Upload
sunardiasih
View
116
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS
PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA PASIEN FIBROADENOMA MAMAE (FAM)
Oleh:
Ni Nyoman Sri Sukma Widyastuti JS (0970121026)
Pande Komang Gery Paramesta (0970121027)
I Putu Gita Prasetya Adiguna (0970121028)
Ida Ayu Pradnya Paramitha (0970121029)
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN/SMF ANESETSIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA RUMAH SAKIT
UMUM SANJIWANI GIANYAR
AGUSTUS 2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami haturkan kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa karena berkat asung
kertha wara nugraha Ida lah kami dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus yang berjudul
ini dengan baik.
Kami menyadari bahwa penulisan dari laporan kasusu ini masih jauh dari sempurna,
maka dari itu dalam kesempatan kali ini kami meminta maaf apabila terdapat kesalahan
dalam penulisan ini baik yang disengaja mauoun tidak disengaja.
Gianyar, Agustus 2013
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang................................................................................................................1
1.2 Tujuan.............................................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................3
2.1 Tata Laksana Anestesia dan Reanimasi..........................................................................3
2.1.1 Evaluasi Pra Anestesia dan Reanimasi.....................................................................3
2.1.2 Persiapan Praanestesia dan Reanimasi......................................................................4
2.1.3 Pilihan Anestesia-Reanimasi.....................................................................................6
2.2 Anestesia Umum dengan Inhalasi...................................................................................7
2.2.1 Inhalasi Sungkup Muka.............................................................................................8
2.3 Induksi Intravena.............................................................................................................8
BAB III LAPORAN KASUS...................................................................................................10
3.1 Identitas Pasien...............................................................................................................10
3.2 Anamnesis......................................................................................................................10
3.3 Pemeriksaan Fisik..........................................................................................................11
3.4 Pemeriksaan Penunjang.................................................................................................11
3.5 Diagnosis........................................................................................................................11
3.6 Planning..........................................................................................................................12
3.7 Instruksi Preop yang telah terlaksana.............................................................................12
3.8 Persiapan Anestesi.........................................................................................................12
3.9 Proses Operasi................................................................................................................12
ii
3.10 Pengakhiran Anestesi...................................................................................................13
3.11 Post Operasi.................................................................................................................13
3.12 Perawatan Rawat Inap..................................................................................................13
3.13 Follow up.....................................................................................................................13
BAB IV PEMBAHASAN........................................................................................................14
4.1 Evaluasi Pra Anestesi.....................................................................................................14
4.2 Pramedikasi....................................................................................................................14
4.3 Induksi Anestesia...........................................................................................................15
4.4 Post Operasi...................................................................................................................15
BAB V SIMPULAN................................................................................................................16
5.1 Simpulan........................................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................17
iii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ruang lingkup pelayanan medis yang dicakup Cabang Ilmu Anestesi dan reanimasi,
meliputi: (1) usaha-usaha penanggulangan nyeri dan stress emosional, (2) usaha – usaha
kedokteran gawat darurat (bantuan resusitasi, kedaruratan medik dan terapi intensif), (3)
usaha – usaha kedokteran perioperatif yang meliputi evaluasi persiapan praoperatif,
tindakan anestesi dan reanimasi intraoperatif dan tindakan anestesia dan reanimasi
pascaoperatif.
Anestesi umum adalah tindakan untuk meniadakan nyeri secara sentral disertai
hilangnya kesadaran yang bersifat pulih kembali (reversible), dengan kata lain pasien
yang diberikan anestsia umum akan mengalami “Trias Anestesia” yaitu: Hipnotik (mati
ingatan), Analgesia (mati rasa), dan relaksasi otot rangka/penurunan tonus (mati gerak).
Tindakan anestesi-analgesia berlandaskan kepada farmakologi dan fisiologi. Teknik
anestesia umum yaitu anestesia umum intravena, anestesi umum inhalasi dan anestesia
imbang.
Fibroadenoma (FAM) merupakan neoplasma jinak yang utama terdapat pada
wanita muda, biasanya pada usia 20 tahun atau setelah pubertas. Penegakan diagnosa
fibroadenoma mammae adalah dilakukan pemeriksaan fisik, kemudian akan dilakukan
mammogram (x-ray pada mammae) atau ultrasound pada mammae apabila diperlukan.
Yang paling pasti dan tepat dalam diagnosa terhadap fibroadenoma mammae ini adalah
penggunaan sample biopsi.
