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Prise en charge d’unPrise en charge d’un Traumatisé Crânien Grave Traumatisé Crânien Grave
enen service de Réanimation service de RéanimationPolyvalente au CentrePolyvalente au Centre
Hospitalier de Chambéry Hospitalier de Chambéry
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PLANPLAN• Introduction
• Mécanismes physiopathologiques
• Objectifs de la prise en charge :• ACSOS• Facteurs intracrâniens• Monitorage de la PIC• Traitements
• Cas concret
• Conclusion
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INTRODUCTIONINTRODUCTION
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DEFINITION D’ UNDEFINITION D’ UN TRAUMATISME TRAUMATISME CRANIEN GRAVE CRANIEN GRAVE
Glasgow <8 après correction desparamètres vitaux
Patient intubé et ventilé
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ÉPIDEMIOLOGIEÉPIDEMIOLOGIE
SexeSexe homme surtout
AgeAge 15-35 ans
ÉtiologieÉtiologie 50% d’AVP,15 à 30% chutes, 15 à 25 %armes blanches, armes à feu
MorbiditéMorbidité 25-30% Décès, 5-10% Survie Végétative,15-20% Séquelles Graves, 45-50% SéquellesMineures avec bonne récupération
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MECANISMESMECANISMESPHYSIOPATHOLOGIQUESPHYSIOPATHOLOGIQUES
DU TRAUMATISE DU TRAUMATISE CRANIEN CRANIEN
7
LOI DE MONROE KELLYLOI DE MONROE KELLY
Crâne = boite inextensible
Cerveau+volume sanguin cérébral+LCR=constante
(70-80%) (10-15%) (10-15%)
PPC = PAM – PIC (entre70 et 110 mmHg) (90mmHg) (10mmHg)
8
CERCLE DE ROSNERCERCLE DE ROSNER
Si HTIC
compression des vaisseaux sanguins cérébraux
diminution du Débit Sanguin Cérébral
diminution circulation cérébrale
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CERCLE DE ROSNERCERCLE DE ROSNERRisques :
Ischémie tissulaireaggravation de l’œdème cérébral,risque potentiel de mort encéphalique
ENGAGEMENT
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CERCLE DE ROSNER
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LA BARRIERELA BARRIEREHEMATOENCEPHALIQUEHEMATOENCEPHALIQUEParticularité Cérébrale :
L’endothélium capillaire cérébral est très fin(beaucoup plus qu’au niveau systémique).
Principe de régulation des échanges au niveaucérébral = l’osmolarité
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LA BARRIERELA BARRIEREHEMATOENCEPHALIQUEHEMATOENCEPHALIQUEchoix des solutés :
éviter l’utilisation de Ringer Lactate (hypoosmolaire). Utilisation en priorité du NaCl 0,9 %
(pas de solutés glucosés: risque important deperturbation de la glycémie, si besoin et danscertains cas utilisation de glucosé 2,5%).
si remplissage: utilisation des solutés d’HydroxyEthyl Amidon type Voluven®.
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LES REFLEXESLES REFLEXESNEUROLOGIQUESNEUROLOGIQUES
Réflexes ostéotendineux
Réflexes de Babinski
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LES REFLEXESLES REFLEXESNEUROLOGIQUESNEUROLOGIQUES
Réflexes du Tronc Cérébral
15
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LES REFLEXESLES REFLEXESNEUROLOGIQUESNEUROLOGIQUES
Échelle de Glasgow et réflexe pupillaire photomoteur
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OBJECTIFS DE LA PRISEOBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE EN CHARGE
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Choc Direct Choc Direct LLéésionsionPrimairePrimaire
20
LésionsLésions secondairessecondaires
21
LésionsLésions secondairessecondaires
ACSOS : AgressionCérébraleSecondaire d’origineSystémique
Facteursintracrâniens
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LES ACSOSLES ACSOS
ACSOS : AgressionCérébraleSecondaire d’origineSystémique
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Eviter :Eviter :
ACSOSACSOS
HypotensionHypotension
HHypertensionypertension
AnémieAnémie
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Causes de l’hypotensionCauses de l’hypotension
Polytraumatisé
Vasoplégie
Sédation
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Actions : immédiatesActions : immédiatesHypovolémie… ?
