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Prise en charge de la douleur postopératoire
Dr Laetitia OttolenghiSAR 1
Septembre 2012
Plan
1. Définition et physiopathologie2. Conséquences sur la réhabilitation3. Facteurs de risques (chir, patient, anesth)4. Gestion périopératoire (pré, per, postop)5. Thérapeutiques et Stratégies6. Conclusion7. Cas Clinique
Principe de prise en charge de la douleur postopératoire : Définition et physiopathologie
Douleur postopératoire (DPO) : Définition
« La douleur est une expérience sensorielle etémotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaireprésente ou potentielle ou décrite en terme évoquant detelles lésions » : Merskey 1979 retenue par l’IASP : comité de taxonomie de l’associationinternationale de l’étude de la douleur.
A distinguer de “nociception“ qui caractérise un stimulus dont l'intensité entraînedes réactions de défense visant à sauvegarder l'intégrité de l'organisme.
Douleur = fonction d’alarme : perturbation de l’homéostasie physiologique
Mécanismes générateurs de la douleur : - Excès de nociception- Neuropathique- Psychogène
Douleur postopératoire : Définition
Base fondamentale, physiopathologie de la douleur :Stimulus douloureux (Nocicepteurs : Transduction)1er neurone protoneurone (fibres Amyélinisées : pression douleur rapide localisatrice, C non myelinisées : sensibil ité
thermoalgique douleur lente)
Corne postérieure de la moelleDeuxième neurone : spinothalamiqueNoyaux bulbe, Réticulée, Thalamus, CortexNeurone effecteur
• DPO : type inflammatoire
Association de 2 composantes physiopathologiques :– Nociceptive : conséquence de stimulations au site chirurgical dont
l’intensité est au-dessus du seuil nociceptif– Hyperalgésique : qui s’installe au bout de quelques minutes et qui
contribue à majorer la sensation douloureuse
• Hyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulus nociceptif2 types :
– Primaire : siège au niveau de la lésion, en zone inflammatoire, et résulte des phénomènes de sensibilisation périphérique,
– Secondaire : siège en dehors de la zone inflammatoire, et reflète une hyperexcitabilité centrale
• Allodynie : Douleur produite par un stimulus non nociceptif
Douleur postopératoire
Douleur postopératoireLes voies de la douleur
Principe de prise en charge de la douleur postopératoire :
Conséquences sur la réhabilitation
Effets adverses de la douleur
Réponse physiologiqueRespiratoireCardiovasculaireGastro-intestinalNeuroendocrinienne et métabolique
Chronicisation (FDR DPO mal contrôlée)
Réponse psychologique : anxiété
Cognitives et confusionDigestive
ChronicisationMotricité
Risque infectieuxDurée de ventilation
Durée d’hospitalisationAgrégation plaquettaire
Conséquences sur la réhabilitation
PCA versus APD
Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :
Facteurs de risque
Facteurs liés au patient
Age Sexe fémininDouleur pré opératoireAnxiété pré opératoireAntalgiques pré opératoires
Facteurs liés à la chirurgie
Douleur faible EVA< 30mmCholécystectomie coelioscopiqueProstate (résection transurétrale)
Chirurgie urologique mineureCirconcisionIVG/curetage
Chirurgie ophtalmologique
Douleur modérée: EVA > 30 <60mm AppendicectomieHernie inguinaleVidéo-chirurgie thoraciqueHystérectomie vaginaleChirurgie gynécologique mineureCoelioscopie gynécologiqueMastectomieHernie discaleThyroidectomieNeurochirurgieChirurgie cardiaqueHancheChirurgie ORL (larynx, pharynx)
Douleur forte EVA > 60mmCholécystectomie (laparotomie)Adénomectomie prostatique (voie haute)Hystérectomie (voie abdominale)CésarienneChirurgie abdominale sus- et sousmésocoliqueOesophagectomieHémorroïdectomieThoracotomieChirurgie vasculaireChirurgie rénaleChirurgie articulaire (sauf hanche)Rachis (fixation)Amygdalectomie
Grandes incisionsChir ostéo articulaire ou sus mésocolique
Douleurs Postopératoires
• Intensité et durée des DPO– DPO de forte intensité > J7 : risque de se prolonger– Persistance DPO aiguës : 10 à 50% des patients ayant subi une
intervention courante (cure de hernie inguinale ou chirurgie mammaire).
