View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PSIHOPATOLOŠKI (KOGNITIVNI)
FENOMENI DIJALIZE
Doc dr Dušan Lazarević
Medicinski fakultet u Nišu
KC Niš, Klinika za psihijatriju - G.Toponica
UVOD
Kognitivni poremećaji su poznati kao komplikacija kod pacijenata u poslednjoj fazi renalne bolesti (ESRD).
Još uvek nedostaju smernice za otkrivanje, prevenciju i kontrolisanje ovih poremećaja.
Postoje dokazi da su kognitivna oštećenja uobičajena kod pacijenata koji idu na “adekvatnu” dijalizu,
Kognitivna oštećenja mogu da utiču na kontrolisanje renalne bolesti i na ishode na nekoliko različitih načina.
DEMENCIJA
Demencija je sindrom globalnog opadanja stečenih kognitivnih sposobnosti pri očuvanoj svesti.
SZO - Demencija je poremećaj sposobnosti pamćenja, sa mogućim pridruţenim drugim kognitivnim deficitima: afazijom, apraksijom, agnozijom i poteškoćama u orijentaciji i/ili donošenju svakodnevnih odluka.
DEMENCIJA
Demencija je sindrom globalnog i progresivnog oštećenja stečenih kognitivnih sposobnosti, prouzrokovan organskom bolešću mozga, pri očuvanoj svesti, u kome su posebno oštećene sposobnosti pamćenja, orijentacije, učenja, apstraktnog mišljenja i rasuđivanja.
Oštećenje kognitivnih funkcija često je praćeno ili mu prethode narušena kontrola emocija, socijalnog ponašanja i nagona.
DEMENCIJA
Za razliku od npr. bubreţne insuficijencije demencija je termin, koji malo ili nimalo ne ukazuje na etiologiju bolesti.
U nedostatku specifičnih laboratorijskih testova za utvrđivanje demencije, njena dijagnoza se zasniva isključivo na kliničkim kriterijumima.
U kliničkoj praksi najpouzdaniju pomoć u dijagnostici demencije pruţaju neuropsihološke dijagnostičke metode.
DEMENCIJA - DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
A. Oštećenje kratkotrajnog i dugotrajnog pamćenja
B. Jedno od navedenog:
Oštećenje apstraktnog mišljenja
Poremećaj rasuđivanja
Poremećaj viših kortikalnih funkcija (afazija, apraksija, agnozija)
Izmene ličnosti
C. Poremećaji pod A i B ometaju profesionalne i društvene
aktivnosti
D. Ne javljaju se (samo) u toku delirantne epizode
(perzistiraju)
DDG DEMENCIJE, DELIRIJUMA I DEPRESIJE
NALAZ DEMENCIJA DELIRIJUM DEPRESIJA
Početak Vrlo lagan Akutni Akutni/neprimetno
Tok Progresivan Fluktuacija Stabilan/fluktuacija
Trajanje Meseci/godine Dani/meseci Meseci/godine
Svest Očuvana sem na kraju Izmenjena Očuvana
Ţalbe na gubitak
pamćenja Varijabilno Odsutno Obično prisutno
Psihom.promene Normalno sem na kraju Povećane/smanjene Normalne ili smanjene
Reverzibilnost Retko Uobičajeno Uobičajeno
KLASIFIKACIJA DEMENCIJE U ICD-10
F00 Demencija u Alzheimerovoj bolesti
F01 Vaskularna demencija
F02 Demencija u oboljenjima klasifikovanim na drugom mestu
F02.0 Demencija u Pickovoj bolesti
F02.1 Demencija u Creutzfeldt-Jakobovoj bolesti
F02.2 Demencija u Huntingtonovoj bolesti
F02.3 Demencija u Parkinsonovoj bolesti
F02.4 Demencija u bolesti izazvanoj imunodeficijentnim virusom čoveka (HIV)
F02.8 Demencija u drugim specifikovanim oboljenjima klasifikovanim na drugom mestu
F03 Nespecifikovana demencija
POJAM DIJALIZNE DEMENCIJE
Dijalizna demencija - jako ubrzan razvoj demencije, koji se
danas smatra retkim oblikom, dovodi se u vezu sa
aluminijumskom toksičnošću kod pacijenata sa bubreţnim
oboljenjem.
