View
20
Download
6
Category
Preview:
DESCRIPTION
qedffkhj
Citation preview
1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. H
Tempat, Tgl. Lahir : Banyumas, 3 April 1988
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pesantren RT 2/RW 3 Banyumas
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : Tamat SMA
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal masuk RS : 17 September 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Alloanamnesis dari bibi pasien
pasien sering berbicara sendiri seolah-olah sedang menelpon. Keluhan dirasakan sejak 2
minggu yang lalu.
B. Keluhan Tambahan
1. Sering tertawa sendiri
2. Mudah marah
3. Sering melamun
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Paseien perempuan dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal
17 September 2014 dengan keluhan sering berbicara sendiri seolah-olah sedang
menelpon sejak 2 minggu yang lalu.
Menurut keterangan dari bibinya, keluhan seperti ini sudah dirasakan sejak sekitar
1 tahun yang lalu, kemudian sembuh dan 2 minggu yang lalu kambuh lagi. Pasien jika
ditanya oleh keluarganya sedang berbicara dengan siapa ditelpon, pasien menjawab
bahwa yang menelpon itu adalah teman-temannya. Selain berbicara ditelpon, pasien juga
sering tertawa sendiri, marah-marah jika keinginanya tidak diikuti dan sering melamun.
2
Ketika pasien berumur 4 tahun, ayah pasien meninggal dunia di Arab Saudi.
Ketika sudah sekolah di SMP, pasien jika ada masalah selalu memanggil nama bapaknya,
menangis dan marah-marah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah mondok di bangsal jiwa RSU. Banyumas sebanyak 4 kali.
2. Riwayat Penyakit Sistemik
Riwayat trauma kepala (-),riwayat kejang/ epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat
nyeri kepala (-).
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif baik rokok dan alkohol maupun obat-obatan
terlarang disangkal oleh pasien dan keluarganya.
4. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki gangguan kesehatan
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama atau gangguan
jiwa lain.
F. Silsilah Keluarga
Keterangan:
: Pasien
: Meninggal
3
G. Hal-hal yang Mendahului Penyakit
1. Faktor Pencetus
Pasien merasa kehilangan bapaknya dan iri melihat teman-temannya yang kebanyakan
diantar jemput oleh orang tuanya
2. Faktor Predisposisi
Pasien seorang perempuan yang memiliki kepribadian tertutup dan pendiam
.
H. Faktor Organik
Pasien tidak mengalami gangguan organik
I. Faktor Obat-obatan dan Alkohol
Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan, dan zat adiktif lainnya.
J. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh bidan bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan yang
dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan bahagia.
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
b. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)
Menurut Bapak pasien, tumbuh kembang pasien sama dengan anak sebayanya,
imunisasi lengkap, diberi ASI oleh ibunya, tetapi lupa hingga usia berapa
diberhentikan.
c. Masa Pertengahan (3-11 tahun)
Menurut bibi pasien, pasien merupakan anak yang rajin. Namun pasien menjadi
pendiam ketika tau bahwa bapaknya meninggal dunia.
2. Perkembangan Jiwa
Semenjak lahir, pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien adalah
pribadi yang tertutup dan pendiam.
4
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolahnya dibangku SMA, dan masih sempat ikut kursus
komputer selama 1 tahun.
4. Kegiatan Moral Spiritual
Pasien selalu melaksanakan shalat.
Kesan Alloanamnesis
Dapat dipercaya.
