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Aus der Klinik für Anästhesiologie des St. Josef-Hospital Bochum
- Universitätsk linik -
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. H. Laubenthal
Proph ylaxe der postzosterischen Neuralgie mit einem i.v. Varizellen Zoster-Immung lobu lin
Kontrolluntersuchun g 32 Monate nach der Prophylaxe
Inaugural-Dissertation zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer
Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von Carsten Tack aus Bochum
2004
3
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. H. Laubenthal Korreferent: Prof. Dr. med. M. Zenz Tag der mündlichen Prüfung: 09.11.2004
4
Inhaltsverzeichnis Seite I Inhaltsverzeichnis II Verzeichnis der Abkürzungen 1. Einleitung 7 1.1 Herpes-Zoster und postzosterische Neuralgie 7 1.2 Schmerz 10 1.2.1 Schmerz-Definition 10 1.2.2 Schmerzphysiologie 10 1.2.3 Neuropathische Schmerzen 11 1.2.4 Schmerzen bei Herpes Zoster 11 1.3 Ziel der Studie 13 2. Methodik 14 2.1 Patienten 14 2.1.1 Kriterien zur Aufnahme in die Studie 14 2.1.2 Medikation in der Studie 1995 14 2.1.3 Studienablauf 16 2.2 RMSS 18 2.3 Freiburger Beschwerde Liste 21 2.4 McGill Schmerzbefragungstest 23 2.5 Visuelle Analogskala (VAS) 27 2.6 Darstellung der Ergebnisse 27 2.7 Darstellung der VAS-Werte in Cluster 28 2.8 Analyse der Daten 29 3. Ergebnis 31 3.1 Patienten 31 3.1.1 Altersverteilung 31 3.1.2 Altersverteilung der Patienten mit einer PZN 32 3.1.3 Altersverteilung der Patienten ohne PZN 32 3.1.4 Verteilung der Geschlechtszugehörigkeit 33 3.1.5 Ausprägung des Herpes Zoster zu Beginn der Erkrankung 34 3.2 Zeitraum bis zur Nachuntersuchung 35 3.3 RMSS 36 3.4 FBL-W 39 3.4.1 FBL-Allgemeinbefinden 39 3.4.2 FBL-Herz und Kreislauf 41 3.4.3 FBL-Magen und Darm 41 3.4.4 FBL-Anspannung 43 3.4.5 FBL-Schmerz 44 3.5 Auswertung McGill R-Form 45 3.6 Auswertung McGill S-Form 47 3.7 Zusammenfassung McGill 48 3.8 Visuelle Analogskala 50 3.9 Vergleich der VAS-Werte am Tag 0 mit den
VAS-Werten von 1997 52 3.11 Zusammenfassung der Schmerzentwicklung seit der
Untersuchung am Tag 0 56 4 Diskussion 57 III Zusammenfassung
5
IV Abbildungsverzeichnis V Tabellenverzeichnis VI Literaturverzeichnis VII Danksagung VIII Curriculum vitae
6
Verzeichnis der Abkürzung en
ASS Acetylsalicylsäure DNA Desoxiribonukleinsäure DREZ Dorsal Root Entry Zone EEG Elektroenzephalographie ELISA Enzyme-linked immuno sorbent assay FBL Freiburger Beschwerdeliste FBL-G Freiburger Beschwerdeliste Gesamt FBL-W Freiburger Beschwerdeliste Wiederholungsform GABA Gamma-Hydroxy-Buttersäure GLOA Ganglionäre lokale Opioidanalgesie HHV Humanes Herpes Virus i.v. intravenös IQ Intelligenzquotient MPQ McGill Pain Questionnaire NAS Numerische Analogskala NMDA-Rezeptor N-Methyl-D-Aspartat Rezeptor NSAR Nicht Steroidale Antirheumatika PZN Postzosterische Neuralgie RMSS Revidierte Mehrdimensionale Schmerzskala VAS Visuelle Analogskala VZV Varizellen Zoster Virus ZNS Zentralnervensystem
7
1. Einleitung
1.1 Herpes-Zoster und postzosterische Neuralgie
Bereits im 19. Jahrhundert vermutete man, dass Herpes-Zoster eine Erkrankung des
Nervensystems ist. Head und Campbell (37) konnten 1900 aufgrund ihrer Untersuchungen
über die segmentale Innervation den neurotropen Charakter der Infektion schließlich
beweisen. Von Bokay (10) hat 1909 einen Zusammenhang zwischen Herpes-Zoster und der
Varicella-Infektion vermutet. Dies konnte 1925 von Kundratitz (51) bestätigt werden.
Der Erreger, das Varizella-Zoster-Virus, ist ein DNA-Virus der Herpes-Gruppe. Es wird
eingeordnet in die Gruppe Humanes Herpes Virus 3 (HHV3). Die Erreger der Herpes-Gruppe
besitzen einen zentralen DNA-Innenkörper. Dieser ist in ein ikosaederförmiges Capsid mit
162 Capsomeren eingebaut. Das Virion misst 180 nm im Durchmesser. Außen ist das
Capsid von einer lipidhaltigen Hülle umgeben. In dieser Hülle sind verschiedene
Glykoproteine eingebaut, die unterschiedlich lange Spikes bilden. Das Varizella-Zoster-Virus
ruft bei der Erstinfektion die Windpocken (Varizella Zoster) und bei Reaktivierung die
Gürtelrose (Herpes Zoster) hervor (101). Das Virus ist serologisch und biologisch einheitlich.
Die ätiologische Einheitlichkeit beider Erkrankungen wurde 1931 durch Übertragung des
Zoster-Virus auf seronegative Kinder bewiesen; diese Empfänger erkrankten an Windpocken
(32)(55).
Windpocken haben eine hohe Kontagiosität und sind eine weit verbreitete Kinderkrankheit.
Die Durchseuchung der Bevölkerung ist hoch. In 90% der Fälle treten die Windpocken vor
dem 20. Lebensjahr auf und bewirken eine lebenslange Immunität gegenüber dieser
Erkrankung. Die Inkubationszeit der Windpocken beträgt 14-21 Tage. Die Virusreplikation
erfolgt in den regionalen Lymphknoten. Zur ersten Virämie kommt es 4-6 Tage nach der
Primärinfektion. Weitere Replikationszyklen spielen sich in Milz und Leber ab (55)(93). Nach
der 2. Virämie, die am 12. bis 14. Tag nach der Erstinfektion einsetzt, kommt es zu den
typischen Hauteffloreszenzen der Windpockenerkrankung, wobei Fieber und Exanthem in
mehreren Schüben auftreten (55). Das Varizella-Zoster-Virus kann, wie alle Herpes-Viren, in
den Zellen des ZNS persistieren (93).
Verschiedene äußere Reize scheinen die Reaktivierung des Virus vor allem im Alter zu
erleichtern. Dies können folgende sein: Traumata im Bereich des Spinalganglions,
Röntgenbestrahlung, hämatologische und maligne Erkrankungen, sowie Tuberkulose und
Diabetes mellitus. Eine allgemeine Schwäche der Immunkompetenz, ausgelöst durch diese
oder andere Faktoren, scheint dem Ausbruch der Erkrankung hilfreich zu sein. Eine häufig
vertretene Hypothese besagt, dass die Reaktivierung von latenten Herpesviren die Folge
einer Schwächung der zellulären Immunabwehr ist (55)(93)(101). Für die Eindämmung
8
viraler Infektionen sind im wesentlichen zwei zelluläre Abwehrsysteme verantwortlich.
Erstens sind dies unspezifisch zytotoxische natürliche Killer-Zellen (NK-Zellen) und zweitens
spezifisch zytotoxische thymusabhängige Lymphozyten. NK-Zellen üben ihre zerstörende
Wirkung auf virusinfizierte Zielzellen aus ohne vorhergehende Sensibilisierung des
Organismus. Die zytotoxische Aktivität von T-Lymphozyten ist spezifisch gegen auf der
Zielzellmembran exprimierte virale Antigene gerichtet. Die Ausbildung dieser spezifischen
Effektorzellen benötigt eine gewisse Sensibilisierungs- und Differenzierungszeit. Die volle
Funktionsfähigkeit zytotoxischer T-Lymphozyten ist von wesentlicher Bedeutung für die
Überwindung von Virusinfektionen. T-Lymphozyten sind weiterhin die Träger des
immunologischen Gedächtnisses und wirken damit auch entscheidend bei der Abwehr
gegen reaktivierte Virusinfektionen mit. Angeborene oder erworbene Störungen der
immunologischen Überwachungsfunktion zytotoxisch aktiver Zellen können somit zur
Reaktivierung latenter Herpesviren führen (57)(64). Die Inkubationszeit des Herpes-Zoster
ist nur annähernd bekannt und beträgt 4–21 Tage, meist 7-14 Tage. Das Hinterhorn der
betroffenen Nerven ist der Ort, an dem es zu einer Reaktivierung der Herpes-Zoster-Viren
und nachfolgend zur klinischen Symptomatik des akuten Herpes-Zoster kommt (59). Diese
Virusreplikation bedingt eine Immunreaktion. Dadurch kann eine nachfolgende z.T.
hämorrhagische, später auch kalzifizierende Koagulationsnekrose des sensorischen
Ganglions entstehen. Später bleiben Ganglienzelluntergänge nachweisbar. Die zelligen
Infiltrate dringen in die angrenzenden peripheren Nerven bzw. Nervenwurzeln vor, sowie in
die Meningen und oft auch in die angrenzenden Rückenmarkszonen. Letztere zeigen auch
eine Vermehrung der Mikroglia und manchmal eine zentrale Chromatolyse von
Vorderhornganglienzellen (59)(63). Elektronenmikroskopisch und immunhistochemisch
können Viruspartikel und Antigene in Schwann`schen Zellen des betroffenen
Hinterhornganglion, in peripheren Nerven und in der Haut nachgewiesen werden. Ebenso
wurden in glatten Muskelzellen und Gefäßendothelzellen Viruspartikel nachgewiesen
(72)(111). Der Transport des Virus vom infizierten Ganglion, bis zur Haut des betroffenen
Dermatoms, erfolgt im Axoplasma des betroffenen Nerven (3)(39).
Typische Symptome des Herpes-Zoster sind neuralgische Beschwerden,
Sensibilitätsstörungen und vesikuläre Effloreszenzen der Haut. Diese Bläschen oder Pusteln
können im schlimmsten Fall von gangränösen Arealen begleitet sein. Die Hauteffloreszenzen
sind halbseitig an den Verlauf thorakaler, seltener lumbosakraler und zervikaler Dermatome
gebunden. Darüber hinaus können Äste des Nervus trigeminus und des Nervus
ophthalmicus betroffen sein (31)(93).
Die im Akutstadium auftretenden starken Schmerzen, Zoster-Neuralgie, sind ebenso wie die
stecknadelkopf- bis erbsengroßen vesikulären Hauteffloreszenzen in der Regel zeitlich
9
limitiert. Die akuten Hauterscheinungen heilen bei den meisten Patienten innerhalb von ein
bis 2 Monaten folgenlos ab (93). Bei einem Teil der Patienten persistieren die Schmerzen
auch lange nach der Abheilung der Hauteffloreszenzen. Diese Patienten sind der Gruppe der
chronisch Postzoster-Neuralgie-Erkrankten zugeordnet. Die postzosterische Neuralgie (PZN)
ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Die Inzidenz dieser Erkrankung steigt in der
Altersgruppe ab 60 Jahren stark an. 75% der Patienten mit 70 Jahren und älter entwickelten
eine postzosterische Neuralgie (30)(93). Ursache ist, dass die akute Erkrankung Herpes
Zoster im höheren Alter oft einen schwereren Verlauf nimmt (74). Die PZN kann sich aber
auch spontan zurückbilden oder an Intensität zunehmen (30)(93).
Epidemiologisch ist die Herpes-Zoster-Infektion weltweit verbreitet. Eine geographische
Häufung konnte nicht festgestellt werden. Ebenfalls konnte in keiner Studie eine
jahreszeitliche Häufung nachvollzogen werden.
10
1.2 Schmerz
1.2.1 Schmerz-Definition:
Die WHO hat Schmerz folgendermaßen definiert:
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist, oder mit Begriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird (120).
1.2.2 Schmerzphysiologie
Periphere Schmerzen entstehen, wenn Nozizeptoren durch mechanische, thermische
oder chemische Reize erregt werden. Über die Nozizeptoren der Haut, Muskeln, Gelenke
und Eingeweide werden die schmerzauslösenden Reize als nozizeptive Afferenzen
weitergeleitet. Bei traumatischen Gewebsschädigungen oder bei Entzündungen werden aus
dem Zellinneren Substanzen freigesetzt (z.B. Serotonin, Histamin), die in der Lage sind,
Schmerzrezeptoren direkt zu erregen. Neben dieser Freisetzung von schmerzauslösenden
Stoffen kommt es bei einem Trauma oder einer Entzündung zur Freisetzung von Bradykinin
und zur Bildung von Prostaglandin, welches aus Phospholipiden von geschädigten
Zellmembranen unter Einwirkung von Enzymen wie Phospholipase A und Zyklooxigenase
entsteht. Prostaglandin und Bradykinin sind nicht nur in der Lage den Nozizeptor zu
erregen, sondern sie können über Sensibilisierungsprozesse die Nozizeptorschwelle
verändern, so dass bereits nichtnoxische Reize, die z.B. nur eine Berührung signalisieren als
schmerzhaft empfunden werden.
Zwei Typen von Nervenfasern kommen für die periphere Weiterleitung noxischer Signale in
Frage, dünne markhaltige (Gruppe-III oder A delta-Fasern) und marklose Nervenfasern
(Gruppe IV oder C-Fasern). Erstere haben Leitungsgeschwindigkeiten vorwiegend zwischen
2,5 und 20 m/s, Letztere unter 2,5 m/s. Zahlenmäßig sind die Gruppe IV-Fasern wesentlich
häufiger als die Gruppe III-Fasern. Wird ein Oberflächenschmerz ausgelöst, so hat dieser
Schmerz einen typischen zweiphasigen Verlauf. Der erste Schmerz wird als gut lokalisierbar
mit hellem Charakter beschrieben, der schnell abklingt. Diesem ersten Schmerz folgt mit
einer Latenz von 0,5-1,0 Sekunden ein Schmerz von dumpfen, brennendem Charakter, der
schwerer zu lokalisieren ist und nur langsam abklingt. Beim Oberflächenschmerz der Haut
scheint die Übertragung des nozizeptiven Impulses über Gruppe III-Fasern zu erfolgen, die
der zweiten Schmerzphase über Gruppe IV-Fasern. Die afferente Rückenmarksbahn stellt
die zweite Ebene der Schmerzverarbeitung dar. Nozizeptive afferente Signale werden im
Hinterhorn des Rückenmarks entsprechend der Reizintensität summiert. Wird ein bestimmter
Schwellenwert überschritten, erfolgt über diese erste Synapse die Weiterleitung aufsteigend
über den Tractus spinothalamicus und die Hinterstrangbahn zum Cortex .
11
Die Perzeption und Kontrolle des Schmerzes erfolgt in der 3. Ebene, dem Hirnstamm mit
Formatio reticularis und Thalamus. Von hier aus werden Reaktionen wie Hyperventilation,
Tachykardie oder Schweißausbruch eingeleitet. Der Cortex ist die höchste Ebene der
Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung. Hier wird der Schmerz bewusst gemacht,
verarbeitet und bewertet (93)(105).
1.2.3 Neuropathische Schmerzen
Neuropathische Schmerzen sind chronische Schmerzen, die nach Schädigung
zentraler oder peripherer nozizeptiver Systeme entstehen. Als Folge der Verletzung
verändern sich die afferenten Neurone biochemisch, morphologisch und physiologisch. Die
Phänomenologie der Schmerzen ändert sich und damit auch die der sensorischen, affektiven
sowie der motorischen (somatischen, vegetativen) Komponenten des Schmerzes. Die
plastischen Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem können mit der Zeit
irreversibel werden. Die Schmerzen bestehen trotz Gewebeheilung fort (4). Typische
Beispiele sind postzosterische Neuralgie, diabetische Polyneuropathie und posttraumatische
Neuropathie sowie zentrale Schmerzen z.B. nach ischämischen Hirninfarkten, bei
Rückenmarksverletzungen oder bei der Multiplen Sklerose (4)(93).
1.2.4 Schmerzen bei Herpes-Zoster
Beim Herpes-Zoster werden drei Arten von Schmerzen in zeitlicher Reihenfolge und
mit unterschiedlichem Schmerzcharakter beobachtet.
Präzosterische Schmerzen:
Diese äußert sich am häufigsten in segmentalen, brennenden, intensiven Dauerschmerzen,
mit einer typischen segmentalen Hyperpathie vor Ausbruch der zosterischen
Hautveränderungen. Sie kann bis zu drei Wochen dauern und auch Nachbarorgane
betreffen, in denen sich kein Exanthem bildet (59)(93)(105).
Akute Zoster-Schmerzen:
Die akute Zoster-Neuralgie tritt in der Regel in Begleitung des Exanthems auf. Der
Schmerzcharakter gleicht dem der präzosterischen Neuralgie. Üblicherweise klingt der
Schmerz mit Abheilen des Exanthems innerhalb von 2-3 Wochen spontan ab. Eine
Gürtelrose kann sich auch ohne Schmerzen oder nur als Schmerz ohne Exanthem
manifestieren (101).
Häufigkeit, Schweregrad und Dauer der akuten zosterischen Neuralgie steigen mit
zunehmendem Alter an (59)(93)(105).
12
Postzosterische Neuralgie:
Die postzosterische Neuralgie ist eine gefürchtete Komplikation des akuten Herpes-Zoster.
Die Definition der postzosterischen Neuralgie wird in der Literatur nicht einheitlich
gehandhabt. Es erscheint allerdings sinnvoll, frühestens bei einem Persistieren der
Schmerzen 6 Wochen nach Aufblühen der Hauteffloreszenz von einer PZN zu sprechen.
Der Schmerzcharakter wird von vielen Patienten ähnlich geschildert. Meist werden tiefe,
bohrende oder brennende Dauerschmerzen angegeben, denen sich zusätzlich ein
repetierender, heftiger, lancinierender oder reißender minutenlanger Schmerz auflagert
(4)(59)(93)(121). Neurologisch besteht oft eine segmentale Hypästhesie-Hypalgesie,
kombiniert mit Zonen von taktiler Dysästhesie oder Hyperpathie. Manchmal findet sich auch
Anästhesie und Analgesie im schmerzhaften Bereich, was zum Begriff der „Anaesthesia
dolorosa“ geführt hat (116)(121).