Remplissage
Transfusion
Traitement vasoactif
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Eviter :Eviter :
ACSOSACSOS
HypotensionHypotension
HHypertensionypertension
AnémieAnémie
HyponatrémieHyponatrémie
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ActionsActions
Ionogramme sanguin :
Na > 135mmol/l
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ACSOSACSOS
HypotensionHypotension
HHypertensionypertension
AnémieAnémie
HyponatrémieHyponatrémie
Eviter :Eviter :
HypoglycémieHypoglycémie
HyperglycémieHyperglycémie
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ActionsActionsDextro / 4 heures4 mmol/l < dextro <6 mmol/l
Protocole : PSE umuline rapide
Débit régulier et continu24h/24
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ActionsActions
Pose SG Pose SG
Mesure du résidu Mesure du résidu
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ACSOSACSOS
HypotensionHypotension
HHypertensionypertension
AnémieAnémie
HyponatrémieHyponatrémie
Eviter :Eviter :
HypoglycémieHypoglycémie
HyperglycémieHyperglycémie
HypoxémieHypoxémie
HypercapnieHypercapnie
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Traumatisme crânien+
traumatisme thoracique =
association grave
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Actions :Actions :Intubé, ventilé
SpO2> 95 %
gazométrie artérielle( PaO2 > 70mmHg , PaCO2 ≈ 35mmHg)
Aspirations trachéales
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Eviter :Eviter :
ACSOSACSOS
HypotensionHypotension
HHypertensionypertension
AnémieAnémie
HyponatrémieHyponatrémie
HypoglycémieHypoglycémie
HyperglycémieHyperglycémie
HypoxémieHypoxémie
HypercapnieHypercapnie
HyperthermieHyperthermie
35
ActionsActionsMesure de la température en continue
Bilan infectieux +/- ATB
Si T° > 38° Traitement antipyrétique
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Pression artérielleGlycémieNatrémieTempératurePaO2PaCO2
Objectif :Objectif :
NORMO TOUTNORMO TOUT
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FACTEURSFACTEURS INTRACRANIENS INTRACRANIENS
Facteursintracrâniens
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HTICHTIC
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Score de GlasgowScore de Glasgow
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Mesure la plus favorableY …., V…., M…..Sédation ?Stimulation Nociceptive
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Autres surveillancesAutres surveillances
Examen des pupilles Examen des pupilles
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Autres surveillancesAutres surveillances
Diurèse
Toux
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MONITORAGE DE LA PICMONITORAGE DE LA PIC
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DEFINITIONDEFINITION
Technique visant à obtenir un contrôledirect et continu de la pression intra-crânienne par la mise en place d ’uncapteur intra-parenchymateux.
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PLUSIEURS TYPES DEPLUSIEURS TYPES DE CAPTEURS CAPTEURS
Capteur intra-ventriculaire
Capteur extra-dural
Capteur intra-parenchymateux (utilisé àChambéry)
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INDICATIONSINDICATIONS
Comas sévères, traumatiques ou non
• Avec Glasgow <8• Avec signes cliniques
d ’hypertension intra-crânienne
En pratique, influence de la TDM cérébrale
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CONTRE-INDICATIONSCONTRE-INDICATIONS
Troubles de l ’hémostase
Boîte crânienne inapte à supporter mécaniquementla vis intra-crânienne
Sensibilité accrue à l ’infection
Infection locale au site d ’insertion
L ’absence d ’indication!
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EN PRATIQUE…...EN PRATIQUE…...