EPIDEMIOLOGIJA DEMENCIJE
Prevalencija demencije prema rezultatima opseţnih studija (SAD, Velika Britanija, Švedska, Danska) kreće se od 9-14% u populaciji osoba starijih od 65 godina.
Jedna trećina tih bolesnika nije sposobna za bilo koji vid samostalnog ţivota.
Demencija je glavni uzrok smrti i invaliditeta među starijim osobama u opštoj populaciji.
EPIDEMIOLOGIJA DEMENCIJE
Prevalencija kognitivnih poremećaja među pacijentima sa ESRD varira od 16 do 38% u zavisnosti od uzorka i definisanja oštećenja.
Prema rezultatima skorijih istraţivanja bolesnici sa ESRD imaju 2 do 7 puta veću učestalost javljanja kognitivnih poremećaja i demencije u poređenju sa opštom populacijom.
KOGNITIVNI POREMEĆAJI – KOMPLIKOVAN
TRETMAN I NEŽELJENI ISHODI RENALNE BOLESTI
Prepoznavanje potencijalno reverzibilnih uzroka
kognitivnog oštećenja (delirijum i depresija) omogućava
blagovremeno i uspešno lečenje
Kognitivni poremećaj ometa sposobnost pacijenta
da se brine o sebi
da donosi adekvatne odluke
ometa pridrţavanje kompleksnih reţima koji se propisuju
pacijentima sa renalnim oboljenjem
oteţava donošenje odluka koje se tiču mogućih tretmana ESRD
KOGNITIVNI POREMEĆAJI – KOMPLIKOVAN
TRETMAN I NEŽELJENI ISHODI RENALNE BOLESTI
Demencija uvećava rizik od loših ishoda
invaliditet
hospitalizacija
povlačenje sa dijalize
povećavanje troškova lečenja
smrtni ishod
Dijagnoza demencije
mogućnost definisanja ciljeva nege pacijenata
lakše planiranje staranja do kraja ţivota pacijenta pre nego što
bolest uznapreduje
KOGNITIVNI POREMEĆAJI – KOMPLIKOVAN
TRETMAN I NEŽELJENI ISHODI RENALNE BOLESTI
Farmakološka terapija demencije nije dovoljno efikasna
Očekuje se da noviji farmakološki tretmani budu uspešniji
u usporavanju progresije bolesti.
Dijagnostikovanje demencije ili ozbiljnog kognitivnog
poremećaja moţe omogućiti tretman pacijenata u
institucijama koje pruţaju specifične mere podrške i
poboljšavaju ishode, ali i umanjuju teret koji se javlja usled
bolesti.
FAKTORI RIZIKA ZA DEMENCIJU
Opšta populacija
starosno doba
cerebrovaskularna oboljenja
faktori rizika za nastanak KVB - uključujući dijabetes, hipertenziju,
hiperlipidemiju i pušenje
Kod osoba sa ESRD - faktori povezanih sa uremijom
nedovoljna doza dijalize
anemija
izlaganje aluminijumu
FAKTORI RIZIKA ZA DEMENCIJU Stariji pacijenti spadaju u rizičnu grupu. 30-55% pacijenata starijih
od 75 godina sa ESRD ima kognitivni poremećaj.
Prevalencija kognitivnih poremećaja među mladim ili sredovečnim pacijentima sa ESRD kreće se od 10-30%.
