Que faire et ne pas faire en pratique - acppmaroc.com

Obésité de l’enfant

Que faire et ne pas faire en pratique

P. Tounian

Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques

Hôpital Trousseau, Paris

INSERM Nutriomique, Sorbonne Université

2

Pas d'adultomorphisme !

NE PAS FAIRE

La majorité des enfants et adolescents obèses le

restent à l'âge adulte

Méta-analyse de 15 études prospectives

66% des adolescents (> 12 ans) en SP restent

obèses à l’âge adulte (> 20 ans)

55% des enfants (7-12 ans) en SP restent

obèses à l’âge adulte (> 20 ans)

3 Simmonds et al., Obes Rev 2016

La majorité des adultes obèses ne l’étaient pas

durant l’enfance ou l’adolescence

Méta-analyse de 15 études prospectives

79% des adultes (> 20 ans) obèses ne

l’étaient pas dans l’enfance (7-12 ans)

70% des adultes (> 20 ans) obèses ne

l’étaient pas à l’adolescence (> 12 ans)

79% des adultes obèses à un âge avancé

(> 30 ans) ne l’étaient pas à l’adolescence (> 12 ans)

Simmonds et al., Obes Rev 2016 4

Origine de l'obésité

5

6

L’obésité de l’enfant n'est pas la conséquence

d'une mauvaise hygiène de vie !

NE PAS FAIRE

Expliquer que l’obésité de l’enfant est due à une programmation

génétique différente des centres cérébraux de régulation du poids

Ingesta excessifs

Sédentarité

Génome

Métagénome

Programmation

in utero

? ++

Facteurs exogènes

7

À FAIRE

8 8

« l’évolution pondérale au cours de la

vie dépend principalement du

patrimoine génétique et non d’un

effet persistant de l’apprentissage

précoce d’une bonne hygiène de vie »

Casazza et al., N Engl J Med 2013

9 9

Expliquer que les enfants obèses sont programmés

pour avoir un poids excessif et le conserver

C’est une injustice de la nature

À FAIRE

10

Ne pas faire croire que les parents rendent leur enfant

obèse

10

NE PAS FAIRE

Examen clinique et bilan sanguin

11

Interrogatoire et examen clinique complets

Interrogatoire

• Atcdts familiaux (consanguinité, obésité,

diabète précoce, hypercholestérolémie, HTA

précoce, hépatopathie)

• Douleurs hanche, boiterie à l'effort

• Asthme

• Apnées du sommeil

• Troubles des règles, hyperandrogénie

• Céphalées, tb visuels

• Souffrance psychologique ++

Examen clinique

• TA

• Limitation de la rotation interne

du mb inf.

• Amygdales

• Acanthosis nigricans

• Vergetures, hirsutisme,

intertrigo, psoriasis

• Adipogynécomastie

• Verge enfouie

À FAIRE

Limitation de la rotation interne du mb inf.

13

Radio de hanche de face

Côté sain Epiphysiolyse

14

Interrogatoire et examen clinique complets

Interrogatoire

• Atcdts familiaux (consanguinité, obésité,

diabète précoce, hypercholestérolémie, HTA

précoce, hépatopathie)

• Douleurs hanche, boiterie à l'effort

• Asthme

• Apnées du sommeil

• Troubles des règles, hyperandrogénie

• Céphalées, tb visuels

• Souffrance psychologique ++

Examen clinique

• TA

• Limitation de la rotation interne

du mb inf.

• Amygdales

• Acanthosis nigricans

• Vergetures, hirsutisme,

intertrigo, psoriasis

• Adipogynécomastie

• Verge enfouie

À FAIRE

Acanthosis nigricans + acrochordons

16

Interrogatoire et examen clinique complets

Interrogatoire

• Atcdts familiaux (consanguinité, obésité,

diabète précoce, hypercholestérolémie, HTA

précoce, hépatopathie)

• Douleurs hanche, boiterie à l'effort

• Asthme

• Apnées du sommeil

• Troubles des règles, hyperandrogénie

• Céphalées, tb visuels

• Souffrance psychologique ++

Examen clinique

• TA

• Limitation de la rotation interne

du mb inf.

• Amygdales

• Acanthosis nigricans

• Vergetures, hirsutisme,

intertrigo, psoriasis

• Adipogynécomastie

• Verge enfouie

À FAIRE

Adipogynécomastie

Photos Dr. J. Buis

18

Interrogatoire et examen clinique complets

Interrogatoire

• Atcdts familiaux (consanguinité, obésité,

diabète précoce, hypercholestérolémie, HTA

précoce, hépatopathie)

• Douleurs hanche, boiterie à l'effort

• Asthme

• Apnées du sommeil

• Troubles des règles, hyperandrogénie

• Céphalées, tb visuels

• Souffrance psychologique ++

Examen clinique

• TA

• Limitation de la rotation interne

du mb inf.