Besonders eindrucksvoll und charakteristisch ist die Allodynie. Hierunter versteht man die
Auslösbarkeit von Schmerzen durch einfache taktile Reize, die üblicherweise nicht als
schmerzhaft empfunden werden. So können die Patienten selbst leichte Kleidung auf der
Haut kaum ertragen, während stärkerer Druck vergleichsweise gut toleriert wird und oft
Erleichterung bringt (4)(116)(121). Die Allodynie kann auch benachbarte narbenfreie
Dermatome betreffen, die in der Akutphase nicht sichtbar befallen waren (116).
Alle Typen neuropathischer Schmerzen sind bei Patienten mit einer postzosterischen
Neuralgie möglich (4).
13
1.3 Ziel der Studie
Die manifeste postzosterische Neuralgie ist in den meisten Fällen äußerst schwierig
zu therapieren. Damit stellt sie für den Patienten eine erhebliche physische und psychische
Belastung dar und verursacht darüberhinaus auch beträchtliche Kosten für das
Gesundheitssystem.
Wir untersuchten die Möglichkeit der Prävention der postzosterischen Neuralgie mit einem
intravenösen Varizellen-Zoster-Immunglobulin (Varitect®), da die ersten Therapieansätze
von Scarsella et al. (83) sehr vielversprechend waren und bisher keine Methode bekannt ist,
mit der sich eine postzosterische Neuralgie sicher verhindern lässt.
Unser Ziel war es, 40 Patienten auf ihre aktuelle Postzosterneuralgie nachzuuntersuchen.
Diese sind in den Jahren 1992 bis 1995 zur stationären Therapie des Herpes-Zoster in der
Dermatologischen Abteilung des St. Josef Hospitals Bochum aufgenommen worden. Neben
der anerkannten Therapie mit Aciclovir und Vioform-Lotio®, erhielt die Hälfte der Patienten in
dieser Vorstudie (40) einmalig bei der stationären Aufnahme ein intravenöses Varizellen-
Zoster-Immunglobulin (i.v.VZV-Ig) (Varitect®) in der Dosierung von 2ml/ kg Körpergewicht.
Die Kontrollgruppe erhielt bei Aufnahme in die Vorstudie einmalig Humanalbumin 5% in einer
Dosis von 2 ml/kg Körpergewicht i.v.. Als Basistherapie erhielten alle Patienten Aciclovir
intravenös in der Dosis von 3 x 5mg/kg Körpergewicht (alle 8 Stunden) über die Dauer von 5
Tagen. Die Verteilung der Patienten in Verum- und Placebo-Gruppe erfolgte damals zufällig
und doppelblind (40).
In der vorliegenden Nachfolgestudie kontrollierten wir diese Therapie, indem wir die
Patienten in dem Zeitraum März 1997 bis Juli 1997 anhand der bereits bei der Vorstudie (40)
benutzten Schmerzfragebögen (RMSS, FBL-W, McGill, VAS, NAS) nachuntersuchten.
Folgende Fragen möchten wir in der vorliegenden Studie beantworten:
1. Gibt es Unterschiede in der PZN-Häufigkeit zwischen den Grupp en?
2. Lassen sich für die Schmerzfragebög en (RMSS, FBL-W, McGill und VAS)
sign ifikante Unterschiede in den Grupp en finden (t-Test)?
3. Gibt es quali tative Unterschiede im subjektiven Schmerzempfinden (McGill )?
4. Stell t die präventive i.v. VZV-Ig –Gabe eine effektive Proph ylaxe dar?
14
2. Methodik
2.1 Patienten
Ziel der Studie war es, 40 Patienten auf ihre Schmerzintensität und –qualität zu
untersuchen. Diese Patienten hatten 1995 an der Vorstudie von Hügler (40) zur
Untersuchung der postzosterischen Neuralgie teilgenommen. Die Patienten waren
randomisiert und hatten bei der Vorstudie einmalig ein i.v. VZV-Ig (Varitect®) oder Placebo
(Humanalbumin 5%) erhalten. Als Basistherapie des Herpes-Zoster hatten damals alle
Patienten Aciclovir intravenös in der Dosis von 3 x 5mg/kg Körpergewicht (alle 8 Stunden)
über die Dauer von 5 Tagen infundiert bekomen. Ebenfalls bekammen alle Patienten eine
lokale Therapie mit Vioform-Lotio®.
2.1.1 Kriterien zur Aufnahme in die Studie 1995
Die Untersuchung wurde an Patienten durchgeführt, die in den Jahren 1992
bis 1995 zur stationären Therapie eines Herpes-Zoster in der Dermatologischen Klinik des
St. Josef Hospital Bochum aufgenommen wurden.
Die Einschlusskriterien und Ausschlusskriterien wurden durch die erste Untersuchung
festgelegt. Einschlusskriterien waren damals die dermatologische Diagnose Herpes-Zoster,
sowie ein Lebensalter über 50 Jahre (40). Einschlusskriterium war jetzt die erneute
Einwilligung in die Datenerhebung nach Aufklärung.
Ausgeschlossen wurden die Patienten, die mit Immunglobulinen oder anderen
Plasmapräparaten vorbehandelt waren und die diese Medikamente nicht mindestens sechs
Wochen vor Erkrankungsbeginn abgesetzt hatten. Ebenso führten eine vorbestehende
virusstatische Behandlung, eine Dauermedikation mit Antirheumatika, Kortikoiden,
nichtsteroidalen Analgetika, Antiphlogistika, Adamantin, Benzodiazepinderivaten, sowie
Veränderungen der Granulocytenzahl unter 750/mm3, der Thrombozytenzahl unter
50.000/mm3 und eine Einschränkung der Nierenfunktion (Serumkreatinin <180 µmol/l) zum
Ausschluss der Patienten. Patienten mit vorbekannten neurologischen und/oder
psychiatrischen Störungen wurden ebenfalls nicht in die Studie aufgenommen.
Die schriftliche Einverständniserklärung der Patienten lag ebenso wie das Einverständnis der
Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum vor (40).
2.1.2 Medikation in der Studie 1995
Neben der anerkannten Therapie mit Aciclovir und Vioform-Lotio® erhielt die Verum-
Gruppe in der Vorstudie 1995 einmalig bei der Aufnahme 2 ml/kg Körpergewicht eines
15
Varizellen-Zoster-Immunglobulins infundiert (Varitect®). Die Placebo-Gruppe erhielt eine
Placeboinfusion mit Humanalbumin 5% in einer Dosis von 2 ml/kg Körpergewicht, so dass
die Gütekriterien der placebokontrollierten Studie erfüllt wurden.
Beide Infusionslösungen waren mit einer undurchsichtigen Ummantelung versehen, so dass
sie weder für den Arzt, der die Infusion durchführte, noch für den Patienten unterscheidbar
waren (40).
Varitect® ist ein Varizella-Zoster-Immunglobulin, hergestellt von der Firma Biotest aus
Dreieich. Es ist das einzige intravenös applizierbare VZV-Ig. 1 ml Varitect-Lösung enthält
100 mg Plasmaprotein vom Menschen, davon > 95% Immunglobuline. Die Lösung enthält
keine Konservierungsmittel (8). Ausgehend von einem Plasmapool aus mehr als 1000
Einzelspenden werden nach dem Kälte-/Äthanolverfahren nach Cohn verschiedene
Fraktionen gewonnen. In der Fraktion II präzipitieren bei definierter Alkoholkonzentration,
pH-Wert und Temperatur Immunglobuline der Klasse G, A und M.
Die Fraktion II wird im weiteren Verlauf mit beta-Propiolakton behandelt, einer Substanz, die
zur Verminderung der antikomplementären Aktivität eingesetzt wird (8)(9). Dadurch werden
die Präparate intravenös verträglich. Beta-Propiolakton hat außerdem viruzide, bakterizide
und fungizide Eigenschaften, so dass die Behandlung mit dieser Substanz einen
zusätzlichen virusinaktivierenden Schritt darstellt (9). Immunglobulinpräparate, die gemäß
der Cohn-Fraktionierung gewonnen werden, gelten nach Angaben der
Weltgesundheitsorganisation als HIV-sicher. Außerdem beinhaltet das Sicherheitskonzept
bei der Herstellung humaner Plasmapräparate eine Spenderauswahl und eine
Spendentestung auf HbsAg, Anti-HIV-1/-2 und Anti-HCV sowie eine Prüfung auf
Abwesenheit von HBV-DNA, HIV-RNA und HCV-DNA mittels PCR-Methode (9). Desweiteren
findet eine Sicherheitslagerung der Einzelspenden für 60 Tage und Elimination bei
gemeldeter Serokonversion, serologische Inprozeßkontrolle und serologische
Chargenendkontrolle statt. Leztendlich überprüft das Paul-Ehrlich-Institut jede Charge und
erteilt die Freigabe (8)(9).
Unverträglichkeiten sind in einer Häufigkeit < 1/10000 Applikationen berichtet worden und
waren in der klinischen Routine beherrschbar (9). Unerwünschte Reaktionen wie
Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Fieber, Erbrechen, allergische Reaktionen, Übelkeit,
Gelenkschmerzen und leichte Rückenschmerzen können gelegentlich auftreten.
In seltenen Fällen kann es durch Immunglobulingaben zu Blutdruckabfall und in Einzelfällen
zu anaphylaktischem Schock kommen, selbst wenn der Patient bei früheren
Verabreichungen keine Überempfindlichkeitsreaktion gezeigt hat.
In Einzelfällen, vor allem bei Patienten mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung, wurde
eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion mit Erhöhung des Serumkreatinins bis hin zum
Nierenversagen beobachtet.
16
Die Symptome wurden als dosisabhängig und reversibel beschrieben. In Einzelfällen sind
vor allem bei hochdosierter intravenöser Anwendung von Immunglobulinen Zeichen einer
aseptischen Meningitis, wie starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber,
Nackensteifigkeit, Lichtempfindlichkeit und Bewußtseinstrübung beschrieben worden. Sie
sind innerhalb von Stunden bis zu einigen Tagen nach der Infusion aufgetreten und waren
nach Absetzen des Präparates reversibel. Bei Patienten mit Migräne-Anamnese ist
besondere Vorsicht geboten (9).
Der VZV-Antikörpertiter beträgt 25 I.E./ ml (50 E./ml nach P.E.I. Standard) gemessen mit
dem ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay) und wird chargenweise vom Paul-Ehrlich
Institut geprüft. Varitect zeichnet sich durch die sofortige Bioverfügbarkeit der Antikörper
nach intravenöser Gabe aus.
Varitect® ist mit physiologischer Kochsalzlösung mischbar. Es dürfen jedoch keine anderen
Präparate in die Varitect®-Lösung gegeben werden, da eine Änderung der
Elektrolytkonzentration oder des pH-Wertes zu einer Ausfällung oder Denaturierung der
Proteine führen kann (9).
In der Vorstudie von Hügler (40) wurde ein i.v. applizierbares anti-VZV-Immunglobulin in
einer Dosierung von 2 ml/kg KG am Tag 0 und fakultativ Tag 5 verwendet.
2.1.3 Studienablauf
Von den 40 Patienten aus der ersten Studie konnten wir zu 36 Patienten Kontakt
aufnehmen. Eine Patientin war verstorben und ein Patient hielt sich nicht mehr in
Deutschland auf. Die anderen beiden Patienten konnten wir unter der vom
Einwohnermeldeamt angegebenen Adresse nicht erreichen.
Von den 36 schriftlich erreichbaren Patienten nahmen 10 Patienten, trotz intensiver
Bemühungen, nicht an der Nachuntersuchung teil. Drei dieser 10 Patienten wollten aus
persönlichen Gründen nicht teilnehmen. Die anderen 7 Patienten konnten aus
krankheitsbedingten Gründen (Krankheiten, die zosterunabhängig waren) nicht teilnehmen.
Letztendlich konnten in der vorliegenden Studie 26 Patienten untersucht werden.
Diese 26 Patienten gaben ihr Einverständnis zur Durchführung der Nachuntersuchung.
Die Zuordnung der Patienten in Verum-und Placebo-Gruppe erfolgte schon bei der Vorstudie
zufällig und doppelblind (40). Dieses Gütekriterium wurde bei unserer Folgestudie
weitergeführt, so dass bei der Nachuntersuchung 1997 weder die Patienten noch die
Untersucher die Gruppenzugehörigkeit der einzelnen Patienten kannten.
Der erste Kontakt mit den Patienten erfolgte über eine schriftliche Anfrage. Darin baten wir
um Bereiterklärung für eine Nachuntersuchung. Außerdem bedankten wir uns für die
17
Teilnahme beim ersten Teil der Studie. Wir informierten die Patienten über die guten
Ergebnisse, baten um Mithilfe und Bereitschaft, weitere wichtige Informationen über den
Schmerzverlauf und die Remission bei der postzosterischen Neuralgie zu gewinnen. Die
Notwendigkeit für die weitere Forschung auf dem Gebiet der Schmerztherapie und der
Nutzen für andere Menschen, denen durch Mithilfe geholfen werden kann, nicht an einer
postzosterischen Neuralgie zu erkranken, wurde hervorgehoben.
Der zweite Kontakt erfolgte über ein telefonisches Gespräch zur nochmaligen Erläuterung
des Studienablaufs, der Ziele und der Terminabsprache. Das Telefonat wurde im
Durchschnitt 10 Tage nach der schriftlichen Benachrichtigung durchgeführt. Jeder Patient
wurde 2 Tage vor seinem Termin telefonisch daran erinnert. Die Kosten, die den Patienten
durch die Fahrt zum Krankenhaus entstanden, wurden ihnen erstattet.
Von den 26 Patienten, die sich in dankenswerter Weise bereit erklärten, an unserer Studie
teilzunehmen, besuchten wir 8 Patienten zu Hause. Diesen Patienten war es nicht möglich,
sich in die Klinik zu begeben. Die Ursachen dafür waren unabhängig von der Herpes-Zoster
Erkrankung.
Der nächste Schritt im Studienablauf war die Durchführung der Untersuchung. Wir
untersuchten die Patienten mit Hilfe von Fragebögen, auf die wir speziell nachfolgend noch
näher eingehen werden. Diese enthalten Fragen aus dem verbalen und non-verbalen
Bereich der klinischen Schmerzmessung. Die Fragebögen waren den Patienten schon aus
der Vorstudie von 1995 bekannt.
Die Fragebögen wurden in folgender Reihenfolge präsentiert:
• RMSS
• FBL-W
• McGill Schmerzfragebogen
• visuelle Analogskala
Wir achteten darauf, dass die Patienten nicht durch Angehörige oder sonstige Einflüsse in
ihrer Entscheidung zur Beurteilung ihrer Schmerzen beeinflusst wurden.
18
2.2 Revidierte mehrdimensionale Schmerzskala (RMSS)
Die RMSS ist ein Selbstbeurteilungsverfahren zur Beschreibung von Schmerzen. Sie
ist eine Entwicklung der „Mehrdimensionalen Schmerzskala“ nach R. Cziske (18). In beiden
Skalen werden die Schmerzen nach Qualität und Intensität festgehalten. Die RMSS ist eine
etablierte Methode sowohl bei Grundlagenstudien als auch bei Therapiekontrollen,
einschließlich Medikamentenuntersuchungen. Sie kann in Querschnitts- und
Verlaufsuntersuchungen eingesetzt werden. Die revidierte mehrdimensionale Schmerzskala
umfaßt 11 Subskalen bei insgesamt 31 Einzelaussagen (18)(19).
Die Durchführung erfordert an Material nur ein Formblatt der RMSS, sowie ein
Schreibutensil. Für die Auswertung ist eine Schablone vorgesehen, die zwar nicht
erforderlich, aber hilfreich ist.
Der Patient wird vor der Anweisung über den Zweck der Untersuchung aufgeklärt.
Anschließend kann man dem Patienten das Formblatt der RMSS mit der Bitte vorlegen, es
auszufüllen. Bei unverstandenen Fragen, sollten die Patienten unbedingt nachfragen, um ein
korrektes Ergebnis zu erreichen. Sollte der Untersucher viel Wert auf eine streng
standardisierte Instruktion legen, wird folgender Wortlaut vorgeschlagen:
„Ich bitte Sie, in diesem Fragebogen Ihre momentanen Schmerzen einzuschätzen. Hierzu
müssen Sie bei jedem Wort die Stelle ankreuzen, die auf Ihre Schmerzen zutrifft.
Beispiel:
Bei sehr starken Schmerzen ist in der Reihe der Kreis anzukreuzen, über dem `sehr´ steht.
Wenn eine Eigenschaft überhaupt nicht zutrifft, so ist `entfällt zu markieren. Gehen Sie bitte
die Eigenschaften der Reihe nach durch, und achten Sie darauf, daß Sie alle bearbeiten.
Einer von den fünf Schmerzgraden von `sehr´ bis `entfällt´ muß immer zutreffen“.
Manche Personen sind unschlüssig über die Richtigkeit ihrer Schmerzangaben. Wenn der
Untersucher um Hilfe gebeten wird, empfiehlt sich der Hinweis darauf, dass jeder Mensch
seine eigenen Schmerzen am besten beurteilen kann.
19
Aufteilung der Adjektive auf die Subskalen:
Subskala Adjektive
0 stark stark
I Rhythmik pochend
hämmernd
stoßend
II Stechen stechend
nadelstichartig
reißend
III Überfall überfallartig
überraschend
blitzartig durchzuckend
IV Allgemeinheit irgendwie unklar
allgemein
drückend
V Ausbreitung überall vorhanden
über den Körper verteilt
am ganzen Körper
VI Lästigkeit häufig
lästig
andauernd
VII Hartnäckigkeit schnell vorübergehend (-)
zäh
hartnäckig
VIII Elektrisch elektrisierend
prickelnd
stromstoßartig
20
IX Chemisch beißend
ätzend
fressend
X Thermisch brennend
glühend
heiß
Zur Auswertung der einzelnen Formblätter dient die nachfolgende Bewertungsskala. Die
Angaben unter den Rubriken `sehr´, `ziemlich´ usw. sieht folgende Punktwerte vor:
sehr =` 4 Punkte
ziemlich = 3 Punkte
mittel = 2 Punkte
wenig = 1 Punkt
entfällt = 0 Punkte
Ausnahme ist die umgekehrt gepolte Aussage:
„...schnell vorübergehend“
Hier verläuft die Punktezuordnung genau umgekehrt. Mit Hilfe einer Schablone lässt sich die
Punktzahl des Untersuchten bei den einzelnen Adjektiven ablesen. Durch Addition der
Punkte der jeweils 3 zusammengehörenden Adjektive können die Punktwerte der Subskalen
bestimmt werden.
Eine Ausnahme bildet die Subskala 0 = allgemeine Schmerzintensität, da sie nur durch ein
Adjektiv vertreten ist.
