View
213
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PROBLEMA 5
ENVELHECIMENTO GASTROINTESTINAL E IDENTIFICAR AS PRINCIPAIS DOENÇAS
RELACIONADAS (DIVERTICULITE, DIARREIA, CONSTIPAÇÃO, ORIFICIAIS, FISSURAS E
PÓLIPOS);
ENVELHECIMENTO DO SISTEMA DIGESTÓRIO
As consequências clínicas dessas alterações são, na maioria dos casos, pouco perceptíveis, mas, em seu
conjunto, adquirem importância para compreensão e manuseio de sintomas, bem como para previsão de
alterações na farmacocinética de diversas medicações
• ESÔFAGO
o A musculatura lisa do esôfago pouco se altera, porém ocorre importante e progressiva redução
de sua inervação intrínseca
o Aumento da frequência de contrações terciárias, presença de aperistalse, distúrbios funcionais
do esfíncter inferior do esôfago e contrações não propulsivas seguindo 45% das deglutições
o Aumento de refluxo gastresofágico
o As alterações da motilidade esofágica relacionadas ao envelhecimento podem reduzir a
depuração de materiais deglutidos ou refluídos do estômago → necessidade de administrar
medicamentos VO em posição ortostática e com quantidade razoável de líquido
o Materiais ácidos refluídos do estômago permanecem por mais tempo em contato com a mucosa
esofágica, com maior potencial de lesão
o A demora para o esvaziamento de materiais refluídos do estômago para o esôfago contribua
para a ocorrência de pneumonias aspirativas
o O limiar de dor esofágica aumentado, razão pela qual a gravidade dos sintomas dolorosos não
se relaciona com a gravidade da lesão esofágica causada pela presença de refluxo ácido do
estômago.
• ESTÔMAGO
o Redução do relaxamento receptivo do fundo gástrico à chegada de alimentos → Redução da
capacidade de acomodação → saciedade precoce → anorexia do envelhecimento
o Há discreta a moderada elevação do tempo de esvaziamento gástrico, principalmente para
líquidos, o que pode alterar, em alguma medida, o tempo e o grau de absorção de medicações
cuja exposição prolongada ao meio ácido é crítica
o Redução das células parietais → redução da secreção de ácido clorídrico → estômago mais
alcalino
o A secreção basal e estimulada de pepsina também se mostra reduzida com o envelhecimento
o A produção de fator intrínseco, necessário para a absorção de vitamina B12, também se mostra
relativamente reduzida, mas não em níveis capazes de alterar substancialmente a absorção
dessa vitamina e induzir anemia.
o Absorção do ferro pode estar parcialmente reduzida pela hipocloridria, o que poderia contribuir
para o desenvolvimento de anemia ferropriva,
o A colonização da mucosa gástrica pelo H. pylori aumenta com o avançar da idade → pode estar
relacionada com metaplasia intestinal, atrofia gástrica e neoplasia.
o Alterações da composição do muco protetor da mucosa gástrica, com significante declínio do
bicarbonato, do sódio e da secreção não parietal podem ser fatores que explicam o aumenta a
prevalência de doenças pépticas e, aparentemente, a sensibilidade a fatores agressores como
anti-inflamatórios não esteroidais
o Redução da capacidade regenerativa e proliferativa da mucosa.
• PÂNCREAS
o Redução do peso pancreático
o Dilatação do ducto principal, proliferação de epitélio ductal e formação de cistos. Há fibrose e
lipoatrofia focal, manifestada, em exames radiológicos, como aumento da densidade do
parênquima.
o Redução da capacidade de secreção de tripsina, lipase e bicarbonato.
o Essas alterações provavelmente têm significado clínico negligenciável, uma vez que a reserva
funcional pancreática é, proporcionalmente, muito elevada, e não há, até hoje, descrição de
alterações do processo digestório em razão de alterações da função pancreática relacionadas ao
envelhecimento.
• FÍGADO
o ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS
▪ Redução do peso do órgão → fluxo hepático reduzido
▪ Aumento dos hepatócitos; depósito marcante de lipofuscina
o FUNÇÕES SECRETORAS
▪ Redução na secreção de albumina (até 20%), redução da secreção de colesterol,
aumento da secreção de alfa-ácido glicoproteínas e redução na quantidade total de
ácidos biliares.
