Akciğer kanserinde mediastinal evreleme

Tuncay Göksel

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Klinik ve radyolojik evreleme yeterlidir

TANIMLAR

• Sensitivite: DP / (DP+YN)• Spesifite: DN / (DN+YP)• Pozitif prediktif değer: DP / (DP+YP)• Negatif prediktif değer: DN / (DN+YN)• Doğruluk: DP+DN / (DP+DN+YP+YN)

Doğru pozitif: DP, Yanlış pozitif: YP

Doğru negatif: DN, Yanlış negatif : YN

Negatif prediktif değer: NPD; Pozitif prediktif değer: PPD

Mediastinoskopi: Hayır

Kesin T4 hastalık

Mediastinoskopi: Evet

T1-3 N2

Mediastinoskopi: ?+/-?

Santral TM or N1

Mediastinoskopi: No

T1-3 N0 hastalık

Sensitivite: %51

Spesifite: %86

Mediastinal lenf bezi met. on BT

Silvestri, Chest 2007; 132;178-201

Diğer meta-analizler BT & mediastinal lenf bezleri

• Gould et al– Sensitivite: 61% – Spesifite: 79%Ann Intern Med 2003; 139:879–892

• Dwamena et al – Sensitivite: 64% – Spesifite: 74%Radiology 1999; 213:530–536

• Daleset al – Sensitivite: 79% – Spesifite: 78%Am Rev Respir Dis 1990; 141:1096–1101

Sensitivite: %74

Spesifite: %85

PET’de mediastinal lenf bezi met.

Silvestri, Chest 2007; 132;178-201

Mediastinal evrelemede PET & BT , Meta-analiz Birim et al, Ann Thorac Surg. 2005;79(1):375-82

.

Sensitivite (%) Spesifite (%)

PET 66-100 (83) 81-100 (92)

BT 20-81 (59) 44-100 (78)

Tanısal doğrulukta PET > BT (tüm çalışmalarda)

Mediastinal evrelemede PET & BT , Meta-analizGould et al, Ann Intern Med 2003; 139:879–892

PET-BT vs PETCerfolio, Ann Thorac Surg 2004;78:1017–23

• Doğruluk, N2– PET-BT > PET: (%96 vs %93, p 0.01)

• Doğruluk, N1– PET-BT > PET: (%90 vs %80, p 0.001)

Sensitivite: %78

Spesifite: %100

Yanlış negatiflik: %11

MediastinoskopiDetterbeck, Chest 2007; 132;202-220

Klinik N0 KHDAK’de mediastinoskopinin değeriGürses, Turna, Bedirhan et al Thorac Cardiovasc Surg 2002; 50:174-

177. • BT negatif 79 olgu mediastinoskopi

• Negatif prediktif değer (tüm grup) – BT %92,4 (73/79)

– Mediastinoskopi %93,4 (57/61) p>0.05

• Negatif prediktif değer (adenokarsinom) – BT %76,5 (13/17)

– Mediastinoskopi %87,5 (15/17) p>0.05

Mediastinoskopi vs BT+mediastinoskopi The Canadian Lung Oncology Group

Ann Thorac Surg. 1995 Nov;60(5):1382-9

• Randomize, kontrollü çalışma: rutin mediastinoskopinin klinik yararını ve gerekliliğini araştırıyor– Rutin mediastinoskopi– BT’de lenf bezi > 1 cm olan hastalarda mediastinoskopi

• “BT’de lenf bezi > 1 cm olan hastalarda mediastinoskopi” yaklaşımı ile daha az veya aynı sayıda gereksiz torakotomi söz konusu

PET vs mediastinoskopi Serra et al, ASCO 2006 Meeting Proceedings

• Klinik data değerlendirmesi– 655 rutin mediastinoskopi– 90 rutin PET ve ona göre mediastinoskopi

• Atlanmış N2 (torakotomide saptanan)– Rutin PET+mediastinoskopi %7.8 – Rutin mediastinoskopi %6.1 (p>0.05)

PET vs mediastinoskopi Verhagen et al, Lung Cancer (2004) 44, 175—181

• 72 ardışık hasta; PET vs mediastinoskopi

• PET, tüm vakalarda – Negatif prediktif değer: %71 – Pozitif prediktif değer: %83