Berdasarkan hal yang telah diketahui selama menjadi dokter muda di stase Anestesi,
kami akan memaparkan mengenai laporan kasus tentang anestesi umum dengan inhalasi
sungkup muka pada eksisi biopsi pasien fibroadenoma yang telah dilakukan pada tanggal
7 Agustus 2013. Ulasan lengkap mengenai proses anestesi yang terlaksana, akan dibahas
pada bab selanjutnya.
1
1.2 Tujuan
Mengetahui teknik anestesi umum dengan inhalasi sungkup muka yang dilakukan pada
eksisi biopsi pasien fibroadenoma.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tata Laksana Anestesia dan Reanimasi
2.1.1 Evaluasi Pra Anestesia dan Reanimasi
Evaluasi praanestesia dan animasi adalah langkah awal dari tindakan tindakan
anestesia yang dilakukan terhadap pasien yang direncanakan untuk menjalani
tindakan operatif.
Tujuan :
1. Menegtahui status fisik pasien praoperatif.
2. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi.
3. Memilih jenis/teknik anestesia yang sesuai.
4. Meramalkan penyulit yang mungkin akan terjadi selama operasi dan
atau pasca bedah.
5. Mempersiapkan obat/alat guna menanggulangi penyulit yang
diramalkan.
Waktu Evaluasi
Pada kasus bedah elektif, evaluasi praanestesia dilakukan beberapa
hari sebelum operasi. Kemudian evaluasi ulang dilakukan sehari menjelang
operasi, selanjutnya evaluasi ulang dilakukan lagi pada pagi hari menjelang
pasien di kirim ke kamar operasi dan evaluasi terakhir dilakukan di kamar
persiapan Instalasi Bedah Sentral untuk menentukan status fisik ASA.
Tatalaksana Evaluasi
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium, radiologi dan yang lainnya
4. Konsultasi dan koreksi terhadap kelainan fungsi organ vital
5. Menentukan prognosis pasien perioperatif
3
Berdasarkan hasil evaluasi praoperatif tersebut diatas maka dapat
disimpulkan status fisik pasien praanestesia.
American Society of Anesthesiologist (ASA) membuat klasifikasi
status fisik praanestesia menjadi 5 kelas yaitu:
ASA 1 : Pasien penyakit bedah tanpa disertai penyakit sistemik
ASA 2 : Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik
ringan sampai sedang
ASA 3 : Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik
berat yang disebabkan karena berbagai penyebab tetapi
tidak mengancam nyawa.
ASA 4 : Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik
berat yang secara langsung mengancam kehidupannya.
ASA 5 : Pasien penyakit bedah yang disertai dengan penyakit
sistemik berat yang sudah tidak mungkin ditolong lagi,
dioperasi ataupun tidak dalam 4 jam pasien akan
meninggal.
2.1.2 Persiapan Praanestesia dan Reanimasi
Langka lanjut dari hasil evaluasi pra operatif khususnya anestesia dan
reanimasi untuk mempersiapkan pasien, baik psikis maupun fisik pasien agar
pasien siap dan optimal untuk menjalani prosedur anestesia dan diagnostik
atau pembedahan yang akan direncanakan.
Tempat persiapan praanestesia dan reanimasi, dapat dilakukan di:
1. Poliklinik dan rumah untuk pasien rawat jalan
a. Persiapan psikis
b. Persiapan fisik
c. Pendamping pasien
d. Membuat surat persetujuan tindakan medik
2. Persiapan di ruang perawatan
a. Persiapan psikis
berikan obat sedatif pada pasien yang menderita stress yang
berlebihan atau pasien tidak koorperatif, misalnya pasien
pediatrik.
4
b. Persiapan fisik
c. Membuat surat persetujuan tindakan medik
d. Persiapan lain yang bersifat khusus praanestesia : apabila
dipandang perlu dapat dilakukan koreksi terhadap kelainan
sistemik yang dijumpai pada saat evaluasi prabedah.