Ein Gesamtwert für die Skala kann nicht berechnet werden. Der Grund ist, dass die
einzelnen Adjektive bzw. Adjektivkomplexe jeweils unterschiedliche Aspekte des
Schmerzerlebens erfassen.
21
2.3 Freiburger Beschwerde Liste - Wiederholungsform (FBL-W)
Die FBL-W ist eine Kurzform der Freiburger Beschwerde Liste - Gesamt (FBL-G). Sie
wurde speziell für Wiederholungsuntersuchungen entwickelt. Mit ihr sollen subjektiv erlebte
körperliche Beschwerden evaluiert werden. Die FBL-W ist nicht für die Anamneseerhebung
gedacht, sondern als Instrument zur Beschreibung und zum Vergleich psychosomatisch
auffälliger Gruppen im zeitlichen Längsschnitt (27).
Aufbau:
Die FBL-W umfasst 40 Items. Diese Items sind als Fragen formuliert und lauten:
1. Fühlen Sie sich morgens nach dem Aufstehen noch müde und zerschlagen?
2. Haben Sie Schwierigkeiten einzuschlafen?
3. Haben Sie Schwierigkeiten durchzuschlafen?
4. Fühlen Sie Ihr körperliches Leistungsvermögen verringert?
5. Ermüden Sie schnell?
6. Wird Ihnen schwindelig wenn Sie sich aus liegender Stellung aufrichten?
7. Fühlen Sie sich benommen?
8. Haben Sie Kopfschmerzen?
9. Haben Sie Appetitmangel?
10. Reagiert Ihr Körper auf Wetteränderung?
11. Schlägt Ihr Herz unregelmäßig?
12. Haben Sie das Gefühl Ihr Herz würde aussetzen?
13. Haben Sie Blutandrang zum Kopf?
14. Haben Sie ein Gefühl der Schwere in der Herzgegend?
15. Haben Sie Herzschmerzen?
16. Bekommen Sie beim Treppensteigen Herzklopfen?
17. Bekommen Sie beim Treppensteigen Atemnot?
18. Haben Sie das Gefühl erstickender Enge in der Brust?
19. Haben Sie einen empfindlichen Magen?
20. Haben Sie ein Völlegefühl?
21. Haben Sie Sodbrennen?
22. Haben Sie Übelkeit?
23. Haben Sie Blähungen?
24. Haben Sie Verstopfung?
25. Haben Sie Bauchschmerzen?
26. Haben Sie ein Druckgefühl im rechten Oberbauch?
27. Haben Sie feuchte Hände?
28. Schwitzen Sie sogar an kühlen Tagen?
22
29. Haben Sie plötzlich Schweißausbrüche?
30. Spüren Sie einen Druck hinter den Augen?
31. Haben Sie Nackenschmerzen?
32. Haben Sie Schulterschmerzen?
33. Haben Sie Kreuzschmerzen?
34. Haben Sie Schmerzen in den Armen?
35. Haben Sie Missempfindungen an Ihren Armen oder Händen?
36. Haben Sie Missempfindungen an Ihren Beinen?
37. Haben Sie Schmerzen in den Beinen?
38. Spüren Sie, dass Ihr ganzer Körper verkrampft ist?
39. Stellen Sie fest, dass Sie sich während des Arbeitens verkrampfen?
40. Verkrampfen Sie sich beim Schreiben?
Die Fragen 1 und 4-10 bilden die Fragen zum Allgemeinbefinden. Die Fragen 11-18
enthalten Fragen zum Herz- und Kreislaufsystem des Patienten. Beschwerden des Magen-
und Darmtraktes werden mit den Fragen 19-26 untersucht. Die Fragen 2, 3, 27, 28, 29, 38,
39 und 40 untersuchen die Anspannung des Patienten. Der Schmerz des Patienten wird mit
den Fragen 30-37 untersucht.
Diese Fragesätze können auf einer sechsstufigen Skala nach der Intensität der
Beschwerden beantwortet werden:
1= nicht vorhanden
2= sehr schwach
3= schwach
4= ziemlich
5= stark
6= sehr stark
Jede Intensität entspricht einem Punktwert.
Die abgestufte Beantwortungsweise stellt höhere Anforderungen als die einfache –ja/nein-
Beantwortung, oder die –häufig/selten/nie- Beantwortung. Es können somit nicht alle
Personengruppen ohne weiteres die FBL-W ausfüllen. Doch versprechen diese besser
verankerten Beantwortungsstufen genauere, verfeinerte Informationen (27).
Hat der Patient Verständnisschwierigkeiten, so sind die Fragen der Items genau zu
definieren, damit er die für sich zutreffenden Angaben machen kann. Wir haben sehr darauf
23
geachtet, dass der Patient den Test nicht übereilt durchführte, um falsche Ergebnisse zu
vermeiden. Bei uns dauerte ein Test im Durchschnitt ca. 15 bis 20 Minuten.
Für jede einzelne Skala läßt sich durch einfache Addition der Punktwerte aller Items, welche
zu dieser Skala gehören, ein Rohwert bestimmen. Die Summe aller Rohwerte ist der
Gesamt-Rohwert, der auch als Beschwerden-Summe definiert ist.
2.4 McGill Schmerzbefragungstest
Der McGill Schmerzbefragungstest ist der zur Zeit am weitesten verbreitete
Schmerzbefragungstest zur Erfassung klinischer Schmerzen. Jeder Schmerz hat seine
eigene Charakteristik. Zum Beispiel hat Zahnschmerz eine andere Qualität als Kopfschmerz
oder der Schmerz bei Auftreten eines Koronarverschlusses. Um den Schmerz in seiner
Intensität und seiner unterschiedlichen Charakteristik abzubilden, wurde der McGill Test
entwickelt (66).
Melzack hat eine Spezifikation der Qualitäten von Schmerz erarbeitet, um die verschiedenen
Aspekte des Schmerzes zu betrachten. Dazu hat er 78 Wörter, die Schmerz beschreiben,
klassifiziert (66). Auf der Basis dieser Daten hat er die Wörter in 3 Hauptgruppen und 20
Untergruppen kategorisiert. Die Angaben, die der Patient macht, beziehen sich immer auf
den Zeitpunkt der Untersuchung.
Die 1. Hauptgruppe enthält Wörter, die sensorische Qualitäten beschreiben,
z. B.: pochend, scharf oder juckend.
Die 2. Hauptgruppe enthält Wörter, die affektive Qualitäten beschreiben,
z. B.: ermüdend, ekelhaft oder elend.
Die 3. Hauptgruppe enthält Wörter, die evaluative Qualitäten beschreiben,
z. B.: störend, ärgerlich oder unerträglich.
Um bessere und gezieltere Aussagen über die Intensität des Schmerzempfindens zu
erreichen, wurden folgende 20 Untergruppen aufgestellt. Jedem Adjektiv ist sowohl ein
Rangwert als auch ein Punktwert zugeordnet. Dies ist für die beiden unterschiedlichen Arten
der Auswertung, welche unten näher erläutert werden, notwendig (66).
24
Hauptgruppe 1 (mit Untergruppen 1 - 10)
Sensorische Qualitäten:
1. Rangwert Punktwert 2. Rangwert Punktwert
flatternd 1 1,75 sprunghaft 1 2,73
zitternd 2 2,03 einschießend 2 3,58
pulsierend 3 2,75 blitzartig 3 3,68
pochend 4 3,43
schlagend 5 3,83
hämmernd 6 4,15
3. Rangwert Punktwert 4. Rangwert Punktwert
pieksend 1 1,65 scharf 1 3,4
bohrend 2 3,25 schneidend 2 3,73
aufbohrend 3 4,00 zerfetzend 3 4,58
erstechend 4 4,42
niederstechend 5 4,50
5. Rangwert Punktwert 6. Rangwert Punktwert
zwickend 1 1,90 ziehend 1 2,33
drückend 2 2,40 zerrend 2 2,98
nagend 3 3,04 reißend 3 3,60
krampfend 4 3,70
erdrückend 5 4,30
7. Rangwert Punktwert 8. Rangwert Punktwert
heiß 1 3,10 kribbelnd 1 1,30
brennend 2 3,58 juckend 2 1,73
glühend 3 4,18 beißend 3 2,85
siedend 4 4,63 stechend 4 3,45
25
9. Rangwert Punktwert 10. Rangwert Punktwert
dumpf 1 2,35 weich 1 1,33
wund 2 2,50 angespannt 2 2,20
weh 3 2,78 kratzend 3 2,26
schmerzend 4 3,05 spaltend 4 3,38
heftig 5 3,98
Hauptgrupp e 2 (mit Untergrupp e 11 - 15)
affektive Qualitäten:
11. Rangwert Punktwert 12. Rangwert Punktwert
ermüdend 1 2,33 ekelhaft 1 3,55
erschöpfend 2 3,23 erstickend 2 4,30
13. Rangwert Punktwert 14. Rangwert Punktwert
bedrohlich 1 3,95 plagend 1 3,23
schrecklich 2 4,23 strafend 2 3,50
entsetzlich 3 4,65 gemein 3 3,75
bösartig 4 4,13
mörderisch 5 4,88
15. Rangwert Punktwert
elend 1 3,50
erblindend 2 4,33
Hauptgrupp e 3 (mit Untergrupp e 16 – 20)
evaluative Qualitäten:
16. Rangwert Punktwert 17. Rangwert Punktwert
störend 1 2,38 sich ausbreitend 1 2,83
ärgerlich 2 2,45 ausstrahlend 2 3,03
erbärmlich 3 3,76 eindringlich 3 3,40
intensiv 4 4,08 durchdringend 4 4,23
unerträglich 5 4,93
26
18. Rangwert Punktwert 19. Rangwert Punktwert
straff 1 2,33 kühl 1 1,75
taub 2 2,35 kalt 2 2,53
zusammenziehend 3 3,03 eisig 3 3,53
quetschend 4 3,83
zerreißend 5 4,40
20. Rangwert Punktwert
hartnäckig 1 3,18
übelerregend 2 4,03
quälend 3 4,15
furchtbar 4 4,20
marternd 5 4,73
Es ist sehr wichtig, dass der Patient die Wörter versteht. Manche sind vielleicht nicht in
seinem Wortschatz enthalten und müssen ihm erst definiert werden. Dies ist relativ selten,
kann jedoch gelegentlich vorkommen. Um keine Abweichungen zu erhalten, wurde darauf
geachtet, dass immer dieselben Beschreibungen für die Schmerzbegriffe benutzt wurden.
Der Test dauerte im Durchschnitt 10 bis 15 Minuten.
Die Auswertung des McGill Fragebogens beinhaltet 3 Datensätze:
Typ 1: NWC = numbers of words chosen
Die Anzahl der ausgewählten Wörter wird ermittelt.
Typ 2: PRI (R) = pain rating index-(rating) (Rangwerteinteilung)
In diesem Auswertungssystem wird den Worten jeder Untergruppe je ein
Zahlenwert zugeordnet. Dieser bestimmt den Rang des Adjektives. Das
erste Wort in einer Untergruppe hat den Wert 1, das nächste den Wert
2 usw.
Typ 3: PRI (S) = pain rating index-(score) (Punktwerteinteilung)
In diesem Auswertungssystem haben die einzelnen Wörter auch einen
Zahlenwert. Dieser impliziert aber keinen Rang. Grund dieser Unterteilung ist,
dass die inhaltliche Wertigkeit eines Adjektives nicht um einen Punkt pro
Rang zunimmt. Es ist ein Punktwert, welcher empirisch bei der Untersuchung
gesunder Probanden ermittelt wurde.
27
2.5 Visuelle Analogskala (VAS)
Die visuelle Analogskala besteht aus einer 8 Zentimeter langen horizontalen Linie.
Am Anfang ist „kein Schmerz“ und am Ende „unerträglicher Schmerz“ markiert.
--------------------------------------------------
kein Schmerz unerträglicher Schmerz
Die Patienten werden instruiert, das Ausmaß ihrer gegenwärtigen Schmerzen durch
Ankreuzen auf der 8 Zentimeter langen Strecke anzugeben. Der Untersucher setzt dabei die
von den Patienten markierte Länge mit der Schmerzeinschätzung gleich. Wir setzten dabei
voraus, dass die Patienten in der Lage sind, ein genaues 1:1 –Verhältnis zwischen der
markierten Streckenlänge und der Schmerzempfindung herzustellen.
Der abgelesene Wert kann für einen statistischen Vergleich als Zahl (cm) oder
Prozentangabe codiert werden. Für die schmerztherapeutische Praxis reicht in der Regel
aber der Verlauf, das heißt die Relation der Werte untereinander, aus.
2.6 Darstellung der Ergebnisse
Die Ergebnisse der Fragebögen fallen zunächst in Form von Zahlen an. Diese Zahlen
bilden die Rohwerte der Erhebung. Es wurden die Mittelwerte für die jeweilige Gruppe und
Items errechnet. Die Mittelwerte wurden in einem Balkendiagramm nebeneinander
aufgetragen. Durch diese Form der Darstellung werden die statistischen Unterschiede
zwischen Placebo-Gruppe und Verum-Gruppe graphisch deutlich.
Daten werden in zwei Klassen eingeteilt, sogenannte qualitative und quantitative Daten.
Qualitative Daten werden auch als kategorielle Daten bezeichnet, deren Werte aus
Kategorien bestehen (13). Zum Beispiel ist das Geschlecht eine kategorielle Größe, die aus
den Kategorien weiblich und männlich besteht. Auch die Gruppenzugehörigkeit ist eine
kategorielle Größe, die aus den Kategorien Kontroll- und Behandlungs-Gruppe besteht. Bei
kategoriellen Daten interessiert uns die Häufigkeitsverteilung der möglichen Kategorien.
Qualitative Daten werden mit Balken- oder Sektordiagrammen dargestellt.
Balkendiagramm (Bar Chart):
Jeder Balken repräsentiert die absolute oder relative Häufigkeit
einer der Kategorien.
Sektordiagramm (Pie Chart):
Jeder Sektor eines Kreises repräsentiert die Häufigkeit einer Kategorie.
28
Geeignet für den Vergleich von relativen Anteilen, bei nicht zu vielen
Klassen und nicht zu kleinen Klassenhäufigkeiten.
Quantitative Daten werden in:
-Ordinale Daten (mit quantitativer Bedeutung), zum Beispiel Gruppen-
zugehörigkeit mit steigender Medikamentendosierung,
-Daten mit Intervallskala (kein absoluter Nullwert), wie Kalenderzeit
oder Temperatur,
-Rationale Daten (absoluter Nullwert), wie Alter, Längen- und Gewichts-
messungen, eingeteilt.
Man hat verschiedene graphische Darstellungen zur Auswahl, um die quantitativen Daten zu
veranschaulichen. Häufig werden Baumdiagramme, Histiogramme, Häufigkeitspolygone,
Strichdiagramme und Boxplots verwendet (13). Wir benutzen zur visuellen Darstellung
unserer Daten Histiogramme. Hierbei repräsentieren Rechtecke die absolute oder relative
Häufigkeit der Klassen (Flächen proportional zu den Häufigkeiten) (13).
2.7 Darstellung der VAS-Werte in Cluster
Um eine übersichtliche Auswertung und Darstellung der VAS-Werte zu erreichen
wurden die Patienten in eigens hierfür definierte Cluster unterteilt.
Wir verglichen die Schmerzangaben des Untersuchungstages 0 der ersten Studie mit den
Schmerzangaben, die die Patienten bei unserer Nachuntersuchung auf der VAS gemacht
haben. Dabei definieren wir die postzosterische Neuralgie (PZN) als Schmerzangabe über
15% auf der VAS ab 6 Wochen nach Aufblühen der akuten Hauteffloreszenzen.
Der Tag 0 ist definiert als der Tag, an dem die Patienten in das St. Josef-Hospital Bochum
aufgenommen wurden und sich bereit erklärten an der Vorstudie (40) teilzunehmen. Der
durchschnittliche Behandlungszeitraum, der definiert ist als Zeitraum zwischen der
Aufnahme in das St. Josef-Hospital Bochum und der jetzt vorliegenden Studie, beträgt 31,8
Monate.
Bei unserer Untersuchung ergeben sich 4 Cluster:
1. Cluster
Zosterschmerzen bei der ersten Untersuchung; keine Postzosterschmerzen bei der
Nachuntersuchung 1997
29
2. Cluster
Zosterschmerzen bei der ersten Untersuchung; bei der Nachuntersuchung 1997 zwar
geringere, aber weiterhin bestehende Schmerzen im Sinne einer PZN
3. Cluster
Zosterschmerzen bei der ersten Untersuchung; stärkere Postzosterschmerzen bei der
Nachuntersuchung 1997
4. Cluster
Zosterschmerzen bei der ersten Untersuchung; unveränderte Schmerzstärke bei der
Nachuntersuchung 1997
Diese speziell gewählte Darstellung der Patienten-Cluster und die in diesen Clustern
ermittelten Schmerzverläufe sollten, mit Blick auf die Studienziele, eine genaue Analyse der
Unterschiede zwischen der Placebo-Gruppe und Verum-Gruppe ermöglichen.
2.8 Analyse der Daten
Als Testverfahren sei hier der t-Test dargestellt, der bei kleinen Stichprobenumfängen
und normalverteilten Daten verwendet wird. Der t-Test vergleicht zwei Populations-
Mittelwerte miteinander (13).
Bei unserer Untersuchung liegen zwei voneinander unabhängige Stichproben vor, die normal
verteilt sind. Somit haben wir uns für den non-paired t-Test entschieden. Mit dem t-Test
untersuchen wir, ob die Mittelwerte der beiden Gruppen (Placebo und Verum)
unterschiedlich sind. Ausgegeben wird zunächst die Fallzahl, der Mittelwert, die
Standardabweichung und der Fehler des Mittelwertes in beiden Gruppen (Placebo und
Verum). Es folgt die Ausgabe der Differenz der beiden Mittelwerte. SPSS™ berechnet im
folgenden zwei verschiedene t-Tests. Einen für den Fall der Varianzhomogenität sowie einen
für den Fall der Varianzheterogenität. Als Varianzhomogenitätstest wird vorab der F-Test
eingesetzt (Levene´s Test for Equal of Variances). Üblicherweise verwirft man die
Gleichheit der Varianzen, falls der Levene-Test ein p<0,05 ergibt (heterogene Varianzen).
Sowohl für den homogenen (equal), als auch für den heterogenen Fall (unequal), wird
anschließend das Ergebnis des t-Tests ausgegeben.
Falls kein Anlaß besteht die Varianzhomogenität zu verwerfen, schauen wir unter der Rubrik
`equal´ nach. Ausgegeben werden u.a. die Prüfgröße t, die Anzahl der Freiheitsgrade (df)
sowie die Irrtumswahrscheinlichkeit p. Liegt eine Varianzheterogenität vor (p<0,05), wird das
Ergebnis des t-Tests in der Rubrik `unequal´ abgelesen.
