Presentasi Lapsus Anestesi

BAGIAN ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN LAPORAN KASUSUNIVERSITAS PATTIMURA APRIL 2015

ANESTESI PEDIATRIK PADA KASUS ILEUS OBSTRUKTIF

Disusun Oleh :Triani Farah Dewi Alyanto

PEMBIMBING :dr. Oni W. Angkejaya , Sp.An

Pendahuluan

• Penatalaksanaan anestesi pediatrik berbeda.• Anak bukanlah miniatur org dewasa.• Pembagian pediatri berdasarkan

perkembangan biologis:

Neonatus Usia dibawah 28 hari

Infant 1 bulan-1 tahun

Child 1 tahun-12 tahun

• Ileus obstruktifkegawatan dlm bedah abdominalis (sering)60-70% kasus akut abdomen.

• Ileus obstruksigg mekanik baik parsial maupun total dari pasase isi usus.

• Invaginasimasuknya bag usus proksimal (intususseptum) kedalam bagian yg lebih distal kedalam bag yg lebih distal dari usus (intussupien).

• Volvulus memutarnya usus pada mesokolonnya obstruksi lumen dan gg sirkulasi vena maupun arteri.

Identitas

• Nama : An. D.U• Umur : 4 bulan• Pekerjaan : -• Agama : Kristen protestan• BB : 6,2 kg• PB : 30 cm• No. rekam medik : 07.98.20• Tanggal MRS : 5 Maret 2015 (17.00 WIT)

Anamnesis• Keluhan Utama : BAB lendir• Anamnesis Terpimpin (Aloanamnesis) : pasien datang

dengan keluhan BAB lendir sejak tanggal 27 Februari 2015, sedikit-sedikit, berwarna kehijauan dan bercampur darah. Selain itu keluhan perut kembung dan makin membesar (+) sejak beberapa bulan yang lalu. riwayat muntah-muntah (+) setiap kali minum sejak tanggal 28 Februari 2015, riwayat demam (+). BAK (+) normal. Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Hati Kudus Langgur dengan diagnosis suspek Ileus Obstruktif e.c susp. Volvulus.

• Riwayat penyakit dahulu : riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat sesak napas (-).

• Riwayat pengobatan : pasien telah dirawat selama 4 hari di Rumah Sakit Hati Kudus Langgur dan kemudian dirujuk ke RSUD Dr. M. Haulussy Ambon dan dirawat di RCHL selama 4 hari sebelum dilakukan operasi.

• Riwayat keluarga : DM (-), hemofilia (-)• Riwayat Operasi & Anestesi : tidak pernah• Riwayat Alergi : tidak ada

Pemeriksaan FisikB1

:

Airway : bebas

Breathing: Spontan

RR : 24x/m

Teeth : gigi goyang (-)

Tongue : makroglosi (-)

Temporomandibular joint : stiffness (-)

Tonsil : ukuran T1T1, hiperemis (-), detritus (-), krypta (-)

Torticolis : -

Thyroid notch : >3 jari

Trachea : deviasi (-)

Tumor : -

Malampati : I

Bunyi Napas : Vesikuler +/+, Rhonkhi -/-, Wheezing -/-

B2 : Akral hangat, kering, merah

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 100x/menit, regular, kuat angkat

Suhu : 36,90C

Bunyi Jantung I II Reguler, murmur (-), gallop (-)

B3: Kesadaran : composmentis

GCS : E4V5M6

Pupil : isokor, reflex cahaya (+)

B4: Perut cembung, distensi (+), defans (-), massa (-), BU (+),

nyeri tekan (+), Lingkar perut 48cm

B5: BAK menggunakan kateter urin 300cc

(sejak ??)

B6: Oedema (-)

Fraktur (-)

Pemeriksaan Penunjang

• Hematologi (5/3/2015)Hemoglobin 9,5 g/dlMCH 22.500 pgMCHC 28.900 g/dLLeukosit 10.200 sel/mm3

Platelet 559.000 sel mm3

Hct 32,8%• Faktor koagulasi : PT/CT 2'/7'

• Foto Polos Abdomen (7/3/2015)

Hasil:

•Udara usus tidak terdistribusi sampai ke distal,

·Tampak dilatasi loop-loop usus, tidak tampak gambaran air fluid level,

·Kedua psoas line intak,

·Kedua pre peritoneal fat line intak,

·Tulang-tulang intak.

Kesan: Tanda-tanda Ileus Obstruktif

• DiagnosisKlinis : Ileus Obstruktif ec. Volvulus Sigmoid/ ec Invaginasi Anestesi : PS ASA III.