▪ As alterações na albubina pode interferir na farmacocinética e nas interações
medicamentosas
▪ Aumento de colágeno sem alteração de função
o METABOLIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS
▪ A fase I consiste da ação de enzimas monoxigenase microssomais (incluindo o
sistema citocromo P-450), que promovem oxidação, redução ou hidrólise da medicação
original, convertendo-a em metabólitos mais polares. → redução de 5 a 30% desta fase,
sendo mais intensa em homens que em mulheres
▪ A fase II se caracteriza por reações sintéticas ou de conjugação, que acoplam a
medicação ou seus metabólitos a metabólitos endógenos, como os ácidos glicurônico,
sulfúrico, acético ou mesmo um aminoácido, facilitando sua excreção na bile ou na
urina. → poucas alterações
▪ Alguns estudos apontam redução da afinidade e especificidade de P-450 → redução da
metabolização (como vários benzodiazepínicos, e, mesmo, a produção de compostos
intermediários de meia-vida muito longa)
o TESTE DE FUNÇÃO HEPÁTICA
▪ Dosagem de bilirrubinas, albumina, fatores da coagulação e da presença de lesões
hepatocelulares (transaminases) e canaliculares (fosfatase alcalina, gama glutamil
transferase) permanecem praticamente inalterados com o envelhecimento.
• INTESTINO DELGADO
o Relativa redução da superfície mucosa, redução das vilosidades intestinais e redução
correspondente do fluxo esplâncnico entre 40 e 50%.
o Alterações da motilidade e de seus padrões → possibilitam a hiperproliferação bacteriana, uma
das causas de perda de peso em idosos.
o Absorção pouco alterada de proteínas e açucares, embora exista um teste (D-xilose) que mostra
uma redução na absorção de carboidratos
o Redução da absorção de lipídeos devido a: alterações do pâncreas e da secreção de sais biliares
e à redução da capacidade de ressíntese de triglicerídios na célula mucosa → não é uma
alteração significativa
o Absorção de alguns nutrientes específicos, incluindo vitamina D (maior ocorrência de
osteoporose), ácido fólico, vitamina B12, cálcio, cobre, zinco, ácidos graxos e colesterol, é
reduzida com o envelhecimento
o A absorção de alguns outros nutrientes, incluindo vitamina A e glicose, pode aumentar
• CÓLON
o Aumento da prevalência de constipação intestinal → como o sedentarismo, a redução na
ingestão de fibras e de líquidos, as alterações hormonais e, em mulheres, a histerectomia, parto
vaginal e as alterações do assoalho pélvico
▪ redução dos neurônios do plexo mioentérico associada ao envelhecimento.
o Aumento da incidência de neoplasias→ a exposição da mucosa colônica, por período
prolongado, a agentes carcinogênicos, hiperproliferação das células crípticas e o aumento da
suscetibilidade da mucosa colônica, com o envelhecimento, à transformação maligna.
o Aumento da prevalência de doença diverticular→ relacionado a alterações morfológicas e
biomecânicas do cólon, com o comprometimento da resistência da parede colônica a pressões
intraluminais elevadas
▪ Maior agregação e acumulação de colágeno e degeneração da fibrina podem causar
menor distensibilidade e menor resistência
▪ Alterações no plexo mioentérico, dessa forma, passam a predominar os movimentos de
segmentação em relação aos de progressão do bolo alimentar, criando-se câmaras de
alta pressão intraluminal.
• RETO E ÂNUS
o A prevalência de incontinência fecal aumenta claramente com o envelhecimento, com
consequências pessoais e sociais importantes
o Diversos mecanismos extrínsecos contribuem para a ocorrência de incontinência, como déficit
cognitivo, impactação fecal, acidentes vasculares cerebrais, neuropatia diabética
o Alterações da musculatura do esfíncter exterior, com espessamento e alterações estruturais do
tecido colágeno e redução da força muscular, diminuem a capacidade de retenção fecal
voluntária, alterações na automaticidade muscular esquelética, explicadas, em parte, pela lesão
mecânica crônica dos nervos pudendos.
o Alterações da elasticidade retal e da sensibilidade à sua distensão
DOENÇAS MAIS COMUNS NO IDOSO REFERENTE AO TGI
• Refluxo gastroesofágico;
• Dispepsia
• Doença péptica ulcerosa
• Gastrites
• Neoplasias
• Hemorragias digestivas
• Constipação e diarreia
• Verminoses
• Incontinência fecal
• hemorróidas
HISTÓRIA NATURAL DO CANCER DE CÓLON (CANCER COLORRETAL – CCR)
EPIDEMIOLOGIA
• No Brasil, segundo dados do INCA - 2010 (Instituto Nacional do Câncer), a incidência varia
conforme a região avaliada, sendo maior nas regiões sul e sudeste (terceiro tumor maligno mais
frequente em homens e o segundo em mulheres)
• O câncer colorretal (CCR) é a quarta neoplasia maligna mais incidente no Brasil
• A incidência do CCR aumenta proporcionalmente à idade (≥ 50 anos), sexo masculino e em
afrodescendentes: 75% dos casos são de origem esporádica em indivíduos com idade ≥ 50 anos,
independentemente de sinais ou sintomas, 20% de origem familiar e o restante secundário à doença
inflamatória intestinal e síndromes de CCR hereditárias, sendo as duas mais frequentes a Síndrome
de Lynch (HNPCC) e a Polipose Adenomatosa Familiar e suas variantes,
• Cerca de 95% dos casos de CCR derivam dos adenomas polipoides ou planos
• 75% dos CCR ocorrem em pacientes sem fatores predisponentes identificáveis;
• 15% a 20% dos novos casos de CCR têm história familiar, sem síndrome genética;
• O risco de CCR na população geral é 4% a 6% aos 65 anos;
• Portadores de polipose familiar tem 100% de chance de desenvolver CCR aos 60 e correspondem
a 1% dos novos casos de CCR;
• Portadores da HNPCC (Câncer de cólon hereditário não polipóide ou Síndrome de Linch) têm 50%
de chance de desenvolver CCR e correspondem a 5% dos novos casos de CCR.
• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: tem o objetivo de detectar e remover as lesões precursoras ou
detectar o câncer numa fase precoce.
TIPOS
• Os adenomas são neoplasias do tipo epitelial classifi cados conforme sua arquitetura como tubular,
tubuloviloso ou viloso, podendo ser polipoides ou planos
• Lesão Plana ou Neoplasia Epitelial Não-Polipoide: apresenta maior probabilidade de evolução para
carcinoma ou neoplasia intraepitelial de alto grau, predominado em cólon direito e geralmente menor
que 1,0 cm, com maior risco de crescimento infiltrante do que adenomas sésseis do mesmo tamanho,
principalmente se for lesão deprimida
• Pólipos hiperplásicos não são considerados de risco para o CCR e os pacientes devem ser seguidos
como em risco médio (Grau de Recomendação A)
• Quanto mais precoce o diagnóstico e tratamento, melhor a sobrevida do CCR. Observa-se uma
sobrevida de 5 anos em 90% dos pacientes se a doença estiver localizada (restrita à parede do intestino),
68% para doença regional (envolvimento de linfonodos) e apenas 10% de metástase à distância
ETIOLOGIA E FICIOPATOLOGIA
A alteração inicial na progressão do câncer do cólon é o adenoma, que consiste em epitélio neoplásico benigno
relacionado a alguma deficiência no processo normal de proliferação celular e apoptose; os pólipos, em geral,
surgem nas criptas colônicas. Estas lesões tendem a ser pequenas e exibem algum grau de displasia.
Os estudos moleculares sugerem, cada vez mais, uma série de mutações somáticas no DNA que ocorrem para
haver a transformação do pólipo de adenoma em carcinoma. A inativação do gene da polipose adenomatosa
familiar (PAF) está entre as primeiras mutações. Outras alterações mais tardias compreendem mutações no
proto-oncogene K-ras e inativação do gene supressor tumoral p53. O acúmulo de anormalidades resulta em
progressão ascendente por aproximadamente 10 anos, desde a evolução da mucosa normal até a ocorrência do
adenoma e, daí, até carcinoma.
FATORES DE RISCO
• Alimentação rica em gorduras e pobre em fibras;
• Sedentarismo
• tabagismo;
• Consumo frequente de bebida alcoólica;
• Idade acima de 50 anos;
• História de pólipos colorretais
• Doenças inflamatórias do intestino
• Polipose familiar = 1% dos CCR
• HNPCC (câncer de cólon hereditário não polipóide) = 5% dos CCR
• Doença intestinal inflamatória, especialmente a retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) apresentam
30% de incidência cumulativa em 35 anos. Representa 1% dos novos CCR
• Portadores de CCR tem 0,35% chance de desenvolver outro CCR metacrônico por ano, atingindo 6,3%
em 18 anos.
RASTREAMENTO
• o programa de prevenção seja oferecido a todos os indivíduos com idade ≥ 50 anos, independentemente
de sinais, sintomas ou história familiar de CCR, sendo estes indivíduos considerados de risco médio
• O rastreamento para prevenção não é recomendado em pacientes com idade entre 40 e 49 anos, por ser
pouco o custo-eficiente devido à baixa prevalência de adenomas de 8,7% em geral, sendo 3,5% para
adenomas avançados
• O rastreio pode ser dividido em dois grupos: o da população em geral (grupo de baixo risco) e o dos
indivíduos com maior risco (com história familiar de CCR ou pessoal de pólipos adenomatosos colo-
rectais ou de DII)
• a American Cancer Society, o American College of Gastroenterology e a American Society of Colon
and Rectal Surgeons recomendam, para o rastreio de indivíduos com mais de 50 anos, sem factores de
risco, a realização anual do TSOF e/ou uma sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos ou um clister opaco
com duplo contraste a cada 5 anos ou uma colonoscopia de 10 em 10 anos.