Zur Berechnung der Signifikanzgrenze wurde ein Konfidenzintervall von p=0,05 verwendet.
30
Dieser Test wurde bei den McGill-Fragen, den RMSS–Subskalen, der FBL und der visuellen
Skala verwendet.
Für die statistische Auswertung, die vom Institut für medizinische Informatik der Ruhr-Uni-
Bochum (Leiter: Prof. Dr. Trampisch) unterstützt wurde, verwendeten wir das EDV-Statistik
Programm SPSS 6.0 ™ für Windows.
31
3. Ergebnis
3.1 Patienten
Wir untersuchten 26 Patienten. Die Zugehörigkeit der einzelnen Patienten zur
Placebo- oder Verum-Gruppe wurde erst nach Beendigung der Befragungen den
Untersuchern mitgeteilt.
Von diesen 26 Patienten gehörten 15 Patienten der Placebo-Gruppe und 11 Patienten der
Verum-Gruppe an. Zu unserem Nachuntersuchungstermin litten von den 15 Patienten der
Placebo-Gruppe noch 7 Patienten (46,7%) an einer PZN, von den 11 Patienten der Verum-
Gruppe waren dies noch 3 Patienten (27,3%).
3.1.1 Altersverteilung
Das Durchschnittsalter aller 26 Patienten betrug zu unserem Befragungszeitpunkt 72
Jahre mit einem Altersminimum von 59 Jahren und einem Maximum von 90 Jahren.
In der Placebo-Gruppe war der jüngste Patient 59 Jahre alt, der älteste 90 Jahre alt, das
Durchschnittsalter betrug 70,1 Jahre.
Der jüngste Patient in der Verum-Gruppe war zum Zeitpunkt unserer Untersuchung 62 Jahre
alt und der älteste Patient 85 Jahre alt. Das Durchschnittsalter betrug in dieser Gruppe 73,9
Jahre.
Die unten stehende Abbildung Nr. 1 zeigt die Altersverteilung aufgeteilt nach
Gruppenzugehörigkeit.
.
Altersverteilung nach Gruppenzugehörigkeit
0
1
2
3
4
5
6
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
Altersgruppe
Anz
ahl d
er P
atie
nten
Placebo
Verum
Legende Abb. 1 : Ordinate: N = Anzahl der Patienten (n=26)
Abszisse: Alter in 5-Jahresschritten
32
3.1.2 Altersverteilung der Patienten mit einer PZN
In der Placebo-Gruppe litten 7 von 15 Patienten an einer PZN (46,6%). Von den 11
Patienten der Verum-Gruppe entwickelten 3 eine PZN (27,3%).
Legende Abb. 2: Ordinate: Anzahl der Patienten (n=10)
Abszisse: Alter in 5-Jahresschritten
3.1.3 Altersverteilung der Patienten ohne PZN
Acht Patienten der Placebo-Gruppe (n=15) entwickelten keine PZN (53,4%). Von den
11 Patienten der Verum-Gruppe entwickelten 8 keine PZN (72,7%).
Legende Abb. 3: Ordinate: Anzahl der Patienten (n=16)
Abszisse: Alter in 5-Jahresschritten
Altersverteilung Patienten mit PZN
0
1
2
3
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
Altersgruppe
An
zah
l der
Pat
ien
ten
Placebo
Verum
Altersverteilung Patienten ohne PZN
0
1
2
3
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
Altersgruppe
An
zah
l der
Pat
ien
ten
Placebo
Verum
33
3.1.4 Verteilung der Geschlechtszugehörigkeit
An der Studie haben 26 Patienten teilgenommen, davon 13 weibliche und 13
männliche. Von den 15 Patienten der Placebo-Gruppe sind 8 weiblich und 7 männlich. In der
Verum-Gruppe sind 11 Patienten, davon 4 weibliche und 6 männliche Patienten. Die
Verteilung der Geschlechtszugehörigkeit ist ausgeglichen.
. Legende Abb. 4: Ordinate: N = Anzahl der Patienten
Abszisse: Gruppenaufteilung Männer vs. Frauen
Geschlechtsverteilung
0
123456789
Männer FrauenGruppe
Anzahl der Patienten
Placebo
Verum
34
3.1.5 Ausprägung des Herpes-Zoster zu Beginn der Erkrankung
Die für den Herpes-Zoster typische Hauteffloreszenz mit Rötung und Bläschen
zeigte sich bei unseren 26 Patienten - unterteilt nach Dermatomen - in folgender Häufigkeit:
N. Trigeminus n=10 (37%)
Cervical n=6 (23%)
Thoracal n=3 (12%)
Lumbal n=3 (12%)
Sakral n=2 (8%)
Generalisiert n=2 (8%)
Legende Abb. 5: Häufigkeit der betroffenen Dermatome
Häufigkeit der betroffenen Dermatome
N. trigeminus37%
cervical23%
thoracal12%
lumbal12%
sakral8%
generalisiert8%
35
Tab.1 Häufigkeit der betroffenen Dermatome nach Gruppenzugehörigkeit
Placebo-Gruppe Verum-Gruppe
N. Trigeminus n=8 (56%) n=2 (18%)
Cervical n=4 (28%) n=2 (18%)
Thoracal n=0 (0 %) n=3 (27%)
Lumbal n=1 (7 %) n=2 (18%)
Sakral n=0 (0 %) n=2 (18%)
Generalisiert n=2 (14%) n=0 (0 %)
Zum Zeitpunkt der Nachbefragung zeigte sich bei keinem der Patienten eine
Hautveränderung im Sinne eines Herpes-Zoster. Narben waren bei 2 Patienten zu sehen.
3.2 Zeitraum bis zur Nachuntersuchung
Als Nachuntersuchungszeitraum haben wir den Zeitraum zwischen Beginn der
antiviralen Therapie im Rahmen der ersten Studie und unserer Nachuntersuchung 1997
definiert. Die 26 Patienten wiesen einen durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von
31.8 Monaten auf.
Tab. 2 Zeitraum bis zur Nachuntersuchung
Gruppe Monate
Placebo-Gruppe gesamt 30,8 Verum-Gruppe gesamt 32,9 Placebo-Gruppe mit PZN 31,0 Verum-Gruppe mit PZN 34,6
Die Zeiträume bis zur Nachuntersuchung zwischen Placebo- und Verum-Gruppe
unterscheiden sich nicht signifikant (p=0,686).
36
3.3 RMSS
An dem RMSS-Test nahmen alle 26 Patienten teil. Vierzehn Patienten machten die
Angabe, dass sie keine Schmerzen haben.
Acht Patienten aus der Placebo-Gruppe und 4 Patienten aus der Verum-Gruppe gaben
Schmerzen an.
Legende Abb. 6 : Ordinate: 11 Subskalen (Items) der RMSS
Abszisse: Mittelwerte nach Gruppenzugehörigkeit aufgeteilt
Die 31 Adjektive des RMSS-Testes teilen sich in folgende 11 Subskalen 0 bis X auf.
0: Stark
Die Subskala „stark“ enthält nur ein Adjektiv. Die Placebo-Gruppe erreicht eine Punktzahl
von 11 und die Verum-Gruppe eine Punktzahl von 10. Daraus ergeben sich die Mittelwerte
0,7 für die Placebo-Gruppe und 0,9 für die Verum-Gruppe.
I: Rhythmik
Bei der Subskala „Rhythmik“ erreicht die Placebo-Gruppe einen Punktwert von 11 und die
Verum-Gruppe einen Punktwert von 14. Daraus ergeben sich die Mittelwerte 0,7 für die
Placebo-Gruppe und 1,3 für die Verum-Gruppe.
II: Stechen
Bei der Subskala „Stechen“ erreichen die Placebo-Gruppe und die Verum-Gruppe die
gleiche Summe von 26 Punkten. Daraus ergeben sich die Mittelwerte von 1,7 für die
Placebo-Gruppe und 2,3 für die Verum-Gruppe.
R M SS M itte lw erte
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
stark
Rhyth
mik
Steche
n
Allgem
einhe
it
Ausbr
eitun
g
Elektri
sch
Chem
isch
Therm
isch
Item
s
M ittelw ert P lacebo Verum
37
III: Überfall
Bei der Subskala „Überfall“ erreicht die Placebo-Gruppe einen Punktwert von 39 und die
Verum-Gruppe einen Punktwert von 20. Daraus ergeben sich die Mittelwerte von 2,6 für die
Patienten der Placebo-Gruppe und 1,8 für die Patienten der Verum-Gruppe.
IV: Allgemeinheit
Bei der Subskala „Allgemeinheit“ erreicht die Placebo-Gruppe einen Punktwert
von 12 und die Verum-Gruppe einen Punktwert von 6. Die sich daraus ergebenden
Mittelwerte sind 0,8 für die Placebo-Gruppe und 0,5 für die Verum-Gruppe.
V: Ausbreitung
Bei der Subskala „Ausbreitung“ kommt die Placebo-Gruppe auf 5 Punkte. Die Patienten der
Verum-Gruppe haben bei den Adjektiven, die zu dieser Hauptgruppe gehören, die
Antwortmöglichkeit „entfällt“ gewählt.
VI: Lästigkeit
Bei der Subskala „Lästigkeit“ erreicht die Placebo-Gruppe einen Punktwert von 37 und die
Verum-Gruppe einen Punktwert von 38. Daraus ergeben sich folgende Mittelwerte: 2,5 für
die Placebo-Gruppe und 3,4 für die Verum-Gruppe.
VII: Hartnäck igkeit
Bei der Subskala „Hartnäckigkeit“ kommt die Placebo-Gruppe auf einen Punktwert von 37
und die Verum-Gruppe auf einen Punktwert von 31. Die sich daraus errechnenden
Mittelwerte sind 2,5 für die Placebo-Gruppe und 2,8 für die Verum-Gruppe.
VIII: Elektrisch
Bei der Subskala „Elektrisch“ erreicht die Placebo-Gruppe einen Punktwert von 8 und die
Verum-Gruppe einen Punktwert von 7. Der Mittelwert für die Placebo-Gruppe ist 0,5 und der
Mittelwert für die Verum-Gruppe ist 0,6.
IX: Chemisch
Bei der Subskala „Chemisch“ kommt die Placebo-Gruppe auf einen Punktwert von 3 und die
Verum-Gruppe auf einen Punktwert von 2. Der Mittelwert ist bei dieser Punktesumme mit 0,2
gleich in beiden Gruppen.
X: Thermisch
Bei der Subskala „Thermisch“ kommen die Patienten der Placebo-Gruppe auf einen
Punktwert von 20. Die Patienten der Verum-Gruppe haben keine Schmerzen, die
„brennend“, „glühend“ oder „heiß“ sind.
38
Zusammenfassung :
Nach der Analyse der Ergebnisse des RMSS-Testes ist festzustellen, dass die Patienten der
Placebo-Gruppe höhere Mittelwerte in folgenden Subskalen erreicht haben:
• Überfall
• Allgemeinheit
• Ausbreitung
• Thermisch
Die Patienten der Verum-Gruppe haben höhere Mittelwerte in den Subskalen:
• Stark
• Rhythmik
• Stechen
• Lästigkeit
• Elektrisch
• Chemisch
Subskalen, welche einen signifikanten Unterschied zwischen den Grupp en ergeben, sind in den folgenden Tabellen aufgeführt. Tab.3 Tab.4
Ausbreitung : Lästigkeit:
Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 0,33 0 Mittelwert: 2,46 3,45 Signifikanz: *p= 0,036 Signifikanz: *p=0,034 Tab.5 Tab.6
Stechen: Thermisch:
Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 1,73 2,36 Mittelwert: 1,33 0 Signifikanz: *p= 0,042 Signifikanz: *p=0,002
39
3.4 FBL-W
Alle 26 Patienten haben an dem Test teilgenommen. Die Mittelwerte der jeweiligen
Antwortmöglichkeiten aller 40 Fragen der FBL sind nach Gruppenzugehörigkeit
nebeneinander in der Abbildung Nr. 7 aufgetragen.
Legende Abb. 7: Ordinate: FBL-Mittelwerte
Abszisse: FBL-Items nach Gruppen aufgeteilt
Bei der Auswertung der FBL-Items zeigt sich kein signifikanter Unterschied zwischen den
Gruppen.
Zur weiteren Spezifikation wurden die Antworten auf die 40 Fragen der FBL in 5
Themenbereiche unterteilt: Allgemeinbefinden, Herz und Kreislauf; Magen und Darm;
Anspannung und Schmerz.
FBL-Mittelwerte
05
101520253035
nicht
vorh
ande
n
sehr
schw
ach
schw
ach
ziem
lich
stark
sehr
star
k
Items
Mit
telw
ert
Placebo
Verum
40
3.4.1 FBL-Allgemeinbefinden
Betrachtet man die Antworten auf die 8 Fragen zum Allgemeinbefinden der Patienten,
so scheinen auf den ersten Blick die Patienten der Placebo-Gruppe weniger Beschwerden
zu haben. Bei der Antwortmöglichkeit „sehr stark“ kommen sie auf einen Mittelwert von 0,8,
die Verum-Gruppe hingegen einen Mittelwert von 2,2.
Legende Abb. 8: Ordinate: Mittelwerte FBL-Allgemeinbefinden Abszisse: FBL-Items nach Gruppen aufgeteilt
Statistisch lässt sich mit Hilfe des t-Testes jedoch kein Unterschied zwischen den Gruppen
feststellen.
FBL-Allgemeinbefinden
0123456
nicht
vorh
ande
n
sehr
schw
ach
schw
ach
ziem
lich
stark
sehr
star
k
Items
Mitt
elw
ert
Placebo
Verum
41
3.4.2 FBL- Herz und Kreislauf
Von den 15 Patienten aus der Placebo-Gruppe wurde achtmal die Antwortmöglichkeit
„sehr stark“ gewählt. Kein Patient der Verum-Gruppe beantwortete die Fragen zu der Rubrik
Herz-Kreislauf mit „sehr stark“. Der im t-Test errechnete Unterschied zwischen den Gruppen
ist mit einem p=0.015 signifikant.
Legende Abb 9: Ordinate: Summenergebnis FBL-Herz und Kreislauf
Abszisse: FBL-Items nach Gruppen aufgeteilt
3.4.3 FBL- Magen und Darm
Alle 15 Patienten der Placebo- und alle 11 Patienten der Verum-Gruppe haben die 8
Fragen zum Thema Magen-Darm beantwortet.
Die Patienten der Placebo-Gruppe machten keine Angaben unter der Antwortmöglichkeit
„sehr stark“. Ein Patient der Verum-Gruppe beantwortete die Frage: „Haben Sie einen
empfindlichen Magen?“ mit „sehr stark“.
Auch bei der Antwortmöglichkeit „stark“ haben die Patienten aus der Verum–Gruppe einen
höheren Mittelwert erreicht. Es fällt auf, dass die Patienten aus dieser Gruppe die
Antwortmöglichkeiten „sehr schwach“, „schwach“ und „ziemlich“ weniger häufig benutzten als
die Patienten aus der Placebo-Gruppe, die bei diesen Antwortmöglichkeiten einen höheren
Mittelwert haben. Nur 4 Patienten aus der Verum-Gruppe machten Angaben bei der
Antwortmöglichkeit „sehr schwach“. Andererseits nutzen 10 Patienten aus der Placebo-
Gruppe diese Antwortmöglichkeit.
FBL-Herz und Kreislauf
0123456
nicht
vorh
ande
n
sehr
schw
ach
schw
ach
ziem
lich
stark
sehr
star
k
Items
Mitt
elw
ert
Placebo
Verum
42
Bei der Antwortmöglichkeit „nicht vorhanden“ hat die Placebo-Gruppe einen Mittelwert von
5,5 und die Verum-Gruppe einen Mittelwert von 6.
Legende Abb. 10: Ordinate: Summenergebnis FBL-Magen und Darm
Abszisse: FBL-Items nach Gruppen aufgeteilt
Zusammenfassend stellen wir fest, dass die Patienten der Placebo-Gruppe nur geringe
Beschwerden mit dem Magen-Darm Trakt angeben. Die Patienten aus der Verum-Gruppe
geben hingegen entweder starke bis sehr starke oder keine Beschwerden an. Wir fanden die
Antwortmöglichkeit „sehr stark“ (p=0,019) signifikant häufiger in der Verum-Gruppe.
FBL-Magen und Darm
01234567
nicht
vorh
ande
n
sehr
schw
ach
schw
ach
ziem
lich
stark
sehr
star
k
Items
Mit
telw
ert
Placebo
Verum
43
3.4.4 FBL- Anspannung
Betrachtet man die Verteilung der Mittelwerte zum Item `Anspannung´ in der
Abbildung 11 so fällt auf, dass die Ergebnisse der Placebo-Gruppe bei den
Antwortmöglichkeiten „ziemlich“ und „stark“ mit Mittelwerten von 3,7 und 2,7 über den
Mittelwerten der Verum-Gruppe liegen, die bei „ziemlich“ einen Mittelwert von 2,9 und bei
„stark“ einen Mittelwert von 2,3 erreichen.
Bei der Antwortmöglichkeit „nicht vorhanden“ errechnet sich für die Placebo-Gruppe ein
Mittelwert von 5,5 und für die Verum-Gruppe ein Mittelwert von 6,5.
Im t-Test fanden wir jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen.
Legende Abb. 11: Ordinate: Summenergebnis FBL-Anspannung
Abszisse: FBL-Items nach Gruppen aufgeteilt
FBL-Anspannung
01234567
nicht
vorh
ande
n
sehr
schw
ach
schw
ach
ziem
lich
stark
sehr
star
k
Items
Mit
telw
ert
Placebo
Verum
44
3.4.5 FBL- Schmerz
Das Untersuchungsitem `Schmerz´ der FBL, das mit 8 Fragen besonders wichtig für
unsere Untersuchung ist, zeigt beim Mittelwertvergleich, dass die Patienten der Verum-
Gruppe bei den Antwortmöglichkeiten „ziemlich“ und „stark“ mit 1,8 und 5,5 niedrigere
Mittelwerte haben als die Patienten aus der Placebo-Gruppe, die Mittelwerte von 6,1 und 6,7
haben.
Bei der Antwortmöglichkeit „nicht vorhanden“ hat die Placebo-Gruppe einen Mittelwert von 4
und die Verum-Gruppe einen von 5,6. Die Antwortmöglichkeit „sehr stark“ nutzte kein
Patient.
Legende Abb. 12: Ordinate: Summenergebnis FBL-Schmerz
Abszisse: FBL-Items nach Gruppen aufgeteilt
Die Abbildung Nr. 12 zeigt, dass die Patienten der Verum-Gruppe tendenziell weniger
Schmerzen geäußert haben als die Patienten der Kontrollgruppe. Im t-Test zeigt sich kein
signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.