• Planning:Puasa 6 jam preoperativeInjeksi antibiotic profilaksis : ceftriaxone 150mg/iv 1 jam sebelum operasi Sampel darah untuk Whole Blood di PMI

• Pre-OperatifDiagnosa Pra Bedah : Ileus Obstruktif ec. Volvulus Sigmoid/ ec. Invaginasi Diagnosa Post Bedah : Ileus Obstruktif e.c invaginasi Jenis pembedahan : Laparotomi eksplorasi + Colostomi subtotalJenis anestesi : General anestesi intubasiLama operasi : 13.15-15.00 WITLama anestesi : 13.08-15.00 WIT

• Intra Operatif– Premedikasi : fentanyl 10ug– Induksi : Propofol 20mg– Maintanance : Sevofluran 2% dan Oksigen 4lpm– Obat relaksasi : Atracurium 25mg (Tramus®)– Keseimbangan cairan :

• Cairan masuk :Pre-Operatif : RL 100ccIntra-Operatif : RL 300cc

NS 500cc Darah 150cc

• Cairan keluar :Perdarahan : ± 530ccProduksi urin : PO : 300cc, DO : 20cc.

• Pasien masuk ruang pemulihan pukul 15.25 WIT Keadaan pasien: muntah (-), nyeri (-)

• Pemeriksaan Fisik:• B1: Airway terpasang NGT, napas spontan, RR: 32 x/m,

Rh (-), Wh (-).• B2: Akral hangat, kering, merah, nadi: 100 x/m, TD:

112/78 mmHg, BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-). • B3: Sadar, GCS: E4V5M6, pupil isokor, refleks cahaya +/+, • B4: Terpasang kateter dengan produksi urin total 320cc.• B5: NGT terapasang pukul 13.40 WIT, cairan yang keluar

berwarna kehijauan ± 30cc, BU (-),• B6: edema (-), fraktur (-)

• Post of pain management : Dexametasone 25mg• Pasien dipindahkan ke ruangan ICU. • Terapi:

Awasi TTV, Head up 300,IVFD KaEn III B. 8 tetes/menit = 24 cc/ jam,Cefotaxime 2x150 mg,Metronidazole 3x100 mg,Cetapain 4x150 mg/ prn,NGT terbuka,Cek HB Post-Operasi

Perkembangan Anatomi dan Fisiologi

Sistem Pernapasan

Pada neonatus thoraks ukurannya kecil dengan iga horizontal. Diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan

demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negatif intratorakal dan volume paru rendah sehingga memudahkan

terjadinya kolaps alveolus serta menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis. Kadang-kadang tekanan negatif

dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan

perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan pipa lambung.

Pada bayi dan anak anatomi jalan nafasnya berbeda dengan orang dewasa, lidah lebih besar, rongga hidung yang lebih sempit dan laring lebih ke depan dan sefalad

(setinggi vert, C4, dewasa setinggi vertebra C6), epiglotis panjang, trakhea dan leher yang lebih pendek.

Bentuk anatomi dari jalan nafas ini menyebabkan neonatus dan bayi sampai umur kurang lebih 5 bulan

pernafasannya lebih melalui hidung.

• Tabel 1. Karakteristik sistem pernafasan pada neonatus dan bayi berbeda dengan pada dewasa.

Fisiologi Curah jantung tergantung

frekuensi denyut jantung

Denyut jantung lebih cepat

Tekanan darah lebih rendah

Frekuensi nafas lebih cepat

Komplians paru lebih kecil

Komplians dinding dada lebih

besar

FRC lebih rendah

Rasio luas permukaan dengan

berat badan lebih besar

Total cairan tubuh lebih besar

Anatomi Ventrikel kiri tidak / kurang komplians

Sisa sirkulasi fetus

Kesulitan pada kanulasi arteri dan vena

Lidah dan kepala besar

Rongga hidung lebih sempit

Laring anaterosefalad

Epiglotis panjang

Leher dam trakhea lebih dominan

Otot diafragma dan interkosta lemah

Resistensi terhadap aliran udara tinggi

Farmakologi Biotransformasi hepar imatur

Ikatan protein menurun Fa/Fi (Fraksi alveolar/Fraksi

inspirasi) cepat meningkat

Induksi dan pulih sadar cepat

Peningkatan minimal Alveolar

Concentration (MAC)

Volume distribusi obat yang larut

dalam air tinggi

Neuromuscular junction imatur

• Sistem KardiovaskularPada neonatus dan bayi isi sekuncup jantung terbatas karena ventrikel kiri yang belum berkembang dan tidak komplians sehingga curah jantung sangat bergantung pada frekuensi denyut jantung.

