Upload
anggi-prasetyo
View
250
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
1/32
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
2/32
"#$% &
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
!
No. Rekam Medik : 44.82.XX
! Nama Inisial : Tn. G
! Jenis kelamin : Laki-laki
! TTL : jakarta, 2 november 1987
! Usia : 27 tahun
! Alamat : Jl. Bebet no 12A RT 012/010 semper barat
! Pendidikan : SMK
!
Pekerjaan : karyawan di perusahaan swasta
! Agama : Islam
! Status pernikahan : menikah
! Suku bangsa : Betawi
! Tanggal masuk :12 desember 2014 di Pavilliun Amino
II. Riwayat Psikiatri
!
Autoanamnesa : 15 Desember 2014 di Pavilion Amino.! Alloanamnesa : Jumat , 18 dan 19 Desember 2014 di Pavilion Amino
dengan orang tua pasien (Ny.K ), dan atasan tempat bekerja .
A. Keluhan Utama
Pasien gaduh gelisah dan memberontak.
B. Keluhan Tambahan
Sering bicara ngaco.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Allo-anamnesis ( 18,19 Desember 2014 dengan ibu pasien dan
atasan pasien
!""#$%&%'&()*) ,'( )%*%+,%- &.'/ )%0$#0 #1#*#0 2#*3%04
Menurut pengakuan atasan pasien . pasien sampai kantor di pagi hari
dan melamun. Pasien kemudian ingin keluar namun tidak mendapat
izin dari atasan.pasien ingin bertemu direksi agar boleh keluar.
Namun pasien dilarang oleh satpam. Pasien memberontak dan marah-
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
3/32
"#$% 6
marah kepada satpam dan orang di sekitar lingkungan dimana dia
bekerja, kemudian pasien pun di pulangkan bersama atasan dan
bebrapa teman kerjanya serta satpam untuk mengawal. Di perjalanan
pulang pasien terkesan biasa saja sudah tidak mengamuk ataupun
marah-marah lagi. Pasien sudah mengorol biasa kepada rekan-rekan
kerjanya, pasien juga ikut tertawa dan bercanda . sesampainya di
rumah ibunya, pasien tiba-tiba mencurigai PM ( Polisi Militer ) ingin
menembak dan membunuh dia serta akan mencelakakan keluarga
nya. Pasien sampai menyuruh ibu, istri dan anaknya ntuk pergi dari
ruah dan tinggal di rumah tetangganya dulu sampai PM tersebut pergi
dari rumah nya. Pasien teriak-teriak karena takut kalau dirinya
berserta keluarganya di bunuh dengan cara di tembak. Pasien sangat
sayang sama ibu dan keluarganya jadi lebih baik pasien yang
menghadapi PM tersebut dan keluarga harus di ungsikan ke tetanga
sekitar. Kemudian ibu dan rekan-rekan kerjanya membawa pasien ke
RSJ Grogol , berhubung disana penuh dan tidak ada tempat maka
pasien di rujuk ke RSPAD Gatot Subroto. Ketika di perjalanan
menuju RSPAD , pasien menolak untuk di rawat dan pasien tidak
merasa kalau dirinya sakit. Pasien pun nekat untuk turun dari
mobilnya.
Atasan pasien juga bercerita kalau 5 hari yang lalu pasien juga pernah
berantem dengan teman kerjanya. Kejadian berawal pada saat pasien
sedang mengangkat barang-barang bersama temannya, lalu pasien
tiba-tiba menonjok temannya tersebut. Teman pasien tersebut karena
merasa tidak salah lalu membalas dengan menonjoknya. Terjadilah
pertengkaran antara keduanya sehingga pasien dan temannya tersebut
di lerai oleh satpam kantornya. Menurut pengakuan pasien kepada
atasannya dia melakukan hal tersebut karena pasien curiga kepada
teman nya yang akan mencelakainya. Makanya pasien memukul
temennya tersebut. Semenjak kejadian tersebut pasien di pindahkan
tugas nya ke bagian gudang agar tidak bertemu teman nya tersebut.
Setelah di pindah tugas oleh atasannya ke bagian gudang, pasien pun
juga sering beradu cekcok kepada teman barunya. Pasien merasakan
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
4/32
"#$% /
kaalu teman di temapt barunya dia beerja sekarang juga tidak suka
kepada pasien dan ingin mencelakainya.
