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AXES PRIORITAIRES
PROJET DE SOINS
Individualiser les soins pour améliorer la qualité de la prise en charge, la satisfaction
et la sécurité des patients et des professionnels 2013 - 2014
Direction des soinsJeanne LAUROUA, coordonnateur général des soinsBureau de la C.S.R.I.M.T. et C.S.R.I.M.T.(Commission des Soins Infirmiers, de rééducation et Médico-Techniques)Poste 9048Novembre 2013 - VERSION FINALE
respect et bientraitance
qualité et sécurité
formation et professionnalisation
Avant-propos
Dans le cadre du projet d’établissement, avec le souci permanent d’accompagner le projet médical, les besoins du patient et de son
entourage, les professionnels du Centre Hospitalier des Pyrénées ont réaffirmé les priorités du projet de soins 2012-2016, en dégageant des axes prioritaires pour la période 2013-2014.
Il s’agit d’un engagement majeur individuel et collectif pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, avec la volonté permanente pour chaque professionnel de se former pour développer ses compétences.
En vous adressant ce projet, volontairement réaliste et évolutif, qui repose sur des valeurs de respect et de bientraitance, nous souhaitons que l’individualisation des soins et le développement des pratiques professionnelles permettent une qualité de prise en charge et une satisfaction des patients et des professionnels encore plus abouties.
Jeanne LAUROUACoordonnateur général des soins
Jeanne LAUROUACoordonnateur général des soins
Sommaire
Présentation de l’établissement.......................................................................4
Equipes paramédicales et organisation de l’encadrement ..............................5
Axe 1 : Principes, valeurs, conception des soins ............................................6
Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques .................................8
Axe 3 : Formation, développement des compétences ..................................14
Axe 4 : Règles professionnelles ....................................................................16
Axe 5 : Organisation et management des soins ............................................18
Composition de la C.S.I.R.M.T. .....................................................................20
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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Présentation de l’établissement
Le centre hospitalier des Pyrénées est un établissement public de santé, spécialisé en psychiatrie, qui prend en charge au sein d’une population de 350 000 habitants, des adultes, des adolescents et des enfants.
Situé à Pau, au cœur de son bassin de population, il assure des soins en hospitalisation complète, partielle et des soins ambulatoires sur le site principal ou dans des structures externes spécialisées près du domicile des patients.
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Equipes paramédicales et organisation de l’encadrement
Jeanne LAUROUA, Coordonnateur général des soinsLouis RIBEIRO, cadre expert à la direction des soins
POLE 1 POLE 2 POLE 3 POLE 4J. COSTEDOAT
C.S.S.V. ARQUES
C.S.S.A. DAUBAS
C.S.S.A. NOUGUEZ
C.S.S.14 cadres de santé
S. MARCOA.M GARRABOS
O. ROEG. RIPAILLEA.M EYGUND. MOUZIN
C. SCOAZECF. BONDU (ff)A. ELHORRY
C. PINOSL. MARTINS. THOMASG. DUPAU
S. COARASA
12 cadres de santéJP. MERCADIEU
A. GAUTIERK. ABADIEB. PITTONIE. BARAT
C. HOURCLEA. THIERRY
M. DESMARESO. LLINARESC. LE BERRE
JF. LAHERERREN. DUC
6 cadres de santéF. LARRE
J. FEDLAOUIF. LABAN
A. TACHONE. DUBARRY
A. PEIRET
11 cadres de santéV. DE SALES
P. MOLINAD. NOTIN
H. RANNOUB. LANNESM.CABOS
A. ELHORRYM. FERREIRAP. GHILARDI
M. BUGNICOURTS. BELLEGARDE
Surveillance générale : D. LAULOM, S. VERNOCHET, E. BORDENAVE, M. SEGAS, , V. GOUFFE, F. CLAVERIE, M. BOURDEU (ff)
Les équipes paramédicales sont composées de :483 infirmiers
2 diététiciennes5 ergothérapeutes1 kinésithérapeute9 orthophonistes
20 psychomotriciens6 préparateurs en pharmacie
108 aides soignants19 Aides médico-psychologiques101 Agents de service hospitalier
1 socio-esthéticienne
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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 1 : Principes, valeurs, conception des soins
Le projet de soins est fondé sur des valeurs humaines de respect
La personne accueillie est traitée avec égard ; l’organisation et
AXES PRIORITES / OBJECTIFS
1.1. ► Valeur du projet : le projet repose sur des valeurs humaines
Respecter la confidentialité dans les pratiques de soins
1.2 ► Information du patient tout au long de sa prise en charge
Dans toutes les unités, afficher le nom du service et des responsables
Remettre et expliquer à chaque patient le livret d’accueil
Remettre le questionnaire de sortie à chaque patient
Méthodologie :Chaque axe du projet de soins, venant en appui du projet médical, est accompagné spécifiques et un dispositif d’évaluation.
