PRESUS BEDAH

Preview:

Citation preview

PRESENTASI KASUS

TUMOR COLON DECENDENT

CREATED BY : DEDICATED TO :

KASUS

NAMA : Ny. W

UMUR : 55 TAHUN

GENDER : PEREMPUAN

ALAMAT : PATEN MAGELANG

AGAMA : ISLAM

IDENTITAS PASIEN

KELUHAN UTAMA :NYERI PERUT KIRI ATAS, MUAL

& MUNTAH

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:PASIEN ALIH RAWAT DARI BANGSAL G KE BANGSAL F TANGGAL 15/12/11 DENGAN NYERI PERUT KIRI ATAS SEJAK 2 BULAN

YANG LALU, MUAL, MUNTAH>5X, BAB CAIR & PENURUNAN BERAT BADAN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: TIDAK DIDAPATKAN RIWAYAT

PENYAKIT DAHULU

T : 140/80

N : 80X/MNT

S : 36,50 C

R : 28X/MNT

KESAKITANKESADARANGIZIPUCATIKTERUSTURGORSESAKKEJANGEDEMA

(+)CMNORMAL(+)(-)NORMAL(-)(-)(-)

INSPEKSI : TIDAK ADA BEKAS LUKAPALPASI : TIDAK TERABA BENJOLAN & TIDAK NYERI TEKANMATA : CONJUNGTIVA ANEMIS (+/+), SKLERA IKTERIS (-/-)TELINGA : DALAM BATAS NORMALHIDUNG : DALAM BATAS NORMALBIBIR : DALAM BATAS NORMALMULUT : DALAM BATAS NORMALGIGI : DALAM BATAS NORMAL

INSPEKSI :PALPASI :PERKUSI :AUSKULTASI :

DALAM BATAS NORMAL

INSPEKSI :PALPASI :PERKUSI :AUSKULTASI :

DALAM BATAS NORMAL

INSPEKSI : SIMETRISPALPASI : SUPEL, TERABA MASSA KERAS

DI HIPOCHONDRIACA KIRI, NYERI TEKAN(+)

PERKUSI : TIMPANI (+), REDUP PADA HIPOCHONDRIACA KIRI

AUSKULTASI : PERISTALTIK (+)

