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Prêmio RESS evidência – melhor artigo publicado no ano de 2018
Análise do processo de eliminação da transmissão da
malária na Amazônia brasileira com abordagem espacial
da variação da incidência da doença em 2016
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 27(3):e2017253, 2018
Rui Moreira Braz1 & Christovam Barcellos2
1Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde2FIOCRUZ/Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde
Brasília, dezembro de 2019
Artigo derivado de trabalho apresentado ao Programa de Pós-
Doutorado do Instituto de Comunicação e Informação Científica e
Tecnológica em Saúde da Fundação Instituto Oswaldo Cruz
Introdução
Segundo a OMS, o Brasil registrou o maior número de casos de
malária nas Américas, em 2015 (143.62/452.512 = 31,6%)
Esforços para redução da malária no Brasil ≈ 100 anos:
1905, Carlos Chagas comprovou a transmissão intradomiciliar da doença
Década 1930, Serviço de Malária do Nordeste - eliminação da epidemia no
CE e RN, motivação par OMS criar as CEM no mundo
Década 1940, ocorrência de 5 milhões de casos de malária no país
Anos 1950 a 1976, redução para 52 mil casos da doença
Anos 1977, incremento da doença para ≈ 500 mil casos/ano
1986, Operação Impacto
Introdução - continuação
Esforços para redução da malária no Brasil ≈ 120 anos:
1999, registro de 635 mil casos na Amazônia
1999, descentralização do controle da malária para estados e municípios
(Portaria MS 1.399/1999)
2000, Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária - PIACM
2003, Novas diretrizes do Programa Nacional de Prevenção e Controle da
Malária (PNCM) – objetivos e metas permanentes
2010, Parceria com o Fundo Global de luta contra aids, tuberculose e
malária
2016, Plano de eliminação da malária no Brasil (atualmente em vigor)
Introdução - continuação
O PNCM conta com o Sivep-Malária para apoiar a VE, contudo,
outros métodos estatísticos são necessários para:
Identificação do padrão espacial da incidência
Identificação oportuna das epidemias, em âmbito de localidades
Definição de indicador composto - melhor estratificação do problema
Melhor planejamento e alocação dos recursos disponíveis
Objetivos
Identificar áreas com eliminação da transmissão da malária
Identificar os níveis de variação da incidência da doença na
Amazônia brasileira em 2016
Apresentar um indicador de prioridades para as ações de controle
da infecção
Métodos
Estudo ecológico com dados do Sivep-Malária referentes aos
municípios que compõem a região da Amazônia brasileira
https://imazon.org.br/mapas/amazonia-legal/
59% do território brasileiro
25.469.352 habitantes
9 estados
808 municípios
52 municípios na fronteiracom 7 países
99% dos casos de malária
Métodos - continuação
Para identificar municípios com eliminação da transmissão e em
processo de eliminação, apurou-se os casos autóctones de 2013 a
2016
Índice parasitário anual (IPA), classificado como:
baixo (0,1 a 9,9 casos por 1.000 hab.)
médio (10,0 a 49,9/1.000 hab.)
alto (maior ou igual a 50,0/1.000 hab.)
O diagrama de controle por quartis identificou os níveis de variação
da incidência da malária, com dados dos sete anos anteriores a
2016 e possibilitou classificar os municípios em 3 grupos
Métodos - continuação
Classificação dos municípios conforme variação da incidência da
malária:
Grupo 1 – Eliminação alcançada
Grupo 1A - municípios sem registros de casos autóctones durante
quatro anos consecutivos (2013 a 2016)
Métodos - continuação
Classificação dos municípios conforme variação da incidência da
malária:
Grupo 2 – Em processo de eliminação
Grupo 2A – municípios sem registro de casos autóctones durante três
anos consecutivos (2014 a 2016)
Grupo 2B – municípios sem registro de casos autóctones durante dois
anos consecutivos (2015 a 2016)
Grupo 2C – municípios que registraram casos autóctones no período de
2013 a 2016, porém com IPA≤1 caso/1.000 hab. em 2016
Métodos - continuação
Classificação dos municípios conforme variação da incidência da
malária:
Grupo 3 – Em busca da redução
Grupo 3A - com redução - municípios com IPA>1 caso/1.000 hab., com
variação no número de casos abaixo do LIC, e que em nenhuma
semana ultrapassaram o LSC, em 2016
Grupo 3B – com incidência estável – municípios com IPA>1 caso/1.000
hab. e com variação no número de casos entre o LIC e o LSC, durante
52 semanas consecutivas ou mais, em 2016
Grupo 3C – com epidemia – municípios com IPA>1 caso/1.000 hab. e
com número de casos acima do LSC, em qualquer semana de 2016
Métodos - continuação
A redução da transmissão da malária foi arbitrada em três
categorias:
Curta duração = 1 a 6 semanas de redução em 2016
Média duração = 7 a 24 semanas de redução
Longa duração = 25 ou mais semanas de redução
Métodos - continuação
Definição de epidemia:
Ocorrência de casos acima do esperado
Toda frequência semanal, superior a um caso, que ultrapassou o LSC do
diagrama foi considerada uma epidemia
World Health Organization. Disease outbreaks [Internet]. Geneva; 2017 in: http://www.who.int/topics/disease_ outbreaks/en/ Medronho RA, Perez MA. Distribuição das doenças no espaço e no tempo. In: Medronho RA, Carvalho DM, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL.
Epidemiologia. São Paulo: Atheneu; 2003
Métodos - continuação
Classificação das epidemias (PNCM):
Curta duração = 1 a 6 semanas epidêmicas
Média duração = 7 a 24 semanas
Longa duração = 25 semanas ou mais.