Prevalencija kognitivnih oštećenja kod pacijenata sa ESRD po starosti Klinički uzorak se sastojao od 383 pacijenata na hemodijalizi koji su učestvovali u ispitivanju učestalosti dijalize (Frequent
Hemodialysis Network Trials). Kognitivno oštećenje je određeno kao rezultat manji od 80 na Modifikovanom Mini Testu mentalnogstanja (Modified Mini-Mental State Exam). Uzorak pacijenata na hemodijalizi u Minesoti se sastojao od 374 pacijenata. Kognitivnooštećenje je definisano na osnovu performansi na neuropsihološkim testovima
FAKTORI RIZIKA ZA DEMENCIJU
Gubitak kognitivnih funkcija počinje daleko pre pojave ESRD -
prevalencija demencije i kognitivnih poremećaja kod starijih osoba sa
uznapredovalim HBI je pribliţno ista kao i kod pacijenata sa ESRD
Prevalencija kognitivnog oštećenja kod 23 405 odraslih u SAD, prema stopi
glomerulane filtracije (GFR) Podaci su adaptirani od strane Kurella Tamura i saradnika
NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I
DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA
Cerebrovaskularne bolesti mogu imati značajnu ulogu.
Cerebrovaskularna oboljenja dovođena u vezu sa
najmanje trostruko povećanim rizikom dijagnostikovane
demencije.
Vaskularne petlje mozga i bubrega imaju slične
anatomske i hemodinamske karakterisitike → spekulacije
da su kognitivna oštećenja i HBI odraz vaskularnih
oštećenja u različitim end-organima
NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I
DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA
NMR mozga kod pacijenata sa HBI i ESRD pokazuje
oštećenja velikih i malih krvnih sudova (lakune) i lezije
bele mase (rezultat ishemije malih krvnih sudova).
U prospektivnim istraţivanjima, HBI je označna kao
nezavisni prediktor
šloga i opadanja kognitivnih funkcija
oboljenja malih cerebralnih krvnih sudova
rizika od ESRD među pacijentima sa dijabetesom
Ovo sve upućuje na zaključak da HBI i kognitivni
poremećaji dele zajedničku patogenezu.
NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I
DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA
Među pacijentim sa HBI i ESRD, šlog je visoko rizični faktor
za opadanje kognitivnih funkcija i demenciju.
U poređenju sa opštom populacijom, učestalost
vaskularne demencije moţe se pribliţiti ili čak prevazići
učestalost Alzhajmer-ove bolesti.
NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I
DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA
U nekoliko istraţivanja HBI se dovodi u vezu sa kognitivnim
izmenama i demencijom, nezavisno od tradicionalnih
vaskularnih faktora rizika kao što su hipertenzija i
dijabetes.
Ovi nalazi ukazuju da su faktori koji su u vezi sa HBI i
njenim lečenjem povezani sa patogenezom kognitivnog
poremećaja.
NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I
DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA
Tradicionalni ili “nefrogeni” faktori takođe se povezuju sa
kognitivnim poremećajima i demencijom
anemija
albuminurija
retencija uremičnih produkata
inflamacija
oksidativni stres
vaskularna kalcifikacija
faktori u vezi sa lečenjem - intradijalitička hipotenzija i hiperviskozitet
genetski faktori kao što su apolipoprotein E ili cistatin-c
NEUROPATOLOGIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA I
DEMENCIJE KOD ESRD PACIJENATA
IDENTIFIKACIJA PACIJENATA SA KOGNITIVNIM
POREMEĆAJIMA
Nefrolozi i lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne umeju
da prepoznaju demenciju i kognitivna oštećenja.
Kod < 15% pacijenata sa ESRD kod kojih postoje
kognitivna oštećenja to je upisanano u zdravstveni karton.
Zbunjenost i klinička slika koja liči na ESRD ne mogu se po
automatizmu dovesti u vezu sa postojanjem kognitivnog
oštećenja kod pacijenata sa renalnom bolešću.
SKRINING ZA KOGNITIVNE POREMEĆAJE
Periodični skrining – preciznija identifikacija pacijenata sa
kognitivnim poremećajem u cilju primene adekvatnog
tretmana.