– Ces douleurs sont sévères (EVA >5) dans 10% des cas
• Caractère neuropathique des DPO – L’acte chirurgical induit un traumatisme tissulaire mais
également nerveux au niveau périphérique, susceptible de conduire à une chronicisation des douleurs sur un mode neuropathique préférentiel
• Douleur qui persiste depuis au moins 2 mois et développée après une procédure chirurgicale, sans étiologie identifiée et sans continuité avec un problème préopératoire
• Après chirurgie lourde, incidence estimée à 30 % pour les douleurs modérées à fortes
Douleurs Chroniques Post Chirurgicales
• L’inflammation périphérique secondaire à un traumatisme chirurgical sensibilise les systèmes nerveux périphériques puis centraux.
• Elle peut entretenir et exacerber la réponse inflammatoire avec apparition en postopératoire d’une hypersensibilité aiguë à la douleur, qui se traduit cliniquement par des allodynies et des hyperalgésies. Le développement de ces processus semble déterminant dans la chronicisation de la douleur .
• L’hyperalgésie participe à la fois à l’expérience globale des DPO (dont elle majore l’intensité et la durée, avec en conséquence une consommation accrue en antalgiques opiacés) et à la chronicisation de ces dernières.
• Le lien entre l’apparition d’hypersensibilités à type d’hyperalgésie dans la phase précoce postopératoire et l’apparition de douleurs résiduelles a été établi notamment pour la chirurgie de laparotomie
Douleurs Chroniques Post Chirurgicales
Facteurs de risque de survenue de douleurs chroniques postchirurgicales
Périodes Préopératoire Peropératoire Postopératoire Facteurs Physiologiques
Douleur: -Préexistante -Consommation d’antalgiques -Utilisation de morphiniques Chirurgie: -Antécédents au même site Sexe féminin
Chirurgie : -Longue durée -Délabrante -Lésions neurologiques -Complications -Reprise
DPO: -Forte intensité -Neuropathique
Facteurs Psychosociaux
Patient: -Anxiété -Vécu catastrophique -Absence de soutien social
Patient: -Anxiété -Dépression
Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :
Evaluation de la douleur
• Recommandations Formalisées d’Experts (RFE SFAR 2008) sur la prise en charge des DPO de l’adulte et enfants
• Idéalement dès la consultation d’anesthésie
• Dépister hypersensibilité postopératoire à la douleur
• Evaluation retentissement global douleur
Evaluation périopératoire
• Evaluation indirecte périopératoire– Douleur et anamnèse
• Intensité de la douleur– Pré et postopératoire– au Repos et à la Mobilisation– Avant et après traitement
• Consommation antalgiques NM et M• Caractère neuropathique
• Evaluation directe périopératoire– Tests de stimulation sensorielle
• Evolution seuils nociceptifs péricicatriciels
Hypersensibilité postopératoire à la douleur
• Utilisation de questionnaires validésEn périodes pré et postopératoires
– Niveau incapacité fonctionnel
– Qualité de vie : SF36…
Evaluation retentissement fonctionnel et global du vécu douloureux
Evaluation intensité douleur
Autoévaluation (>5 ans)• Simple, Rapide, Facile,
Validée• Ex :
– EVA (référence)– EVS– Echelle numérique à 101 pts– Indirect : conso morphinique
Hétéro évaluation• Echelle de CHEOPS• OPS
Outil testé à grande échelle
Efficacité reconnue, validée et fiable dans le temps
Uniformisation de l’évaluation de la douleur
Même outil pour un même patient + traçabilité
Autoévaluation - hétéroévaluation
Cahier des charges
Echelle visuelle analogiqueMéthode de référence pour quantifier l’intensité douloureuse et la réponse thérapeutique,La plus utilisée et la plus fiable. Mise au point pour la cotation de la douleur par Huskisson en 1974
Avantages : Simple, Reproductible, Sensible, LinéaireLimites : troubles de compréhension, visuel
Chiffrer intensité douloureuse :
0 - 100
Avantages : simple, disponible
Limites : troubles de compréhension, manque de sensibilité, ne mesure qu’une dimension
Echelle numérique à 101 points
0. douleur absente,1. faible,2. modérée,3. intense,4. extrêmement intense