!""#$%&%'&()*) ,'( )%*%+,%- &.'/ )%0$#0 3,7 2#*3%04
8%07-71 2%0$#97#0 3,7 2#*3%0 #0#9 0:# 1%-*%,71 *7)#; ,%-2-3/ ;#-3 :#0$
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
5/32
"#$% F
istri dan anaknya ). Makamya pasien menyuruh ibu berserta
keluarganya untuk meninggalkan rumah agar terhindar dari kejaran
Polisi Militer tersebut.
Pasien juga mencurigai ibunya akan mencekoki dirinya dengan
narkoba agar pasien mati, sehingga pasien sering membentak dan
memaki ibunya tersebut. Pasien
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Tidak pernah memiliki riwayat gangguan psikiatrik
sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah ada gangguan medik sebelumnya.
3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan merokok tiap
harinya.
III.
Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dan kelahirannya dibantu oleh dokter. Kelainan saat
kelahiran disangkal. Riwayat kesehatan ibu baik selama kehamilan. Tidak
terdapat masalah pada saat kehamilan dan persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien anak ke dua dari enam bersaudara (!,!,!,!,!). Mendapat ASI
dari ibu hingga berusia 1 tahun. Pasien memiliki hubungan yang baik
dengan kedua orangtua dan saudara-saudari kandungnya. Pasien paling
dekat dengan ibu. Tidak terdapat permasalahan atau gangguan sewaktu
kanak-kanak.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien mengakubersekolah di SD 09 pagi semper Jakarta utara. Menurut kesaksian Ny.K,
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
6/32
"#$% I
pasien bukan merupakan anak bandel dan memiliki banyak teman. Pasien
sadar dirinya perempuan. Gangguan mengompol atau lainnya disangkal.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (pubertas hingga remaja)
Menurut Ny. K, pasien bercita-cita ingin menjadi orang sukses karir yang
sukses. Hubungan dengan orang tua dan saudaranya baik.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku bersekolah di SD 09 pagi semper. Menurut
kesaksian Ny.K, pasien bukan merupakan anak bandel dan memiliki
banyak teman. Pada tahun 2002 pasien masuk SMP di negri 1 semper
tidak ada masalah dalam sekolahnya . pasien memiliki banyak teman.
Pada tahun 2005 pasien masuk di SMK priuk tidak ada masalah
dalam sekolahnya. Pasien memiliki banyak teman.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelum di rawat di paviliun amino bekerja di PT. Kerismas
sebagai karyawan yang bertugas di bagain logistik. Pasien bekerja
sebagai tukang angkat barang-barang dan terkadang pasien di minta
untuk membeli makanan. Karena ada masalah bertengkar dengan
rekan tempat bekerjanya kemudian pasien di pindah tugas ke bagian
lain yaiutu bagian gudang. Apsien di bagian gudang juga bekerja
sebagai pengangkut barang-barang dan pesuruh .
c. Riwayat Pernikahan & Hubungan
Pasien sudah menikah selama 3 tahun. Pasien akhir-akhir ini menjadi
sering bertengkar dengan istrinya karena istri pasien mengambil alih
uang gaji pasien. Sedangkan boasanya gaji pasien di berikan kepada
ibu nya. Karena istri pasien tidak bekerja maka istri pasien
mengambil alih seluruh uang pasien.
d. Riwayat Kehidupan beragama
Bedasarkan keterangan dari orang tua dan pasien, pasien beragama
Islam. Pasien mengaku rajin sholat 5 waktu, tetapi akhir-akhir ini
pasien menjadi semakin malas untuk sholat.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
7/32
"#$% J
e. Riwayat Hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat hukum.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum perawatan di Paviliun Amino, Tn. G adalah orang yang baik
dan ramah kepada seluruh anggota keuarganya. Tn. G merupakan
orang yang suka bercanda dan melawak. Semenjak seminggu
sebelum kejadian pasen menjadi sering diam dan melamun. Pasien
juga kalau di ajak ngobrol menjadi ngaco pembiaraanya.
g. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual normal, yaitu heteroseksual.
h. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke dua dari enam bersaudara (!,!,!,!,!). Mendapat
ASI dari ibu hingga berusia 1 tahun. Pasien memiliki hubungan yang
baik dengan kedua orangtua dan saudara-saudari kandungnya. Pasien
paling dekat dengan ibu. Tidak terdapat permasalahan atau gangguan
sewaktu kanak-kanak.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
8/32
"#$% 5
Genogram
Keterangan:
Laki-Laki Meninggal
Perempuan Pasien
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
9/32
"#$% (
i. Situasi Kehidupan sekarang
Sebelum perawatan Paviliun Amino, pasien tinggal bersama ibunya
di daerah semper priol. Kebutuhan sehari-hari pasien terpenuhi
dengan bekerja di PT.Kerismas sebagai kuli dan pesuruh.
j. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupan
Saat ini pasien menganggap dirinya sebagai seorang yang tidak sakit.
Pasien mengatakan bahwa sekarang dirinya menjadi lebih baik dari
pada sebelum di rawat, lebih baiknya adalah pasien menjadi tidak
gampang curiga pada seseorang. Pasien juga merasakan kalau tidak
betah berada di tempat perawatan ini, pasien menginginkan pulang
karena pasien kangen kepada istri dan anaknya.
k. Persepsi Keluarga terhadap Pasien
Keluarga pasien mengetahui bahwa pasien menderita gangguan jiwa
dan pasien butuh pengobatan. Keluarga berharap pasien bisa sembuh
kembali. Keluarga pasien tidak menyangka hal ini dapat terjadi pada
pasien.
l.
Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai
Pasien mengatakan tidurnya enak dan tidak pernah mimpi buruk.
Pasien berharap untuk segera pulang ke rumah karena pasien merasa
bosan di ruang perawatan.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
10/32
"#$% '.
IV. Status Mental
1. Deskripsi Umum
a.
Penampilan
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 27 tahun dengan
penampilan sesuai usia, postur tubuh tegak, kulit sawo matang,
rambut tertata baik dan tidak berantakan. Pasien memakai baju
berwarna biru dengan celana bahan berwarna hitam. Tidak tampak
adanya kecemasan seperti telapak tangan yang basah, mata
mebelalak atau terlihat tegang.
b.
Perilaku & Aktivitas Psikomotor
Pasien duduk dengan tenang di atas kasur menghadap pemeriksa
selama wawancara. Kontak mata dengan pemeriksa tidak terjaga
baik.
c. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dan bersahabat dalam menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Pasien menjawab pertanyaan
yang diberikan oleh pemeriksa, akan tetapi pasien terkadangenggan menjawab pertanyaan.
2. Alam Perasaan (Mood dan Afek)
a. Mood
Eutimik ( mood dalam rentang normal, menyatakan tidak adanya
mood yang depresi atau melambung )
b. Afek
Luas (rentang emosi lengkap diekspresikan sesuai) dan sesuai
(appropriate). Respons emosional yang dirasa saat ini harmonis
dengan gagasan, pikiran, atau bicara yang menyertai. Dapat
terlihat dari ekspresi wajah, nada suara, dan gerak tubuh.
c. Keserasian
Serasi antara apa yang diutarakan dan afek yang terlihat.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
11/32
"#$% ''
3. Pembicaraan
Bicara spontan, volume suara cukup, intonasi rendah, artikulasi jelas, pasien
menjawab dengan jels semua pertanyaan yang di berikan. Isi pembicaraan dapat
dimengerti dan pasien menjawab sesuai dengan pertanyaannya, namun terkadang
kontak mata pasien saat berbicara tidak fokus kearah lawan bicara dan mudah
terdistraksi dengan suara-suara diluar ruangan.
4. Gangguan Persepsi
Saat diwawancara, pasien menyangkal adanya halusinasi.
5. Pikiran
a. Proses Pikir & Alur Berpikir
Pasien memiliki asosiasi baik dimana merupakan aliran pikiran
berupa perpindahan ide dari satu subjek ke subjek lain saling
berhubungan. Proses pikir koheren (pikiran yang secara umum
dapat dipahami, pikiran atau kata-kata yang keluar saling
berhubungan, sehingga terbentuk organisasi yang baik), logis,
banyak, cepat dan jawaban sesuai.
b. Isi Pikiran
Pasien memiliki gangguan isi pikir, seperti waham kejar
(kepercayaan yang salah pada seseorang yang merasa dirinyadilecehkan, dicurangi atau dikejar, sering ditemukan pada pasien
dengan kasus hukum yang memiliki kecenderungan patologis
untuk mengambil tindakan hukum karena adanya suatu perlakuan
salah yang imajiner).