Optimalno vreme, učestalost i instrumenti za procenu
kognitivnih funkcija u ESRD zavise od kliničkog stanja
tokom dijalize ili još bolje dan pre ili posle dijalize
procenu treba uraditi još u toku HBI
SKRINING ZA KOGNITIVNE POREMEĆAJE
Skrining testovi
≤ 10 minuta
skor zavisi od testa, godina starosti, obrazovanja
Mini-Mental State Examination (MMSE) – najpoznatiji
Ostali testovi:
modifikovani MMSE
St Louis University Mental Test (SLUMS)
Montreal Cognitive Assesment (MoCA)
NEUROPSIHOLOŠKO TESTIRANJE
Procena većeg opsega kognitivnih domena nego skrining
testovima
Kod komplikovanijih slučajeva radi bolje i preciznije procene
utvrđivanje sposobnosti za donošenje odluka ili
kod kandidata koji su na listi čekanja za transplataciju
Neuropsihološki testovi pre uvođenja farmakoterapije?
Neuropsihološko testiranje, istorija bolesti i medicinski pregledi
– potvrda dijagnoze demencije i uvid u fundamentalnu
etiologiju.
EVALUACIJA KOGNITIVNIH POREMEĆAJA
Istorija bolesti i medicinski pregledi
Početak, trajanje i teţina kognitivnih poremećaja
Prisustvo funkcionalnih poremećaja
Isključiti delirijum ili depresiju kao pojedinačni uzrok kognitivnog
poremećaja
Testovi za deficit B12 i hipotiroidizam kod svih suspektnih na
demenciju
Isključiti toksičnost aluminiijuma, neadekvatnu dijalizu, tešku
anemiju
Testovi za genetske markere demencije
STRATEGIJA LEČENJA DEMENCIJE
Inhibitori holinesteraze
Tacrin
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
N-metil D-aspartat receptor antagonist
Memantin
TRETMAN BIHEJVIORALNIH SIMPTOMA
Bihejvioralni simptomi, npr. psihomotorni nemir ili
halucinacije su izrazito stresni kako za pacijente, tako i za
negovatelje.
Najpre treba otklanjati precipitirajuće činioce, kao što su
bol i buka, a zatim treba preći na psihosocijalne
intervencije i farmakoterapiju.
Antipsihotike treba koristiti oprezno, jer su ovi pacijenti
posebno osetljivi na njihove efekte.
TRETMAN DEMENCIJE
Ključni aspekti kod tretiranja demencije su
procena bezbednosti i sposobnosti pacijenta da se stara o sebi
da poštuje propisan medicinski reţim
da učestvuje u donošenju odluka i da planira negu u daljoj
budućnosti
Multidisciplinarni pristup koji uključuje primarnu
zdravstvenu zaštitu, gerijatriju, negovanje i društveno
angaţovanje je, takođe, koristan za pristup sloţenim
medicinskim i socijalnim pitanjima kod ovih pacijenata.
ETIČKE IMPLIKACIJE
Prema smernicama Renal Physician’s Association, treba
obustaviti dijalizu kod pacijenata sa uznapredovalom
demencijom i prisutnim bihejvioralnim simptomima koji
ometaju bezbedan nastavka dijalize.
Preporuka - članovima porodice unapred predočiti ovu
mogučnost, jer nije razumno na silu dijalizirati pacijenta sa
uznapredovalom demencijom, ukoliko sam pacijent ne
sarađuje.
ZAKLJUČAK
Kognitivni poremećaji, uključujući i demenciju su česti u
pacijenata sa ESRD i uslovljavaju nepovoljne posledice
Terapija ima ograničenu vrednost u ESRD pacijenata, ali
drugi postupci mogu da umanje teret bolesti i poboljšaju
njihov kvalitet ţivota
Modifikacija faktora vaskularnog rizika je poţeljna
preventivna strategija, a uloga anemije i učestalosti
dijalize i dalje čekaju na detaljnija klinička ispitivanja.
Potrebne su dodatne studije demencije u ESRD populaciji
kako bi se unapredila klinička praksa.
Recommended