• O toque retal deve também ser feito em indivíduos com idade superior a 40 anos.6
QUADRO CLÍNICO
• Mudanças no hábito intestinal (diarréia ou prisão de ventre);
• Sangue nas fezes;
• Sangramento anal;
• Vontade frequente de ir ao banheiro, com sensação de evacuação incompleta;
• Dor ou desconforto abdominal como gases ou cólicas;
• Perda de peso sem razão aparente→ Emagrecimento, astenia e anorexia;
• Cansaço, fraqueza e anemia e palpitações.
• Quando a doença está no início, não é comum a ocorrência de sintomas. Por isso é importante a
realização de exames preventivos para a detecção precoce da doença. Quanto mais cedo o câncer for
tratado, maior é a chance de cura.
• Os tumores com origem no cólon transverso distal, descendente e sigmóide podem associar-se a dor
abdominal, obstrução intestinal e perfuração.
• Já os tumores do reto podem manifestar-se por tenesmo, alterações do calibre das fezes e
hematoquézia.
• FATORES GENÉTICOS: mutação germinativa do gene APC no cromossoma 5q21.2,8; Os pacientes
sem história familiar provavelmente sofreram uma mutação espontânea.
DIAGNÓSTICO
• realização anual do exame de sangue oculto nas fezes (TSOF) para pessoas acima de 50 anos → baixa
sensibilidade e detecção nas fases mais tardias;
• colheita de uma amostra de muco rectal (ColorectAlert). As células epiteliais do intestino grosso
segregam várias mucinas que durante a carcinogénese se alteram. A expressão de mucinas
inapropriadas pode ser uma potencial marca de CCR
• Colonoscopia→ localização do tumor, a identificação de outras neoplasias síncronas → Quando a
lesão é estenosante e não permite a passagem do colonoscópio, o clister opaco com duplo contraste
pode ser útil na identificação do tumor
• Biópsias
• O antigénio carcinoembrionário (CEA) é o marcador tumoral mais comum para o CCR
TRATAMENTO
O tratamento destes doentes é agora guiado por um correto estadiamento, devendo todos os casos serem
discutidos e tratados por uma equipa multidisciplinar constituída por cirurgiões, patologistas, radiologistas,
oncologistas, radioterapêutas, nutricionistas, psicólogos e estomoterapêutas.
A cirurgia continua a ser o único tratamento potencialmente curativo, mas as terapêuticas adjuvantes
desempenham também um importante papel na sobrevida destes doentes.
As modalidades terapêuticas disponíveis para o tratamento do CCR incluem a cirurgia, a quimio e a
radioterapia, assim como novos fármacos antiangiogénicos
ESTADIAMENTO → sistema TNM
• ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
o CLÍNICO: palpação de linfonodos periféricos com especial atenção aos da cadeia inguinal, o
toque retal nos fornece sinais de invasão local do tumor.
o LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS: CEA (antígeno carcino embrionário), Rx de tórax,
CT abdominal e pélvico. Colonoscopia. CT de tórax pode ser útil.
o ANÁTOMO PATOLÓGICO: avalia o tipo e grau de diferenciação do tumor.
AS PRINCIPAIS NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO IDOSO
As necessidades nutricionais observadas no adulto jovem não podem ser generalizadas para o idoso, uma vez
que o processo de envelhecimento afeta múltiplos órgãos, levando a um declínio funcional com consequente
repercussão na ingesta e na absorção de nutrientes.
Desnutrição refere-se a uma condição clínica em que ocorre um desequilíbrio entre a ingesta e a necessidade
nutricional, resultando na perda exagerada de nutrientes. Essa redução de ingesta, maior nos homens que nas
mulheres, é consequência tanto das alterações fisiológicas quanto da diminuição da atividade física
A obesidade e o ganho de peso também são sinais de desnutrição entre os idosos e vêm se tornando uma
preocupação pelo impacto causado na qualidade de vida, relacionamento pessoal, exclusão social, limitação
nas atividades e pela dificuldade de mobilidade
Estado nutricional é a disponibilidade e a utilização de nutrientes e energia em nível celular. Assim, tanto no
âmbito individual como coletivo, o estado nutricional pode ser considerado normal, quando a alimentação
provê nutrientes que correspondam às necessidades metabólicas normais e suas variações (catabolismo e
anabolismo), induzidas por sobrecargas fisiológicas, ocupacionais e patológicas.
A necessidade energética diminui substancialmente com a idade. A redução da taxa metabólica basal nos
idosos está associada a uma grande perda de massa muscular, resultando em menor metabolismo ativo. O
melhor parâmetro do gasto energético em idosos é o consumo de oxigênio máximo (Vo2 máx.).