• Pengaturan suhu dan metabolismeKehilangan panas lebih mudah terjadi karena kulit yang tipis, cadangan lemak sedikit dan luas permukaan tubuh yang lebih besar.

• Fungsi Gastrointestinal dan GinjalFungsi ginjal yang normal di mulai pada umur 6 bulan dan sempurna pada umur 2 tahun.Fungsi hati juga belum berkembang baik sehingga fungsi konjugasi hati juga belum sempurna

• Perbedaan Farmakologik• Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap

cairan ekstravaskuler berbeda dengan orang dewasa. • Laju filtrasi glomerulus masih rendah • Laju metabolisme yang tinggi • Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah • Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi

proses biotransformasi obat. • Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa

otak, jantung, liver dan ginjal) • Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system

pernafasan :

Penerapan Anestesia pada Pediatri

• Premedikasi• Puasa• Pasien pediatrik cenderung mudah mengalami

dehidrasi sehingga pembatasan cairan pre operatif harus lebih berhati hati.

• Monitoring

• InduksiInduksi IVKeuntungan dari induksi intravena

adalah ketersediaan jalur intravena untuk memasukkan obat pada keadaan darurat dan induksi cepat pada anak anak dengn risiko aspirasi

Propofol diikuti dengan obat pelumpuh otot. (rapakuronium, vecuronium, atrakurium, rokuronium atau suksinilkolin)

• Intubasi

Prematur

Naonatus Bayi Prasekolah

Anak Kecil

Anak

Umur 0-1 bulan 0-1 bulan 1-12 bulan

1-3 tahun 3-8 tahun 8-12 tahun

BB (kg) 0.5-3 3-5 4-10 8-16 14-30 25-50

ETT (mm)

2,5-3 3-3,5 3,5-4 4-4,5 4,5-5,5 5,5-6

• Sesudah induksi,sebelum dilakukan intubasi endotrakhea N20 dimatikan sehingga paru paru pasien hanya di isi dengan oksigen konsentrasi tinggi, hal ini agar saturasi oksigen arteri tetap adekuat selama periode apnea.

• Tulang oksiput yang menonjol pada anak anak cenderung membuat kepala pada posisi yang agak fleksi, sebelum intubasi hal ini dapat diatasi dengan sedikit meninggikan bahu atau mengganjal kepala dengan bantal berbentuk donat.

• Tahap Intra BedahCairan• Besamya cairan yang hilang akibat trauma

bedah/anestesia yang harus diganti menurut Lockhart.

• Cairan yang seharusnya masuk,karena puasa harus diganti. Misalnya puasa 6 jam harus diganti 25% dari kebutuhan dasar 24 jam.

• Cara menggantinya sebagai berikut: -Pada jam I diberikan 50% nya - Pada jam II diberikan 25% nya - Pada jam III diberikan 25% oya

• Banyaknya perdarahan dapat diperkirakan dengan:

1. mengukur darah dalam botol penyedot, menimbang kain kasa sebelum dan sesudah kena darah dengan bantuan kolorimeter.

2. mengukur hematokrit secara serial. Perdarahan melebihi 10% pada neonatus harus diganti dengan darah.

• Meintenance Holiday & Segar.

• Tahap Pasca BedahPengakhiran Anestesia

Kalau menggunakan pelumpuh otot, netralkan dengan prostigmin (0,04 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg). Depresi nafas oleh narkotika-analgetika netralkan dengan naloksin 0,2-0,4mg secara titrasi. Ekstubasi pada bayi dikerjakan kalau bayi sudah sadar benar, anggota badan. bergerak-gerak, mata terbuka, nafas spontan adekuat.

• Nyeri Post-OperasiAnalgesia post operasi pada anak anak dapat dipakai blok saraf atau Patient control analgesia (PCA). Opioid yang sering digunakan adalah fentanil 1-2 gg/kg dan meperidin 0,5mg/kg. Ketorolak 0.75mg/kg dapat mengurangi dosis opioid. Juga dapat digunakan asetaminofen rektal 40mg/kg.

• Perawatan di ruang pulihSetelah selesai anestesia dan keadaan umum baik, penderita dipindahkan ke ruang pulih. Disini diawasi seperti di kamar bedah, walaupun kurang intensif dibandingkan dengan pengawasan sebelumnya. Untuk memindahkan penderita ke ruangan biasa dihitung dulu. skomya menurut Lockhart

TERIMA KASIH…