Echelle verbale simple à 5 niveaux
Avantages : Simple, rapide à utiliser
Limites : troubles du langage, choix des réponses limité, ne mesure qu’une dimension
Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :
Gestion périopératoire
Définie en 1996 par Kehlet
Association de plusieurs agents (combinaisons ANM et antalgiques morphiniques) ou techniques
analgésiques (voies systémiques et locorégionales) dans le but d’augmenter leur efficacité et de diminuer
leurs effets secondaires
Analgésie multimodale
• Objectifs de cette stratégie :
Obtenir épargne morphinique à court terme
Limiter installation phenomènes de sensibilisation du système nerveux
Réduire survenue de DCPC à moyen et long termes
Analgésie multimodale
Schéma neurobiologique des effets des analgésiques opioïdes, d’après Simonnet et Al.
Concept Fast Track Surgery
• Kehlet / Chirurgies colorectales
• Approches multimodales multidisciplinaires– Optimisations analgésique + chirurgicale
• Enhanced Recovery Program (ERP) +++
Kehlet et Wilmore. BMJ 2001;322:473-6
Concept d’Analgésie préemptive
Prise en charge analgésique débutée avant qu’un état douloureux soit établi
– Administration analgésique Pré incisionnelle– Doit s’étendre à la période postopératoire !!
• Inhiber les phénomènes de sensibilisation centrale du système nerveux
• Diminution de la sensibilisation par un traitement X seraplus efficace sur la douleur qu’un autre traitement(placebo, ou absence de traitement) aussi longtempsque son effet observé dépassera la durée d’actionattendue
• Administration du traitement pré ou postchirurgical (Agirsur les mécanismes impliqués aussi longtemps qu’ilsperdurent)
Concept d’Analgésie préventive
• Interventions préventives selon mécanismes à l’origine des douleurs
Limitation du traumatisme tissulaire et nerveux, et des influx nociceptifs Techniques chirurgicales moins invasives
Stratégies dites « analgésiques »
Lutte contre le développement des phénomènes d’hyperalgésie Gestion peropératoire des opioïdes
Stratégies dites « anti-hyperalgésiques »
Concept d’Analgésie préventive
• Lors de la consultation anesthésique
• Information du patient
• Diminuer l’anxiété pré op
• Recherche d’un terrain douloureux pré opératoire
• Evaluer l’hypersensibilité à la douleur
• Evaluation du “risque“ douloureux postopératoire
• Etablir prémédication
• Elaboration du protocole d’analgésie
Période Préopératoire
• Prémédication : Intérêt des Gabapentinoïdes
• Gestion des morphiniques
• Analgésie multimodale / Anticipation
• Privilégier l’ALR / Alternatives
Période Peropératoire
• Evaluation, traçabilité, information
• Technique adaptée au patient (PCA, PSE)
• Antalgiques systématiques + Antalgiques de secours
• Réévaluation régulière
• Attention à la douleur : signal d’alarme = reprise chirurgicale ++++
Période Postopératoire
Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :
Thérapeutiques
• Stratégies « analgésiques » : Association ++– Voie systémique
• Antalgiques morphiniques• Antalgiques non morphiniques (ANM)• Anesthésiques locaux (AL) : lidocaïne
– Voie locorégionale : techniques aux AL• Administration centrale, périphérique et pariétale
• Stratégies « anti‐hyperalgésiques » :– Voie systémique
• Kétamine• Gabapentinoïdes• Néfopam..• AL : lidocaïne
– Voie locorégionale : techniques aux AL
Stratégies : traitements et voies d’administration
Cerveau
Moelle
Nocicepteur
Rachianesthésie/APD
Anti‐NMDAClonidineAINSALMorphine
AINS
ParacétamolAINSTramadolAnti‐NMDAMorphineNéfopam
Anesthésiques
Anesthésiques locauxMorphine
ALRMorphineClonidine
Sites d’action des principaux traitements
Interactions médicamenteuses
Synergie = intéraction
positive
Additivité = absence
d’intéraction
Antagonisme = intéraction
négative ou infra-additivité
• « d’associer au moins un sique non morphinique lorsque la
morphine est en ratoire par voie mique »
Stratégies Analgésiques
• Antalgiques Non Morphiniques
• Antalgiques Morphiniques
• AL
Traitements Antalgiques
• Paracétamol • AINS• Nefopam• Corticoïdes..