A equação de Harris-Benedict fornece uma estimativa do gasto energético basal:
• ♂: (655 + (9,6 x (peso [kg]) + (1,8 x (h [cm]) – (4,7 x (idade em anos)
• ♀: (66,47 = (13,7 x (peso [kg]) + (5 x (h [cm]) – (6,8 x (idade em anos)
VITAMINAS
A hipovitaminose pode ser consequência da diminuição da ingestão, diminuição da absorção, pelo aumento
do consumo, pelas alterações da flora intestinal e pelas alterações no metabolismo. As (vitaminas lipossolúveis
A, D, E, K são armazenadas principalmente no fígado. Em geral, as vitaminas lipossolúveis são de mais difícil
depleção que as vitaminas hidrossolúveis, por isso, as deficiências das vitaminas A e D surgem após períodos
prolongados de desnutrição.
• VIT A - Desempenha papel importante na visão, na formação dos pigmentos da retina, atua no
crescimento e desenvolvimento das estruturas ósseas e na síntese das células epiteliais – A dose
máxima recomendada para idosos de 51 a 70 anos é de 3.000 mg. Recomenda-se como dose adequada
para mulheres nessa faixa etária 700 mg/dia e, para o homem, 900 mg/dia
• VIT D - (Vitamina D – É considerada atualmente como um hormônio. É obtida através de duas fontes:
sintetizada pela pele durante exposição solar ou pela ingesta alimentar de leite e derivados, óleo de
fígado de peixe e gema de ovo → Para idosos acima de 70 anos, recomenda-se a dose de 15 mg/dia ou
600 UI. A suplementação dietética da vitamina D tem sido indicada para diminuir o risco de fratura e
aumentar a densidade mineral óssea. A manutenção da estrutura óssea é assegurada pela vitamina D,
e a sua deficiência é causa de osteomalacia
• VIT E - com grande propriedade antioxidante, protegendo as células dos efeitos nocivos das
substancias tóxicas, principalmente os radicais ácidos- A dose recomendada de vitamina E é de 10
mg/dia. Doses maiores que 1 g/dia estão associadas à toxidade.
• VIT K - A vitamina K é necessária para a síntese dos fatores de coagulação II, VII, IX e XI, proteína
C e proteína S.
• COMPLEXO B
o B1- tiamina – Atua no metabolismo, na síntese da acetilcolina e está presente nas membranas
dos axônios, participando no funcionamento do sistema nervoso. - A necessidade de ingestão
diária de vitamina B1 é de 1,5 mg
o B2 - riboflavina – envolvida na fosforilação oxidativa e na síntese de adenosina trifosfato
(ATP).
o B6 – piridoxina - envolvida no metabolismo dos aminoácidos e ácidos graxos, na conversão
do triptofano em niacina, na síntese da heme e dos neurotransmissores com o ácido gama-
aminobutírico (GABA), serotonina e norepinefrina. A necessidade de ingestão diária no idoso
é de 1,5 mg para a mulher e de 1,7 mg para o homem. Suplemento adicional de 50 a 100 mg/dia
está indicado para pacientes em uso de isoniazida
o B12- cobalamina é necessária para todas as células que sintetizam o DNA, incluindo as células
hematopoéticas e nervosas, facilitando o metabolismo do ácido fólico. A dose diária
recomendada é de 6 mg/dia.
o B9 -ÁCIDO FÓLICO - atua em conjunto com a vitamina B6 e B12 na formação dos eritrócitos
normais e no metabolismo da homocisteína.
• VIT C - participa na formação de catecolaminas, na formação de alguns aminoácidos e no aumento
da absorção de ferro pelo intestino. A dose diária recomendada é de 60 mg/dia.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
história clínica e o exame físico constituem a base da avaliação nutricional associados aos parâmetros
antropométricos, laboratoriais e imunológicos.
Para avaliação nutricional, são importantes dois aspectos distintos da nutrição: a ingestão dietética e o estado
nutricional
Os registros de ingestão alimentar, individuais ou coletivos, contribuem significativamente para a avaliação
do estado nutricional, pois indicam a qualidade, quantidade e frequência do consumo de alimentos. Entre esses
métodos, são mais frequentemente utilizados: o recordatório de ingestão de 24 h, o registro diário da ingestão
de alimentos (no momento exato em que essa ingestão está acontecendo) → Há medidas indiretas de ingestão
dietética, que incluem estimativas urinárias de 24 h. São adequadas somente a limitado número de nutrientes,
tais como sódio, potássio e nitrogênio, usados, por exemplo, para avaliar ingestão proteica.