l’esprit de la loi du 4 Mars 2002 en respectant les attentes et les
Le patient est considéré comme un co-acteur de sa prise en
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ACTIONS / FORMATION EVALUATION %
Formalisation des bonnes pratiques : bientraitance, dossier patient.
Semestrielle avec dossier patient 80
Recensement des besoins et mise en oeuvre
Actualisation/formalisation de la procédure d’accueil et d’admission
Traçabilité de remise dans le dossier patient
Actualisation/formalisation de la procédure de sortie
Remise du livret d’accueil et son accompagnement par I.D.E.
80
Remise du questionnaire 80
Taux de retour des questionnaires par le patient
30
par des référents institutionnels identifiés, des plans d’actions, des formations
et de bientraitance.
la dispensation des soins intègrent droits des patients.
charge.
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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques
Des actions prioritaires sont identifiées dans une démarche
AXES PRIORITES / OBJECTIFS2.1 ► Qualité et sécurité
de la prise en charge individuelle du patient et de son entourage. Accompagnement des orientations médicales
Formaliser pour chaque patient un projet de soins individualisé tout au long de la prise en charge (raisonnement clinique, transmissions ciblées) : - Réaliser l’entretien d’accueil ainsi que le recueil des données avec le patient et ses proches tout au long du séjour.
- Organiser des synthèses au regard de la méthodologie (minimum 1 à l’entrée, 1 intermédiaire, 1 à la sortie).
- Assurer la traçabilité des soins 24h sur 24 pour tous les professionnels.
- Organiser et réaliser la planification des soins.
2.2 ► Bientraitance Développer une posture professionnelle de bientraitance comme manière d’être
Dans ce cadre, chaque personne bénéficie d’une prise en charge et la traçabilité des soins dispensés. Les transmissions sont
La coordination entre professionnels et le travail pluri professionnel
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Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques
préventive, curative et réadaptative.
ACTIONS / FORMATION EVALUATION %Procédures et guides à réaliser ou actualiser
Formation par un organisme extérieur et référents institutionnels : - Accueil et procédures d’admission, - Entretien d’accueil / au long du séjour, - Raisonnement clinique / transmissions ciblées,
- Dossier patient et planification des soins,
- Développement des outils paramédicaux dans Cariatides.
AnnuelleDossier patient : complété au
regard des priorités
80
- Promouvoir les bonnes pratiques, - Réaliser un état des lieux permettant d’identifier les situations à risque,
- Mettre en œuvre un plan d’action, notamment autour du respect de la confidentialité,
- Intégrer la promotion de la bientraitance dans les projets,
- Définir les modalités de signalement, - Journée de sensibilisation aux bonnes pratiques, notamment dans les pratiques quotidiennes (respect de la dignité, de l’intimité).
SemestrielQuick audit (confidentialité)
Nombre de plaintes
100
globale et individualisée lui garantissant la qualité, la sécurité, la confidentialité organisées pour favoriser les parcours de soins.
sont privilégiés.
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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques
AXES PRIORITES / OBJECTIFS2.3 ► Prise en charge de la
douleur - Développer la traçabilité de la prise en charge de la douleur à l’entrée et dans les 24 heures, puis à un mois ;
- Utiliser les échelles : Doloplus - EVA - ECPA et tracer les résultats ;
- Tout au long du séjour : mensuelle quand non algique
- En isolement : 2 fois par jour2.4 ► Prise en charge de
l’urgence - Chaque professionnel connaît la procédure générale «Urgences Vitales».
- La localisation de la trousse d’urgence est connue. - La trousse d’urgence est scellée.
2.5 ► Hygiène - Appliquer les protocoles de décontamination de la chambre à l’entrée et à la sortie.
