquetas
• 2.-Iniciar hiperhidratación y manejo de fósforo/ácido úrico
• 3.-Iniciar prednisona
• 4.-Transfundir paquete globular
• 5.-Vigilar y ajustar tratamiento según evolución
Caso 4: Fiebre
• Misma niña de 4 años en tratamiento de LLA desde hace 3 semanas, acude por fiebre de 1 día de evolución, tos, sin dificultad respiratoria
– Luce bien, la exploración sin condensación pulmonar, sin deterior hemodinámico
• Podemos manejarla ambulatoria?
• Esto debe decidirse con al menos una BHC y evaluando criterios de gravedad
Caso 4: Neutropenia y fiebre
• Definición:
– Neutrófilos totales <500
– Neutrófilos totales <1000 y se espera descenso
• Fiebre:
– Temperatura >38.3 aislada o >38.0 sostenida
• Es la principal causa de hospitalización no programada en Oncología Pediátrica, y causa significativa de mortalidad
Caso 4: Por qué es una urgencia?
• Se desconoce si cursa neutropenia. Si la tuviese, entonces:
• La proliferación bacteriana podría ser exponencial
• Los signos de localización de infección podrían ser muy sutiles
• Hay riesgo de deterioro hemodinámico rápidamente progresivo
Caso 4: Estudios iniciales
• Biometría hemática
• Hemocultivo– Central y periférico si sospecha fiebre relacionada
a catéter y se tienen tiempos diferenciales
• RX de tórax– Si hay tos
• EGO/Urocultivo– Si hay síntomas urinarios
• PCR
Caso 4: Foco de infección
• Focos de gravedad:
– Vía respiratoria baja
– Mucosa oral
– Tracto digestivo
– Tejido celular subcutáneo
– Vía urinaria
• Otros focos son de bajo riesgo
• Neutropenia y fiebre sin foco
Caso 4: Criterios de gravedad
• PCR >90
• Hipotensión
• Neoplasia hematológica no controlada
• Trombocitopenia <50,000
• Última quimioterapia hace menos de 7 días
• Temperatura >39 grados
• Neutrófilos totales <100
• Foco infeccioso de alto riesgo
Caso 4: Decisión
• Niña de 4 años en tratamiento de LLA desde hace 3 semanas, acude por fiebre de 1 día de evolución, tos, sin dificultad respiratoria
– Luce bien, la exploración sin condensación pulmonar, sin deterior hemodinámico
• Podemos manejarla ambulatoria?
• Por qué?
Caso 4: Precauciones
• Habitación individual si es posible. Si no, evitar vecindad con pacientes infecciosos
• Lavado de manos
• Cubrebocas al paciente si sale del cuarto, al personal si tiene síntomas respiratorios
• Bata, necesaria si hay aislamiento de bacterias resistentes en el área. Cuidar técnica de colgado
Caso 4: Alivio de los síntomas
• Mucositis:
– Alimentos fríos, no irritantes, blandos
– Reconstituyentes de mucosa oral
• Fiebre:
– Paracetamol, si fracasa, Dipirona (>38 grados)
• Dolor:
– Escalera analgésica
• AINE Tramadol BuprenorfinaMorfina
Caso 4: Antimicrobianos
• Bajo riesgo:– Tratamiento ambulatorio empírico
• AmoxiClav? Cefuroxima? Cefixima? Cipro?
• Alto riesgo: Puntos a considerar– Monoterapia con esquema antipseudomonas
– Adición de aminoglucósido
– Cubrir hongos?
– Cobertura Vs meticilino-resistentes• Cutáneo, óseo, catéter o nosocomial
Caso 4: Evaluación de respuesta
• Se evalúa clínicamente a diario– Considerar cambio de esquema cada 72h
• Recuperación hematológica– Neutrófilos >500, Plaquetas >50,000, Monocitos
>100
• Resolución de la fiebre
• Mejoría clínica
• Descenso de PCR – Al menos 30% por día
Caso 4: Motivos de cambio de esquema antimicrobiano
• Persistencia de fiebre– Incremento de esquema en forma escalonada
• Vancomicina, Fluconazol
• Identificación del foco infeccioso o aislamiento de germen– Ajustar según el hallazgo
• Mejoría clínica y hematológica– Cambio a esquema oral o suspender si cumple
criterio hematológico y al menos 48h afebril
GRACIAS
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