DALAM BATAS NORMAL

DALAM BATAS NORMAL

MASSA COLON DECENDENT

BEKAS LUKA OPERASI

MEREMBES DIAGNOSIS

FISTUL ENTEROKUTAN

et causa MALNUTRISI

POST LAPAROTOMY

TANGGAL KELUHAN PASIENTEMUAN

ABNORMAL TAMBAHAN

PENATALAKSANAAN

17/12/11

SAKIT PERUT NAFSU MAKAN

MENURUN BAB LEMBEK

TIDAK ADA

DIET LUNAK TKTP

INFUS ASERING

INJEKSI CEFTRIAXONE 2X1gr

INJEKSI RANITIDIN 3X1

LAXADINE SYR 1X1

TES NORIT 10 TAB

Darah rutin 17/12/2011 Hasil Nilai normal Satuan

WBC 9,65 4.8 – 10.8 103/uL

RBC 4.23 4.2– 5,4 106/uL

HGB 12,3 12 – 16 g/dL

HCT 37,7 37-47 %

PLT 283 150 – 450 103/dL

EO# 0.03 0.045 – 0.44 103/dL

BASO# 0.01 0 – 0.2 103/dL

NEUT# 8,32 1.8 – 8 103/dL

LYMPH# 0,78 0.9 – 5.2 103/dL

MONO# 0,51 0.16 – 1 103/dL

17/12/2011 HASIL Normal

GDS 92 80-120

UREA 16,9 20-40

CREATININ 0,48 0,6-1,2

TOTAL PROTEIN 6,25 6,6-8,7

ALBUMIN 2,83 3,4-4,8

GLOBULIN 3,42 0-5

SGOT 26,6 0-38

SGPT 19 0-41

( 17/12/2011)HASIL

NILAI

NORMALSATUAN

NATRIUM 136 135-155 mEq/L

KALIUM 3,5 3,5-5,5 mEq/L

CHLORIDE 109 94-111 mEq/L

HBsAg Negatif

18/12/11

SAKIT PERUT NAFSU MAKAN

MENURUN BAB LEMBEK

TIDAK ADA

DIET LUNAK TKTP

INFUS ASERING

INJEKSI CEFTRIAXONE 2X1gr

INJEKSI RANITIDIN 3X1

LAXADINE SYR 1X1

TES NORIT ULANG

19/12/11

SAKIT PERUT NAFSU MAKAN

MENURUN BAB LEMBEK

LEAKAGE (+)

TES NORIT ULANG

INFUS ASERING

INFUS KNMg3 INFUS

KALBAMIN INJEKSI

CEFTRIAXONE 2X1

INJEKSI RANITIDIN 3XI

FISIOTERAPI PRO RE-

LAPAROTOMI

20/12/11

SAKIT PERUT TIDAK NAFSU

MAKAN LEAKAGE (+) PRO RE-

LAPAROTOMI

21/12/11

SAKIT PERUT TIDAK NAFSU

MAKAN LEAKAGE (+)

INFUS ASERING

INFUS KNMg3 INFUS

KALBAMIN CEFTRIAXONE

2X1gr

22/12/11

SAKIT PERUT TIDAK NAFSU

MAKAN LEAKAGE (+)

INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS

KALBAMIN CEFTRIAXONE

2X1gr DIET ENTERAL

BERUPA BUBUR HALUS

FISIOTERAPI

23/12/11

SAKIT PERUT

TIDAK NAFSU MAKAN

LEAKAGE (+) TANDA

PERITONITIS (-)

INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS KALBAMIN CEFTRIAXONE 2X1gr METRONIDAZOLE

3X500mg FISIOTERAPI

HASIL PA (2/12/2011)

CYSTADENOCARSINOMA MUSINOUS OVARII

Darah rutin 23/12/2011 Hasil Nilai normal Satuan

WBC 4,18 4.8 – 10.8 103/uL

RBC 4.26 4.2– 5,4 106/uL

HGB 12,2 12 – 16 g/dL

HCT 38,1 37-47 %

PLT 190 150 – 450 103/dL

EO# 0.08 0.045 – 0.44 103/dL

BASO# 0.02 0 – 0.2 103/dL

NEUT# 2,34 1.8 – 8 103/dL

LYMPH# 1,22 0.9 – 5.2 103/dL

MONO# 0,52 0.16 – 1 103/dL

23/12/2011 HASIL Normal

GDS 105 80-120

UREA 15,5 20-40

CREATININ 0,78 0,6-1,2

TOTAL PROTEIN 6,74 6,6-8,7

ALBUMIN 2,69 3,4-4,8

GLOBULIN 4,05 0-5

SGOT 20,4 0-38

SGPT 17,3 0-41

( 23/12/2011)HASIL

NILAI

NORMALSATUAN

NATRIUM 137 135-155 mEq/L

KALIUM 3,0 3,5-5,5 mEq/L

CHLORIDE 105 94-111 mEq/L

24/12/11

SAKIT PERUT

TIDAK NAFSU MAKAN

LEAKAGE (+) TANDA

PERITONITIS (-)

INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS KALBAMIN CEFTRIAXONE 2X1gr METRONIDAZOLE

3X500mg FISIOTERAPI

25/12/11

SAKIT PERUT

PERUT SEBAH

LEAKAGE (+) GOLONGAN LOW-OUTPUT

INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS KALBAMIN CEFTRIAXONE 2X1gr METRONIDAZOLE

3X500mg FISIOTERAPI C-ALB 20% CEK ALBUMIN

ULANG

26/12/11

SAKIT PERUT

MUAL LEAKAGE (+)

GOLONGAN LOW-OUTPUT

27/12/11 SAKIT PERUT

LEAKAGE (+) GOLONGAN LOW-OUTPUT

INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS KALBAMIN CEFTRIAXONE 2X1gr METRONIDAZOLE