- Utiliser la solution hydro-alcoolique avant et après chaque soins par chaque professionnel.
- Les B.M.R. (Bactérie Multi-Résistante) et les actions sont notées dans le dossier patient.
2.6 ► Sécurité du circuit du médicament en intra et extra-hospitalier
- Valider l’administration individuellement - Sécuriser l’accès aux médicaments : les armoires et les chariots sont fermés a clés.
2.7 ► Prise en charge de la nutrition assurée
- Réaliser l’I.M.C. (Indice de Masse Corporelle) pour chaque patient tout au long du séjour : poids 7 et 21 jours, I.M.C. à 7 jours.
- Servir le repas à 19 h. - Identifier et informer sur les hauts risques.
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Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques
ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Utilisation du guide «Prise en charge de la douleur» et des procédures existantes
- Accompagnement par les référents et les co-référents douleur
Annuelle, couplée avec le dossier patient
100
- Formalisation et mise en œuvre de la procédure de gestion de la trousse d’urgences
- Formation du personnel à la «Procédure générale des urgences vitales»
- Recensement AFGSU niveau 2 et formations
Annuelle 100
- Protocoles réalisés - Mise en oeuvre à poursuivre
Annuelle
- Guide de tenue et de gestion du dossier patient à actualiser
- Actualiser la procédure administration du médicament
Semestriel
- Formaliser l’organisation des soins quotidienne et hebdomadaire
- Formation sur le raisonnement clinique
Annuelle
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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques
AXES PRIORITES / OBJECTIFS2.8 ► Identito-Vigilance Identifier les priorités pour sécuriser l’identité du
patient tout au long de sa prise en charge.
2.9 ► Prise en charge de la violence : contention / mise en chambre d’isolement
Elaborer et diffuser les règles de bonnes pratiques.
2.10 ► Education thérapeutique
Développer l’éducation thérapeutique notamment concernant la prise en charge médicamenteuse.
2.11 ► Organisation permettant de sécuriser la qualité des soins
- Formaliser l’organisation des soins sur les 24h dans tous les services.
- Répartir les moyens humains pour permettre la continuité et la qualité des soins.
2.12 ► Intégration de l’amélioration des locaux, du matériel et de la décoration dans le projet de l’unité
Adapter les locaux, le matériel aux patients accueillis
2.13 ► Promouvoir et accompagner les modalités de collaboration
Favoriser les interventions des équipes mobiles et des référents institutionnels
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Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques
ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Pour tout patient, scanner systématiquement une pièce d’identité et l’intégrer dans Cariatides
- Intégration de la procédure dans le guide «Règles de gestion et de tenue du dossier patient»
Annuelle
- Protocole général à actualiser et à accompagner par une formation institutionnelle
Quick audit : vérifier la mise en oeuvre des bonnes pratiques.
- Projet E.T.P. à construire - Plan d’action transversal
Dossier patient
- Identifier les moyens humains en adéquation avec l’activité du lundi au dimanche
- Formaliser l’organisation des soins quotidienne et hebdomadaire
Quick auditOctimeQlikview
100
- Un axe d’amélioration par projet d’unité Annuelle
- Actualisation et diffusion de plaquettes d’information
AnnuelleNombre d’équipes identifiées Nombre de missions réalisées
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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Axe 3 : Formation, développement des compétences
La formation initiale et continue des professionnels permet de
AXES PRIORITES / OBJECTIFS3.1 ► Développer les
compétences (D.P.C.)
- Former les professionnels aux priorités du projet de soins (douleur, entretien d’accueil, raisonnement clinique, etc.).
- Identifier et valoriser l’expertise des professionnels. - Mettre en place des parcours professionnalisants et développer les transferts de compétences.
- Assurer la continuité des compétences collectives.3.2 ► Coopération
entre professionnels
Identifier une collaboration médecin - I.D.E.
3.3 ► Intégration des nouveaux professionnels
- Favoriser l’intégration des nouveaux professionnels - Mettre en place à distance une évaluation portant sur la satisfaction des nouveaux professionnels
3.4 ► Accueil, stagiaires, tutorat
- Coordonner l’impact de la réingénierie de la formation initiale des professionnels.