3. Persiapan di ruang persiapan Instalasi Bedah Sentral
a. Evaluasi ulang status presen dan catatan medik pasien serta
perlengkapan lainnya.
b. Konsultasi di tempat apabila diperlukan
c. Ganti pakaian dengan pakaian khusus kamar operasi
d. Memberi premedikasi
Premedikasi adalah tindakan pemberian obat-obatan
pendahuluan dalam rangka pelaksanaan anestesia, dengan
tujuan:
(1) menimbulkan suasana nyaman bagi pasien
(2) memudahkan dan memperlancar induksi
(3) mengurangi dosis obat anestesia
(4) menekankan refleks-refleks yang tidak diinginkan
(5) menekan dan mengurangi sekresi kelenjar
Obat premedikasi
1. Sedatif
- Diazepam 5-10 mg
- Difenhidramin 1 mg/kgbb
- Promethazin 1 mg/kgbb
- Midazolam 0,1-0,2 mg/kgbb
2. Analgetik opiat
- Petidin 1-2 mg/kgbb
- Morfin 0,1-0,2 mg/kgbb
- Fentanil 1-2 μg/kgbb
3. Antikholinergik
- Sulfas atropin 0,1 mg/kgbb
4. Antiemetik
- Ondansentron 4 – 8 mg IV dewasa
5
- Metoklopramid 10 mg IV dewasa
5. Profilaksis aspirasi
- Cimetidin
- Ranitidin
- Antasida
Pemberian premedikasi diberikan secara intravena 5-10 menit sebelum
induksi anestesia.
e. Pemasangan infus
4. Persiapan di kamar operasi
2.1.3 Pilihan Anestesia-Reanimasi
Pertimbangan anestesia-analgesia yang diberikan kepada pasien yang akan
menjalani pembedahan, memperhatikan berbagai faktor yaitu:
1. Umur
2. Jenis kelamin
3. Status fisik
4. Jenis operasi, berdasarkan 4 Si :
a. Lokasi
b. Posisi
c. Manipulasi
d. Durasi
5. Keterampilan operator dan peralatan yang dipakai
6. Keterampilan/kemampuan pelaksana anestesi dan sarananya
7. Status rumah sakit
8. Permintaan pasien
6
2.2 Anestesia Umum dengan Inhalasi
Merupakan salah satu teknik anestesia umum yang dilakukan dengan jalan memberikan
kombinasi obat anestesia inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap
melalui alat/mesin anestesia langsung ke udara inspirasi.
Obat
Hipnotik Analgetik Relaksasi Otot
N2O - + -
Halotan ++ + +
Enfluran ++ + +
Isofluran ++ + +
Sevofluran ++ + +
Desfluran ++ + +
Keterangan:
- = tidak khasiat
+ = khasiat ringan sampai sedang
++ = khasiat kuat
Dengan demikian kombinasi obat diatur sebagai berikut:
(1) N2O + halotan (2) N2O+ enfluran
(4) N2O + Isofluran (4) N2O + Sevofluran
(5) N2O + Desfluran
Pemakaian N2O harus selalu dikombinasi dengan O2 dengan perbandingan 70:30 atau
60:40 atau 50:50 tergantung kondisi pasien.
Teknik Anestesi Umum Inhalasi:
1. Inhalasi sungkup muka
7
2. Inhalasi pipa endotrakea nafas spontan
3. Inhalasi pipa endotrakea nafas kendali
2.2.1 Inhalasi Sungkup Muka
Pemaikaian salah satu kombinasi obat yang disebutkan diatas secara inhalasi
melalui sungkup muka dengan pola nafas spontan.
Indikasi :
Pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh, berlangsung singkat dan
posisinya terlentang.
Kontra indikasi:
Operasi di daerah kepala dan jalan nafas
Operasi dengan posisi miring atau tertelungkup
Tata Laksana:
Pasien telah disiapkan sesuai dengan pedoman
Pasang alat pantau yang diperlukan
Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi
Siapkan mesin anestesia dengan sistem sirkuitnya dan gas anestesia yang
dipergunakan
Induksi anestesia
Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi tersebut diatas
Awasi pola nafas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan
nafas bantuan intermiten secara sinkron sesuai irama nafas pasien
Pantau denyut nadi dan tekanan darah
Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anestesia inhalasi
dan berikan oksigen 100% (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit.
2.3 Induksi Intravena
Induksi intravena hendaknya dikerjakan perlahan-lahan lembut dan terkendali. Obat
induksi bolus disuntikkan dengan kecepatan 30-60 detik. Selama induksi, harus selalu
diawasi pernafasan, nadi, dan tekanan darah pasien dan selalu diberikan oksigen. Berapa
jenis obat yang biasa digunakan adalah tipental (tiopenton, pentotal) diberikan secara
8
intravena dengan kepekatan 2,5% dan dosis antara 3-7 mg/kg/BB. Yang kedua adalah
propofol (recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis antara
2-3 mg/kgBB. Suntikan intravena propofol ini sering menyebabkan nyeri. Yang terakir
adalah ketamoin (ketalar) intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB. Pasca anestesia dengan
ketamin sering menimbulkan halusasi, karena itu sebelumnya dianjurkan menggunakan
sedativa seperti midazolam. Ketamin tidak dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah
tinggi (tekanan darah >160mmHg).