3X500mg FISIOTERAPI CEK ALBUMIN POST

C-ALB 20%

28/12/11

SAKIT PERUT SEDIKIT BERKURANG KUALITASNYA

LEAKAGE (+) GOLONGAN LOW-OUTPUT

DIET BUBUR KASAR

INFUS RL INFUS

KALBAMIN MOBILISASI CEFTRIAXONE

2X1gr METRONIDAZOL

3X500mg

( 28/12/2011)HASIL

NILAI

NORMALSATUAN

TOTAL PROTEIN 6,9 6,6-8,7 g/dl

ALBUMIN 2,64 3,4-4,8 g/dl

GLOBULIN 4,26 0-5 g/dl

29/12/11

SAKIT PERUT

KURANG NAFSU MAKAN

LEAKAGE (+) GOLONGAN LOW-OUTPUT

DIET BUBUR KASAR TKTP

VIT C 3X3TAB VIT B COMPLEX

3X2TAB INFUS KSLBAMIN INFUS RL CEFOTAXIM 3X1gr METRONIDAZOLE

3X500mg

30/12/11

SAKIT PERUT SEDIKIT

KURANG NAFSU MAKAN

LUKA BAIK OUTPUT (-)

DIET NASI VIT C 3X3TAB VIT B COMPLEX

3X2TAB FISIOTERAPI CEFOTAXIM 3X1gr

31/12/11

SAKIT PERUT SEDIKIT

KURANG NAFSU MAKAN

LUKA BAIK OUTPUT (-)

DIET TKTP INFUS RL INJEKSI

CEFOTAXIME 3X1gr

PO VIT C 3X3TAB VIT B COMPLEX

3X2TAB FISIOTERAPI

BLPL

MASALAH YANG DIKAJI

BAGAIMANA PENATALAKSANAAN FISTUL ENTEROKUTAN PADA PASIEN

MALNUTRISI POST-LAPAROTOMI ?

ANALISIS KRITIS

PEMBENTUKAN KEMBALI KONTINUITAS USUS

KEMAMPUAN UNTUK MENCAPAI NUTRISI ORAL

PENUTUPAN FISTULA

TUJUAN UTAMA

TABEL 1 : FASE MANAGEMEN DARI FISTULA

FASE TUJUAN TIME COURSE

STABILISASI Resusitasi dengan koloid,kristaloid atau darah 24-48 jam

Kontrol sepsis dengan percutaneus atau open drainase & antibiotik

Pemenuhan elektrolit

Menentukan nutrisi

Kontrol drainase fistula

Perlindungan & perawatan kulit lokal secara dini

INVESTIGASI Fistulogram untuk mendefinisikan anatomi & karakteristik fistula 7-10 hari

KEPUTUSAN Evaluasi kemungkinan menutup spontan 10 hari-6 minggu

Memutuskan lama percobaan managemen nonoperatif

MANAGEMEN DEFINITIF

Pendekatan rencana operasi Ketika penutupan tidak mungkin atau setelah 4-6 minggu

Refungsionalisasi seluruh usus

Reseksi fistula dengan end-to-end anastomosis

Penutupan abdominal secara aman

Gastrostomy & Jejunostomy

PENYEMBUHAN Melanjutkan dukungan nutrisi sampai full oral nutrisi tercapai 5-10 hari setelah menutup

Suplementasi Zinc

Dukungan fisiologi & emosi

1 STABILISASIA IDENTIFIKASI & RESUSITASI

Volume-depleted

Et causa:o Proses penyakit preoperatifo Bowel preparationo Dukungan nutrisi minimalo Status septik

Restorasi volume dengan kristaloid

atau koloid

Hematokrit minimal 30% untuk meningkatkan kapasitas pembawa oksigen

Albumin minimal 3,0 mg/dl yang berfungsi untuk penyembuhan luka, membawa nutrisi & obat