Estado nutricional é mais complexo, pois reflete não só a ingestão dietética, como também os processos
metabólicos e suas interações. De um modo geral, pode-se avaliar o estado nutricional com a utilização de
várias técnicas, e as mais comumente usadas em adultos combinam:
• história clínica e alimentar;
• antropometria (medida de peso, altura, índice de massa corporal; distribuição de gordura com medida
de pregas cutâneas; circunferências musculares, bioimpedância);
• provas bioquímicas (albumina, pré-albumina, transferrina, ferro sérico, ácido fólico, vitamina B12);
hematológicas (hemoglobina, leucócitos);
• provas fisiológicas (força muscular, função respiratória, pressão sanguínea);
• avaliação funcional, como testes de imunocompetência e força muscular.
A prevenção da desnutrição está na sua identificação precoce, daí a necessidade de acompanhamento regular,
no qual a avaliação geriátrica, medidas antropométricas e exames laboratoriais servirão de parâmetro inicial e
para acompanhamento anual.
O questionário de Miniavaliação Nutricional (MAN) é bastante sensível para a detecção de desnutrição em
idosos e tem por objetivo estabelecer o risco individual de desnutrição, de modo a permitir uma intervenção
precoce, classificando o idoso, de acordo com o grau nutricional, em eutrófico (MAN = 24), desnutrido (MAN
< 17) ou em risco de desnutrição (MAN entre 17 e 23,5). Avaliam os seguintes parâmetros:
• medidas antropométricas (peso, altura e perda de peso);
• avaliação global (6 perguntas relacionadas com o modo de vida, medicação e mobilidade);
• questionário dietético (8 perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimento e líquidos e
autonomia na alimentação);
• avaliação subjetiva (a autopercepção da saúde e da nutrição).
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO E DESCREVER A VERTIGEM POSICIONAL
PAROXÍSTICA BENIGNA E ABORDAGEM TERAPÊUTICA
CONTROLE POSTURAL E QUEDAS
O controle postural ou equilíbrio pode ser definido como o processo pelo qual o sistema nervoso central (SNC)
provoca os padrões de atividade muscular necessários para coordenar a relação entre o CdM (Centro de massa)
e a BdS (suporte de base). Essa atividade é um processo complexo que envolve os esforços conjugados de
mecanismos aferentes ou sistemas sensoriais (p. ex., visual, vestibular e proprioceptivo) e mecanismos
eferentes ou sistemas motores (p. ex., força muscular dos membros superiores e inferiores e flexibilidade
articular).
Para atualizar a ativação muscular contínua no controle por retroalimentação, são utilizadas informações
sensoriais sobre a orientação de movimento do corpo. Para que uma queda ocorra, duas condições precisam
estar presentes: deve haver uma perturbação do equilíbrio e também uma falência, por parte do sistema de
controle postural, em compensar essa perturbação
No que parece ser uma proporção relativamente pequena de casos, uma queda ocorre quando uma perturbação
interna fisiológica interrompe momentaneamente a operação do sistema de controle postural. Nestes casos
ocorre uma interferência na perfusão dos centros posturais no cérebro ou tronco cerebral (p. ex., ataques
isquêmicos transitórios, hipotensão postural, arritmias cardíacas, oclusão das artérias vertebrais durante
movimentação cervical) ou com os sistemas sensorimotores (p. ex., episódios de tonturas ou vertigens). Mais
comumente, uma queda é consequente a inabilidades do sistema de controle postural em compensar uma
perturbação externa
Há dois tipos de perturbação externa: mecânica e informacional.
• Na mecânica, as forças que interagem com o corpo humano deslocam o CdM para além da BdS (p.
ex., um empurrão ou colisão), ou impedem a BdS de se alinhar abaixo do CdM (p. ex., um escorregão
ou tropeço). Essas forças desestabilizadoras podem ser impostas pelo ambiente (estar de pé em um
veículo em movimento); ou autoinduzidas, durante movimentos volitivos como caminhar, levantar-se
de uma cadeira, inclinar-se, esticar-se ou empurrar uma porta.
• As perturbações informacionais modificam a natureza da informação de orientação do ambiente.
Neste caso, podem-se criar conflitos transitórios entre as informações visuais, vestibulares ou
proprioceptivas (p. ex., campos visuais que se movem criando ilusões de automovimento). Em outros
casos, ocorre uma mudança transitória na qualidade da informação sensorial (p. ex., um ambiente
pouco iluminado).
O envelhecimento pode induzir distúrbios no controle motor e da marcha que aumentam o risco de
perturbações autoinduzidas. De modo semelhante, distúrbios perceptivos ou cognitivos limitam a habilidade
de identificar e evitar riscos ambientais.