9
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : Sang Ayu Made Muriani
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Bangsa : Indonesia
Alamat : Banjar Menak Tulikup
No. RM : 453183
Tanggal MRS : 6 Agustus 2013
3.2 Anamnesis
1. Riwayat penyakit sekarang:
Adanya benjolan pada payudara kiri dan terasa nyeri sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien datang dalam keadaan cemas/ansietas.
2. Riwayat penyakit sistemik:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi dan diabetes mellitus.
3. Riwayat operasi:
Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.
4. Penggunaan gigi palsu dan gigi goyang tidak ada.
5. Riwayat alergi:
Pasien tidak memliki riwayat alergi obat sebelumnya.
10
3.3 Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Fisik Umum (tanggal 7 Agustus 2013)
Status present:
Keadaan umum : baik
Gizi :
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
RR : 18 x / menit
N : 85 x / menit
Temp. Aksila : 36,5ºC
BB :
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
Hidung : kesan tenang, obstruksi (-)
Leher : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Thoraks
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Nafas spontan 18 x per menit, vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : tidak teraba pembesaran, distensi (-), bising usus (+) Normal.
Ektremitas : Hangat +/+, edema -/-
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
WBC : 4,2 x 103μL (normal)
HGB : 14,2 g/dL (normal)
HCT : 41,2 (normal)
PLT : 225 x 103μL
Faal Hemostasis
BT : 3’00” , CT : 7’00”
FNAB
11
Kesimpulan : Fibroadenoma
3.5 Diagnosis
Fibroadenoma Mamae Sinistra
3.6 Planning
Acc operasi dengan general anestesi dengan ASA I
Informed Concen3.7 Instruksi Preop yang Telah Terlaksana
KIE pasien dan keluarga
Puasa 8 jam
Antibiotik profilaksis (cefotaxime 2 g)
Berdoa
3.8 Persiapan Anestesi
Persiapan di ruangan meliputi penggantian pakaian dengan pakaian khusus kamar operasi dan
memasang infus RL 20 TPM. Dilanjutkan dengan persiapkan di kamar operasi yang meliputi
evaluasi ulang status pasien dan catatan medis pasien, mempersiapkan alat dan obat yang
akan digunakan selama operasi.
3.9 Proses Operasi
Teknik anestesi yang dilakukan pada operasi eksisi biopsi pasien fibroadenoma mamae
adalah anestesia umum inhalasi dengan sungkup muka. Tindakan anestesi yang dilakukan
adalah:
Memasang alat pantau yang diperlukan
Pemberian obat premedikasi yaitu ondansentron 4 mg dan fentanyl 50 mg secara
intravena 5-10 menit sebelum induksi
Induksi intravena dengan 100 mg propofol dan tramadol (perhatikan perubahan status
kesadaran pasien).
Setelah kesadaran menurun, berikan O2, N2O dan sevofluran dengan menggunakan
sungkup muka nafas spontan dan kendali. Anestesi pemeliharaan presentase
12
perbandingan untuk O2 : N2O adalah 50:50 , dan sevoflurance 2-3% (nafas spontan)
dan 0,5 – 1,0% (nafas kendali).
Pasien masih melakukan gerakan setelah dilakukan pembedahan, dosis propofol
ditambah 50 mg IV kembali.
3.10 Pengakhiran Anestesi
Untuk pengakhiran anestesi mulai dihentikan aliran gas atau obat anestesia inhalasi
(sevofluran) dan berikan oksigen yang mulai diturunkan dengan presentase perbandingan
O2 : N2O adalah 70:30, kemudian 100% (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit. Setelah itu
pasien disadarkan secara manual.
3.11 Post Operasi
Diberikan analgesia pasca operasi yaitu diberikan analgetik ketorolac 30 mg dan
tramadol 50 mg secara intravena. Selain itu diberikan cairan dextrose 5% yang dicampur
dengan analgetik ketorolac 60 mg dan tramadol 200 mg yang diberikan dalam tetes
mikro. Terakhir dilakukan penilaian dengan skor ALDRETE untuk menentukan pasien
akan dirawat di ruangan atau ICU. Pada pasien ini skor ALDRETE nya 9, hal ini
mengindikasikan pasien untuk dirawat di ruangan. Bila mual dan muntah pasien
diberikan ondansentron 4 g IV.