- Généraliser et accompagner le livret d’accueil, le portfolio.
professionnels, au développement des coopérations et de la La formation continue accompagne les professionnels dans la
La promotion de l’innovation et des compétences est valorisée d’échange et de benchmarking.
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répondre aux évolutions des pratiques et métiers, aux transferts des compétences entre
ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Formation par référents institutionnels - Appui formation extérieure - Accompagner les D.U. sur les axes prioritaires
Nombre de personnels formésNombre de parcours identifiésNombre de contribution des professionnels à la formation interne
100
- Formalisation / identification d’une coopé-ration
- Information médecins / cadres
Dossier à déposer à l’A.R.S. et à la H.A.S. (entretien infirmier)
- Organiser une journée d’accueil par semestre et s’assurer de la participation de chaque nouvel agent
Taux de participation par service
- Formalisation de la politique de stage - Rencontres encadrement - tuteurs - I.F.S.I. - Formation au tutorat
Nombre d’étudiants / livrets d’accueils actualisés / Portfolio pour chaque étudiant
recherche paramédicale.mise en œuvre des priorités du projet de soins.
et encouragée (publication, participation aux salons, etc.) afin de favoriser une culture
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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
L’exercice des équipes para médicales, régi par le
AXES PRIORITES / OBJECTIFS4.1 ► Identification du
professionnel - Veiller au respect de la tenue professionnelle (badges, etc.) au regard des règles définies.
Axe 4 : Règles professionnelles
professionnelles et déontologiques.
La tenue professionnelle, retenue comme action de la relation thérapeutique.
Elle participe à l’identité collective portée par chacun.
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ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Formalisation et mise en oeuvre de la «Procédure Tenue professionnelle»
Quick audit 100
code de la santé publique, repose sur des règles
prioritaire, favorise la mise en place et le maintien
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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
L’accompagnement des équipes occupe une place centrale, à
AXES PRIORITES / OBJECTIFS5.1 ► Priorités du projet
de soins connues et diffusées
- Communiquer les axes prioritaires du projet de soins par un accompagnement organisé dans les unités.
- Remis à tous les professionnels. - Affiché. - A fait l’objet d’au moins une réunion d’équipe.
5.2 ► Fonctionnements et management définis
- Définir les lignes hiérarchiques. - Formaliser les fiches de postes.
5.3 ► Création d’espaces et de lieux d’échange
Veiller à l’organisation de réunions d’équipes mensuelles.
5.4 ► Développement des compétences managériales
- Renforcer le management clinique. - Accompagner les équipes d’encadrement : rencontres D.S., C.S.S., C.S.
- Informer les cadres pour décliner les axes prioritaires, organiser les actions en équipes, assurer l’évaluation des pratiques (transmissions ciblées, hygiène, douleur, etc.).
- Rechercher le renforcement des compétences.
Axe 5 : Organisation et management des soins
Le soutien, l’écoute, l’accompagnement des professionnels sont
Les équipes d’encadrement accompagnent les changements pour individuelles et collectives. L’encadrement est garant du respect prise en charge du patient et de ses proches.
Le projet de soins renforce la place des cadres dans le management clinique, le travail pluri Le cadre de santé, sous couvert du cadre supérieur de santé, est responsable de la mise
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tous les niveaux hiérarchiques.
ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Réunion d’encadrement paramédical - Réunion d’accompagnement des pratiques
- Mise en place d’un serveur commun D.S.-C.S.S.
Annuelle : Nombre de rencontres 100
- Formalisation et diffusion d’un matrice institutionnelle
- Mise en place d’un serveur commun D.S.-C.S.S.
Nombre de fiches de poste
- Organisme extérieur : élaboration charte d’encadrement
- Mise en place d’un serveur commun D.S.-C.S.S.
Nombre de réunions avec compte-rendu
100
- Réunion d’encadrement paramédical - Réunion d’accompagnement des pratiques
- Réunion pluridisciplinaires - Mise en place d’un serveur commun D.S.-C.S.S.
- Nombre de réunions d’encadrement «Accompagnement des pratiques»
- Nombre de cadres ayant participé aux réunions
- Compte-rendus de réunion
une priorité managériale.
garantir la qualité, la sécurité, la continuité des soins et le développement des compétences des règles de bientraitance, d’éthique et déontologie, qui font partie intégralement de la
professionnel et privilégie l’accompagnement des priorités par des formations spécifiques. en œuvre du projet de soins dans son unité.