FBL-Schmerz
012345678
nicht
vorh
ande
n
sehr
schw
ach
schw
ach
ziem
lich
stark
sehr
star
k
Items
Mit
telw
ert
Placebo
Verum
45
3.5 Auswertung McGill R-Form
Alle 26 Patienten erreichten einen Gesamtwert für den PRI (R) von 257 Punkten. Von
diesem Gesamtwert entfallen 140 Punkte auf die Placebo-Gruppe und 117 Punkte auf die
Verum-Gruppe.
Der Summenwert für NWC gesamt liegt bei 100 Punkten, unterteilt in 58 Punkte für die
Placebo-Gruppe und 42 Punkte für die Verum-Gruppe.
In den nachfolgenden Kreuztabellen werden die Mittelwerte der einzelnen
Auswertungsebenen, getrennt nach Gruppenzugehörigkeit, aufgetragen und das p als Maß
der Signifikanz angegeben.
Tab.7 Tab.8
NWC gesamt: PRI (R) gesamt: Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 3,86 3,81 Mittelwert: 9,33 10,63 Signifikanz: p= 0,448 Signifikanz: p=0,306
Es fällt auf, dass die Patienten der Verum-Gruppe insgesamt einen höheren Mittelwert für
PRI (R) gesamt mit 10,6 haben als die Patienten der Placebogruppe, die einen Mittelwert
von 9,3 haben (Tab. 8). Der NWC-Mittelwert liegt für die Placebo-Gruppe bei 3,86 und für die
Verum-Gruppe bei 3,81 (Tab.7). Dies bedeutet für den McGill Test, dass die 11 Patienten
der Verum-Gruppe annähernd gleichviele Wörter wie die 15 Patienten der Placebo-Gruppe
ausgewählt haben. Doch die Wörter, die die Patienten der Verum-Gruppe ausgewählt
haben, erreichen einen höheren Rangwert. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen
den Gruppen lässt sich nicht nachweisen.
Tab.9 Tab.10
NWC sensorisch: PRI (R) sensorisch: Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 2,46 1,72 Mittelwert: 6,53 5,72 Signifikanz: p= 0,589 Signifikanz: p=0,722
Die Patienten der Placebo-Gruppe haben für NWC bei der Hauptgruppe „sensorisch“ einen
Punktwert von 37, das ergibt einen Mittelwert von 2,46 Punkten (Tab. 9).
46
Die Verum-Gruppe kommt auf einen Punktwert von 19 mit einem Mittelwert von 1,72
(Tab.10). Dies bedeutet, dass die Patienten der Placebo-Gruppe mehr Wörter insgesamt aus
den Wortgruppen 1 bis 10 ausgewählt haben. Der t-Test liefert keinen signifikanten
Unterschied zwischen den Gruppen.
Tab.11 Tab.12
NWC affektiv: PRI (R) affektiv: Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 0,33 0,63 Mittelwert: 0,66 1,36 Signifikanz: p= 0,250 Signifikanz: p=0,306
Dieses zweite Item enthält Wörter die affektive, also emotionale Qualitäten beschreiben. Der
PRI-Punktwert der Verum-Gruppe ist 15, der Punktwert der Placebo-Gruppe 10. Somit ist
der PRI-Mittelwert für die Verum-Gruppe 1,36, der Mittelwert für die Placebo-Gruppe 0,66
(Tab.12).
Der Punktwert für NWC-affektiv der Verum-Gruppe ist 7, der Punktwert für die Placebo-
Gruppe 5. Dies ergibt einen Mittelwert von 0,63 für die Patienten der Verum-Gruppe und
einen Mittelwert von 0,33 für die Patienten der Placebo-Gruppe (Tab.11).
Die Patienten der Verum-Gruppe haben nicht nur mehr Wörter insgesamt, sondern auch
gleichzeitig Wörter mit einem höheren Punktwert, welcher bei dieser Auswertung einen
höheren Rang impliziert, ausgewählt. Dennoch lässt sich im t-Test kein signifikanter
Unterschied zwischen den Gruppen berechnen.
Tab.13 Tab.14
NWC evaluativ: PRI (R) evaluativ: Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 0,93 1,36 Mittelwert: 1,93 3,90 Signifikanz: *p= 0,031 Signifikanz: *p=0,021
Der NWC-Wert des dritten Items, mit Wörtern für wertende Qualitäten, ist bei der Verum-
Gruppe 15 Punkte und bei der Placebo-Gruppe ebenfalls 15 Punkte. Daraus lässt sich ein
Mittelwert von 0,93 für die 15 Patienten der Placebo-Gruppe und einen Mittelwert von 1,36
für die 11 Patienten der Verum-Gruppe errechnen (Tab.13).
47
Die Placebo-Gruppe hat einen PRI(R)-Summenwert von 29 Punkten und die Verum-Gruppe
einen PRI(R)-Summenwert von 43 Punkten. Der sich daraus errechnende Mittelwerte für die
Placebo-Gruppe ist 1,93 bzw. für die Verum-Gruppe 3,9 (Tab.14).
Die Patienten der Verum-Gruppe wählten mehr Adjektive und auch solche Adjektive mit
einem höheren Punktewert zur Beschreibung ihrer Schmerzen als die Patienten der
Placebo-Gruppe. Diesen Unterschied zwischen den Gruppen finden wir im t-Test signifikant
bestätigt (p=0.021).
3.6 Auswertung der McGill S-Form
Alle 26 untersuchten Patienten erreichten zusammen einen Wert für den PRI (S)
gesamt von 336,74 Punkten. Dieser Punktwert läßt sich unterteilen in 173,9 Punkte für die
15 Patienten der Placebo-Gruppe und 162,84 Punkte für die 11 Patienten der Verum-
Gruppe.
Die Punktwerte für NWC verändern sich im Vergleich zur R-Form nicht, da die Anzahl der
gewählten Wörter konstant bleibt. Bei dieser Methode der Auswertung ändern sich die
Nominalwerte der einzelnen Adjektive.
Mit Hilfe der Kreuztabellen möchten wir die Mittelwerte, nach Gruppenzugehörigkeit
aufgetragen, für jede Auswertungsebene darstellen. Unterhalb jeder Tabelle ist das p als
Maß für für die Signifikanz angegeben. Die bereits oben beschriebenen NWC-Werte sind
zurm besseren Verständnis erneut aufgeführt worden.
Tab.7 Tab. 15 NWC gesamt: PRI (S) gesamt: Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 3,86 3,81 Mittelwert: 11,40 12,67 Signifikanz: p= 0,448 Signifikanz: p=0,312 Tab.9 Tab.16 NWC sensorisch: PRI (S) sensorisch: Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 2,46 1,72 Mittelwert: 7,10 5,78 Signifikanz: p= 0,589 Signifikanz: p=0,914
48
Tab.11 Tab.17 NWC affektiv: PRI (S) affektiv: Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 0,33 0,63 Mittelwert: 1,22 2,30 Signifikanz: p= 0,250 Signifikanz: p=0,321 Tab.13 Tab.18 NWC evaluativ: PRI (S) evaluativ: Placebo Verum Placebo Verum Mittelwert: 0,93 1,36 Mittelwert: 2,68 4,58 Signifikanz: *p= 0,031 Signifikanz: *p=0,034
Ein statistischer Unterschied zwischen der Verum- und Placebo-Gruppe ist für den McGill-
Test (S-Form) nur in der Untergruppe „evaluativ“ gegeben (PRI (S): p=0,034). Die Verum-
Gruppe hat ihre postzosterischen Schmerzen mit mehr Adjektiven aus der evaluativen
Gruppe beschrieben als die Patienten der Placebo-Gruppe (NWC: p=0,031).
3.7 Zusammenfassung McGill
In der Zusammenschau der Ergebnisse des McGill Fragebogens in all seinen
Auswertungsebenen fällt auf, dass die Patienten der Verum-Gruppe insgesamt einen
höheren Wert für den pain rating index (PRI)-R und -S als die Patienten der Placebo-Gruppe
haben bei einem gleichen NWC-Wert wie die Patienten der Placebo-Gruppe.
Besonders in den Bereichen der affektiven und evaluativen Qualitäten haben die Patienten
der Verum-Gruppe Adjektive mit einem höheren PRI -R und PRI -S ausgewählt.
Nur in der Wortgruppe, die sensorische Qualitäten enthält, haben die Patienten der Placebo-
Gruppe einen höheren PRI und auch gleichzeitig mehr Wörter insgesamt ausgesucht. Diese
Unterschiede sind jedoch nur für die Adjektive der „evaluativen“ Gruppe statistisch
signifikant.
Die Patienten der Placebogruppe beschreiben ihre Schmerzen mit den Adjektiven:
• pulsierend
• blitzartig
• schneidend
• schmerzend
• juckend
49
• heftig
• heiß
• pochend
• ziehend
Die Patienten der Verumgruppe beschreiben ihre Schmerzen mit den Adjektiven:
• ekelhaft
• strafend
• störend
• intensiv
• kalt
• ausstrahlend
• mörderisch
• unerträglich
3.8 Visuelle Analogskala (VAS)
Die Diagnose einer postzosterischen Neuralgie erfolgte in der vorliegenden Studie
dann, wenn mindestens 6 Wochen nach Auftreten des Hautexanthems noch Schmerzen in
dem vormals veränderten Dermatom bestanden. Diese Schmerzen mussten die
untersuchten Patienten auf der visuellen Skala entsprechend ihrer Stärke einordnen. Zu
Studienbeginn war festgelegt worden, dass die Schmerzstärke über einem Wert von 15% auf
der VAS liegen musste, damit von einer postzosterischen Neuralgie gesprochen werden
konnte.
Bei 16 Patienten der insgesamt 26 untersuchten Patienten bestanden zum
Interviewzeitpunkt keine Schmerzen mehr. Acht Patienten (53,3%) der Placebo- und 8
Patienten (72,7%) der Verum-Gruppe waren zum Nachuntersuchungszeitpunkt schmerzfrei.
Sieben Patienten der Placebo-Gruppe und 3 Patienten der Verum-Gruppe hatten zum
Untersuchungszeitpunkt Schmerzen im Sinne einer postzosterischen Neuralgie in dem
betroffenen Dermatom.
In der nachfolgenden Kreuztabelle sind die Patienten mit und ohne postzosterische
Neuralgie getrennt nach Gruppenzugehörigkeit aufgetragen.
50
Tab.19 PZN keine PZN
Placebo-Gruppe (n=15) 7 Patienten 8 Patienten
Verum-Gruppe (n=11) 3 Patienten 8 Patienten p= 0,081
In dem von uns untersuchten Patientenkollektiv besteht kein statistischer Unterschied
bezüglich der Häufigkeit der postzosterischen Neuralgie.
Die nachfolgende Abbildung Nr.13 zeigt die individuellen VAS-Werte in Prozent
nebeneinander aufgetragen. Nummer 1 bis 15 sind die Patienten der Placebo-Gruppe,
Nummer 16 bis 26 die Patienten der Verum-Gruppe.
VAS-Werte gesamt
0 0 0 0 0 0 0 0
2325
4045455055
0 0 0 0 0 0 0 0
4555
100
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Patient
VA
S-W
ert i
n %
Legende Abb. 13: Ordinate: VAS-Werte in %
Abzisse: 1 – 15 Patienten der Placebo-Gruppe
16 – 26 Patienten der Verum-Gruppe
Markierung der 15% Grenze
Die Berechnug des VAS-Mittelwertes der Placebo- und Verum-Gruppe zeigt keinen
Gruppenunterschied. Für die Patienten der Placebo-Gruppe ist der Mittelwert 18,86% auf der
VAS. Die 11 Patienten der Verum-Gruppe haben einen Mittelwert von 18,18% auf der VAS.
51
Wir verwenden Schmerzbereiche, um Patienten mit gleichstarken Schmerzen
zusammenfassen zu können. Grundlage sind die Schmerzangaben der Patienten auf der
VAS in Prozent.
Diese subjektiv erstellten Schmerzbereiche sind:
Tab.20
Schmerzbereich Placebo-Gruppe (n=15) Verum-Gruppe (n=11)
1. keine Schmerzen 8 Patienten (53,3%) 8 Patienten (72,7%) VAS < 15% 2. geringe Schmerzen 2 Patienten (13,3%) kein Patient
VAS 16 - 35% 3. mittlere Schmerzen 5 Patienten (33,3%) 2 Patienten (18,2%)
VAS 36 - 70% 4. starke Schmerzen kein Patient 1 Patient (9,1%)
VAS 71- 100%
Bei dieser Verteilung der Schmerzstärke fällt auf, dass die Patienten der Placebo-Gruppe
besonders in einem mittleren Bereich der Schmerzstärke ihre Angaben gemacht haben. Es
gibt keine Patienten aus der Placebo-Gruppe mit unerträglichen Schmerzen zum
Untersuchungszeitpunkt. Zwei Patienten haben gering ausgeprägte Schmerzen. Sie
machten Schmerzangaben um 25% auf der VAS.
Die Patienten der Verum-Gruppe haben Angaben in einem mittleren Bereich der
Schmerzstärke zwischen 45% und 55% gemacht, doch nicht in dem Bereich mit geringen
Schmerzen. Unerträgliche Schmerzen wurden von einem Patienten aus dieser Gruppe
angegeben.
52
3.9 Vergleich der VAS-Werte am Tag 0 mit den VAS-Werten von 1997
Ausgehend von der Hypothese, dass die Schmerzstärke zu Beginn der Herpes-
Zoster-Erkrankung Aussagen zulässt über die Entwicklung einer postzosterischen Neuralgie,
möchten wir die VAS-Werte am Tag 0 mit den VAS-Werten unserer Untersuchung
vergleichen. Der Tag 0 ist definiert als der Tag, an dem die Patienten in das St. Josef
Hospital Bochum aufgenommen wurden und sich bereit erklärten an der Vorstudie (40)
teilzunehmen. Der durchschnittliche Behandlungszeitraum, der definiert ist als Zeitraum
zwischen der Aufnahme in das St. Josef Hospital Bochum und der jetzt vorliegenden Studie,
beträgt 31,8 Monate.
Zur Analyse des Schmerzverlaufes verwenden wir im Folgenden Cluster. Die Kriterien der
einzelnen Cluster wurden oben erläutert (s.S.22).
Placebo-Gruppe:
In der Placebo-Gruppe (n=15) gaben die Patienten bei Aufnahme in die Vorstudie
Schmerzen in einem VAS-Bereich von 15% bis 100% an. Bei der Nachuntersuchung 1997
wurden VAS-Werte von 0 bis 58% angegeben.
Von den 15 Patienten dieser Gruppe gaben bei unserer Untersuchung 8 Patienten (53,3%)
an, keine Schmerzen zu haben und markierten den VAS-Wert 0. Diese Patienten lassen sich
dem ersten Cluster zuordnen.
Dem zweiten Cluster lassen sich 5 Patienten (33,3%) der Placebo-Gruppe zuordnen, die bei
der Untersuchung 1997 deutlich geringere Schmerzen angaben als bei Aufnahme in die
Vorstudie aber immer noch Schmerzen im Sinne einer PZN (mehr als 15 % VAS).
Betrachtet man sich die Abbildung Nr.14 (s.S.47), so fällt auf, dass 2 Patienten (13,3%) eine
Steigerung ihrer Schmerzen angaben. Ein Patient gab eine Steigerung von 49% auf 55%
und der andere Patient von 16% auf 45% auf der VAS an. Diese Patienten gehören nach
unserer Definition zum dritten Cluster.
Dem vierten Cluster lässt sich kein Patient aus der Placebo-Gruppe zuordnen.
53
Schmerzentwicklung:
VAS-Werte der Placebogruppe
Tag 0 1997 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% Legende Abb. 14: Schmerzentwicklung Placebo-Gruppe ab Tag 0
1 Patient 2 Patienten
54
Verum-Gruppe:
Am Untersuchungstag 0 der Vorstudie (40) hatten die Patienten der Verum-Gruppe (n=11)
Schmerzen in einem VAS-Bereich von 6% bis 100%. Bei unserer Untersuchung 1997
wurden VAS-Werte zwischen 0 und 100% auf der VAS markiert.
Dem ersten Cluster lassen sich 8 Patienten (73%) zuordnen. Diese Patienten hatten bei der
ersten Untersuchung Schmerzen angegeben und waren bis zu unserer Nachuntersuchung
1997 schmerzfrei geworden.
Der zweite Cluster enthält einen Patienten (9%). Die genauen VAS-Werte sind am Tag 0
61%, bei unserer Nachuntersuchung 45%. Dieser Patient hat nur eine leichte Minderung der
Schmerzstärke erfahren.
Ein Patient (9%) kann dem dritten Cluster zugeordnet werden. Bei diesem Patienten haben
die Schmerzen von 31% auf 55% auf der VAS zugenommen.
Der vierte Cluster enthält einen Patienten (9%). Dieser Patient der Verum-Gruppe zeigt keine
Veränderung seiner Schmerzen. Die Schmerzangabe bleibt konstant bei 100% über den
gesamten Untersuchungszeitraum.
55
Schmerzentwicklung:
VAS-Werte der Verumgruppe
Tag 0 1997 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% Legende Abb.16: Schmerzentwicklung Verum-Gruppe ab Tag 0
1 Patient 2Patienten
56
3.10 Zusammenfassung der Schmerzentwicklung seit der Untersuchung am
Tag 0
Mit dem Vergleich der VAS-Werte am Tag 0 mit den VAS-Werten 1997 wollten wir die
Hypothese untersuchen, ob man aus der Schmerzstärke zu Beginn der Zoster-Infektion eine
Aussage über die Schmerzentwicklung machen kann und ob dieser Schmerzverlauf durch
die angewandte i.v. VZV-Ig Gabe beeinflussbar ist.
Unsere Untersuchung erbrachte folgende Ergebnisse:
In der Placebo-Gruppe wurden 53,3% der Patienten in dem Zeitraum von der Untersuchung
am Tag 0 bis zu unserer Nachuntersuchung 1997 schmerzfrei.
In der Verum-Gruppe wurden in dem gleichen Zeitraum 73% der Patienten schmerzfrei.
Vergleicht man die Schmerzreduktion zwischen den beiden Gruppen, so fällt auf, dass in der
Placebo-Gruppe eine Schmerzfreiheit nur bei Patienten erlangt werden konnte, die initial
weniger als 55% Schmerzen auf der VAS hatten. Kein Patient der Placebo-Gruppe, der bei
der ersten Untersuchung mittlere und stärkere Schmerzen (>55%) auf der VAS-Skala
markiert hatte, ist schmerzfrei geworden. Eine spontane Schmerzminderung im Laufe der
Zeit bis zur Schmerzfreiheit (Spontanheilung) trat also hier nicht bei Patienten auf, deren
Eingagsschmerznieau über 55% VAS liegt.