49
PREPARATION DUPREPARATION DU PATIENT PATIENT
Patient intubé, ventilé, sédaté efficacement
Tête en proclive à 30°
Aspiration trachéale préalable
Préparation locale cutanée (rasage et champopératoire)`
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INSTALLATION DUINSTALLATION DU CAPTEUR CAPTEUR
En présence du médecin, une IDE, une AS
Dans un environnement calme
Kit spécifique stérile
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INSTALLATION DUINSTALLATION DU CAPTEUR CAPTEUR
En présence du médecin, une IDE, une AS
Dans un environnement calme
Kit spécifique stérile
•• Interface entre le capteur et le scope(transducteur)
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INSTALLATION DUINSTALLATION DU CAPTEUR CAPTEUR
En présence du médecin, une IDE, une ASDans un environnement calmeKit spécifique stérileInterface entre le capteur et le scope(transducteur)
•Incision du cuir chevelu Réalisation d ’un trou de trépan
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PARAMETRAGES DE LA PICPARAMETRAGES DE LA PIC
Etalonnage du capteur par rapport à lapression atmosphérique et connexion del ’ensemble
Fixation au cuir chevelu par suture
Pansement occlusif et boucle de sécurité
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SURVEILLANCE ETSURVEILLANCE ET TRANSMISSIONS TRANSMISSIONS
Date et heure de la pause
Réfection toutes les 72 heures avec les mêmesprécautions d ’asepsie que les voies centrales
Surveillance de l ’étanchéité du système
Surveillance horaire des différents paramètres
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LIMITES DU SYSTÈMELIMITES DU SYSTÈMETendance à la dérive du « zéro » de référence etincapacité de re-étalonnerDevrait être complété par le doppler trans-crânien
Complications:• Risque infectieux; conséquences
redoutables• Hématome local• Fuite de LCR• Désinsertion ou déconnexion du
système
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FacteursFacteurs d’aggravations d’aggravationsintra crânienintra crânien
HTIC
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ConvulsionsConvulsions
Recherche de mouvementsanormaux, clonies
EEG
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Risque d ’infectionRisque d ’infectionintracérébraleintracérébrale
écoulement LCR
test bandelette
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TRAITEMENTTRAITEMENT
PPC = PAM- PIC
>70mmHg
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La sédationLa sédation Limite l’augmentation de la PICprovoquée par :
Douleur lors des soins
Mauvaise adaptation au respirateur
Agitation,désordres végétatifs
Transports
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La sédationLa sédation
Médicaments utilisés :
Propofol
Benzodiazépine + morphinique
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L’installationL’installation
Ne pas gêner le retour veineux
Proclive 30°
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Traitements spécifiquesTraitements spécifiques pour l ’œdème
pour le volumesanguin cérébral
pour l ’activitéélectrique
Protection cérébrale
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Nursing spécifiqueNursing spécifique
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NursingNursingCalme
Risque d’escarre
Risque d’atteinteostéo-articulaireSoins de bouche,yeux
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CAS CONCRET D ’UNCAS CONCRET D ’UNTRAUMATISE CRANIENTRAUMATISE CRANIEN
GRAVE GRAVE
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ANAMNESEANAMNESE
Kévin 14 ans hospitalisé le 25/07/05 enréanimation à l’hôpital de CHAMBERY pourun AVP.
Conducteur d’un scooter a priori noncasqué → percute une voiture → éjecté .
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PRISE EN CHARGE SAMUPRISE EN CHARGE SAMU
Hémodynamique : TA 13/8 Pls 140
Respiratoire : auscultation normale
Abdominal : souple
Neurologique : impact temporo occipital droit Inconscient Glasgow 8 : Y1 V2 M5 Pupilles symétriques réactives ROT + Babinski – Retard moteur à la douleur à G → intubé, ventilé, sédaté
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BILAN LESIONNELBILAN LESIONNELCérébral :
- hématome sous duralminime de la partiepostérieure du cerveau
- fracture parcellairedu condyle occipitaldroit
- fracture du canaloptique G avechémosinus
→ télétransmission desimages à Lyon etGrenoble enneurochirurgie →nonchirurgical
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Rachis : RAS
Thorax :
- pneumothorax G minime - contusion pulmonaire lobe inférieure G
Abdomino-pelvien :
- léger épanchement péritonéal - contusion splénique modérée - contusion hépatique minime
Reins et voies urinaires : RAS
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PRISE EN CHARGE ENPRISE EN CHARGE EN
REANIMATIONREANIMATION
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AU NIVEAUAU NIVEAUHEMODYNAMIQUEHEMODYNAMIQUE