6. Sensorium & Kognisi
a. Kesiagaan & Taraf Kesadaran:
Kesiagaan baik dan kesadaran compos mentis
Orientasi
Waktu: Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang, dan malam.
Pasien mengetahui tanggal dan hari pemeriksaan.
Tempat: Pasien mengetahui bawah dirinya sedang dirawat di
Pavilion Amino RSPAD Gatot Soebroto.
Orang: Pasien dapat mengingat identitas lengkapnya, nama orang
tua dan saudara-saudarinya.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
12/32
"#$% '&
b. Ingatan
! Jangka Panjang: Pasien dapat mengingat tanggal lahir, nama
sekolah, nama lengkap anggota keluarga dan peristiwa ayah
dan kaka pasien meninggal.
! Jangka Sedang: baik, pasien dapat mengingat kegiatannya
dengan teman satu ruangannya dalam seminggu terakhir
! Jangka Pendek: Secara umum dari wawancara dapat disimpulkan
bahwa keterangan pasien tidak dapat dipercaya sepenuhnya, karena
pasien memiliki kecurigaan yang kuat sehingga ada kecenderungan
menutupi informasi. Pemeriksa harus melakukan konfirmasi
terhadap keluarga pasien.
!
Segera: Pasien dapat mengingat dan mengulang 5 kata-kata
yang dikatakan pemeriksa secara berurutan.
c. Konsentrasi & Perhatian
Kurang baik, karena pasien saat diberikan pertanyaan berhitung
yang sederhana memerlukan waktu yang lama untuk berpikir. Saat
wawancara, perhatian pasien seringkali teralihkan dengan suara-
suara diluar ruangan.
d.
Kemampuan Membaca & MenulisTidak dapat dieksplorasi. Pasien menolak untuk menulis karena merasa
curiga.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
13/32
"#$% '6
e. Kemampuan Visuo-spasial
Baik, pasien dapat menunjukan jarum jam dengan benar.
f. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengetahui arti peribahasa berakit-rakit ke hulu
berenang-renang ke tepian.
g. Inteligensi & Daya Informasi
Pasien dapat menjawab nama presiden RI dan wakil presiden RI
pada saat ini.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
14/32
"#$% '/
7. Pengendalian Impuls
Saat ini baik. Pasien sadar terhadap perilaku sopan dan dapat menilai
bahaya bagi diri sendiri maupun orang lain.
8.
Daya Nilai & Tilikan
a. Daya Nilai Sosial: Pasien bersikap sopan terhadap dokter spesialis
kesehatan jiwa, dokter residen, dokter muda, perawat, dan pasien
Pavilion Amino lainnya.
b. Uji Daya Nilai:baik.
c. Penilaian Realita: RTA terganggu.
d. Tilikan: Derajat 1, pasien menyangkal secara total kalau dirinya
sakit.
9. Taraf dapat dipercaya (realiabilitas)
Secara umum dari wawancara dapat disimpulkan bahwa keterangan
pasien tidak dapat dipercaya sepenuhnya, karena pasien memiliki
kecurigaan yang kuat sehingga ada kecenderungan menutupi informasi.
Pemeriksa harus melakukan konfirmasi terhadap keluarga pasien.
V. Pemeriksan Diagnosis Lebih Lanjut
1. Status Interna
! Keadaan Umum : baik
! Kesadaran : compos mentis
! Status Gizi : baik (BB: 54 kg; TB: 169 cm; IMT: 18,9)
! Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
! Hidung : sekret (-), konka edema (-/-), deviasi septum (-)
! Telinga : membran timpani intak, serumen (+/+)
! Mulut : gigi lengkap 32 buah, karang gigi (-), karies (-)
! Leher : pembesaran KGB (-) tiroid (-)
! Paru : SN vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
! Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)
! Abdomen : BU 6-8x/menit, hepar/lien tak teraba, nyeri (-)
! Ekstremitas : dalam batas normal
! Kulit : dalam batas normal
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
15/32
"#$% 'F
! Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Frekuensi Nafas : 20x/menit
d.