Die Patienten der Verum-Gruppe hatten eine Schmerzminderung bis zur Schmerzfreiheit aus
einem niedrigen VAS-Bereich um 25%, einem mittleren Bereich um 60% und aus einem
VAS-Bereich um 100%, der bei unerträglichen Schmerzen markiert wird, angegeben. Hier
findet sich kein Zusammenhang zwischen der Schmerzintensität zu Beginn der Erkrankung
und dem Auftreten einer Postzosterneuralgie, es wurden im Gegenteil Patienten unabhängig
vom Eingangsschmerzniveau schmerzfrei.
Ein weiteres Ergebnis unserer Untersuchungen ist, dass nicht bereits am Tag der Ausbildung
der typischen Hauterscheinung und der Schmerzentstehung eine exakte Prognose über die
weitere Schmerzentwicklung gemacht werden kann. Es existiert kein typischer
Schmerzbereich, aus welchem heraus sich die Schmerzen in einen anderen typischen
Schmerzbereich hinein entwickeln.
57
4. Diskussion
Schmerzangaben tragen zu Entscheidungen über Behandlungsbedürftigkeit einer
Person, zur Diagnosebildung, Differentialdiagnostik, Planung und Durchführung
therapeutischer, sowie rehabilitativer Maßnahmen bei. Weiterhin bilden standardisierte
Schmerzangaben die Grundlage für Modellbildung und -prüfungen über den Gegenstand
Schmerz und seine interne Strukturierung (15)(19).
Die standardisierte Schmerzmessung wird ebenfalls, wie bei der vorliegenden Untersuchung,
zur Messung des Schmerzverlaufes bei schmerzmindernden und -beseitigenden
Maßnahmen eingesetzt. Diese Informationen lassen sich zu einer inter- und
intraindividuellen Verlaufskontolle nutzen. Inter- und intraindividuelle Vergleiche lassen sich
dann durchführen, wenn immer die gleichen Variablen erhoben werden (15)(19).
Schmerzmessungen müssen auf die Besonderheiten der Patientensituation Rücksicht
nehmen. Im klinischen Bereich liegen viele Sonder- und Störbedingungen vor, deren Einfluss
auf die Ergebnisse der Schmerzmessung möglichst gering sein sollte. Von Seiten des
Patienten gehören dazu krankheitsbedingt häufig geringe Belastbarkeit, herabgesetzte
Motivation und verminderte intellektuelle Funktionstüchtigkeit (15)(19).
Eine unruhige oder ungewohnte Umgebung verunsichert viele Patienten. Um diese
Störgrößen auszuschalten, wurden die Fragen an die Patienten in einem ruhigen
Untersuchungszimmer oder in ihrer Wohnung erhoben. Es wurden standardisierte
Fragebögen bzw. Fragestellungen verwendet. Den Patienten wurde der Grund für die
Befragung immer mit denselben Formulierungen erklärt. Es wurde auch darauf hingewiesen,
dass die Angehörigen keinen Einfluss nehmen dürfen. Das intellektuelle Niveau der
Patienten war sehr weit gefächert, so dass die Bedeutung der Adjektive teilweise klar
erläutert werden musste. Die Patienten hatten oft mit denselben Wörtern Schwierigkeiten, so
dass dabei standardisierte Erläuterungssätze benutzt wurden.
Durch dieses sorgfältige Vorgehen bei der Erhebung der Fragebögen konnten wir den
Forderungen und Kriterien, die bei Untersuchungen von Patienten mit Hilfe von Fragebögen
gefordert werden, gerecht werden.
Die Vergleichbarkeit der Gruppen ist ein Validitätskriterium bei einer placebokontrollierten
Studie. Bei randomisierten Studien kann die Vergleichbarkeit der Gruppen durch eine
mangelhafte Durchführung der Randomisierung, durch Drop-outs oder durch mangelnde
Beobachtungs- und Behandlungsgleichheit erheblich beeinträchtigt sein.
58
Bei der vorliegenden doppelblinden und placebokontrollierten Studie ist die Vergleichbarkeit
der Gruppen durch die folgenden überprüften Kriterien gegeben:
Das Verhältnis der Geschlechtszugehörigkeit ist mit 13 weiblichen und 13 männlichen
Patienten ausgeglichen. Der Behandlungszeitraum lag im Durchschnitt bei 31,8 Monaten.
Wird der durchschnittliche Behandlungszeitraum für jede Gruppe untersucht, so errechnet
sich ein Behandlungszeitraum von 30,8 Monaten für die Placebo-Gruppe und 32,9 Monaten
für die Verum-Gruppe. Die postzosterische Neuralgie betrifft vermehrt Patienten im höheren
Lebensalter. Ein Einschlußkriterium bei unserer Studie war ein Lebensalter über 50 Jahre.
Die untersuchten 26 Patienten sind im Durchschnitt 72 Jahre alt. Das Durchschnittsalter der
Patienten in der Placebo-Gruppe ist 70,1 Jahre und in der Verum-Gruppe 73,9 Jahre.
Tab. 21
Item Placebo Verum
Patienten (Anzahl) n=15 n=11
Alter (Jahre) 70,1 73,9
Behandlungszeitraum (Monate) 30,8 32,9
Männer / Frauen 7 / 8 6 / 4
Zusammenfassend betrachtet sind beide Gruppen hinsichtlich Geschlecht,
Behandlungszeitraum und Alter miteinander vergleichbar und es liegt kein erkennbarer
systematischer Fehler vor.
Eine andere wichtige Voraussetzung ist die ethische Vertretbarkeit der Randomisierung der
Patienten in zwei Gruppen. Eine randomisierte Studie ist ethisch nur vertretbar, wenn bei
Studienbeginn kein eindeutiger Hinweis dahingehend vorliegt, dass eine der beiden
Studientherapien wirksamer als die andere ist. Die vorliegende Studie erfüllt diese
Voraussetzung. Zum Zeitpunkt des Studienbeginns war weder eine wirksame
Prophylaxeform der postzosterischen Neuralgie bekannt noch lag zum Zeitpunkt der Studie
ein Nachweis für die Wirksamkeit des i.v. VZV-Ig (Varitect®) vor. Diese Studie ist die erste
Nachuntersuchung zur Prophylaxe der PZN nach i.v. Gabe eines VZV-Ig (Varitect®).
Die Genehmigung der Ethikkommission zur Durchführung der Studie wurde bereits bei der
Vorstudie (40) gegeben.
59
Diskussion der gewählten Untersuchungsverfahren
Der Schmerz ist ein subjektives Erlebnis, das verschiedene Dimensionen beinhaltet.
Grundsätzlich kann man eine experimentelle Schmerzmessung von einer klinischen
Schmerzmessung unterscheiden. In der experimentellen Schmerzmessung gelingt eine
gewisse Objektivierung, indem z.B. Gehirnantworten registriert werden können, die mit der
Stärke des Schmerzreizes und dem erlebten Schmerz korrelieren. Die klinische
Schmerzmessung hingegen ist ein Verfahren, das in der Regel mit differenzierten,
psychometrischen Testverfahren angegangen wird. Hierbei wird die subjektive
Schmerzbeurteilung durch den Patienten mittels verschiedener Skalen zur Schmerzstärke
sowie zur affektiven Beteiligung bis hin zum Grad der durch den Schmerz eingetretenen
Behinderung abgefragt. Zusätzlich wird die Beurteilung von Angst, Schmerzverarbeitung und
-bewältigung erfasst. Auch wenn die Berichte unserer Patienten hinsichtlich des Schmerzes
immer subjektiv bleiben, liefern sie für die Beurteilung der Schmerzstärke und –verarbeitung
valide Informationen. Diese erlauben bei sorgsamer Zusammenstellung der
Schmerzfragebögen eine gute Abbildung des vom Patienten tatsächlich erlebten Schmerzes
(15)(18)(65).
Die bei der vorliegenden Untersuchung gewählten Schmerzfragebögen bilden affektive,
sensorische und emotionale Komponenten des Schmerzes ab. Weiterhin wird neben der
individuellen Schmerzstärke auch die vegetative Komponente des chronischen Schmerzes
überprüft. Zwischenzeitlich haben sich in der Schmerzforschung weitere Fragebögen
etabliert. Wir wählten die verwendeten Schmerzevaluationswerkzeuge der Voruntersuchung
um hier eine Vergleichbarkeit einfach zu erhalten. Bei Verwendung anderer vielleicht
modernerer oder auch heute akzeptierterer Werkzeuge hätte eine Vergleichbarkeit sorgfältig
geprüft werden müssen. Diese ist jedoch erklärtes Ziel der Untersuchung.
Die Revidierte Mehrdimensionale Schmerzbeurteilungsskala (RMSS) wurde 1980 von
Cziske (18) entwickelt. Die RMSS ist ein Selbstbeurteilungs-Verfahren zur Beschreibung von
Schmerzen, einsetzbar in Querschnitts- und Verlaufs-Untersuchungen (18). Die RMSS dient
bei Grundlagenstudien und bei Therapiekontrollen als Hilfe, den Schmerz zu beurteilen. Wir
haben uns entschieden, die RMSS zu verwenden, weil durch die 11 Unterthemen
(Subskalen) eine genaue Aussage über die aktuellen Schmerzen getroffen werden kann.
Weiterhin ist dieser Test einfach durchführbar und nimmt wenig Zeit in Anspruch. Dies ist
wichtig, damit Patienten mit starken Schmerzen nicht belastet werden. Ein Nachteil der
RMSS ist, dass Normwerte nur für Erwachsene vorliegen. Diese Tatsache ist für die
vorliegende Studie unerheblich. Ein Einschlußkriterium war ein Lebensalter über 50 Jahre.
Die RMSS setzt trotz ihrer simplen Struktur eine gewisse sprachliche Kompetenz voraus. In
diesem Punkt kann die RMSS kritisiert werden, da Patienten mit einem IQ kleiner als 80,
60
Patienten mit ungenügender Beherrschung der deutschen Sprache und Kinder die RMSS-
Fragen aufgrund von Verständigungsschwierigkeiten nicht adäquat beantworten können. Die
Ergebnisse würden dann keine gültige Interpretation zulassen.
Obwohl die oben beschriebenen Ausschlußkriterien nicht explizit untersucht wurden, scheint
die Annahme zulässig, dass keiner der Patienten die wir untersuchten, eines dieser Kriterien
aufwies. Ein Patient stammte aus Italien, beherrschte aber die deutsche Sprache sehr gut.
Auf das Alter der Patienten wurde oben schon eingegangen. Keiner der Patienten litt an
einer klinisch erkennbaren Intelligenzminderung oder Demenz.
Die Freiburger Beschwerdenliste (FBL) wurde 1971 von Fahrenberg entwickelt (27). Bei
der FBL gibt es keine Angaben zur Reliabilität und Validität. Es liegen bislang keine
Ergebnisse mit Patienten vor, die an einer postzosterischen Neuralgie litten.
In der vorliegenden Studie wurde der FBL-Test verwendet, weil dieser Test ein gutes
Instrument zur standardisierten Erhebung des subjektiven Erlebens von Beschwerden ist.
Dieser Test bietet sich zur Ergänzung der RMSS und des McGill-Testes an, da die FBL
besonders auf die Aspekte des Allgemeinbefindens, Herz und Kreislauf, Magen und Darm
eingeht, welche bei den anderen beiden Testarten außer acht gelassen werden. Dadurch
ergibt sich die Möglichkeit, Patienten nicht nur auf ihre Schmerzintensität und -qualität hin
zu befragen, sondern es wird auch auf die anderen Faktoren eingegangen, welche das
Schmerzerleben und -verarbeiten beeinflussen.
Der McGill-Test existiert seit 1975 und ist eine weltweit verbreitete Methode zur Erfassung
von Schmerz (47). Er wurde aus dem Englischen ins Französische, Spanische, Finnische,
Italienische und Deutsche übersetzt. Durch die langjährige Erfahrung mit diesem Test
konnten viele Patienten mit unterschiedlichen Schmerzbildern untersucht werden, so auch
Patienten mit einer postzosterischen Neuralgie. Der McGill-Test ist als die repräsentative
Methode anzusehen, mit der sensorische, emotionale und evaluative Schmerzaspekte
erfasst werden (47)(56).
Es existieren mehrere deutschsprachige Fassungen des McGill-Schmerzfragebogens. Bei
allen besteht das Problem, dass ungeachtet der übersetzungsbedingten
Bedeutungsverschiebung der einzelnen Substantive die Reihenfolge innerhalb einer
Wortgruppe unbefriedigend zu lösen ist, da die interindividuelle Grundbedeutung eines
Wortes eine erhebliche Variationsquelle darstellt (47)(56)(66).
Die Methode des Kategorienratings wird häufig wegen ihres geringen Instruktionsaufwandes
und ihrer leichten Durchführbarkeit gebraucht.
Im Zusammenhang mit ihrer Anwendung sollte berücksichtigt werden, dass
Kategorienratings wie der McGill-Test aufgrund ihrer apriorischen Festlegung und somit
61
Begrenzung der Anzahl dieser Kategorien in ihrer Sensitivität eingeschränkt sind
(47)(56)(66). Ein weiterer häufig genannter Kritikpunkt bezieht sich auf das Skalenniveau.
Kategorienratings haben Nominal- bis Ordinalskalenniveau. Chapman et al. (15) führten an,
dass die Kategorisierung fälschlicherweise eine Rangordnung impliziert, obwohl die
Kategoriengrenzen nicht definiert sind. Oft werde von gleich großen Intervallen zwischen den
Kategorien ausgegangen, deren Vorhandensein aber von Nehemkis (69) bezweifelt wird.
Nehemkis weist in seiner Untersuchung darauf hin, dass unabhängig von der Anzahl
verfügbarer Kategorien das subjektive Wahrnehmungs-Kontinuum nicht automatisch in
gleich große Segmente aufgeteilt wird. Er plädiert deshalb für eine Anordnung mit
unterschiedlichen Abständen zwischen den schmerzbeschreibenden Adjektiven, welche die
Unterschiede in den alltäglichen Wortbedeutungen zu reflektieren vermag (69).
Aus folgenden Gründen haben wir uns für den McGill-Test entschieden:
• quantitative Informationen, die statistisch verarbeitet werden können;
• ausreichende Sensitivität, um Unterschiede im Schmerzerleben deutlich zu
machen;
• Informationen über die relativen Effekte einer Manipulation bei der sensorischen,
affektiven und evaluativen Dimension (47)(56)(66).
Es können die verschiedenen Dimensionen des Schmerzes dargestellt werden. Der McGill-
Test bietet die Möglichkeit einer Auswertung nach einem Rangwertesystem (R-Form) und
einem System, das auf empirischen Mittelwerten beruht (S-Form).
Schon seit 1970 wird die visuelle Analogskala (VAS) im klinischen und theoretischen
Bereich der Medizin benutzt. Seitdem gibt es viele Autoren, die die visuelle Analogskala als
bestes Papier- und Bleistiftinstrument zur Erfassung klinischer Schmerzintensitäten
beschreiben (14).
Die VAS-Antworten sind gleichverteilt und zumeist konsistent mit den Antworten auf verbalen
Ratingskalen (14). Die visuelle Analogskala ist reliabel über die Zeit. Ein weiterer Vorteil der
VAS ist die Ökonomie. Die Bearbeitungsdauer ist kurz und der Auswertungsaufwand gering.
Die Instruktionen werden leicht verstanden und Fehlerquellen bei der Durchführung werden
gering gehalten. Die Entscheidungsfreiheit in der Schmerzintensitätsbeschreibung ist
ebenfalls ein Vorteil, insbesondere gegenüber der begrenzten Kategorienzahl, wie sie bei
verbalen und numerischen Ratingskalen üblich ist. Dennoch ist es für manche Patienten
schwierig, bei ihrer Schmerzeinschätzung lediglich die Endpunkte als Hilfestellung zu haben,
da ihnen innerhalb der beiden vorgegebenen Grenzen eine unendliche Anzahl von Punkten
zur Beurteilung der eigenen Schmerzintensität gegeben ist. Twycross (102) sieht den Vorteil
62
darin, dass die VAS selbst für kleine Veränderungen sensitiv ist. In einer Studie von Joyce et
al. (44) wird diese Sichtweise empirisch untermauert.
Der visuellen Analogskala werden auch Nachteile zugeschrieben, die in der Methodik selbst
begründet liegen. Nach Chapman et al. (15) ist die VAS anfällig für Antwortfehler, weil ein
breites Spektrum an psychischer Schmerzerfahrung auf ein kleines künstliches Kontinuum
abgebildet wird. Es gibt Hinweise dafür, dass die Patienten beim Ausfüllen der VAS dazu
tendieren, ihre Schmerzen zu überschätzen (14)(15)(19)(36). Weitere methodische Kritik
richtet sich darauf, dass bei der VAS Schmerz als eindimensionale Erfahrung verstanden
wird, der lediglich in seiner Intensität variiert (15).
Die visuelle Analogskala wurde vor allem deswegen benutzt, weil sie unserer Meinung nach
einen sehr empfindlichen Parameter darstellt, um Schmerzen zuverlässig und sensitiv über
einen längeren Zeitraum zu messen. Ihre schnelle und leichte Durchführbarkeit und eine
schonende Patienten-Untersuchungsform sprechen ebenfalls dafür, sich ihrer zu bedienen.
In der vorliegenden Studie betrug die horizontale Strecke der VAS 8 cm. Dies ist
drucktechnisch bedingt und wurde bereits in der Vorstudie 1995 verwendet (40).
Üblicherweise ist die VAS 10 cm lang. Durch Umrechnung unserer Patientenangaben in
Prozent sind die Ergebnisse mit den Ergebnissen anderer Studien vergleichbar. Die
Ergebnisse aus der VAS wurden mit Hilfe des t-Testes für unverbundene Stichproben
ausgewertet. Es ergab sich kein signifikanter Unterschied in der mittleren Schmerzstärke
zwischen den Patienten der Placebo-Gruppe und den Patienten der Verum-Gruppe
(p=0,263). Das war so bei der geringen Fallzahl auch nicht zu erwarten, insbesondere, da
ein Patient dieser Gruppe seit Erkrankungsbeginn eine Schmerzintensität von 100% VAS
angibt. Spannender erscheint hier die Frage nach der Inzidenz der Postzosterneuralgie in
den Gruppen. Und hier finden sich tatsächlich deutliche, wenngleich auf grund der kleinen
Fallzahl nicht statistisch nachweisbare Unterschiede.