• Tramadol• Codéine• Dextropropoxyphène
• Agonistes morphiniques : Morphine• Antagonistes morphiniques : Nalbuphine
Mécanismes d’action des principaux antalgiques
Médicaments Mécanismes d’action
Morphiniques Récepteurs spécifiques cérébraux, médullaires et périphériques
AINS Inhibition de COX-1 et/ou 2 en périphérie. Action centrale suggérée
Paracétamol Mal connu. Action centrale (inhibition COX-3 ? Inhibition sérotoninergique ?)
Néfopam Action centrale par inhibition de la recapture de la sérotonine, noradrénaline et dopamine
TramadolAction spinale et supra-spinale : agoniste μ et augmente tonus inhibiteur des voies descendantes sérotoninergiques et noradrénergiques
Kétamine Antagoniste des récepteurs NMDA
Clonidine Agoniste des récepteurs α2 centraux
Gabapentine Inhibition des canaux calciques voltage-dépendant
Paracétamol
Acétaminophène
Faible activité antalgique, bonne activité anti-pyrétique
Action centrale prédominante
PO : bonne biodisponibilité
« Pas recommandé d’utiliser seul le paracétamol en association avec la morphine dans les chirurgies à douleur modérée à sévère ni d’administrer le paracétamol par voie i.v. dès que la voie orale est utilisable » RFE 2008
Métabolisme hépatique
Posologie : 60 mg/kg/j adulte ; 100 mg/kg/j enfant
AINS
• Inhibition cyclo-oxygénase :
Diminution thromboxane A2, Diminution prostaglandines ( dperfusion rénale, mucus gastrique, agrég° pt) Augmentation leucotriènes : risque bronchoconstriction
Effets secondaires ++++• Action centrale :
Limite réaction inflammatoire liée à la lésion tissulairePossible action antihyperalgésique
Controverse actuelle sur les coxibs 2 : - Retrait marché du rofécoxib 2004 / IDM- Publications non valables de Scott Reuben de 1996 à 2008
• « Recommandé d’associer un AINS à la morphine en l’absence de contre‐indications»
• « Il ne faut pas utiliser les AINS ou les coxibs dans les situations d’hypo‐ perfusion rénale »
• « Il est également recommandé de prendre en compte la majoration du risque hémorragique lors de la prescription d’AINS non sélectif »
AINS et RFE 2008
Action centrale
Valence anti-hyperalgésique..
Effets secondaires : sueurs, NV, réactions atropiniquesAttention patient coronarien CI : Epilepsie
Métabolisme hépatique
Posologie : 1 à 2mg/Kg/j Délai d’action : 15 min
« Probablement recommandé après chirurgie à douleur modérée à sévère en association avec les morphiniques » RFE 2008
Néfopam
L’administration préopératoire de nefopam Améliore efficacité de la morphine et diminue l’hyperalgésie secondaireChez le rat
Action centrale complexe..
Métabolisme hépatique à 90%
Posologie : 50 à 100mg toutes les 4 à 6h
Attention insuffisance rénale…
Tramadol
Alcaloïde de l’opiumFaible affinité pour les récepteurs opioïdesProdrogues (10% métabolisé en morphine)
Polymorphisme génétique : Inefficacité chez 15% de la population
Voie orale
Codéine
Opioïde synthétique. Interagît avec récepteur κ, μ et probablement RNMDA.