Suhu : 36.5oC
2. Status Neurologis
! GCS : 15 (E4M6V5)
! Tanda rangsang meningeal : negatif
! Tanda efek ekstrapiramidal
i.
Tremor : negatif
ii. Akatisia : negatif
iii. Bradikinesia : negatif
iv. Rigiditas : negatif
! Cara berjalan : normal
! Keseimbangan : normal
Motorik :
F F
F F
! Sensorik : normal
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
16/32
"#$% 'I
VI. Ikhtisar Penemuan Hasil Bermakna
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien, Tn. G, berusia 27 tahun,
beragama Islam, dengan pendidikan lulusan SMkK dan pasienbekerja di PT.
Kerismas, pasien bekerja sebagai kuli. Pasien melakukan pekerjaan
mengangkat-angkat barang logistik. Pasien sudah menikah. Pasien dibawa
untuk di rawat di paviliun amino pada tanggal 12 desember 2014 dan ini
merupakan perawatan pertama kalinya. Pasien di bwa berobat oleh keluarga
dan rekan kerjanya di karenakan pasien mengamuk di tempat kerjanya dan
pasien juga gaduh gelisah di rumah karena takut keluarganya di celakai oleh
Polisi Militer. Pasien juga berbicara terkadang menjadi ngaco.
Ibu pasien mengatakn kalau 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien menjadi
sering marah kepada ibunya. Setelah di tanyakan, pasien itu merasa kalau
dirinya akan di cekoki narkoba oleh ibunya. Pasien juga mengira kaau ibunya
akan membunuh nya. Pasien juga menjadi tidak nyaung disaat berbicara.
Atasan pasien juga mengatakan 8 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
bertengkar dengan rekan kerjanya di karenakan pasien curiga kalau semua
rekan kerjanya itu tidak suka melihat pasien dan ingin membunuh pasien,
karena kejadian pertengkaran tersebut pasien jadi di pindah ke bagian lain. Di
tempat yang baru pasien pun beradu muut dengan rekan kerjanya yang baru.
Pasien juga curiga kalau rekan kerjanya dan atasannya akan membunuh dan
mencelakai dirinya,
Berdasarkan pemeriksaan status mental, penampilanPasien berjenis kelamin
laki-laki berusia 27 tahun dengan penampilan sesuai usia, postur tubuh tegak,
kulit sawo matang, rambut tertata baik dan tidak berantakan. Pasien memakai
baju berwarna biru dengan celana bahan berwarna hitam. Tidak tampak
adanya kecemasan seperti telapak tangan yang basah, mata mebelalak atau
terlihat tegang. Pada perilaku dan aktivitas motorik, pasien duduk dengan
tenang di atas kasur menggunakan selimut. Kontak mata kurang terjaga. Sikap
terhadap pemeriksa adalah Pasien kooperatif dan bersahabat dalam
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Pasien menjawab
pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa, akan tetapi pasien terkadang
enggan menjawab pertanyaan.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
17/32
"#$% 'J
Mood eutimik, afek luas (rentang emosi lengkap diekspresikan sesuai) dan
sesuai (appropriate), didapat keserasian antara apa yang diutarakan dan afek.
PembicaraanBicara spontan, volume suara cukup, intonasi rendah, artikulasi jelas,
pasien menjawab dengan jels semua pertanyaan yang di berikan. Isi pembicaraan
dapat dimengerti dan pasien menjawab sesuai dengan pertanyaannya, namun
terkadang kontak mata pasien saat berbicara tidak fokus kearah lawan bicara dan
mudah terdistraksi dengan suara-suara diluar ruangan.
Proses pikirpasien memiliki asosiasi baik, koheren, logis, banyak, cepat dan
jawaban sesuai. Isi pikir pasien memiliki gangguan isi pikir, seperti waham
kejar (kepercayaan yang salah pada seseorang yang merasa dirinya dilecehkan,
dicurangi atau dikejar. Orientasibaik. Derajat tilikan 1, pasien menyangkal
secara total kalau dirinya sakit.
Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis.