PRINCIPAIS CAUSAS
• Periféricas e centrais
• Medicamentos
• Sistema sensorial
• Diminuição da propriocepção
• Fatores ambientais (redução da iluminação)
• Hipotensão postural
•
VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB)
Também conhecida como doença dos cristais do labirinto; é uma das causas mais comuns de vertigem severa
e de curta duração.
VPPB é uma forma comum de tontura, afetando no mínimo 9 de 100 indivíduos da terceira idade.
Os chamados “Cristais do Labirinto” são partículas pequenas (de 3 a 30 microns) de carbonato de cálcio
(CaCo3) combinadas com uma matriz proteica, podendo ser chamados de Otólitos ou Otocônias e que ficam
aderidas na membrana gelatinosa existente nas cavidades labirínticas (sáculo e utrículo), permitindo a
percepção das acelerações lineares da cabeça.
Por várias possíveis causas (entre elas a degeneração relacionada à idade), esses Otólitos podem se desprender
dessa Membrana Gelatinosa, permanecendo “soltos” no líquido labiríntico (Endolinfa) e acabam por se
dissolver, exceto se estiverem confinados em pequenos espaços patologicamente com grandes concentrações
de cálcio.
quadro clínico da VPPB terá início quando esses Otólitos migrarem em quantidade suficiente do Utrículo para
os Canais Semicirculares, que por sua vez são estruturas labirínticas de percepção angular da cabeça em todos
os planos do espaço, e que cujos estímulos não dependem desses Otólitos.
CAUSAS
• Envelhecimento (degeneração)
• Traumas na cabeça como acidente de carro
• Quedas/traumas
• Pancada forte na cabeça
• Distúrbios metabólicos
• Pós cirurgia geral
CONSEQUÊNCIAS
• Emocionais
o Frustração, sensação de incapacidade
o Medo
o Vergonha de suas manifestações clínicas (embaraço social)
o Preocupação quanto à sua auto-imagem
o Dificuldade de concentração
o Confusão mental (“fora da realidade”)
o Depressão
o Ansiedade, pânico, agorafobia
• Funcionais
o Restrição de atividades físicas
o Restrição do lazer / viagens
o Dificuldades para realizar tarefas domésticas
o Restrição de participação em atividades sociais
o Dificuldade para caminhar sem ajuda / andar no escuro
o Interferência no trabalho / em casa
o Quedas frequentes
DIAGNÓSTICO
diagnosticada somente com testes posicionais.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
• Medicamentos como Prometazina e proclorperazina diminuem enjoos e náuseas
• Exercícios/ manobras especiais pensados para dispersar qualquer
fragmentos que são acumulados no ouvido médio: paciente senta-
se na beira da cama e vira a cabeça 45 graus para um lado. Isto é
seguido por deitar-se rapidamente do outro lado. O paciente espera
até que o efeito de vertigem acabe e senta-se novamente. Repete-se
o exercício do outro lado. Cinco vezes de cada lado por cerca de 10
minutos recomenda-se três vezes a cada dia
• Manobra de Epley: Envolve a execução de quatro diferentes movimentos de cabeça que movem os
fragmentos para um lugar onde eles não podem causar sintomas. Cada uma das posições são mantidas
durante pelo menos 30 segundos. Cerca de duas semanas da manobra pode ser necessária para a
completa recuperação.
PRINCIPAIS MEDIDAS DE SEGURANÇA DO IDOSO E OS ÓRGÃOS REGULADORES.
• Cama: O colchão deve ser adequado para o peso e para a altura do idoso, podendo ser de molas ou de
espuma. O importante é que tenha uma altura entre 55 e 65 centímetros, que facilite sentar-se e
levantar-se com segurança.
• Armário: O local deve ser bem iluminado para ajudar na localização dos objetos. Além disso, as portas
devem ser fáceis de abrir e o móvel deve ser acessível, ou seja, não deve ter que obrigar o idoso a subir
em escadas ou cadeiras para alcançar roupas e outros utensílios.
• Mesa de cabeceira: é um móvel importante, que deve ter um abajur e um telefone com os números
de emergência. Se o idoso precisa ingerir água durante a noite, o ideal é colocar uma garrafa e um copo
de plástico, para evitar acidentes.
• Cadeira ou uma poltrona, para calçar os sapatos, fazer uma leitura, etc.
• Não coloque nenhum tipo de tapete, exceto aqueles que são antiderrapantes.
• Também não deixe fios soltos ou qualquer outro objeto que possa obstruir o caminho ou causar
acidentes.
