PROBLEMAS GINECOLÓGICOS DERIVADOS DE ALTERACIONES EN EL SOPORTE PÉLVICO Fac. Medicina. Instituto...

PROBLEMAS GINECOLÓGICOS DERIVADOS

DE ALTERACIONES EN EL SOPORTE PÉLVICO

Fac. Medicina. Instituto de Enfermería Materna

Asignatura ENFM 142

“Liderando el cuidado de la salud Sexual y Reproductiva”

Diafragma pélvico

• Soporte Soporte estructuralestructural

• Piso pélvicoPiso pélvico

Músculo elevador del ano

Músculo del obturador

Arco tendinoso

Músculo coccígeo

MúsculoIleococcígeo

Músculo Puboccígeo

Elevador del ano

CONDICIONANTES ANATÓMICOS

• Placa de los elevadores = plataforma de soporte del aparato genital superior (parte superior de vagina y órganos pélvicos),actúa como Válvula por su tonicidad, inervación y ángulo adecuado ( horizontal)

• Vagina el segmento inferior y superior está separada por un ángulo de 130º.

• Fascia endopélvica red de tejido conectivo ubicada bajo el peritoneo, recubre el piso pélvico, la fascia o aponeurosis del elevador

CONDICIONANTES ANATÓMICOS

• El tejido tiene fibroblastos, ante estrés forman colágeno resistente para compensar la tensión.

• Ligamentos uterosacros: colágeno, elastina, músculo liso, fibroblastos y vasos sanguíneos.

• En el núcleo de las células musculares hay receptores de estrógenos y progesterona

• Contracción del puborectal = regula la continencia fecal y urinaria

NIVELES DE SUSPENSIÓN DE LA VAGINA

• Nivel 1: Superior por los ligamentos cardinales y úterosacro , mide 2 a 3 cm, horizontal = falla= Prolapso de la cúpula vaginal

• Nivel 2: Unión lateral al elevador del ano y fascia pubovesical. Posterior: fascia rectovaginal ( al elevador, arco tendíneo y pared)= falla = Cistocele( anterior) y Rectocele (posterior).

• Nivel 3: Cerca del introito hacia atrás el cuerpo perineal y hacia delante con la uretra y parte anterior del elevador del ano = falla = Uretrocele

ANOMALÍAS DE POSICIÓN UTERINA.

DESPLAZAMIENTOS • ANTEFLEXIÓN HIPOPLASIA • RETROVERSIÓN:

CAUSAS: - CONGÉNITAS

ADQUIRIDAS

PUERPERALES: Tensión de ligamentos LesionesTRASTORNOS ANEXIALES * Inflamaciones * Endometriosis

RETROVERSIÓN: CAUSAS

• NEOPLASMAS: Miomas

Tu. Ováricos.

• TRAUMATISMOS

• ATROFIA GENITAL: Déficit de

Estrógenos.

RETROVERSIÓN:

• FORMAS

• - FIJA INFLAMACIONES

- MÓVILES CONGESTIÓN PELVIANA ALT. VASCULARES

MECÁNICAS PSICOSOMÁTICA

TIPOS Y GRADOSretroversión

• 1er GRADO: Fondo uterino no sobrepasa el promontorio• 2º GRADO: Fondo dentro de la concavidad del sacro.• 3er GRADO: Fondo bajo el nivel del cuello.

VALORACIÓN/ SÍNTOMAS

• TACTO VAGINAL: Cuello anterior. Fondo en pared posterior• SÍNTOMAS:

• FORMA LEVE: Asintomático o dismenorrea leve. Dorsalgia .

• FORMA MODERADA/ SEVERA:• Dolor lumbar.• Trastorno Menstrual: “ sangre alquitranada”• Infertilidad • INCARCERACIÓN “FETAL” 12 a 14 semanas: ABORTO

• S. GENERALES: cefalea, insomnio, anorexia, astenia.

• TRATAMIENTO RETROVERSIÓN: Postural

• Operaciones de suspensión

• OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA:

- Mejorar los síntomas. - Restaurar las relaciones anatómicas. - Preservar y mejorar la función de los órganos

PROLAPSO

• PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO:

ANTERIOR = VEJIGA Y URETRA

CISTOCELE URETROCELE MEDIO = ÚTERO O CÚPULA

POSTERIOR = RECTO ( RECTOCELE)

ETIOPATOGENIA

• DEBILIDAD ESTRUCTURAL CONGÉNITA DEL ELEVADOR: enfermedad neuromuscular, malnutrición, constitucional, alteración de las fibras elásticas, colágenas

( dan resistencia tensil al estiramiento)

• TRAUMA OBSTÉTRICO: lesión o tracción de puborectales.

• DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD CONTRÁCTIL Y TONO DEL MUSC.PUBORECTAL: sobreestiramiento

ETIOPATOGENIA

• DENERVACIÓN == Atrofia muscular, anestésico accidente

• Episiotomía no es un factor protector para el prolapso= disminuye la resistencia del piso pelviano

• Obesidad mórbida• Tumores pélvicos.• Neuropatía diabética.• Ascitis

CLASIFICACIÓN

• GRADO 0: no hay prolapso( cuello y vagina están a -3

cm sobre el himen).• GRADO 1 : La porción + distal prolapsada está a > o = 1cm sobre el himen• GRADO 2: La pared más prolapsada está entre -1 cm y + 1 cm sobre o bajo el himen.• GRADO 3: A más de 1 cm del himen y < 2cm de la vagina• GRADO 4: Completa eversión de los genitales, sobre la distancia equivalente al largo total de la vagina ( < a 2cm)

Cistocele

SÍNTOMAS DE DISTOPIAS

Incontinencia urinaria de esfuerzoSensación de cuerpo extraño en la vulvaSensación de vagina abierta Incontinencia fecalLeucorreaHemorragia

SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL

• Continencia alterada Incontinencia de esfuerzo

Urgencia urinariaIncontinencia mixtaPolaquiuriaNicturiaEnuresis

• Sensación anormal en la micción Urgencia

DisuriaDolorPresiónPérdida del deseo de orinar

Control neurológico

• Corteza cerebralCorteza cerebral• Núcleo pontinoNúcleo pontino

– Coordinación Coordinación

• Núcleo sacro S2-S4Núcleo sacro S2-S4 Parasimpático Parasimpático

– AlmacenamientoAlmacenamiento

• Simpático T10-L2Simpático T10-L2– VaciamientoVaciamiento

• S2-S4 somáticoS2-S4 somático– Control voluntario Control voluntario

esfínter externo esfínter externo (guardián)(guardián)

SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL

• Vaciamiento vesical anormal

PolaquiuriaEsfuerzo para orinarChorro delgadoChorro intermitenteMicción incompletaGoteo postmiccionalRetención aguda de orina

SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL

• Aspecto anormal de la orina Color

OlorTransparenciaHematuriaCálculosCuerpos extrañosNeumaturia

Clasificación IU

De Esfuerzo– Anatómica

• Relajación piso pélvico (obstétrica)

• Mal posición unión uretro-vesical

– Esfinteriana• Daño intrínseco del

esfínter

Incontinencia de urgencia

• Contracciones involuntarias no inhibidas

• Urgencia incontinencia

• Vejiga hiperactiva– Infección– Obstrucción– Inflamación

EJERCICIOS DE KEGEL

• OBJETIVO: Fortalecer el músculo pubococcigeo

• Al orinar, poner los músculos en tensión y detener el flujo durante 3 a 5 segundos, en la mitad de la micción.

• Repetirla operación de detención y reanudación del flujo urinario varias veces durante la micción

• Para mayor eficacia repetir 4 veces al día a lo menos.

Tratamiento (anatómica)

• Ejercicios de Kegel– Contracción

voluntaria de los músculos del piso pélvico

– 3 meses

BASES DEL TRATAMIENTO

• EDAD DE LA PACIENTE• ESTADO MARITAL( expectativas reproductivas)• ESTADO GENERAL• GRADO DE PROLAPSO Y /O RETROVERSIÓN• COMPROMISO DE ORGANOS VECINOS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• RECONSTRUIR SUELO PERINEAL.• CORREGIR EL DESCENSO O POSICIÓN• MEDIOS: Colporrafia anterior y/ o posterior. Pesarios de Smith-Hodge Estrógenos sistémicos o cremas vaginales Histerectomía vaginal.* SLING SUBURETRAL TRANSOBTURADOR( con

malla de Prolene): TVT ( tensión free vaginal tape)

Burch

MMK

Malla

• Diámetro 1.5-2.0 cms– Distribuye tensión

adecuada– Limita migración

Ubicación de la malla

• LIBRE DE TENSIÓN– Tensión=obstrucción=migración=erosión

• Sin fijación suprapúbica

• Corte a ras de la malla

RECOMENDACIONES:

• Completar la familia previo al tratamiento quirúrgico.

• MEDIR ORINA RESIDUAL.(pre y post operatoria)• REINSTALAR SONDA FOLEY si el residuo es Mayor de 100 c c.(post operatorio) • Ejercicios de Kegel

• Urocultivo pre y post operatorio.

PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN

• Adecuar peso corporal.

• Descartar patologías que contraindiquen.

• Explicar riesgos y procedimiento

• Exámen físico y ginecológico exhaustivo

• Hidrourodinamia. Q-tip ( evaluación motilidad uretral).

PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN

• Ecografía transabdominal.

• PAP.

• Vendas elásticas en extremidades inferiores ( antitrombóticas)

• Desinfección vaginal.

• Profilaxis antibiótica: Cefazolina 1 gr. E.V.,una hora antes y post: Ciprofloxacino 500mgrs. c/12 horas por 4 días.

• 1 gr de Metronidazol vía rectal

Urodinamia

• Diferencia esfuerzo de urgencia

• Presión de fuga abdominal– Único método para

detectar déficit intrínseco del esfínter

• > 90 cms H20 competente

• <60 cms de H20 lesión del esfínter

Q-tip test (menor de 30°)Maniobra de Marshall

Cirugía

• Hipermotilidad uretral– Suspensión cuello vesical (cistouretropexia)– Eleva unión uretro-vesical a una posición intra

abdominal– Suspensión fascia endopélvica al cooper

(Burch) o al pubis (MMK)

PLAN DE INTERVENCIÓN

• Cuidados post-operatorios: * Sonda vesical * Promover micción espontánea y vaciamiento completo * Zona operatoria.• Informar.• Abstinencia Sexual• Seguimiento y controles

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Alteración del patrón reproductivo y sexual.• Alteración del patrón de eliminación vesical y/o

intestinal• Potencial cirugía.• Potencial infección post-operatoria.• Dolor• Potencial alteración del autoconcepto• Potencial disfunción sexual.• Potencial recidiva.• Alteración de la integridad cutáneo-mucosa