Durée action 4 à 6hEffets secondaires : vrtiges, hypoglycémie, bradycardie, troubles conductifs
Dextropropoxyphène
Morphine
Titration : Bolus de 2-3mg par intervalle de 5 minSurveillance EVA ou EN (<3-4), FR, SpO2Arrêt si soulagement ou événement indésirable
Critères stricts d’arrêt de titration, voire d’antagonisation :
- Bradypnée-pauses respiratoires-apnée- Désaturation,- Hypotension arterielle, bradycardie ou tachycardie non
attendue- Troubles sévères de la conscience
Surveillance jusqu’à une heure après titration
½ vie plasmatique : 1,5hDurée 2 à 5h
Morphine
1mg de M IV = 3mg de M orale
Agoniste semi-synthétique κ et μ
Voies orale et IV (PCA..)
Libération biphasique (38% absorption rapide et 62% plus lentement)
Délai action 60 min sur 12h
Métabolisme hépatique
Ratio équianalgésie : 2
Oxycodone
Opioïde synthétique dérivé de la thébaïne
Agoniste récepteur μ et antagoniste κ
Sublingual et IV
Buprénorphine (Temgesic® - Subutex®)
Actions spécifiques des opioïdes en fonction des récepteurs
Types de récepteurs Actionsμ Analgésie supraspinale (μ1), spinale (μ2) et
périphérique, dépression respiratoire (μ2), antitussif, rigidité thoracique, bradycardie et hypotension, myosis, constipation, euphorie et dépendance
κ Analgésie supraspinale et spinale, sédation, dysphorieδ Analgésie induite par le stress, régulation endocrine,
modulation de l’activité des récepteurs μ, (dépression respiratoire
σ Excitation, hallucinations, dysphorie, tachycardie et hypertension, mydriase
Récepteurs couplés à protéine G qui inhibe activité de l’adénylcyclase membranaire
Equianalgésie
DCI Ratio Equivalence de dose de morphine orale
Dextropropoxyphène 1/6 60mg de D = 10 mg de M
Codéine 1/6 60mg de C = 10 mg de M
Tramadol 1/5 à 1/6 50 à 60mg de T = 10 mg de M
Morphine orale 1Morphine IV 3 1mg de M IV = 3mg de M
Morphine SC ou IM 2 1mg de M ISC = 2mg de M
Oxycodone orale 2 5mg d’O = 10mg de M
• Antalgique
• Anti-hyperalgésiqueBeloeil et Al. Anesthesiology 2006;105:139-45Kawamata et Al. Anesthesiology 2002;97:550-9
• Anti-inflammatoireHollman et Al. Anesthesiology 2000;93:858-75Buvanendran et Al. Anesthesiology 2006;104:403-10Bagry et Al. RAPM 2008;33:17-23Martin et Al. Anesthesiology 2008;109:484-90
• DysmitotiqueExadaktylos et Al. Anesthesiology 2006;105:660-4Biki et Al. Anesthesiology 2008;109:180-7
AL
• Kétamine
• Gabapentinoïdes
• AL..