• Mediastinoskopi– Negatif prediktif değer: %92 – Pozitif prediktif değer : %100

• N1 negatif veya santral olmayan tümörde PET Negatif prediktif değer: %96

• N1 negatif veya santral olmayan tümörde – PET negatif mediastinoskopi ihmal edilmelidir– Bu yaklaşım N2 riskini arttırmadan mediastinoskopi sayısını %46

düşürmektedir

2 R L

4 R L

7

Mediastinoskopi

• Bilateral paratrakealBilateral paratrakeal– 2R, 2L, 4R, 4L2R, 2L, 4R, 4L

• Anterior and Anterior and proksimal subkarinalproksimal subkarinal– 77

5, 6

8,9

• YN olguların %42-57’si mediastinoskopinin ulaşamadığı lenf bezleri– (5,6,8,9 ve post. 7)

Coughlin, Ann Thorac Surg 1985; 40:556–560Staples, Radiology 1988; 167:367–372

Gdeedo, Eur Respir J 1997; 10: 1547–1551Van den Bosch, J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85:733–737

Hammoud, J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:894–899Lardinois, Ann Thorac Surg 2003; 75:1102–1106

Mediastinoskopide yanlış negatif olgular

Mediastinoskopinin tanısal yararı Fibla et al, J Thorac Oncol 2006; 1: 430-33

•Yanlış negatif: %19.6

Tümörün lokalizasyonuna göre en yaygın lenf bezi metastaz yerleri

• Tümor lobu– Sağ üst lob 4R, 2R– Sağ orta lob 7– Sağ alt lob 4R, 7– Sol üst lob 5, 6– Sol alt lob 5, 7

Cerfolio, Ann Thorac Surg 2006; 81:1969–1973Kotoulas, Lung Cancer2004; 44:183–191

Naruke T, Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:S17–S24

Naruke T, Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:S17–S24

Sağ üst

#7,8,9: %12

#8,9: %0.5

Sağ orta

#7,8,9: %27

#8,9: %0

Sağ alt

#7,8,9: %42

#8,9: %4

Naruke T, Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:S17–S24

Sol üst lob

#5,6,7,8,9: %66

#5,6,8,9 : %56

Sol alt lob

#5,6,7,8,9:%68

#5,6,8,9: %28

Klinik evrelemenin doğruluğundaki gelişmeler

Cerfolio et al, Ann Thorac Surg. 2005 OCT;80(4):1207-13

• Klinik ve cerrahi evrelemeyi karşılaştıran prospektif çalışma

• Rutin PET/BT– Klinik N0 torakotomi– Klinik N2

• Mediastinoskopi (2R, 4R, 2L, 4L, ant 7 için)• EUS+İİA posterior N2 (5, 7, 8, ve 9)

• Süpriz N2: PET/BT veya BT negatif ama patolojik olarak N2 pozitif

Klinik evrelemenin doğruluğundaki gelişmeler Cerfolio et al, Ann Thorac Surg. 2005 OCT;80(4):1207-13

Klinik evrelemenin doğruluğundaki gelişmeler

Cerfolio et al, Ann Thorac Surg. 2005 OCT;80(4):1207-13

Süpriz N2 #7 : 52% #5-6 : 24% #2-4R : 16% #8-9 : 8%

Klinik N0 olgularda rutin mediastinoskopi ve EUS+İİA Cerfolio et al, CHEST 2006; 130:1791–1795

• Prospektif çalışma, KHDAK – Klinik olarak N2 negatif (PET/BT and BT) – Rutin olarak hem mediastinoskopi hem de EUS-İİA yapılmış

• Mediastinoskopi (2R, 4R, 2L, 4L, ant 7 için)

• EUS+TBİA (5, 7, 8, ve 9 için)

Cerfolio et al, CHEST 2006; 130:1791–1795

4.4%

Sonuç• Rutin mediastinoskopi veya EUS-İİA

– Klinik olarak N0 olgularda önerilmez

fakat– Klinik olarak N1 olgularda önerilir

• N2 hastalık posterior mediastinal lenf bezlerinde sık• Mediastinoskopiyle ulaşmak mümkün değil

EUS-İİA algoritmaya eklenmelidir

Klinik N0 olgularda rutin mediastinoskopi ve EUS+İİA Cerfolio et al, CHEST 2006; 130:1791–1795

Mediastinoskopi negatif olgularda EUS+İİA Eloubeidi,Ann Thorac Surg 2005;80:1231– 40

• 35 hasta; mediastinoskopi negatif

• EUS İİA– 13 hastada (%37.1) malign N2 veya N3 saptandı

• Hasta başı maliyet (ort) – Başlangıçta EUS-İİA: 1,867 $– Başlangıçta mediastinoskopi: 12,900 $