• Amygdales

• Acanthosis nigricans

• Vergetures, hirsutisme,

intertrigo, psoriasis

• Adipogynécomastie

• Verge enfouie

À FAIRE

Verge enfouie

20

Pas de bilan sanguin systématique

NE PAS FAIRE

Les indications du bilan sanguin doivent

uniquement être orientées par la clinique

Glycémie

Age > 10 ans + ethnie

prédisposée (noir ou métissé) +

atcdts familiaux de DNID

précoce ou signes cliniques

d’insulinorésistance

Obésité sévère

Suspicion clinique de diabète

Bilan lipidique

Antécédents familiaux

d’hypercholestérolémie ou

d’accident vasculaire

prématuré

Transaminases

Antécédents familiaux de

maladie hépatique (stéato-

hépatite)

Prise de médicaments hépato-

toxiques

Obésité sévère

22

Les complications somatiques graves sont

exceptionnelles chez l’enfant obèse

Diabète 5

HTA nécessitant un traitement 3

Stéato-hépatite sévère 3

Epiphysiolyse de la tête fémorale 4

Apnées du sommeil nécessitant une VNI 11

Syndrome des ovaires polykystiques 3

Pseudotumor cerebri (HTIC) 2

Nombre de cas de complications graves de l’obésité chez 1000 enfants avec

obésité sévère (z-score IMC > 3 DS) de 1990 à 2015

23

24 24 24 24

. .

.

.

.

.

.

.

.

.

. .

.

.

.

.

.

.

Seule l’existence d’un

ralentissement de la croissance

staturale ou d’un goitre,

doivent faire rechercher une

endocrinopathie, comme chez

tous les enfants

Les endocrinopathies (hypothyroïdie, hypercorticismes,

déficit en GH) ne sont pas des

causes d’obésité chez l’enfant,

24

NE PAS FAIRE

Traitement

25

Traitement = régime restrictif

• Moyens

– réduction des quantités

– réduction de la densité énergétique

(végétaux, boissons light)

– contrôle du grignotage

– augmentation des apports protéiques

(effet rassasiant)

• Pour maigrir, un enfant doit avoir

faim

– lui apprendre à ne pas se resservir

• Encouragements

– sans jamais parler de santé

À FAIRE

Aucun aliment ne doit être interdit de principe

27

NE PAS FAIRE

Interdire ces aliments traumatise les enfants obèses mais ne les aide

pas à maigrir

L'augmentation de l'activité physique est

recommandée mais non indispensable

• Moyens

– activités quotidiennes (marche pour

aller à l’école, escaliers à la place de

l’ascenseur, promenade du chien, etc.)

– pratique régulière d’une activité

sportive choisie par l’enfant

• Un enfant peut maigrir sans

augmenter son activité

physique

À FAIRE

La réduction des loisirs sédentaires (écrans, TV)

est inutile

Etude randomisée visant à réduire le temps passé devant les écrans chez

des enfants de 9 à 12 ans (n=251)

NS

Maddison et al., Int J Behav Nutr Phys 2014

NE PAS FAIRE

Absence d’association entre temps passé devant les écrans

et obésité après ajustement aux facteurs confondants

Byun et al., Int J Obes 2013 30

Ne pas faire croire qu'il est facile de maigrir

NE PAS FAIRE

Leibel et al., N Engl J Med 1995

Tounian et al., Int J Obesity 1999

Tounian, Arch Pédiatr 2004

Le pondérostat s’oppose à la perte de poids chez les

enfants obèses

Ghréline

Dépense énergétique Prise alimentaire

Leptine Insuline

Peptide YY CCK

Amyline

32

Régime restrictif

Leibel et al., N Engl J Med 1995

Tounian et al., Int J Obesity 1999

Tounian, Arch Pédiatr 2004

Le pondérostat s’oppose à la perte de poids chez les

enfants obèses

Ghréline

Dépense énergétique Prise alimentaire

Leptine Insuline

Peptide YY CCK

Amyline

33

PONDÉROSTAT

Mais on peut faire maigrir les enfants

obèses !

34

Garçon

Pris en charge à 10 ans ½

(IMC = 28,6)

Echappement à 13 ans après un

contrôle initial (IMC = 30,9)

Evolution en partie

spontanément favorable à

partir de 15 ans (IMC = 25,1)

Evolution similaire chez le

père

35

Fille

Prise en charge à 11 ans ½ (IMC =

24,0)

Inefficacité totale de la prise en

charge (IMC = 33,3)

Evolution en partie spontanément

favorable à partir de 15-16 ans

(IMC = 22,9)

Evolution similaire chez la mère

36

37 37

Se souvenir que la souffrance morale et la

discrimination sont les principales complications

de l'obésité de l'enfant

À FAIRE