Traitements Anti-Hyperalgésiques
Antagoniste des récepteurs NMDA
Effets secondaires : sédation, hallucinations, tachycardie, HTA, troubles visuels
Diminue l’hyperalgésie péricicatricielle, quand administrée en péropératoire Stubhaug, Acta Anaesth Scan 2005
Action synergique avec morphine : diminution consommation PO Bell, Acta Anaesth Scan 2005
0,2-0,5 mg/kg
Diminution douleurs chroniques résiduelles. Lavand’homme Anesthesiology 2005
Kétamine
Chirurgie très douloureuse ou viscérale :- 0,5 mg/kg à l’induction puis 0,5 mg/kg/h - Boli de 0,25 mg/kg/30 min - Pendant toute la durée de l’anesthésie - Si chirurgie >2h (arrêt boli 60 min avant fin chir)
Chirurgie modérément douloureuse :- 0,25 mg/kg à l’induction puis 0,25 mg/kg/h- Boli de 0,125 mg/kg/30min- Si chirurgie >2h (arrêt boli 60 min avant fin de chir)
• 75 patients chir abdo• Randomisé :
– Rémifenta 0,05μg/kg/min– Rémifenta 0,4μg/kg/min– Rémifenta 0,4μg/kg/min + kétamine 0,5mg/kg puis 5μg/kg/min jusqu’à
fermeture puis 2μg/kg/min pdt 48h
Surface d’hyperalgésie plus grande et consommation morphine plus importante : dans groupe forte dose de rémifenta
Inhibent influx calcique intracellulaire a/n pré et post synaptiqueAMM dans les douleurs neuropathiques
Per Os
Valence Anti-hyperalgésique : - Diminue les besoins en opioïdes Hurley Reg Anesth Pain Med 2006
- Diminue le risque de sensibilisation centrale
Prégabaline (75mg) et Gabapentine (600 – 1200mg)
Utilisation préférentiellement en prémédication
Effets secondaires : sédation, étourdissement, œdème périphérique
Gabapentinoïdes
Effets analgésique, anti-inflammatoire, anti-hyperalgésique
Chirurgies abdominales Kaba et Al. Anesthesiology 2007;106:11-18
Alternatives aux ALR centrales…
Protocole: 1,5mg/kg sur 10min avant incision (maxi 100mg)puis 1,5 mg/kg/h périodes per/postopératoires maxi J2…
Surveillance postopératoire dans une structure adaptée
Lidocaïne IV
Hollmann et Al. Anesthesiology 2000; 93: 858–875Kawamata et Al.Pain 2006; 122: 68–80.Groudine et Al. AnesthAnalg 1998;86:235-9
Marret et Al. Br J Surg 2008;95:1331-1338
40 patientsRandomisés : Lido vs SSI1,5mg/kg puis 2mg/kg/h perop1,33mg/kg/h : 24h post op
DS : - 1er gaz- défécation- sortie hôpital
Réduction conso morphine et douleur post op
NS : réponse métabolique et endoc
40 patientsRCT : Lido vs SSI1,5mg/kg en 10 min puis 1,5mg/kg/h perop
Réduction conso morphine et douleur post op
Blocage récepteur NMDA
IV : Diffusion BHE aléatoire
N’a pas montré intérêt pour diminuer douleur postop ni conso morphine
Administration locale intra-articulaire ou tronculaire semble être efficace
Pas d’étude sur évaluation hyperalgésie postop
Sulfate de Magnésium
Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :
Mesures adjuvantes
• Préop : score d’Apfel + protocole de prévention
• Score de sédation (Naloxone à disposition)
• Surveillance globe vésical
• Prurit
• Inconfort des sondes
Mesures adjuvantes :Gestion des effets secondaires
Incidence : NVPO > sédation > rétention urinaire
• Administration : single shot, dis/continue (KT)
• Administration périmédullaire :• Péridurale• Paravertébrale• « Rachianalgésie morphinique »`
• Administration périphérique :
• Périnerveux : Membres supérieur et inférieur• Périarticulaire• Paroi
Techniques Locorégionales aux AL
Recommandé dès que douleur prévisible > 24h
DPO Intensité modérée à forte
Mode administration Dis/continu
Risque de survenue d’un syndrome des loges n’est pas une contre-indication à la réalisation d’un bloc, sous réserve d’une surveillance adaptée, car la douleur n’est pas le seul critère diagnostique. En revanche, il n’est pas recommandé de mettre un cathéter en cas d’immobilisation plâtrée postopératoire.