Zur weiteren Untersuchung haben wir uns entschlossen, die Patienten in 4 Cluster zu
unterteilen. Diese Unterteilung in Cluster ermöglicht die Untersuchung des zeitlichen
Schmerzverlaufes eines jeden Patienten. In der uns zugänglichen Literatur wurde ein
vergleichbares Verfahren noch nie gewählt. Wir halten dieses Vorgehen dennoch für
zulässig zur differenzierten Beurteilung des Schmerzverlaufes bei kleinen
Patientenkollektiven. Allgemeingültige Aussagen können durch dieses Auswertesystem nicht
getroffen werden.
63
Pathophysiologische Überlegungen
Zur Zeit werden unterschiedliche pathophysiologische Hypothesen der
Schmerzchronifizierung beim Herpes-Zoster, die zum Teil auch ineinander übergehen,
diskutiert.
Das Hinterhorn der betroffenen Nerven ist der Ort, an dem es zu einer Reaktivierung der
Herpes-Zoster-Viren kommt. Diese Virusreplikation bedingt eine Immunreaktion. Es kann
dadurch eine nachfolgende, zum Teil hämorrhagische, später kalzifizierende
Koagulationsnekrose des sensorischen Ganglions entstehen (93). Beim akuten Herpes-
Zoster breitet sich vom infizierten Ganglion eine Mononeuritis nach peripher bis zur Haut
aus. Der Transport des Virus erfolgt, als sogenannter schneller anterograder axonaler Fluß,
im Axoplasma des betroffenen Nerven (40). Nachfolgend kann ein Myelinschwund und bei
myelinisierten und nichtmyelinisierten Fasern eine Axondegeneration auftreten (3)(88).
Die postzosterische Neuralgie ist gekennzeichnet durch pathologische Veränderungen im
Bereich der somatosensiblen und der sympathosensiblen Bahnen. Daneben ist auch die
Anzahl der dermalen Nervenfasern in den postzosterisch erkrankten Dermatomen verringert.
Die durch die Immunreaktion ausgelöste Destruktion kann, nach zentralem Fortschreiten,
pathologische Veränderungen auf Hinterhornebene im Rückenmark bedingen (4). Zusätzlich
können anliegende sensorische und motorische Nervenwurzeln durch eine Ausweitung der
lokalen Immunreaktion entzündlich und degenerativ in Mitleidenschaft gezogen werden.
Darüberhinaus kann eventuell infolge einer Leptomeningitis eine degenerative Veränderung
im Vorderhornbereich auf Rückenmarksebene eintreten (40).
Diese Erkenntnisse wurden vor allem durch histopathologische Untersuchungen am
peripheren Nerv und am Rückenmark von verstorbenen Patienten mit postzosterischer
Neuralgie gewonnen. Zusätzliche Hinweise zur Beteiligung der Rückenmarksebene bieten
auch die Gewebeimpedanzmessungen mittels DREZ (Dorsal Root Entry Zone)-Chirurgie in
der Hinterhorn-Eintrittszone. Hier findet sich im Gegensatz zum gesunden Rückenmark ein
signifikant erniedrigtes Impedanzprofil (16)(94).
Zur Entstehung der postzosterischen Neuralgie bestehen zur Zeit verschiedene
Überlegungen welche unterschiedliche Aspekte der Schmerzchronifizierung einbeziehen.
Die von uns favorisierte These ist, dass virusgenomassoziierte Proteine in nozizeptive
Strukturen eingefügt werden.
In neueren Untersuchungen konnten Gene des Varizella-Zoster Virus bei PZN in
Makrophagen nachgewiesen werden (57)(107). Dies ist ein deutlicher Hinweis für eine
Virusreplikation in der Latenzphase der Erkrankung. Daneben konnte nachgewiesen werden,
dass es auch ohne klinische Symptome zu einer andauernden niederfrequenten Replikation
des VZV mit Nachweis von virusgenomassoziierten Proteinen im zentripetalen intraneuralen
64
Flow der betroffenen Nervenzellen kommt (40). Es ist zwar Spekulation, aber unseres
Erachtens durchaus denkbar, dass diese Virusproteine in periphere nozizeptive Strukturen
eingebaut werden können. Es könnte daher möglich sein, dass die präemptive Gabe von i.v.
VZV-Ig in solchen veränderten Strukturen lokale Reparationsprozesse induziert.
Der ungeklärte Pathomechanismus der postzosterischen Neuralgie impliziert somit auch
unterschiedliche Ansätze in der Prophylaxe und Therapie. Das Krankheitsbild ist geprägt von
individuell unterschiedlichen Schmerzbildern. Die Prophylaxe und Therapie der PZN gilt bis
heute als eine der größten schmerztherapeutischen Herausforderungen für Arzt und Patient.
Trotz des übereinstimmenden Krankheitsbildes liegt oft ein individuell unterschiedliches
Ansprechen auf Prophylaxe und Therapie vor.
Überlegungen zur bisherigen und neueren Prophylaxe der postzosterischen Neuralgie
Aus dem oben genannten ergeben sich mehrere theoretische Optionen der Prophylaxe der
postzosterischen Neuralgie.
Aciclovir ist ein Guanosinanalogon mit spezifischer Wirkung auf die Replikation des
Herpesvirus. Es entfaltet seine Wirkung selektiv in virusinfizierten Zellen durch Hemmung
der viralen DNA-Polymerase nach Phosphorylierung durch eine virusspezifische
Thymidinkinase. Zu Aciclovir als Virostatikum konnten mehrere kontrollierte Studien mit
validem Studiendesign zeigen, dass beim Einsatz der Substanz die Dauer der Akutphase
(Hautläsionen) verkürzt, die Narbenbildung und z.T. auch die Schmerzen in der Akutphase
reduziert wurden (98)(122). Bei frühzeitigem Einsatz gibt es positive Hinweise auf eine
Verkürzung der PZN in gleicher Weise für die neueren Virustatika Valacyclovir und
Famciclovir (24).
Kortikosteroide haben in der Akutphase der Zosterneuralgie einen analgetischen Effekt und
vermindern das Ausmaß der Hautläsionen. Ein günstiger Einfluß zur Vermeidung der C-
Faserdegeneration wird ebenfalls postuliert. Daher werden auch Glukokortikoide (systemisch
oder epidural) in der Therapie der akuten Zosterinfektion häufig eingesetzt, unter anderem
auch mit der Vorstellung, eine Prophylaxe der PZN zu erreichen. Erfahrungsberichte mit
großen Fallzahlen scheinen dies zu untermauern. Kontrollierte Studien haben allerdings
keine überzeugenden langfristigen Effekte zeigen können (46)(48)(49)(59)(76). Die
Behandlung mit Glukokortikoiden sollte nur bei gleichzeitiger systemischer antiviraler
Therapie durchgeführt werden, um eine Dissemination bei noch stärkerer Immunsuppression
zu verhindern.
65
NSAR (Nicht Steroidale Antirheumatika) haben häufig schon in der Akutphase der
Zosterschmerzen wenig überzeugende analgetische Wirkung. In einzelnen Fällen kann eine
Behandlung einer PZN mit diesen Analgetika erfolgreich sein, sofern nicht Nebenwirkungen
zum Abbruch der Behandlung zwingen (59). Eindeutige Belege für einen prophylaktischen
Effekt bezüglich der PZN bestehen nicht.
Opioidanalgetika sind bei Patienten mit einer postzosterischen Neuralgie wirksam.
Allerdings nur bei einer Untergruppe der Patienten, den sogenannten Respondern. Welcher
Patient Responder ist, kann nur durch Austestung der Ansprechbarkeit ermittelt werden
(102). Eine Prophylaxe kann durch die Opioidtherapie nicht erreicht werden (122).
Antidepressiva gehören zum derzeitigen Standardrepertoire der Behandlung der PZN
(121). Diese Substanzen blockieren die Wiederaufnahme der monoaminergen Transmitter
Noradrenalin und/oder Serotonin im Rückenmark. Diese Transmitter sind in schmerz-
hemmenden deszendierenden Bahnsystemen, die vom Hirnstamm bis zum Hinterhorn des
Rückenmarks projizieren, enthalten. Durch die erhöhte Transmitterkonzentration wird die
nozizeptive Transmission durch das Rückenmark gehemmt. Weiterhin blockieren diese
Substanzen spannungsabhängige Natriumkanäle und haben indirekte sympatholytische
Eigenschaften (61).
Beispielhaft soll eine randomisierte, Placebo-kontrollierte (n=26) doppelblinde Studie von
Max et al. (62) vorgestellt werden. Es wurde eine Therapie mit dem Antidepressivum
Amitriptylin (25 mg/Tag) (Verum-Gruppe n=9) prophylaktisch bereits zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung (maximal 48 Stunden nach Einsetzen der typischen Hauterscheinung)
eingeleitet. Beide Gruppe erhielten als Standardtherapie Aciclovir.
Die Behandlung mit Amitriptylin wurde für die Dauer von 90 Tagen fortgesetzt. Unter dieser
präventiven Behandlung wurde die Inzidenz der PZN nach 6 Monaten untersucht. In der
Verum-Gruppe litt 1 Patient von 11 (11%) an einer PZN. In der Placebo-Gruppe klagten 8
von 17 Patienten (47%) über eine PZN (62). Dieser Unterschied zwischen den Gruppen ist
signifikant (p=0,045). Dies ist eine Studie mit einer kleinen Patientenzahl. Damit der Einfluß
der Antidepressiva auf die postzosterische Neuralgie exakter geklärt werden kann, ist eine
Studie mit einer größeren Fallzahl, wie sie auch der Autor fordert, notwendig.
Eine Verhinderung der zentralen Sensibilisierung auf Hinterhornebene könnte durch eine
frühzeitige medikamentöse Blockade der NMDA-Rezeptoren versucht werden. Die NMDA-
Antagonisten Ketamin, Dextromethorphan, Memantine und Amantadin sind zur Zeit in
klinischer Erprobung bei neuropathischen Schmerzsyndromen (25). Ketamin ist analgetisch
wirksam in der Behandlung der PZN. Allerdings zwingen die Nebenwirkungen häufig zum
66
Abbruch der Therapie (122). Ob ein prophylaktischer Effekt besteht, ist nicht bekannt und
wird zur Zeit intensiv erforscht.
Lokalbehandlung mit topischem ASS (Acetylsalicylsäure), Capsaicin oder Lokalanästhetika
hat nur einen mäßigen analgetischen Effekt und ist daher bestenfalls als adjuvante
Maßnahme indiziert (86)(116). Capsaicin ist ein Agonist des Vanilloid-Rezeptors auf den
primär nozizeptiven Afferenzen (7)(48). Eine einmalige Applikation dieser Substanz führt zu
einer heftigen Erregung der Nozizeptoren und produziert einen brennenden
Spontanschmerz. Die chronische Applikation bewirkt dagegen einen reversiblen
Funktionsverlust der nozizeptiven Afferenzen.
Zubereitungen mit 0,025-0,075% Capsaicin sind bei Patienten mit akuter postzosterischer
Neuralgie schwach wirksam. Die Creme muss 3-4mal/die für 4-6 Wochen aufgetragen
werden, um eine Wirkung auf die Nozizeptoren zu entfalten. Überzeugende Untersuchungen
zur Prophylaxe einer PZN mit topischer Behandlung existieren, soweit ersichtlich, nicht. Viele
Untersucher sind sehr skeptisch in Bezug auf die prophylaktische Wirkung des Capsaicin, da
bis zu einem Drittel der Patienten die brennenden Schmerzen bei der Behandlung nicht
vertragen und placebokontrollierte randomisierte Studien somit nicht möglich sind.
In der Studie von Gammaitoni et al (29) wurde die Verträglichkeit und Schmerzreduktion
eines 5% Lidocain-Pflasters (Lidoderm®) untersucht. Die Plasmakonzentrationen waren für
einen systemischen Effekt oder Arzneimittelwechselwirkungen zu gering. An
Nebenwirkungen wurden milde Hautrötungen beobachtet. Der Autor sieht diese Behandlung
als gute Therapieoption mit wenig Nebenwirkungen.
Sympathikusblockaden mit Lokalanästhetika sind wirksam in der Behandlung der
Zosterneuralgie. Je nach betroffenem Segment kommen verschiedene Techniken zum
Einsatz: Stellatumblockaden, Epiduralanästhesie, Interkostalblockaden oder lumbale
Grenzstrangblockaden. Nach neueren Befunden kann die ganglionäre lokale
Opioidanalgesie (GLOA) bei vergleichbar guter Analgesie als nebenwirkungsärmeres
Verfahren gelten. Die unmittelbar analgetische Wirkung der Sympathikusblockade ist bei der
akuten Zosterneuralgie unstrittig. Das Konzept einer Minderung des nozizeptiven Inputs und
einer Vermeidung von Sensibilisierungsprozessen scheint anwendbar. Die Publikationen zur
prophylaktischen Wirkung der Sympathikusblockaden können den Ansprüchen hinsichtlich
eines validen Studiendesigns allerdings kaum gerecht werden. Erfahrungsberichte und
Studien mit kleiner Fallzahl lassen vermuten, dass Sympathikusblockaden um so wirksamer
bezüglich der Prophylaxe der PZN sind, je früher sie im Akutstadium eingesetzt werden. Eine
retrospektive Analyse von Yanagida et al. (118) konnte hingegen keinen Effekt aufzeigen.
67
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die meisten Analgesieverfahren nachweislich bei
der postzosterischen Neuralgie die Schmerzen lindern. Für die Prophylaxe der PZN lässt
sich mangels ausreichend valider Studien für die meisten Maßnahmen nicht endgültig
beurteilen, ob sie wirklich wirksam sind. Aus diesem Grund gilt zur Zeit, dass eine
konsequente und suffiziente Akutschmerztherapie, mit allen verfügbaren und wirksamen
Maßnahmen, einhergehend mit einer frühzeitigen antiviralen Therapie, die wichtigste
präventive Maßnahme ist, um periphere und zentrale Sensibilisierung sowie die
Reorganisation zu verhindern.
Nach der Diskussion der Untersuchungsverfahren, der Pathophysiologie und der derzeit
verfügbaren bzw. üblichen Prophylaxe- und Therapieverfahren sollen im Folgenden die als
Fragen formulierten Studienziele diskutiert werden.
Gibt es Unterschiede in der PZN-Häufigkeit zwischen den Gruppen?
Zur Analyse der PZN-Häufigkeit zwischen den Gruppen nutzten wir die visuelle Analogskala
(VAS). Von den 15 Patienten der Placebo-Gruppe gaben 7 Patienten Schmerzen im Sinne
einer postzosterischen Neuralgie an, das entspricht einer PZN-Inzidenz von 46%. Von den
11 Patienten der Verum-Gruppe gaben 3 Patienten Schmerzen im Sinne einer
postzosterischen Neuralgie an, das entspricht einer PZN-Inzidenz von 27%. Mit Hilfe des
statistischen t-Test-Verfahrens konnte aufgrund der geringen Fallzahl dieser Unterschied
nicht als signifikant (p=0,081) nachgewiesen werden.
Eine stärkere Reduktion der Schmerzen seit dem Tag 0 in der Verum-Gruppe konnte vor
allem mit Hilfe der Einteilung in Cluster (s.S.45) nachgewiesen werden. Ein möglicher
Grund, warum sich diese Schmerzreduktion nicht mit Hilfe des t-Testes nachweisen lässt, ist
unseres Erachtens die zu geringe Patientenzahl. Im Gegensatz zum t-Test, der Gruppen
miteinander vergleicht, konnte mit Hilfe der Clusterauswertung eine Einzelauswertung des
Schmerzverlaufes analysiert werden. Wir konnten in der uns zugänglichen Literatur keine
vergleichbaren Angaben über eine Reduktion der Schmerzen bei einer postzosterischen
Neuralgie über einen ähnlichen Zeitraum finden.
Lassen sich für die Schmerzfragebög en (RMSS, FBL, McGill und VAS)
signifikante Unterschiede in den Gruppen finden (t-Test)?
Bei der RMSS zeigten sich signifikante Unterschiede bei den Adjektiven: ausgebreitet, lästig,
stechend und thermisch. Im Einzelnen wurden die Schmerzen von Patienten der Placebo-
Gruppe signifikant häufiger als "ausgebreitet" (p=0,036) bezeichnet, signifikant häufiger von
Patienten der Verum-Gruppe als "lästig" (p=0,034), signifikant mehr Patienten der Verum-
Gruppe empfanden die Schmerzen als "stechend" (p=0,042), und die
68
Patienten der Placebo-Gruppe bezeichneten die Schmerzen signifikant häufiger
als "thermisch" (p=0,002).
In der Gesamtauswertung aller Antworten der FBL konnten keine signifikanten Unterschiede
gefunden werden. Bei der Unterthemenanalyse zeigte sich jedoch bei der Antwortmöglichkeit
„sehr stark“ zu Fragen der Beeinträchtigung des Herz-Kreislaufsystems ein statistisch
signifikanter Unterschied (p=0,015). Die Patienten der Placebo-Gruppe gaben diese
Antwortmöglichkeit signifikant häufiger. Die Patienten der Verum-Gruppe gaben bei Fragen
zu Beschwerden des Magen- und Darmtraktes signifikant häufiger die Antwort „sehr stark“
(p=0,018) an.
Im McGill-Test errechneten sich signifikante Unterschiede für den evaluativen Bereich, wobei
die Patienten der Verum-Gruppe insgesamt mehr Adjektive und auch solche mit höheren
Rang- und Punktwerten wählten (NWC: p=0,031; PRI R: p=0,034; PRI S: p=0,021).
In der Placebogruppe klagten 46,7% der Patienten (n=7), in der Verumgruppe nur 27,2% der
Patienten (n=3) über Schmerzen im Sinne einer PZN, aufgetragen auf der VAS. Mit Hilfe des
t-Testes konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gefunden werden
(VAS: p=0,081).
Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die oben genannten signifikanten Unterschiede
zwischen den Gruppen bei einzelnen Adjektiven nur zufällige Unterschiede sind, da sehr
viele Items überprüft wurden und die Patientenzahl relativ klein ist. Ein weiterer Punkt, der
beachtet werden muss, ist dass in der Verum-Gruppe ein Patient stärkste Schmerzen auf der
VAS markierte und aufgrund der geringen Patientenzahl eine überproportionale Wertung
stattfindet. Aus diesen Gründen kann nur eine vorsichtige Bewertung der Ergebnisse
erfolgen.
Gibt es qualitative Unterschiede im subjektiven Schmerzempfinden (McGill)?
In dem oben dargestellten Ergebnis konnten Unterschiede in der Schmerzverarbeitung
zwischen den Gruppen aufzeigt werden. Mit Hilfe des statistischen t-Testes wurde ein
signifikanter Unterschied in der Gruppe der Adjektive, die die evaluative Qualität des
Schmerzes beschreiben, gefunden.