VII. Formulasi Diagnostik
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, riwayat perjalan penyakit, dan
pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku dan alam pikir
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress)
dan hendaya berat (disability) dalam kemampuan menilai realitas, fungsi
mental, dan fungsi kehidupan sehari-hari yang bermanifestasi dengan gejala
tidak mampu bekerja, menjalin hubungan sosial dan menjalankan kehidupan
rutin pasien. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak pernah menderita
penyakit yang secara fisiologis menganggu fungsi otak, seperti cidera/ trauma
kepala atau penyakit lain yang berhubungan dengan gangguan jiwa. Pada
pemeriksaan fisik dan neurologis juga tidak ditemukan keadaan yang dapat
menunjukkan gangguan fungsi otak. Oleh sebab itu, diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
18/32
"#$% '5
Dari autoanamnesis dan alloanamnesis diketahui pula bahwa tidak terdapat
riwayat pengguanaan zat psikoaktif ataupun alkohol, sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19)
dapat disingkirkan.
Pada pasien ini didapatkan gangguan terhadap penilaian realita berupa riwayat
halusinasi auditorik dan halusinasi visual, adanya waham presekutorik/ kejar
(+), waham referensi (+), sering marah-marah (perilaku kacau, sikap larut
dalam dirinya sendiri (self-absorbed attitude), penarikan diri secara sosial,
serta tilikan pasien terganggu. Dari penemuan tersebut dapat dikatakan bahwa
pasien memiliki gangguan psikotik dimana telah terjadi hendaya berat dalam
menilai realitas berupa RTA yang terganggu dan tilikan (insight) yang juga
terganggu sehingga bermanifestasi berupa adanya waham, halusinasi,
pembicaraan kacau, dan perilaku kacau yang menimbulkan penderitaan
(distress)dan hendaya berat (disability/ impaiement)pada pasien.
Berdasarkan uraian tersebut, maka berdasarkan PPDGJ III pasien pada aksis I
memenuhi kriteria diagnostik F23 gangguan psikotik akut, yakni terpenuhinya
kriteria umum diagnosis psikotik akut.
Aksis II
Berdasarkan auto-anamnesisdan allo-anamnesis, pasien menderita gangguan
kepribadian cemas menghindar
F60.6 Gangguan kepribadian dependen
Gangguan dengan ciri-ciri :
a) Mendorong atau membiarkan orang lain untuk mengambil
sebagian besar keputusan penting untuk dirinya ;
b)
Meletakkan kebutuhan sendiri lebih rendah dari orang lain
kepada siapa ia bergantung, dan kepatuhan yang tidak
semstinya terhadap keinginan mereka;
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
19/32
"#$% '(
c) Keengganan untuk mengajukan permintaan yang layak kepada
orang dimana tempat ia bergantung;
d) Perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian,
karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang
ketidakmampuan mengurus dirinya sendiri;
e) Terbatasnya kemampuan untuk membuat keputusan sehari-hari
tanpa mendapat nasehat yang berlebihan dan dukungan dari
orang lain.
Pada pasien yang nampak adalah poin a, c dan e.
Aksis III
Tidak ada diagnosa untuk aksis III karena tidak ditemukan kelainan fisiologis
pada riwayat penyakit pasien dan dari hasil pemeriksaan fisik.
Aksis IV
Pada pasien ditemukan adanya masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (
rekan kerja dan keluarga).
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan pada Aksis V GAF HLPY
(Highest Level Past Year) adalah 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Penilaian GAF ini
berdasarkan pada keluhan yang dimiliki pasien.
GAF current adalah 40-31, dimana 40-31 adalah: beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi. Penilaian GAF ini berdasarkan pada keluhan yang muncul kembali
sejak 2 hari SMRS (tanggal 23 Oktober 2013) dimana terdapat kesulitan dan
gangguan yang nyata dalam menjalani kegiatan sosial, pekerjaan, dan aktivitas
sehari-hari.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
20/32
"#$% &.
Gaf saat ini adalah 70-61, dimana 60-51 adalah beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Penilaian
GAF ini berdasarkan pada keluhan yang dimiliki pasien.