Pose cathéter pour administration d’AL
• Epaule : – BIS voire Bloc supraclaviculaire si contre indication..– Injection sous acromiale
• Bras et coude : Bloc supra ou infra claviculaire
• Avant bras, poignet, main : Bloc axillaire, huméral ou au poignet
• Doigts : Blocs axillaire, coude, poignet, distaux
Attention : chondrotoxicité des AL administrés en continu…
Chirurgies aux membres supérieurs
• Hanche, Diaphyse fémorale : Bloc IF / fémoral
• Genou : – KT fémoral + Bloc sciatique en injection unique
• Jambe, Cheville, Pied : – Bloc sciatique– Petits blocs cheville, pieds
Chirurgies aux membres inférieurs
Chirurgies abdominales majeures et AnalgésieLocalisation de l’incision
Analgésie PériDurale
Bloc ParaVertébralUni ou bilatéral +/-
cathéter
Infiltration paroi AL +/- cathéter
Intérêt de la Lidocaïne IV comme alternative ???
Incision intercostale ou mammaire unilatérale
Incision intercostale.. bilatérale
Chirurgies à l’étage thoracique
Analgésie PériDurale
Bloc ParaVertébralUni ou bilatéral +/-
cathéter
Infiltration paroi AL +/- cathéter
Incision médiane
Lidocaïne IV
Incision sous costale unilatérale
Incision sous costale bilatérale
Alternative à l’ALR
Chirurgies abdominales lourdes
Taille incision cutanée ou pièce opératoireGrande Minime
Chirurgies Abdominales coelioscopiques et Analgésie
Bloc ParaVertébral uni ou bilatéral
+/- cathéter
Infiltration paroi ALSingle Shot ou cathéter
Lidocaïne IV
Aérosolisations d’AL
Alternative à l’ALR
Chirurgies abdominales coelioscopiques
-Sur cicatrice des laparotomies sous-costales et médianes. KT doit être placé dans plans profonds (prépéritonéal).
- Plans profonds après hystérectomie par voie abdominale et césarienne.
-Il est probablement recommandé d’utiliser la perfusion continue cicatricielle après la chirurgie majeure du sein et dans les cicatrices de curage axillaire = alternative au bloc paravertébral qui est toutefois recommandé en priorité.
- Infiltration continue cicatricielle après chirurgie cardiaque. KT sur face ant du sternum.
- En chirurgie orthopédique et traumatologique, il est recommandé d’utiliser l’infiltration continue d’un anesthésique local par voie subacromiale après chirurgie de l’épaule. En chirurgie ouverte, le cathéter peut être placé en sous-cutané. L’efficacité est toutefois inférieure à celle d’une ALR plexique. De même, lors de la prise de greffon iliaque, il est recommandé d’utiliser l’infiltration continue à proximité de l’os.
- En revanche, il n’est probablement pas recommandé d’utiliser le cathéter intra-articulaire après chirurgie du genou. Les données actuelles suggèrent une efficacité analgésique limitée et un risque pour le cartilage.
Infiltrations pariétales d’AL
Transversus Abdominal Plane block
• Stratégie d’Analgésie Multimodale– Association réfléchie de traitements antalgiques +/‐anti‐hyperalgésiques
– Privilégier techniques locorégionales aux AL• Respect Contre Indications• Tendre vers une Réhabilitation Précoce• Limiter apparition DCPC• Surveillance adaptée (Evaluations et structure)
Conclusion : PEC DPO
Principe de prise en charge de la douleur post opératoire :
Cas clinique
Cas clinique n °1 : Mme F 32 Ans
ATCD : Toxicomane IV T 160cm, P 50kg
HDM : Injection héroïne intra-artérielle humérale G le 2/8
Le 3/8 : Hypoesthésie, diminution chaleur mbre sup G. Thrombose artère humérale
Echec de Fogarty
Transfert CHU pour ischémie MSG
Décision amputation 1/3 sup humérus GPrise en charge :
Prémédication :
Anesthésie :
Analgésie post opératoire :
Cas clinique n °1 :Mme F 32 Ans
Gabapentine, Prégabaline
ALR (Bloc supra-claviculaire + KT) et AG (Kétamine, Sufentanil,
hypnotique)
Paracétamol, Néfopam, Morphine (PCA, PO), Gabapentine, + KT
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