Métodos - continuação
A distribuição espacial das epidemias nos municípios pautou-se nos
índices global e local de Moran:
Índice Global de Moran estimou quanto o valor da variável ‘proporção de
semanas epidêmicas’ em um município foi dependente dos valores dessa
mesma variável no conjunto de municípios da região
Valores positivos, entre 0 e +1, indicaram autocorrelação direta; e valores
negativos, entre 0 e -1, autocorrelação inversa
O índice local de Moran identificou os clusters de municípios epidêmicos
O Moran Map - visualização das áreas homogêneas ao distribuir os
municípios da região em quadrantes – Q1 +/+, Q2 -/-, Q3 +/- e Q4 -/+
Métodos - continuação
Foi construído um indicador de prioridades para classificar os
municípios em seis estratos hierárquicos :
Estrato 1 –número de casos alto (>332 casos por ano, conforme 3º quartil)
e com IPA também alto (≥50 casos/1.000 hab.)
Estrato 2 –número de casos alto - grande porte (≥100 mil habitantes)
Estrato 3 –número de casos alto e com proporção de P. falciparum ≥10%
Estrato 4 –número de casos alto e com autocorrelação positiva direta da
proporção de semanas epidêmicas (quadrante do Moran Map = 1)
Estrato 5 –número de casos foi considerado alto e com epidemias
Estrato 6 – demais municípios cujo número de casos foi considerado alto.
Resultados – variação da incidência
Eliminação alcançada Grupo 1A - 337 (41,7%) = 4 anos
sem transmissão
Processo de eliminação• Grupo 2A – 54 (6,7%) = 3 anos
sem transmissão
• Grupo 2B – 58 (7,2%) = 2 anos
sem transmissão
• Grupo 2C - 286 (35,4%) = IPA ≤ 1
caso/1000 hab.
Busca da redução Grupo 3A - 15 (1,9%) = com
redução
Grupo 3B - nenhum = estável
Grupo 3C – 58 (7,1%) = com
epidemia
Distribuição dos municípios (n = 808) segundo a classificação da variação da incidência da malária, Amazônia brasileira, 2016
Resultados - autocorrelação
Moran Map para o indicador ‘proporção de semanas epidêmicas’ nos municípios da área endêmica, Amazônia brasileira, 2015 e 2016
Quadrante 2015 2016Variação
(%)
Q1 +/+ 57 46 -19,3
Q2 -/- 235 225 -4,3
Q3 +/- 0 2 0,0
Q4 -/+ 15 18 20,0
p>0,05 501 517 3,2
Total 808 808 -
Resultados – agrupamentos epidêmicos
Agrupamentos de municípios epidêmicos com autocorrelação positiva direta –Q1 (+/+) – persistente durante dois anos, Amazônia brasileira, 2015 e 2016
A-1 = Agrupamento 1 7 municípios AC = 5 AM = 2
A-2 = Agrupamento 2 10 municípios AM = 7 RR = 3
A-3 = Agrupamento 3 9 municípios PA = 1 AP = 8
A-4 = Agrupamento 46 municípios PA = 6
Resultados – indicador de prioridade
Estrato 1 (zero) >332 casos/ ano e IPA ≥50
Estrato 2 (5) ≥ 332 casos/ano e ≥100 mil hab.
Estrato 3 (23) ≥ 332 casos/ano e P. falciparum ≥10%.
Estrato 4 (15) ≥ 332 casos/ano e Moran Map = 1 (Q1 +/+)
Estrato 5 (15) ≥ 332 casos/ano e registro de epidemias.
Estrato 6 (13) ≥ 332 casos/ano.
Outros (737) < 332 casos/ano.
Municípios classificados entre os estratos 2 e 6 (n=71) do indicador de prioridades, e respectivos indicadores utilizados para o cálculo das prioridades no controle da malária, Amazônia brasileira, 2016
Conclusão
Grande parte (40,7%) dos municípios da Amazônia alcançaram a eliminação da transmissão da malária, maioria no MA, MT e TO
Quase metade (49,2%) dos municípios encontrava-se em processo de eliminação da transmissão
Poucos municípios (9,1%) estavam em busca da redução: 15 com redução e 58 com epidemias
Alguns municípios (32 )formavam clusters epidêmicos persistentes em 2015 e 2016, exigindo abordagens diferenciadas no controle da infecção
Pequena parte dos municípios (8,3%)concentram 95% dos casos de malária, conforme indicador de prioridades
Recomendações
Utilizar o indicador composto, com adequação do PNCM, como alternativa, para identificar municípios prioritários, considerando padrão espacial, demográfico, magnitude, gravidade e risco de contrair a doença
Incluir os casos registrados fora da Amazônia para declaração da eliminação da malária.
Considerar casos no SIM e SIH não registrados no SIVEP-Malária
Elaborar planejamento e controle conjunto nos municípios com epidemias persistentes, para reduzir as limitações operacionais dos serviços de saúde
Incluir indicadores malariométricos na programação anual e plurianual dos estados e municípios prioritários para garantir prioridade política
Recomendações - continuação
Avaliar série histórica das epidemias para identificar municípios com autocorrelação persistente
Monitorar municípios com eliminação alcançada para verificar reintrodução visando medidas e eliminação da transmissão
Emitir certificado do MS para os municípios com eliminação alcançada
Reflexão
Qualquer descuido em relação ao controle da malária poderá causar retrocesso nos resultados alcançados, conforme já ocorreu nos diversos planos anteriores de contenção da doença.
Os dados de 2017 apresentaram incremento de 51% no número de casos notificados na Amazônia, em relação a 2016, mostrando a necessidade da vigilância e controle se manterem sempre ativos
Obrigado
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