3.12 Perawatan Rawat Inap
Diberikan sanmol 1 gr dan transamin 1 gr
3.13 Follow up
Tanggal 12 Agustus 2013 (poli bedah)
Pasien datang untuk melakukan kontrol dan rawat luka. Tidak ada keluhan baru. Obat
yang diberikan adalah ciprofloxacin 2 x 500 mg, asam mefenamat 3 x 500 mg dan
sohobion 1 x 1.
13
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien menderita FAM sinistra dan akan dilakukan operasi dengan metode
eksisi biopsi. Pada tindakan operasi ini akan dilakukan anesetsi umum atau general
anesthesia (GA). Pemilihan GA dilakukan dengan mempertimbangkan aspek 4si (posisi,
lokasi, manipulasi, dan durasi) dimana pembedahan ini dilakukan di daerah toraks dan dari
segi jenis kelamin pasien yang adalah wanita maka adanya faktor emosional terutama rasa
malu yang lebih dominan mendukung untuk dilakukannya GA.
4.1 Evaluasi Pra Anestesi
Evaluasi pra anestesi dilakukan beberapa hari sebelum operasi yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan Laboratorium, radiologi dan yang lainnya, konsultasi dan
koreksi terhadap kelainan fungsi organ vital, dan menentukan prognosis pasien perioperatif.
Tujuan dari dilakukannya evaluasi adalah untuk menentukan klasifikasi ASA.
Pada kasus ini dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluhkan adanya benjolan pada
payudara kiri dan terasa nyeri sejak 2 bulan yang lalu. Pasien datang dalam keadaan
cemas/ansietas. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik, riwayat operasi, maupun
riwayat alergi. Pasien juga tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada gigi yang goyang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum pasien baik. Pemeriksaan
penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap dengan hasil semua normal,
faal hemostasis, dan dari FNAB disimpulkan fibroadenoma. Dari evaluasi dapat maka pasien
kasus ini diklasifikasikan sebagai ASA 1.
4.2 Pramedikasi
Premedikasi yang diberikan pada pasien kasus ini adalah ondansetron 4 mg, pemberian obat
ini untuk mencegah terjadinya mual dan muntah yang dapat mengakibatkan obstruksi saluran
napas. Selain itu diberikan pula dentanyl dengan dosis 1-2 mc/kgBB sebagai analgesia,
fentanyl memiliki sifat analgetik yang sangat kuat, namun pada dosis diatas 3mcg/kgBB
dapat menimbulkan depresi frekuensi dan volume napas.
14
4.3 Induksi Anestesia
Sebagai induksi anestesia digunakan propofol yang diberikan dalam dosis 2mg/kgBB. Pada
kasus ini propofol yang diberikan sebnayak 100mg, namun karena kesadaran pasien belum
menurun, maka ditambahkan lagi sebanyak 50mg. Untuk mempertahankan efek hipnotik
pada pasien diberikan sevofluran yang merupakan anestetik inhalasi 2% ditambah dengan
pemberian N2O dan O2 dengan perbandingan 3:2 melalui sungkup muka. Sevofluran dipilih
karena memiliki efek terhadap kardiovaskular yang cukup stabil dan jarang menyebabkan
aritmia. Setelah pemberian sevofluran dihentikan, sevofluran cepat dikeluarkan oleh tubuh.
Sebagai analgetik pasca operasi diberikan ketorolac 30 mg dan tramadol 50 mg yang
diberikan secara IV. Ketorolac ini merupakan obat anti inflamasi non steroid yang digunakan
untuk inflamasi akut dan juga memiliki feel analgesik yang bisa digunakan sebagai pengganti
morfin pada keadaan pasca operasi ringan dan sedang. Tramadol diindikasikan untuk
mengobati dan mencegah nyeri sedang hingga berat seperti nyeri pasca bedah.
4.4 Post Operasi
Setelah operasi berakhir, pasien dibangunkan untuk melihat status kesadaran dan melakukan
penilaian skor Alderete, dimana hal-hal yang dinilai pada skor Alderete adalah nilai warna
kulit, pernafasan, sirkulasi, kesadaran, dan aktivitas. Pada kasus ini diperoleh skor Alderete 9
yang berarti pasien dapat dirawat diruangan.
15
BAB V
SIMPULAN
5.1 Simpulan
Kosong tiada berbeda dengan isi, isi tiada berbeda dengan kosong
16
DAFTAR PUSTAKA
17