EUS İİADetterbeck, Chest 2007; 132;202-220

Sensitivite: %84

Spesifite: %99

Yanlış negatif: %19

Sensitivite: %90

Spesifite: %100

Yanlış negatif: %20

EBUS TBİADetterbeck, Chest 2007; 132;202-220

Mediastinoskopi EUS-İİA EBUS-TBİA

2R 2R ant. Trachea

2L 2L 2R

4R 4R 4R

4L 4L 4L

7 5 5

7 7

8 10R

9 10L

Left adrenal 11

BT ile mediasten negatif olgularda EBUS Herth, et al, Eur Respir J 2006 Nov; 28 (5):910-4

100 KHDAK tanılı hasta

• 119 lenf bezleri İİA

• Hepsi cerrahi ile teyid edildi

• Sensitivite: %92.3

• Spesifite: %100.0

• NPD: %96.3

Akciğer kanseri evrelemesinde EBUS, PET, BT Yasufuku, Chest 2006; 130; 710-718

Prospektif çalışma• 102 hasta, KHDAK• Tüm hastalarda cerrahi teyid

Detterbeck FC et. Al. Chest 2007; 132: 202S-220S

TBİATBİAÖrnek uygunluğu: %80–90Örnek uygunluğu: %80–90

Sensitivite: %78Sensitivite: %78

Yanlış negatiflik: %28Yanlış negatiflik: %28

Spesifite: %99Spesifite: %99

Yanlış pozitiflik: %1Yanlış pozitiflik: %1

TBİATBİA

2R, 2L, 4R, 4L2R, 2L, 4R, 4L

77

10R, 10L, 1110R, 10L, 11

• 19 hasta N2 pozitif Neoadjuvan KT

•EUS İİA ile yeniden evreleme Sensitivite: %75 Spesifite: %100

KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası EUS-İİAEUS-İİA yeniden mediastinal evrelemeyeniden mediastinal evreleme

Annema et al., Lung Cancer 2003;42:311-18.

• 123 hasta N2 pozitif Neoadjuvan KT

•EBUS TBİA ile yeniden evreleme Sensitivite: %76 Spesifite: %100 Doğruluk : %77

KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası EBUS-TBİAEBUS-TBİA ile yeniden mediastinal evrelemeyeniden mediastinal evrelemeHerth et al, Chest 2007 Vol 132 (S4): 466S

Özet-1• BT ve PET için N2 yi dışlamak önemli • O nedenle spesifite sensitiviteden daha önemli

– BT Spesifite: %86– PET Spesifite: %85– BT’de <1 cm LAP : PET Spesifite: %93– N1 negatif ve santral olmayan TM NPV: %96

• Mediastinoskopide spesifite %100 ve yanlış pozitiflik %0– Ne kadar güvenilir? Torakotomi ile konfirmasyon yok

• Atlanmış N2 (gereksiz torakotomi)– BT+mediastinoskopi – PET+mediastinoskopi

Daha az

• Mediastinoskopinin tanısal yararı– Lenf bezi < 1cm %8.5– Skuamoz hücrede ve klinik N0 %3.3– Sol akciğer tümörü %18.6

• Mediastinoskopide yanlış negatiflik %11– YN’in %50’si Mediastinoskopinin ulaşamayacağı istasyonlar

(#5,6,8,9 and part of 7)

• Sol akciğer tümörleri # 5,6,8,9,7 metastaz yapıyor (%30-60)

• Klinik N0’da N2-3 riski %5-8• Klinik N1’da N2-3 riski %20-30 (fakat çoğunluğu posterior N2)

Özet-2

• EUS ve EBUS– Spesifite ve sensitivite ↑↑ mediastinoskopi gibi

– Klinik N0 olguda sürpriz N2-3 bulma• EUS veya EBUS mediastinoskopi

– Neoadjuvan KT sonrası yeniden evrelemede • EBUS ve EUS gelecek vaadediyor

– Komplikasyon düşük, yarar yüksek

Özet-3

Son sözBugün için

Rutin mediastinoskopi HAYIR

• HAYIR– cN0 hastalık– Sol akciğer cN1 hastalık– Kesin T4

• EVET – cN2 hastalık– Sağ akciğer cN1 hastalık

Son sözYarın için

Rutin mediastinoskopi HAYIR

• HAYIR– cN0 hastalık– Kesin T4

– cN2 hastalık– cN1 hastalık

EBUS EUS