B KONTROL SEPSIS

PASIEN SEPSIS HARUS DILAKUKAN DRAIN ABSES

UNTUK MENGONTROL SEPSIS

FISTULOGRAM

Percutaneus drainase

pada pasien nonseptic

Pemasangan kateter vena central untuk parenteral nutrisi harus ditunda selama 24 jam setelah drainase fokus septic

Penggunakan antibiotik harus sesuai indikasi spesifik & ditentukan durasi terapinya

C KONTROL DRAINASE FISTULA & PERAWATAN KULIT

VERY-LOW-OUTPUTFISTULA

DAPAT DIKELOLA DENGAN BALUT KERING DENGAN KULIT DIATAS FISTULA HARUS TERTUTUP

SOFT LATEX KATETER

DIGUNAKAN UNTUK

MENILAI FISTULA OUTPUT

KULIT SEKITAR PERLU TERLINDUNG DARI DRAINASE ENTERIK MAUPUN PERGANTIAN PEMBALUT YANG TERLALU SERING

VACUUM-ASSISTED CLOSURE (VAC)

DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MERAWAT

KOMPLIKASI LUKA & MEMPERCEPAT

PENUTUPAN NON-OPERATIF

D KONTROL DRAINASE FISTULA & PERAWATAN KULIT

PROLONGE NASOGASTRIC DRAINASE

HISTAMIN ANTAGONIS

PPI

SUCRALFATE

SOMATOSTATIN

ANALOG OCTREOTIDE MONOCLONAL

ANTIBODI

INFLIXIMAB

E DUKUNGAN NUTRISI

MALNUTRISI merupakan penyebab mortalitas akibat fistula enterokutan sebesar 55-90% (Edmund, 1960)

PARAMETER LABORATORIUM

ANALISIS ANTROPOMETRI

BIOELEKTRICAL IMPEDANCE

PENGUKURAN NUTRISI

GUIDELINES SECARA UMUM :

KITA BUTUH 25-32 KILOKALORI /KG BERAT BADAN DENGAN RATIO KALORI:NITROGEN YAITU 150:1 SAMPAI 100:1

KITA BUTUH PALING SEDIKIT 1,5 g/Kg PROTEIN /HARI

PANTAU TERUS KEADAAN KLINIS PASIEN & NILAI LABORATORIUM UNTUK MEMBERIKAN DUKUNGAN OPTIMAL

DILAKUKAN SETELAH

SEPSIS TERATASI & JALUR INTRAVENA

TELAH DITETAPKAN

TRANSISI DARI TPNPPN

TOTAL ENTERAL

MENCEGAH ATROFI MUKOSA, BERPERAN DALAM IMUNOLOGI

& FUNGSI HORMON

Untuk mencapai tujuan enteral feeding diperlukan beberapa hari, jadi, pasien sering di maintenance dulu dengan parenteral nutrition

Enteral feeding Obstruksi distal

2 INVESTIGASI

FISTULOGRAFI DENGAN

KONTRAS WATER-SOLUBLE

Panjang fistula Relationships of the fistula tract Ada tidaknya kontinuitas usus Ada tidaknya Obstruksi distal Sifat usus yang berdekatan dengan fistula Ada tidaknya cavitas abses yang bersambung dengan

fistula

3 DECISIONIdealnya, fistul enterokutan akan menutup dalam 4-6 minggu

pada kondisi sepsis-free nutrition

Waktu intervensi operasi untuk fistula yang tidak mungkin atau gagal untuk menutup adalah penting