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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014
Composition de la C.S.I.R.M.T.
Présidente : Jeanne LAUROUA – Coordonnateur général des soins
Collège des cadres de santé (cadres et cadres supérieurs de santé)Titulaire : LLINARES Olivier Titulaire : PINOS Corine Titulaire : RIPAILLE LE ROYER Gilles Titulaire : BUGNICOURT Marie Titulaire : GARRABOS Anne-Marie Titulaire : DUPAU Gilles
Collège des personnels infirmiers, de rééducation et médico-technique
• Personnels infirmiersTitulaire : CORDONNIER Philippe Suppléant : LAGOUARDAT CécileTitulaire : DOMEC Caroline Suppléant : ROCHE LUDIVINETitulaire : ETCHETTO Lydie Suppléant : MITTOU Jean-ClaudeTitulaire : HAZERA Eric Suppléant : PITTONI GenevièveTitulaire : ANGELI Laurence Suppléant : CARRERE-FEDLAOUI ValérieTitulaire : LARROUCAU Martine Suppléant : DUBARRY ElisabethTitulaire : BELLOCQ Nathalie Suppléant : LABAN FannyTitulaire : BOUNET Nathalie Titulaire : LAMOURE-JIMENEZ Maria Titulaire : POUDIOT Maurice Titulaire : SALERNO Céline Titulaire : BALASQUE Didier Titulaire : BON Aurélie
• Personnels de rééducationTitulaire : DUBASCOUX Laurence Suppléant : DADDA Amale
• Personnels médico-techniques : Titulaire : MAURO Laetitia Suppléant : DESCARPENTRIES Violaine
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Collège des aides-soignants (et A.M.P.) .
Titulaire : BOSCH Sophie
Titulaire : MONDEILH Christine
Titulaire : TALOU Xavier
Titulaire :TOURNEMOULI Thierry
Collège des A.S.HTitulaire : DOMENGINE Bernadette
Représentant de la CME : Docteur Yvan LAGNEAU
Composition du bureau de la CSIRMTBELLOCQ Nathalie (I.D.E.)
CARRERE FEDLAOUI Valérie (I.D.E.)
DOMENGINE Bernadette (A.S.H.)
DUBASCOUX Laurence (psychomotricienne)
GARRABOS ANNE MARIE (C.S.)
LLINARES Olivier (C.S.)
MAURO Laetitia (préparatrice en pharmacie)
POUDIOT Maurice (I.D.E.)
ROCHE Ludivine (I.D.E.)
TOURNEMOULI Thierry (A.S.)
Invités permanents à la C.S.I.R.M.T.M. le Docteur Thierry DELLA, président de la C.M.E.
Les cadres supérieurs de santé responsables de pôle - Cadre expert à la direction des soins
Mme Marie-Claude SAINT-CRICQ, directrice I.F.S.I. de Pau
Représentants des 2ème et 3ème année formation I.D.E. et A.S.
Conception graphique : Secrétariat général, affaires médicales et communicationImpression : Imprimerie du C.H.P.
Septembre 2013
Centre hospitalier des Pyrénées29, avenue du Général-Leclerc – 64039 PAU cedexTéléphone : 05 59 80 90 90 - Télécopie : 05 59 80 95 00
www.ch-pyrenees.fr
PROJET DE SOINSAXES PRIORITAIRES 2013-2014Centre Hospitalier des Pyrénées - Pau
Le projet de soins est issu d’une réflexion collective et participe à l’engagement des professionnels vis-à-vis de la personne soignée et de son entourage.
Son objectif est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins tout en accompagnant les professionnels dans leur exercice quotidien.
Ce projet est volontairement réaliste et évolutif, basé sur l’adhésion des professionnels à travers des valeurs partagées. Il intègre l’évolution des métiers et le développement des compétences des professionnels de santé.
Les équipes d’encadrement et la C.S.I.R.M.T. ont identifié 5 axes avec des actions prioritaires. Des référents et des formations institutionnelles spécifiques sont prévues dans le dispositif pour accompagner la mise en œuvre du projet.
Dans les unités, le projet de soins est décliné sous la responsabilité des cadres de santé.
Le suivi du projet de soins est assuré à partir d’indicateurs spécifiques et d’audits périodiques.
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