Evaluasi Multi-Aksial (PPDGJ-III)
Aksis I : F23 Psikotik akut
Aksis II : F60.7 Gangguan kepribadian dependen
Aksis III : Tidak ada (none)
Aksis IV : Masalah rekan kerja dengan keluarga
Aksis V : GAF current(saat ini) adalah 40-31
GAF HLPY (highest level past year) adalah 70-61
GAF saat ini 70-61
VIII. Formulasi Diagnostik
! Organobiologik : tidak ada
! Psikologik
Mood : eutimik
Afek : luas dan sesuai (approriate)
Gangguan Persepsi : Halusinasi (-), perilaku halusinatorik (+)
Proses Pikir : asosiasi baik, koheren, logis, banyak, cepat
dan jawaban sesuai
Isi Pikir : normal
Tilikan : derajat 1, RTA terganggu
! Lingkungan & Sosioekonomi
Masalah yang berkaitan dengan pekerjaan.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
21/32
"#$% &'
IX. Penatalaksanaan
Psikofarmaka
o Risperidone 2 x 2mg
o Clozaryl 1 x 12,5 mg
Psikoterapi & intervensi psikososial
o Terhadap pasien
! Terapi Suportif
! Mengembangkan hubungan terapeutik yang membuat pasien
merasa nyaman dan diterima, berempati dan hangat
mendengarkan pasien, serta memahami hal-hal yang menjadi
perhatian pasien dan menolongnya untuk menentukan arah
tujuan. Tujuan terapi adalah mengevaluasi situasi kehidupan
saat ini berserta kekuatan dan kelemahannya, dan selanjutnya
membantu pasien melakukan hubungan realistic terhadap apa
saja yang memungkinkan untuk dapat berfungsi lebih baik.
! Sosial Skill Training
! Bertujuan untuk memperbaiki fungsi social penderita mulai
dari hal yang paling sederhana seperti bagaimana mengurus
aktivitas hidup sehari-hari, mengajarkan perilaku adaptif,
menjelaskan aturan minum obat, melatih kemampuan untuk
mendeteksi tanda-tanda awal kekambuhan dan segera mencari
bantuan dan melatih kemampuan untuk melakukan hubungan
interpersonal dengan orang yang baru dikenal oleh pasien
seperti bagaimana cara memulai suatu percakapan, bagaimana
mengekspresikan ekspresinya (ekspresi emosi yang konstruktif)
serta mendidik pasien untuk dapat mencari jalan keluar dalam
menyelesaiakan suatu masalah.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
22/32
"#$% &&
o Terhadap keluarga
! Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, edukatif,
dan informatif mengenai keadaan pasien sehingga keluarga
dapat mengerti dan menerima keadaan pasien serta memberi
dukungan kepada pasien.
! Menjelaskan mengenai terapi yang diberikan serta
menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama
masa pengobatan (suportif)
! Memberikan konseling kepada keluarga yakni membantu
keluarga menerima dan menghadapi kondisi pasien.
X. Prognosis
1. Quo ad vitam : dubia ad bonam
2.
Quo ad functionam : dubia ad bonam
3. Quo ad sanationam : dubia ad bonam
K#< :#0$ +%+2%-,%-#1 2-B$0B*3*L
M7-#0$0:# )7970$#0 )#-3 9%
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
23/32
"#$% &6
XI. DISKUSI
Pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku atau pola psikologis yang
secara klinis cukup bermakna, dan yang secara khas berkaitan dengan suatu gejalapenderitaan (distress) atau hendaya (disability/impairment) di dalam fungsi
psikososial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ-III dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnosis untuk psikotik akut adalah:
Merupakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas
yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini.
Urutan prioritas yang dipakai ialah :
a) Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka
waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan menggangu
sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari,
tidak termasuk periode ciri khas yang menentukan seluruh
kelompok;
b) Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik =
beraneka ragam dan berubah cepat, atau schizoprenia- like =gejala skizofrenik yang khas)
c) Adanya stres akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga
dispesifikasi dengan karakter ke 5; .x0=tanpa penyerta stres akut;
.x1=dengan penyerta stres akut) kesulitan ata problem yang
berkepanjangan tidak boleh dimasukan sebagai sumber stres
dalam konteks ini.
d) Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung;
Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria
episode manik (F30.-) atau episode depresif (F32.-), walaupun
perubahan emosional dan gejala-gejala afektif dapat menonjol dari
waktu ke waktu
Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium , atau
demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol
atau obat-obatan
Pasien memenuhi kriteria a, b dan c
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
24/32
"#$% &/
Berdasarkan diagnosis diatas, psikofarmaka yang dipilih adalah:
a. Risperidone 2 x 2mg
Risperidone termasuk antipsikotik turunan benzisoxazole.