Kesimpulan Anamnesis
1. Seorang perempuan, berusia 26 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan terakhir
SMA dan tidak bekerja
2. Pasien dibawa ke RSUD Banyumas oleh keluarga dikarenakan muncul keluhan sering
berbicara sendii seolah-olah sedang menelpon
3. Keluhan pasien dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.
4. Pasien sudah 4 kali sakit dengan keluhan serupa.
5. Pasien sudah 4 kali mondok dibangsal Jiwa RSU. Banyumas
6. Faktor psikososial : Pasien merasa kehilangan bapaknya dan iri melihat teman-temannya
yang kebanyakan diantar jemput oleh orang tuanya
Faktor organik : tidak ada keluhan
7. Pasien termasuk dalam kepribadian introvert
A. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
a. Tekanan darah: 110/70 mmHg
b. Nadi : 86 x /menit, regular
c. RR : 20 x /menit
d. Suhu : 36,3 O C
Kepala : Bentuk kepala normal, simetris
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
5
Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge
Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge
Mulut : Tidak ada lidah sianosis
Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau teraba
Thoraks :
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas
Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa,
hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas : Tidak ada oedema, akral hangat
B. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum : Tampak sakit jiwa
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Sikap : Gelisah
6
4. Tingkah Laku : Hiperaktif
5. Orientasi :
Orang : Baik
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Situasi : Baik
6. Proses Pikir :
Bentuk Pikir : Non-realistik
Isi Pikir : Waham dikejar
Progresi Pikir : inkoherensi
7. Roman Muka : Hipermimik
8. Afek : Inappropriate
9. Persepsi : Halusinasi visual (merasa sering melihat makhluk halus) dan
Halusinasi auditorik (merasa ada yang berbisik-bisik)
10. Perhatian : Mudah ditarik sukar dicantum
11. Hubungan Jiwa : Jelek
12. Insight : Baik
C. Sindrom-sindrom
Sindrom Skizofrenia :
- Tampak sakit jiwa
- Bentuk pikir non-realistik
- Isi pikir waham dikejar
- Progresi pikir inkoherensi
- Roman muka hipermimik
- Afek Inappropriate
- Halusinasi visual dan auditorik
- Hubungan Jiwa jelek
7
D. Diagnosis Banding
Skizoafektif, skizofrenia
E. Diagnosis Kerja
Axis I : Skizofrenia residual dengan eksaserbasi akut
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak diketahui
Axis IV : Masalah psikososial
Axis V : Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan, dalam sosial, pekerjaan
dan lain-lain (GAF 80-71)
F. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
Haloperidol 3 x ½ tab
Trihexsifenydil 3 x ½ tab
Clorpromazin 3 x ½ tab
2. Terapi Non-farmakologis
- Psikiterapi reedukatif
Terhadap pasien :
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya.
Terhadap keluarga :
a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor
penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis.
b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan,
mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan minum
obat tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil
pasien.
- Psikoterapi suportif
8
a. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga
atau teman terdekat mengenai masalahnya.
b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur
dan sesuai petunjuk dokter.
b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang
produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini
dianggap masalah.
- Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar rumah
ataupun teman-temannya agar tidak menganggap pasien mengalami gangguan jiwa
- Terapi Kejang Listrik
G. Prognosis
PREMORBID PROGNOSIS
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik
Pola asuh keluarga Dimanja keluarga Buruk
Kepribadian premorbid Introvert Buruk
Stressor psikososial Permasalahan dengan teman
(diketahui)
Baik
Sosial ekonomi Rendah Buruk
Riwayat keluhan yang sama Ada Buruk
MORBID PROGNOSIS
Onset usia dewasa muda Ya Buruk
Jenis penyakit Psikotik Buruk
Perjalanan penyakit Kronis Buruk
Kelainan organik Tidak ada Baik
Respon terapi Tidak diketahui (pasien putus
obat pada pengobatan pertama)
Buruk
9
Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Malam
H. Kesimpulan Kasus
1. Pasien Sdr. P, 12 tahun.
2. Sindrom :
Sindrom Skizofrenia : Tampak sakit jiwa, bentuk pikir non-realistik, isi pikir waham
dikejar progresi pikir inkoherensi, roman muka hipermimik, afek inappropriate,
halusinasi visual dan auditorik, insight baik.
3. Diagnosis Multiaksial :
Axis I : Skizofrenia residual dengan eksaserbasi akut
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak diketahui
Axis IV : Masalah psikososial
Axis V : Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan, dalam sosial,
pekerjaan dan lain-lain (GAF 80-71)
4. Terapi
Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis (haloperidol, trihexsifenydil,
clorpromazin) serta dengan terapi non-farmakologis (psikoterapi reedukatis, psikoterapi
suportif, sosioterapi dan terapi kejang lisrik).
Recommended