Die Patienten der Placebo-Gruppe beschreiben ihren Schmerz mit den Adjektiven:
• pulsierend
• blitzartig
• schneidend
• schmerzend
• juckend
• heftig
• heiß
69
• pochend
• ziehend
Es handelt sich um Adjektive, die typische sensorische Schmerzqualitäten beschreiben. Die
Patienten dieser Gruppe beschreiben qualitativ mehr sensorische Schmerzqualitäten. Hier
kommt die emotionale Komponente des Schmerzes weniger zum Tragen, als bei den
Patienten aus der Verumgruppe.
Die Patienten der Verum-Gruppe beschreiben ihre Schmerzen mit den Adjektiven:
• ekelhaft
• strafend
• störend
• intensiv
• kalt
• ausstrahlend
• mörderisch
• unerträglich
Sensorisch kennzeichnende Adjektive fehlen hier. Die Schmerzqualität wird mit affektiven
und evaluativen Qualitäten beschrieben.
Wir sind der Auffassung, dass die Ergebnisse im Zusammenhang mit den VAS-Werten
gesehen werden sollten. Ein Patient der Verum-Gruppe, der auf der visuellen Analogskala
stärkste Schmerzen markierte, beschreibt diese Schmerzen bei dem McGill-Test mit
Adjektiven, die vermuten lassen, dass die tägliche Lebensführung durch den starken
chronischen Schmerz sehr beeinflusst ist. Bedingt durch die geringe Fallzahl wirkt sich
dieses Ergebnis auf die Gesamtauswertung unverhältnismäßig stark aus. Dies gilt ebenso
für alle anderen Untersuchungsparameter wie McGill, FBL-W und RMSS. Hier tritt das
Problem der kleinen Fallzahl deutlich zu Tage. Allgemeingültige Aussagen können aus
diesem Ergebnis nicht geschlossen werden.
Stell t die präventive VZV-Ig Gabe eine effektive Prophylaxe dar?
In der Placebo-Gruppe hatten 53,3% der Patienten (n=8), die am Untersuchungstag 0 der
ersten Studie Schmerzen über 15% auf der VAS angaben, bei der Nachuntersuchung 1997
keine Schmerzen mehr in dem vormals zosterisch veränderten Dermatom. Eine PZN trat bei
7 Patienten (46,7%) auf. In der Verum-Gruppe hingegen waren es 72,7% (n=8) der
insgesamt 11 Patienten die in dem gleichen Zeitraum schmerzfrei wurden, eine PZN trat bei
3 Patienten (27,3%) auf.
70
In der Verum-Gruppe hatten 2 Patienten am Untersuchungstag 0 der ersten Studie einen
VAS-Wert von 100% angegeben. Bei der Nachuntersuchung war einer dieser Patienten
schmerzfrei, der andere Patient gab weiter Schmerzen mit einem VAS-Wert von 100% an.
Vier Patienten der Placebo-Gruppe gaben am Untersuchungstag 0 der ersten Studie VAS-
Werte zwischen 95% und 100% an. Unsere Nachuntersuchung zeigt, dass von diesen 4
Patienten kein Patient eine Schmerzfreiheit erlangte. Diese Patienten gaben Schmerzen in
einem mittleren VAS-Bereich zwischen 25% und 50% an.
Eine statistische Aussage läßt die geringe Fallzahl nicht zu. Dennoch ist bemerkenswert,
dass in der Verum-Gruppe mehr Patienten Schmerzfreiheit erlangten als in der Placebo-
Gruppe (72,7% vs. 53,3%).
Eine weitere Frage, die bei der Analyse des Schmerzverlaufes entsteht, ist folgende:
Warum kommt es bei 2 Patienten in der Placebo-Gruppe und bei einem Patienten in der
Verum-Gruppe zu einer Zunahme der Schmerzen?
Die Schmerzentwicklung in Prozent auf der VAS der beiden Patienten aus der Placebo-
Gruppe ist folgende:
VAS-Wert Patient 1: Tag 0: 16% 1997: 45%
VAS-Wert Patient 2: Tag 0: 49% 1997: 55%
Der Grund für diese Zunahme der Schmerzen könnte eine fortschreitende Zerstörung der
Nerven sein. Der genaue pathophysiologische Mechanismus der Varizella-Zoster Infektion
ist trotz intensiver Bemühungen noch nicht geklärt. Dies macht es schwierig, eine Ursache
für diese Schmerzsteigerung zu finden. Wir vermuten, dass dieser Zunahme der Schmerzen
eine Viruspersistenz zugrunde liegt. Auch ohne klinische Symptome kann es zu einer
andauernden niederfrequenten Replikation des VZV mit Nachweis von
virusgenomassoziierten Proteinen im zentripetalen intraneuralen Flow der betroffenen
Nervenzellen kommen (40) (s.S.57). Es ist unseres Erachtens durchaus denkbar, dass diese
Virusproteine in periphere nozizeptive Strukturen eingebaut werden können. Die Folge
könnte dann eine Störung der Reizwahrnehmung und –leitung sein mit einer Zunahme der
Schmerzstärke in diesem Areal.
71
Betrachtet man die Schmerzentwicklung des Patienten der Verum-Gruppe, so sieht man
folgende Entwicklung:
VAS-Wert Patient 1: Tag 0: 32% 1997: 55%
Eine Hypothese die die Zunahme der Schmerzen erklärt ist, dass das i.v. VZV-Ig eine
Induktion lokaler Reparationsprozesse nicht einleiten konnte. Eine Ursache für die
möglicherweise fehlenden Reparationsprozesse könnte eine zu starke Zerstörung der
Nervenstrukturen sein.
Gegen die Hypothese der zu starken Zerstörung spricht, dass bei anderen Patienten der
Verum-Gruppe, die ebenfalls Schmerzen in dem gleichen Schmerzbereich der VAS
angegeben haben, diese Schmerzen mit Varitect® wesentlich zurückgegangen sind.
Möglicherweise stimmen Ausmaß der Nervenschädigung und Angaben über das
Schmerzempfinden in diesem Fall nicht überein. Schmerzempfindungen sind subjektiv und
daher nur bedingt interindividuell vergleichbar (zu den Einschränkungen der Methode s.S.
53ff). Deshalb erscheint es sinnvoll, hier Verlaufsbeobachtungen als Beurteilungskriterien
von Schmerzstärke und Schmerzcharakteristik zugrunde zu legen.
Ein weiterer zu diskutierender Punkt ist, dass ein Patient der Verum-Gruppe bei unserer
Untersuchung 1997 einen VAS-Wert von 100% angegeben hat. Der Patient markiert dadurch
seine unerträglichen Schmerzen. Betrachtet man den Schmerzverlauf dieses Patienten seit
der akuten Herpes Zoster Erkrankung, so stellen wir fest, dass dieser Patient auch am ersten
Untersuchungstag 100% auf der visuellen Analogskala angegeben hat.
Es bleibt die Frage, warum bei diesem Patienten unerträgliche Schmerzen persistieren. Eine
Hypothese, für die wir keinen pathologischen Beweis haben ist, dass bei diesem Patienten
Nervenstrukturen durch das Varizella-Zoster-Virus oder die begleitende Immunreaktion
vollkommen zerstört worden sind und die Reparationsprozesse, die durch das i.v. VZV-Ig
möglicherweise hätten eingeleitet werden können, in diesem Fall nicht mehr greifen konnten.
Zusammenfassend lässt sich feststellen:
Das untersuchte Patientenkollektiv ist sehr ähnlich. Die Vergleichbarkeit der Gruppen ist
gegeben. Die allgemein geforderten Normen für eine doppelblinde und placebokontrollierte
Studie werden erfüllt. Mit Hilfe des t-Testes für unverbundene Stichproben konnte kein
signifikanter Unterschied der mittleren Schmerzstärke zwischen der Placebo- und der
Verum-Gruppe herausgefunden werden. Zur besseren Vergleichbarkeit wurden die
Patienten in gleichsinnige Cluster zusammengefasst. Mit Hilfe dieser Cluster ist es uns
möglich, die Schmerzentwicklung jedes einzelnen Patienten in ihrem longitudinalen Verlauf
72
zu untersuchen. Durch diese Art der Auswertung lässt sich die mögliche Wirkung des i.v.
VZV-Ig besser darstellen. In der Placebo-Gruppe sind Patienten, die bei der ersten Studie
Schmerzen über 55% auf der visuellen Analogskala angaben, nicht schmerzfrei geworden.
In der Verum-Gruppe erlangten Patienten die Schmerzfreiheit unabhängig von der initial
angegeben Schmerzstärke. Die Schmerzreduktion war in dieser Gruppe auch aus einem
Bereich mit stärksten Schmerzen möglich. Über den errechneten Mittelwert der
Schmerzstärke jeder Gruppe ließ sich, wohl bedingt durch die geringe Fallzahl der Verum-
Gruppe, die Reduktion der postzosterischen Schmerzen jedoch nicht aufzeigen.
Die Ergebnisse der Clusterauswertung zeigen in der Verum-Gruppe einen Trend zur
Schmerzreduktion, den wir im Sinne einer Wirksamkeit des i.v. VZV-Ig interpretieren und der
sich möglicherweise lediglich aufgrund der geringen Teilnehmerzahl nicht als statistisch
signifikant nachweisen läßt.
Die postzosterische Neuralgie ist ein verbreitetes Schmerzbild, dessen Prävention zur Zeit
nicht mit dem gewünschten Erfolg erreicht werden kann. Umso notwendiger wäre eine
multizentrische Studie mit einer hohen Fallzahl und dem Design der vorgestellten Studie, um
den hier aufgezeigten Trend einer erfolgreichen Prävention durch die Gabe von i.v. VZV-IgG
zur Reduktion der Inzidenz der PZN eindeutiger nachweisen zu können.
73
Zusammenfassung:
Grundproblematik und Fragestellung: Bei insgesamt 9-14% der Patienten, welche an einer
akuten Herpes-Zoster Infektion erkranken, kommt es nach Abheilung des akuten
Geschehens zu einer postzosterischen Neuralgie (PZN). In der vorliegenden Untersuchung
wurde die PZN als dermatombegrenzte Schmerzen im vormals zosterisch veränderten
Dermatom definiert. Zusätzlich wurde eine Schmerzstärke von mindestens 15% auf der
visuellen Analogskala (VAS) gefordert. Ziel der Studie war, Unterschiede in der PZN-
Häufigkeit und qualitative Unterschiede zwischen den Gruppen herauszufinden.
Patienten und Methodik: Die 26 Patienten der doppelblinden placebokontrollierten
randomisierten Untersuchung teilten sich in Placebo-Gruppe (n=15) und Verum-Gruppe
(n=11). Diese befanden sich in den Jahren 1992 bis 1995 zur stationären Therapie des
Herpes-Zoster in der dermatologischen Abteilung des St. Josef-Hospitals Bochum. Neben
der anerkannten Therapie mit Aciclovir und Vioform-Lotio erhielt ein Teil der Patienten
einmalig bei der damaligen Studie ein intravenöses Varizella-Zoster Immunglobulin (i.v. VZV-
Ig). Die Schmerzintensität wurde mit der VAS, die Schmerzcharakteristik mit Hilfe von
Fragebögen (McGill, FBL-W, RMSS) untersucht. Alle Ergebnisse wurden mittels t-Test auf
Gleichheit der Gruppen untersucht (Signifikanzniveau von p<0,05).
Ergebnis:
Bei der RMSS zeigten sich signifikante Unterschiede bei den Adjektiven: ausgebreitet, lästig,
stechend und thermisch. Im Einzelnen wurden die Schmerzen von Patienten der Placebo-
Gruppe signifikant häufiger als "ausgebreitet" (p=0,036) bezeichnet, signifikant häufiger von
Patienten der Verum-Gruppe als "lästig" (p=0,034), signifikant mehr Patienten der
Verum-Gruppe empfand die Schmerzen als "stechend" (p=0,042), und die
Patienten der Placebo-Gruppe bezeichneten die Schmerzen signifikant häufiger
als "thermisch" (p=0,002). In der FBL konnten keine signifikanten Unterschiede dargestellt
werden. Im McGill Test errechneten sich signifikante Unterschiede für den evaluativen
Bereich, wobei die Patienten der Verum-Gruppe insgesamt mehr Adjektive und auch solche
mit höheren Rang- und Punktwerten wählten (NWC: p=0,031; PRI R:p=0,034; PRI S:
p=0,021). In der Placebogruppe klagten 46,7% der Patienten (n=7), in der Verumgruppe
27,3% der Patienten (n=3) über Schmerzen im Sinne einer PZN (p=0,081). Vergleicht man
die Schmerzreduktion zwischen den beiden Gruppen in ihrem longitudinalen Verauf, so fällt
auf, dass in der Placebogruppe nur die Patienten, die in der Vorstudie einen VAS-Wert bis
55% angaben, in dem Zeitraum bis zu unserer Nachuntersuchung schmerzfrei wurden. Die
Patienten der Verumgruppe gaben eine Schmerzminderung bis zur Schmerzfreiheit
unabhängig von der Schmerzstärke am Tag 0 an.
Folgerung: Die Prophylaxe mit i.v. VZV-Ig führte nicht zu einer signifikant geringeren
Schmerzausprägung einer PZN, es liess sich jedoch ein Trend in diese Richtung aufzeigen.
74
Abbildungsverzeichnis Seite Abbildung 1 Altersverteilung 25 Abbildung 2 Altersverteilung Patienten mit PZN 26 Abbildung 3 Altersverteilung Patienten ohne PZN 26 Abbildung 4 Geschlechtsverteilung 27 Abbildung 5 Häufigkeit der betroffenen Dermatome 28 Abbildung 6 RMSS- Mittelwerte 30 Abbildung 7 FBL-Mittelwerte 33 Abbildung 8 FBL-Allgemeinbefinden 34 Abbildung 9 FBL-Herz + Kreislauf 35 Abbildung 10 FBL-Magen und Darm 36 Abbildung 11 FBL-Anspannung 37 Abbildung 12 FBL-Schmerz 38 Abbildung 13 VAS-Werte gesamt 44 Abbildung 14 Schmerzentwicklung Placebo-Gruppe (Tag 0) 47 Abbildung 15 Schmerzentwicklung Verum-Gruppe (Tag 0) 49
75
Tabellenverzeichnis
Seite Tab. 1 Häufigkeit der betroffenen Dermatome 29 Tab. 2 Zeitraum bis zur Nachuntersuchung 29 Tab. 3 RMSS Ausbreitung 32 Tab. 4 RMSS Lästigkeit 32 Tab. 5 RMSS Stechen 33 Tab. 6 RMSS Thermisch 33 Tab. 7 McGill NWC gesamt 39 Tab. 8 McGill PRI-R gesamt 39 Tab. 9 McGill NWC sensorisch 39 Tab. 10 McGill PRI-R sensorisch 39 Tab. 11 McGill NWC affektiv 40 Tab. 12 McGill PRI-S affektiv 40 Tab. 13 McGill NWC evaluativ 40 Tab. 14 McGill PRI-R evaluativ 40 Tab. 15 McGill PRI-S gesamt 41 Tab. 16 McGill PRI-S sensorisch 41 Tab. 17 McGill PRI-S affektiv 41 Tab. 18 McGill PRI-S evaluativ 42 Tab. 19 Kreuztabelle PZN 44 Tab. 20 Schmerzbereiche 45 Tab. 21 Vergleichbarkeit der Gruppen 52
76
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Herrn Prof. Dr. H. Laubenthal und Herrn Dr. P. Hügler möchte ich danken, dass sie es mir ermöglicht haben, in der Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin des St. Josef-Hospitals Bochum – Universitätsklinik – diese Arbeit durchzuführen, dass sie mir das Thema dieser Arbeit stellten und dass sie mein Interesse auf schmerztherapeutische Fragen lenkten. Bei allen Patienten, die an dieser Untersuchung teilgenommen haben, möchte ich mich bedanken, dass sie die Mühen zur Beantwortung der Fragebögen aufsich genommen haben und die Fragen konzentriert und gewissenhaft beantwortet haben. Beim Institut für medizinische Informatik der Ruhr-Universität Bochum Leiter Prof. Dr. J. Trampisch, möchte ich mich für die Kontrolle der statistischen Auswertung bedanken. Ferner gilt mein Dank Frau Dr. med. Henrike Liptau und Herrn Dr. med. Jürgen Ziegenfuß für die sorgfältige Durchsicht des Manuskripts. Für die Nachsicht und Unterstützung bei der oft zeitraubenden Arbeit danke ich ganz besonders meiner Familie.
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Curriculum Vitae
Persönliche Daten: Name: Tack Vorname: Carsten Geburtsdatum/-ort: 27.05.1972, Wattenscheid jetzt Bochum Anschrift: An der Untertrave 114 23552 Lübeck Familienstand: ledig Konfession: evangelisch Schulbildung:
09.1978-07.1982 Grundschule am Haidekamp Gelsenkirchen 09.1982-07.1991 Carl-Friedrich-Gauß Gymnasium Gelsenkirchen
Abschluß: Allgemeine Hochschulreife Berufsausbildung:
08.1991-09.1992 Ausbildung und anschließende Tätigkeit als Rettungssanitäter beim DRK-Gelsenkirchen im Rahmen des Wehrersatzdienstes
10.1992-09.1993 Ausbildung als Krankenpfleger Marienhospital Gelsenkirchen-Ückendorf
Hochschulausbildung:
10.93 - 05.2000 Ruhr-Universität Bochum: Studiengang Medizin 31.08.1995 Physikum
23.09.1996 1. Staatsexamen 24.03.1999 2. Staatsexamen 15.05.2000 3. Staatsexamen
Famulaturen:
03.1996 Abt. für Innere Medizin Bergmannsheil Knappschaftskrankenhaus Gelsenkirchen-Buer
03.1997 Abt. für Anästhesiologie St. Josef-Hospital Universitätsklinik Bochum
08.1997 Abt. für Innere Medizin Bergmannsheil Knappschaftskrankenhaus Gelsenkirchen-Buer
09.1997 HNO-Praxisfamulatur Bottrop 07.1998 Department of Internal Medicin
University of the Orange Free State Bloemfontein, South Africa
Praktisches Jahr:
04.1999- 05.2000 Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Arzt im Praktikum: 06.2000- 11.2001 Abt. für Innere Medizin Bergmannsheil Knappschaftskrankenhaus Gelsenkirchen-Buer Assistenzarzt: 12.2001-12.2002 Abt. für Innere Medizin Bergmannsheil Knappschaftskrankenhaus Gelsenkirchen-Buer
seit 01.2003 Universitätsklinik Schleswig-Holstein Campus Lübeck Medizinische Klinik II 08.04.2004
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