Risperidone merupakan antagonis monoaminergik selektif
dengan afinitas tinggi terhadap reseptor serotonergik 5-HT2
dan dopaminergik D2. Risperidone berikatan dengan reseptor
"1-adrenergik. Risperione tidak memiliki afinitas terhadap
reseptor kolinergik.Meskipun risperidone merupakan antagonis
D2 kuat, dimana dapat memperbaiki gejala positif skizofrenia,
hal tersebut menyebabkan berkurangnya depresi aktivitasmotorik dan induksi katalepsi dibanding neuroleptik klasik.
Antagonisme serotonin dan dopamin sentral yang seimbang
dapat mengurangi kecenderungan timbulnya efek samping
ekstrapiramidal, dia memperluas aktivitas terapeutik terhadap
gejala negatif dan afektif dari skizofrenia.
b. Clozaryl 1 x 12,5 mg
Clozapine efektif untuk mengontrol gejala-gejala psikosis dan
skizofrenia baik yang positif (irritabilitas) maupun yang
negative (social disinterest dan incompetence, personal
neatness) efek yang bermanfaat terlihat dalam waktu 2 minggu,
diikuti perbaikan secara bertahap pada minggu-minggu
berikutnya. Obat ini berguna untuk pengobatan pasien yang
refrakter dan terganggu berat selama pengobatan. Selain itu,
karena resiko efek samping ekstrapiramidal yang sangat rendah,
obat ini cocok untuk pasien yang menunjukkan gejala
ekstrapiramidal yang berat bila diberikan antipsikosis yang lain,
maka penggunaanya hanya dibatasi pada pasien yang resisten
atau tidak dapat mentoleransi antipsikosis yang lain. Pasien
yang diberi clozapine perlu dipantau jumlah sel darah putihnya
setiap minggu.
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
25/32
"#$% &F
Follow up pasien
Sabtu (20-12-2014) Minggu (21-12-2014)
S Pasien mengatakan bahwa pasien
ingin pulang. Pasien ingin agar
diinformasikan kepada
keluarganya kalau pasien ingin
pulang dan sudah tidak betah
Pasien mengatakan bahwa pasien
ingin pulang. Pasien ingin agar
diinformasikan kepada
keluarganya kalau pasien ingin
pulang dan sudah tidak betah
O Status mental
Laki-laki sesuai dengan
usianya perawatan baik,
tenang, kooperatif,
disforik, afek terbatas,
proses pikir : koheren
Isi pikir: preokupasi
pulang
RTA : terganggu , derajat
2
Status mental
Laki-laki sesuai dengan
usianya perawatan baik,
tenang, kooperatif,
disforik, afek terbatas,
proses pikir : koheren
Isi pikir: preokupasi
pulang
RTA : terganggu , derajat
2
A
Psikotik akut Psikotik akut
P Risperidon 2x2mg
Clozaril 1x12,5mg
Risperidon 2x2mg
Clozaril 1x12,5mg
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
26/32
"#$% &I
%&'&( )*+(,
1. -".//0". 12345634 &406 7!89:
'?'G%S303*3
"*39B139 #)#
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
27/32
"#$% &J
A? K#-7* #)# 9%#)##0 %+B*3B0#< :#0$ ,%-#0%9#-#$#+0:# V
)? \#
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
28/32
"#$% &5
]#0=719#0 B,#1 #0132*39B139 *%97-#0$0:# 6 ,7
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
29/32
"#$% &(
! O#0$$7#0 C#;#+ +%0%1#2 97-#0$ 6 ,7
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
30/32
"#$% 6.
!">="45H3."=34
Z1-7917- ;#
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
31/32
"#$% 6'
!"#$"% '()$"*"
'? G3-%91B-#1 i%0)-#< "%%'* ?%&0% 0%& 3(@%"% 0%
8/10/2019 persentasi kasus psikotik akut
32/32