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PRESIDIO OSPEDALIERO SAN SALVATORE- PESARO
U.O.C. CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA Direttore: Prof.ssa Rossella Fattori
Le sindromi coronariche, acute e non,
nel paziente neoplastico: dalla terapia interventistica ai nuovi
farmaci antitrombotici
Dr.ssa Lucia Marinucci
Cardioncologia: specialisti a confronto. Pesaro 10 novembre 2012
Chi è venuto prima?
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Nella chirurgia non cardiaca le complicanze cardiache sono la maggiore causa di morbidità e mortalità
con un incidenza tra lo 0.5 e 1% (¼ sono fatali)
Nel periodo perioperatorio l’attivazione del sistema simpatico
Promuove lo stato di ipercoagulabilità aumento della aggregazione piastrinica riduzione dell’attività fibrinolitica Incrementa la reattività di parete Incrementa lo stress di parete
Aumenta le richieste di ossigeno con mismatch tra l’apporto di ossigeno e la domanda
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
23%
22%
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
J Am Coll Cardiol 2007;49:1763–9
42.9%
32.7%
49.0%
44.2%
Rivascolarizzazione
Terapia medica
P=0.30 P=0.48
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
0.84
0.52
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
18 54
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
0
5
10
15
20
25
30
<3 W >3 W
30
0
26
5
Emorragie
Mortalità
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Rivascolarizzazione preoperatoria
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Ch. Ortopedica
22%
Ch. Addominale
19%
Ch. Urologica
12%
Ch. Vascolare
10%
Ch. Cardiaca
non coronarica
6%
Ch. Plastica 12%
Altro 19%
Tipi di intervento
Incidenza interventi in pazienti con stent
1 anno 5%
5 anni 26%
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
DECESSI 8 20%
IMA 7 17.5%
EMORRAGIA 11 27.5%
Chirurgia precoce con incompleta
endotelizazione dello stent
Sospensione della terapia antiaggregante
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
JACC 2007; 49:122-125
MACE
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
MACE
JACC 2007; 49:122-125
p=0.026
CHIRURGIA PRECOCE
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Motivo sospensione TAA %
Chirurgia vascolare 5.4
Chirurgia o procedure
urologiche
7.5
Chirurgia addominale 6.5
Chirurgia odontoiatrica 15.1
Altra chirurgia 14.0
Totale 48.5
Motivo sospensione TAA %
Scarsa compliance 31.0
Emorragie intestinali,
emottisi, altra sede
6.5
Fibroscopia 10.8
Altro 3.2
Totale 51.5
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
1 anno 30 giorni
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
RISCHIO TROMBOTICO
RISCHIO EMORRAGICO
Correlato con la presenza dello stent e con la eventuale sospensione della terapia antiaggregante
Correlato con il tipo di intervento e con la eventuale prosecuzione della terapia antiaggregante
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Ch odontoiatrica =complicanze outcome = rischio emorragico
Ch oftalmica
Camera anteriore =complicanze outcome
Camera posteriore =complicanze outcome ↑ sanguinamenti pericolosi per la vista
Ch viscerale =complicanze outcome Trasfusioni=42,6% vs 38,5%;mortalità=
Ch generale minore =complicanze outcome
Endoscopia =complicanze outcome
Biopsia =complicanze outcome Bronchiale: emorragie 89% vs 3.4%
Inserzioni cateteri dialisi =complicanze outcome
Ch vascolare Emorragie=2.4% Trasfusioni=42,6% vs 38,5%; mortalità=
Ch ortopedica ↑artroplastiche Trasfusioni=42,6% vs 38,5%
Ch urologica
prostatectomia Emorragie=2.4%,↑mortalità
Ch. cardiaca ↑reinterventi, trasfusioni, durata ricovero=
outcome,mortalità
Ch intracranica ↑ematomi intracerebrali, mortalità ↑↑↑ ematomi intracerebrali, mortalità
J Intern Med 2005; 257; 399-414/BJA 2007; 99:316-28/BJA 2007; 98:560-74/Anesth Analg 2008; 107:570-90
RISCHIO EMORRAGICO ASA (X1.5) ASA+CLOPIDOGREL(+30-50%)
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
TROMBOSI DI STENT
Sottostante substrato anatomico - incompleta endotelizzazione
Trigger Ogni stimolo alla attivazione piastrinica
(chirurgia)
Ambiente trombogenico - Cessazione terapia antipiastrinica - Stato di ipercoagulabilità (cancro)
INFARTO MIOCARDICO
DECESSO
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
BMS DES
Parete del vaso Ristenosi Trombosi
endoluminale
Maglie stent
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
LINEE GUIDA TERAPIA ANTIAGGREGANTE
INIBITORE P2Y12
ASA
BMS
DES
30 GIORNI
12 MESI
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Chirurgia non cardiaca e terapia antiaggregante
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Chirurgia non cardiaca e stent
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
Clopidogrel Ticagrelor p
NO CABG RELATI
3.8 4.5 0.03
CABG RELATI
7.9 7.4 0.32
Chirurgia non cardiaca e coronaropatia
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
CARDIOLOGO
Tipo di stent: BMS, SES, PES
Data dell’impianto Localizzazione dello stent
Grado di complessità della rivascolarizzazione (n°, overlapping, biforcazioni)
Complicanze durante la procedura di PTCA Anamnesi di precedente trombosi di stent
Comorbidità (frazione di eiezione, diabete, insufficienza renale)
Terapia antiaggregante in corso Nel paziente specifico durata
consigliata della terapia antiaggregante
CHIRURGO
Differibilità della chirurgia Rischio emorragico dell’intervento
Tipologia dell’intervento
ANESTESISTA
Tipo di anestesia da effettuare in relazione al rischio emorragico ed alla necessità di continuare la terapia antiaggregante
Scelta della migliore strategia
Grazie per l’attenzione
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord
Presidio Ospedaliero San Salvatore PESARO
U.O.C. Cardiologia Interventistica
Direttore: prof. Rossella Fattori Lucia Marinucci Rosario A. Parisi Gioel G. Secco Lucia Uguccioni Stefania Uguccioni
Pesaro 10 Novembre 2012 Le sindromi coronariche nel paziente neoplastico
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