- pas de problème particuliers
remplissage au départ
sevrage des Amines rapide
maintient une tension correcte
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AU NIVEAU GLYCEMIQUEAU NIVEAU GLYCEMIQUE
pas de problèmes particuliers :
glycémies stables sous SE UMULINE
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AU NIVEAU DE LAAU NIVEAU DE LATHERMOREGULATIONTHERMOREGULATION
problème d’hyperthermie en lien avec
sa pneumopathie traitée par
PERFALGAN et antibiothérapie ciblée
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AU NIVEAUAU NIVEAURESPIRATOIRERESPIRATOIRE
- hypoxie :
∞ contusion pulmonaireG
∞ atélectasie lobeinférieur Dt →fibroscopie bronchiqueet mise en décubituslatéral droit et gauche
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AU NIVEAUAU NIVEAURESPIRATOIRERESPIRATOIRE
- risque infectieux :
∞ pneumopathie J8traitée parantibiothérapieciblée
Améliorationrespiratoire J16
83
AU NIVEAUAU NIVEAU
NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE
84
J 2J 2- Hémiparésie G→retard homolatéral
- Scanner de contrôle :
∞ ↓ œdème cérébral∞ pétéchies corticosous corticales ≈8prédominancefrontales G
∞ hémorragie sousarachnoïdienne (interhémisphériquepostérieure)
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J 3J 3
- épisode de mydriase bilatéral X2 cédantsous MANNITOL 20%
→ décision thérapeutique de mettre enplace une PIC devant le tableauneurologique défavorable
→ ↑sédation par HYPNOVEL/SUFENTA
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J 6J 6
- ↑ PIC et ↓ PPC → instauration deNESDONAL + curarisation par TRACRIUM
Contrôle scanner en urgence :
∞ pétéchies moins visibles∞ ↑ œdème cérébral
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J 7J 7
IRM cérébral (en complément):
confirme les pétéchies,
on les voit de façon + précise et en plusgrand nombre
88
J 8J 8
Amélioration de la PPC
↓ la PIC
Tension correcte
Moins agité
Arrêt du NESDONAL
89
J13J13
- Arrêt de la sédation
Réflexe de toux aux aspirations
Pas de réactions motrices
90
J16J16
ROS +
Réactions adaptées des membresinférieurs
Ferme les yeux à la demande
- Ablation de la PIC
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J20J20
- réactions motrices adaptées à la douleur
BBK –
ROT + bilatéraux
Agité ++
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J25J25
- Kévin est extubé
Mutisme, ROS +
Réponse motrice adaptée
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J27J27
- Kévin est de + en + vif
* Répond par des mouvements de tête Toujours un peu agité : arrache sa SNG, sa
SAD * Début de réalimentation orale * Mis au fauteuil * Marche avec le Kiné
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J 30J 30Transfert en service de Pédiatrie
* Répond aux questions simples : date denaissance?, adresse?, sa classe?.
* expression ralentie
* Dénomination d’objet possible
* Arrive à lire mais ne se souvient pas de ce qu’il alu
* Peut écrire et compter
* Persistance de troubles mnésiques
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DEVENIR
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Vidéo EEG de contrôle effectuée le 3/03 :
Montre une tendance à la somnolence
Pas de signes d’épilepsie
97
A repris l’école en novembre 2005 après avoirpassé 2 mois en centre de rééducation
Fait parti des 10 premiers de sa classe.
Difficultés de mémorisation et de calcul mental.
N’a plus de soucis de lecture et d’écriture.
Ses parents parlent de légères modifications deson humeur, (plus irritable, moins patient) → maisadolescence ?
A repris sa saison de snowboard cet hiver sansdifficultés.
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ANGOISSEANGOISSE
DES FAMILLESDES FAMILLES
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Autre problème à considérer dans toute saglobalité et durant tout le temps de laprise en charge.
- sentiment d’injustice - culpabilité.
Poste de psychologue mis à la dispositiondans le service :
- du personnel de réanimation - des malades - des familles de malades
100
QUESTIONSQUESTIONS
DES FAMILLESDES FAMILLES
101
Dans le cas des traumatisDans le cas des traumatiséés crs crââniensniens
plusieurs questions reviennent souvent plusieurs questions reviennent souvent ::
l’éternelle question : est-ce qu’il va s’ensortir ?
quand va-t-il se réveiller ?
aura-t-il des séquelles ?
pourra t-il reprendre l’école normalement ?
aura-t-il des troubles de la mémoire ?
102
PRUDENCEPRUDENCEFace à toutes ces inquiétudes de la part desfamilles :
l’équipe médicale et paramédicale est souventprudente et réservée sur le devenir despatients face à l’incertitude du pronostic.
→ cf morbidité énoncée en préambule
103
CONCLUSION
104
CONCLUSION
Au cours de la prise en charge d ’un TC grave
deux moments critiques :
*arrêt de la sédation
*une aggravation
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