Prosedur awal diindikasikan untuk kontrol

sepsis

Selanjutnya dioptimalkan dulu nutrisi &

psikologi pasien

Harus ditunggu 4-6 minggu

sebelum operasi definitif

4 bulan harus berlalu dari

operasi terakhir

PRINSIP

4 MANAGEMEN DEFINITIF

PASIENHARUS

HARUS

HARUS

MENCAPAI PARAMETER

NUTRISI YANG OPTIMAL

BEBAS DARI TANDA SEPSIS

DINDING ABDOMEN

BEBAS INFLAMASI

HARUS

DIBERIKAN ANTIBIOTIK

PROFILAKSIS YANG SESUAI

INSISI BARU HARUS JAUH DARI SUMBER INFLAMASI

ATAU INFEKSI

INSISI TRANVERSAL LEBIH BAIK UNTUK

MEMASUKI ABDOMEN PADA AREA BEBAS ADESI

JIKA INSISI MELALUI MIDLINE, MEMASUKI ABDOMEN

MELEWATI BATAS ATAS & BAWAH INSISI SEBELUMNYA

MENGURANGI RESIKO MASUK USUS YANG ADHERENT

HANDUK LUKA HARUS DICELUP ANTIBIOTIK ATAU

WOUND PROTEKTOR DIGUNAKAN UNTUK

MENCEGAH KONTAMINASI DARI JARINGAN DINDING

PERUT

LAKUKAN REFUNGSIONALISASI

RESEKSI USUS YANG TERLIBAT FISTULA LEBIH DISUKAI DARIPADA BYPASS, ROUX-EN-Y & SIMPLE

SEROSA PATCHINGANASTOMOSIS USUS HARUS DILAKUKAN DENGAN 2 LAPIS, INTERRUPTED, END-TO-

END ANASTOMOSIS DENGAN JAHITAN NONARBSORBEL

BERIKAN SUPPLY DARAH TERUTAMA PADA KASUS REOPERATIF YANG

SULIT

LAKUKAN IRIGASI DINDING PERUT DENGAN ANTIBIOTIK & SELALU WASPADA CEDERA

USUSFLAP OMENTUM DIGUNAKAN DIANTARA FRESH ANASTOMOSIS & DINDING PERUT

YANG DITUTUP UNTUK MENCEGAH REFISTULISASI

GASTROSTOMI DEKOMPRESI DIGUNAKAN UNTUK PEMENUHAN PROLONGE NASOGASTRIF TUBE POST

OPERASI

PENUTUPAN DINDING

ABDOMEN(FINAL PERATIVE

STEP)

JIKA SEBELUMNYA DINDING PERUT TIDAK MENGALAMI INFLAMASI ATAU SEPSIS,

PENUTUPAN SECARA PRIMER

JIKA PENUTUPAN SULIT, MUNGKIN PROSEDUR FLAP MYOKUTANEUS KOMPLEK

DILAKUKAN

PERAN LAPAROSKOPI DALAM MANAGEMEN FISTUL ENTEROKUTAN MASIH DALAM PERKEMBANGAN

4 PENYEMBUHANDUKUNGAN POST-OPERATIF

PENTING UNTUK MENCEGAH KEKAMBUHAN

!PARENTERAL NUTRISI DILAKUKAN SAMPAI PASIEN KONSISTEN TOLERANSI TERHADAP

PALING SEDIKIT 1500 KILOKALORI PER HARI SECARA ORAL

DIET ORAL DIMULAI 1 MINGGU POST OPERASI & DIMULAI DARI SOFT DIET

WASPADALAH…!

WASPADALAH…!KOMPLIKASI

TERTUNDA :o STRIKTUR ANASTOMOSISo ADESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTIONo SHORT-BOWEL SYNDROMo REFISTULISASI

TERAPI FISIK & TERAPI OKUPASIONAL

5 KESIMPULANSTABILISASI AWAL DIKOMBINASIKAN

DENGAN KONTROL SEPSIS DAN PEMENUHAN NUTRISI YANG BAGUS DAPAT MENCEGAH

PASIEN DARI BERBAGAI KOMPLIKASI FISTUL ENTEROKUTAN

PERENCANAAN YANG MATANG SERTA TEKNIK OPERASI YANG BAGUS AKAN MEMBUAT KEMUNGKINAN TERBAIK BAGI PASIEN

DUKUNGAN GIZI, DUKUNGAN FISIK DAN EMOSIONAL DIPERLUKAN UNTUK

PEMULIHAN PASIEN

References

TERIMA KASIH