• Banheiro: O ideal é colocar um piso antiderrapante, tanto no boxe quanto na área externa. Outro ponto
fundamental é a instalação de corrimões ou barras de apoio no chuveiro e no vaso sanitário, para
facilitar os movimentos de sentar, levantar e sair do banho. Se optar pela colocação de tapetes, sempre
devem ser os do tipo antiderrapante. Em alguns casos, é recomendável colocar uma cadeira de plástico
com pés de borracha antiderrapante dentro do chuveiro para que o idoso tome banho sentado. O vaso
sanitário deve estar bem preso ao chão, com um assento confortável. Lembre-se: o box de vidro pode
representar um perigo em uma queda durante o banho. O ideal é colocar um de plástico ou de outro
material que evite cortes ou outros traumas em caso de acidente.
• Cozinha: Tapetes antiderrapantes. A bancada da pia e o fogão devem ter uma altura aproximada de
80 a 90 centímetros, para proporcionar mais conforto ao idoso. Já em relação ao gás de cozinha, é
importante colocar um adesivo na parede ou um aviso para desligar o gás na válvula sempre que não
estiver utilizando. Os armários devem ser baixos para evitar o uso de cadeiras ou escadas pelos idosos,
o que representa um verdadeiro perigo e provoca muitos acidentes.
• Sala: tapetes antiderrapantes; quanto menos móveis e objetos, melhor. Os sofás devem ser
confortáveis, com uma altura de 55 a 65 centímetros. Estantes devem estar muito bem presas às
paredes, para não correr o risco de caírem sobre os idosos. O controle remoto evita o ato de levantar e
sentar e com isso diminui a chance de queda. Fios nunca devem ficar soltos.
• Na sala de jantar, a mesa deve ter o tamanho de acordo com a altura do idoso e pontas arredondadas.
Evite mesas que tenham a tampa solta ou de vidro. Prefira as cadeiras sem braço, que facilitam a
acessibilidade.
• Escadas: Se a casa possuir escadas, é importante instalar corrimão dos dois lados da parede, prover
uma boa iluminação, além de colocar fita adesiva colorida e antiderrapante nos degraus ou,
principalmente, no primeiro e no último degraus.
• Corredor: É vital deixar os corredores sempre bem iluminados, livre de objetos, tapetes, fios, etc.
ANVISA (RESOLUÇÃO DE DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº 283, DE 26 DE SETEMBRO DE
2005)
Responsável por:
• Qualificar a prestação de serviços públicos e privados das Instituições de Longa Permanência para
Idosos,
• Promover a prevenção e redução dos riscos à saúde aos quais ficam expostos os idosos residentes em
instituições de Longa Permanência;
• Definir os critérios mínimos para o funcionamento e avaliação, bem como mecanismos de
monitoramento das Instituições de Longa Permanência para idosos;
• Define o grau de dependência do idoso
• Define a estrutura física e os recursos humanos necessários para o cuidado do idoso
ESCALAS DE AUTONOMIA DO IDOSO (KATZ E LAWTON), E SUA APLICABILIDADE
INDICE DE KATZ
O Índice de Katz ou Índice de Atividades de Vida Diária desenvolveu-se para medir o funcionamento físico
de doentes com doença crônica.
Katz e colaboradores demonstraram, por exemplo, que a recuperação do desempenho funcional de seis
atividades consideradas básicas da vida cotidiana de idosos incapacitados (banhar-se, vestir-se, ir à casa de
banho, transferir-se, ser continente e alimentar-se) era semelhante à sequência observada no processo de
desenvolvimento da criança. Verificaram, através de estudos antropológicos, a existência de semelhança entre
essas seis funções e o comportamento das pessoas nas sociedades primitivas, o que sugeria que as funções
citadas eram biológica e psicossocialmente primárias, refletindo uma hierarquização das respostas
neurológicas e locomotoras.
ÍNDICE LAWTON-BRODY
escala que pretendia medir a incapacidade e servir para planear e avaliar intervenções em idosos.
Este instrumento avalia o nível de independência da pessoa idosa no que se refere à realização das atividades
instrumentais (AIVD) que compreendem oito tarefas como usar telefone, fazer compras, preparação da
alimentação, lida da casa, lavagem da roupa, uso de transportes, preparar medicação e gerir o dinheiro,
mediante a atribuição de uma pontuação segundo a capacidade do sujeito avaliado para realizar essas
atividades
A pontuação final resulta da soma da pontuação das 8 AIVD e varia entre 0 a 8 pontos (5 pontos no homem),
correspondendo ao número de AIVD em que o idoso é independente.
REFERÊNCIAS
RESOLUÇÃO DE DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº 283, DE 26 DE SETEMBRO DE 2005
FREITAS, E.V. et al. Tratado de geriatria e gerontologia - 3.ed. - [Reimpr.]. - Rio de Janeiro : Guanabara
Koogan, 2013.
Recommended